Stortinget - Møte mandag den 19. juni 2017

Dato: 19.06.2017
President: Kenneth Svendsen
Dokument: (Innst. 450 S (2016–2017), jf. Dokument 8:92 S (2016–2017))

Innhald

Sak nr. 19 [21:12:35]

Innstilling fra helse- og omsorgskomiteen om Representantforslag fra stortingsrepresentantene Torgeir Micaelsen, Tove Karoline Knutsen, Ruth Grung, Ingvild Kjerkol og Freddy de Ruiter om rekruttering av fastleger (Innst. 450 S (2016–2017), jf. Dokument 8:92 S (2016–2017))

Talarar

Presidenten: Etter ønske fra helse- og omsorgskomiteen vil presidenten foreslå at taletiden blir begrenset til 3 minutter til hver partigruppe og 3 minutter til medlemmer av regjeringen.

Videre vil presidenten foreslå at det – innenfor den fordelte taletid – blir gitt anledning til inntil tre replikker med svar etter innlegg fra medlemmer av regjeringen, og at de som måtte tegne seg på talerlisten utover den fordelte taletid, får en taletid på inntil 3 minutter.

– Det anses vedtatt.

Sveinung Stensland (H) [] (ordfører for saken): Først av alt takk til komiteen for konstruktivt samarbeid.

Fastlegene er et viktig tema, og vi ser også at komiteen stiller seg enstemmig bak veldig mange av merknadene til denne saken. I den grad det er uenighet, gjelder det listelengdene. Flertallet i komiteen mener det ikke er hensiktsmessig å redusere fastlegelistene på generell basis, men en samlet komité stiller seg bak at en trenger en evaluering av fastlegeordningen. Denne og tidligere debatter viser at det er hensiktsmessig.

Vi bruker mye ressurser på helse i Norge, og primærhelsetjenesten er en viktig del av dette. Fastlegene er en av søylene i denne delen av helsetjenesten, og det er vesentlig å sikre en god dekning. Det kan vi selvfølgelig gjøre ved å rekruttere flere, men vi kan også få til mye med å jobbe annerledes. Oppgavene forandrer seg gradvis, befolkningsgrunnlaget likeså, og vi må derfor sørge for at også denne delen av helsetjenesten omstiller seg, noe den selvfølgelig gjør hele veien.

Én ting er sikkert, vi kan ikke møte alle utfordringene i helsetjenesten med utelukkende å ansette flere folk. Primærhelsemeldingen beskrev en lang rekke tiltak for å løse utfordringene. Utfordringsbildet og forslagene til en nødvendig videreutvikling har Stortinget sluttet seg til, og vi er gjort kjent med at regjeringen jobber med å følge opp dette.

Sammenligninger viser at Norge ligger bedre an enn mange med tanke på fastlegedekning, Men det er utfordringer, spesielt sliter en i noen deler av landet, i distriktene bl.a. Dette er ikke en ny problemstilling og har flere forklaringer. Det påhviler kommunene et spesielt ansvar når det gjelder å rekruttere fagfolk innen alle deler av primærhelsetjenesten, men vi har selvsagt et overordnet ansvar også her i Stortinget for å sikre tilgangen på helsepersonell i Norge.

Staten sitter på en rekke virkemidler som kan bidra til å legge forholdene til rette for bedre rekruttering, men til slutt er det kommunene som må ta de nødvendige beslutningene. Leger i primærhelsetjenesten utfører oppgaver på vegne av kommunene. Det er kommunene som må sørge for tilstrekkelig legedekning, for å oppfylle kravene som påligger kommunen i fastlegeforskriften og annet relevant regelverk. Det er imidlertid sånn at kommunene har samme ansvar for rekruttering av mange forskjellige typer helsepersonell, men vi ser at det med å få tak i fastleger er en spesiell utfordring.

Statsråden er tydelig i sitt svar til komiteen: Regjeringen vil stimulere til bedre rekruttering. Det skal igjen etableres en tilskuddsordning for rekruttering av fastleger og kompenserende tiltak i allmennlegetjenesten.

Høyre mener det viktigste ansvaret fastlegen har, er medisinsk behandling og medisinske avklaringer. Likevel vet vi at legene bruker mye tid på annet mer administrativt eller rutinepreget arbeid. Det er det et poeng å ta med seg i denne debatten, at når noen foreslår at andre yrkesgrupper skal ta over eller samarbeide om legeoppgaver, vekker dette fort motstand fra legehold.

Heldigvis er regjeringen godt i gang med tiltakene som er besluttet gjennom primærhelsemeldingen. Det vil hjelpe både pasienter og leger til en bedre hverdag.

Ruth Grung (A) []: Det er bred politisk enighet om at det er helsefremmende når pasienter får bedre oversikt over behandlingsforløpet, får mobilisert egne ressurser og får god veiledning om muligheter for å kombinere helse og arbeid.

Gode fastleger er selve navet mellom pasient og stadig mer komplekse helsetjenester. Men de siste årene har vi sett et økende problem med rekruttering av fastleger, ikke bare i distriktene, men også i byer som Stavanger, Bergen og Tromsø. En undersøkelse fra 2014 viser at hver femte kommune med under 20 000 innbyggere mangler fastlege eller legevaktslege og løser det med hyppige vikarstafetter. En av tre fastleger er over 55 år. Det er også en utfordring at hele 50 pst. av norske medisinstudenter utdannes i utlandet, hvor allmennmedisin som fag er gjennomgående lite prioritert.

90 pst. av helsetjenesten skjer utenfor sykehus. Det er et mål at pasientene i framtiden skal møtes nærmere hjemmet. Skal vi lykkes med bedre forebygging, tidlig og rett helsehjelp og helhetlig oppfølging av kronikere og eldre, må vi sette inn tiltak for å bedre rekruttering av fastleger. Norge er et land med egen allmennutdanning, og det er kun de med allmennpraksis som må ta opp igjen utdanningen sin og resertifiseres hvert femte år. Det gir også muligheter for å sikre kvalitet.

Men det haster med å få på plass tiltak. Det er ikke tilstrekkelig bare å overlate det til kommunene alene, heller ikke bare å vente på evaluering av rekrutteringstiltakene som har vært de siste årene. Primærhelseteam vil heller ikke løse rekrutteringsutfordringene alene. Derfor har Arbeiderpartiet her fremmet forslag om tiltak om at vi må ha et helhetlig grep for å bedre og sikre rekrutteringen av fastleger i hele landet. Vi må sikre at framtidige leger får mer opplæring i allmennmedisin i løpet av studiene, og at halve praksisen blir hos fastlege, på helsestasjon, i sykehjem og på legevakt. Arbeiderpartiet mener vi bør vurdere å la praksisfinansieringen følge studentene og styrke veiledningskompetansen.

Vi mener at utdanningsstillinger er et godt virkemiddel for at unge leger skal være trygge og gode forvaltere av portvokterrollen. Det gir rom for god veiledning i et faglig fellesskap. Å starte som fastlege kan også være en stor økonomisk byrde for mange unge leger. Prosjektet ALIS-Vest er et godt eksempel, der flere vestlandskommuner samarbeider om tilrettelegging for nyansatte leger i utdanningsstillinger med god veiledning og praksis både i distriktskommuner og i Bergen kommune.

Regjeringen hadde omtrent glemt fastlegene da den la fram primærhelsemeldingen. Det er synd at regjeringspartiene ikke ville være med på vårt forslag om å sikre rekruttering av fastleger, men det er gledelig at vi får flertallsmerknader i saken.

Vi fremmer forslaget fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti og Senterpartiet.

Presidenten: Representanten Ruth Grung har tatt opp det forslaget hun refererte til.

Olaug V. Bollestad (KrF) []: Norge har en relativt god fastlegedekning. Allikevel er det ofte slik at på de stedene som ligger langt fra legevakt og sykehus, sliter en med å rekruttere fastleger. Dette viser at rekrutteringen til denne ordningen er under press.

I tillegg har en den siste tiden endret en del i Helse-Norge når det gjelder hvordan en jobber. Før var det ofte slik at pasienten ble ferdigbehandlet i sykehus, og så skrev en ut pasienten. Nå er dette endret. Etter at samhandlingsreformen kom, er det ofte slik at pasienten er utskrivningsklar, men det betyr ikke at han/hun er ferdigbehandlet. Dette igjen betyr at pasientene som er i kommunene, kan være sykere enn før og, ikke minst, mer komplekse. Dette betyr at vi trenger mer og ikke mindre kompetanse i primærhelsetjenesten, og ikke minst den viktige rollen som fastlegene har.

Fastlegeordningen og kvaliteten på legevakter henger nøye sammen. Fylkeslegen i Sogn og Fjordane påpekte at da samhandlingsreformen ble innført, ble en forespeilet flere fastlegestillinger fordi det ble lagt flere oppgaver til kommunene. Denne utviklingen er blitt forsterket i form av flere oppgaver – uten så veldig mange flere hjemler.

Det er både et statlig og et kommunalt ansvar å legge til rette for god rekruttering til allmennmedisin. Det er også en realitet at 50 pst. av norske studenter utdannes i utlandet, hvor allmennmedisin som fag er nedprioritert. Norge bør selv ta ansvar for å dekke en større del av utdanningen til våre studenter. Når vi vet at noen universiteter i Norge kan gi studenter en mulighet til å ta mastergraden i hjemme i Norge, kan vi selv sikre denne delen av utdanningen. Universitetet i Stavanger er blant dem som har en slik kapasitet, men vi har ikke gjort noe for å få lagt mer utdanning til Norge.

I tillegg må det legges til rette for flere utdanningsstillinger i allmennmedisin for å styrke rekrutteringen til disse. En har gode prosjekter i noen kommuner i Hordaland og i Sogn og Fjordane som viser at dette er nødvendig.

Medisinstudentforeningen mener også at turnusordningen først og fremst rekrutterer til sykehus. I og med at kompleksiteten i primærhelsetjenesten har blitt større, er det også slik at mange unge leger ønsker å være i et større kompetansemiljø, som sikrer et faglig og kollegialt miljø. Klarer vi å legge til rette for en god videreutdanning lokalt, vil det gjøre at flere kan bli værende lokalt. Det betyr til sjuende og sist at det må være politisk vilje nok til å gjøre noe med utfordringen med fastlegeordningen.

Kjersti Toppe (Sp) []: Å sikra rekrutteringa av fastlegar er eit veldig viktig forslag.

På ein måte er dette ein varsla katastrofe. Vi har i mange år høyrt at det er sviktande rekruttering av fastlegar, spesielt i distrikta. No er det òg i sentrumsnære kommunar, så det er eit aukande problem i heile helsetenesta. Det burde vi tatt på alvor. KS har varsla om at fire av ti kommunar slit i dag med å rekruttera fastlegar. Da bør Stortinget erkjenna dette problemet, og sjå på tiltak. Det er både eit statleg og eit kommunalt ansvar.

Det er kome mange innspel til dette representantforslaget som det er veldig viktig å sjå på, både dette med utdanningsstillingar og det å sjå på medisinutdanninga. Det er ei kjensgjerning at ei stor overvekt av praksisen er på sjukehus og mykje mindre ute i kommunehelsetenesta. Dette betyr noko for rekrutteringa til kommunehelsetenesta seinare.

Det er ei utfordring at så mange av medisinstudentane vert utdanna i utlandet. Det er òg ei kjensgjerning at turnusordninga i dag verkar slik at turnuskandidatar vel vekk inngåtte avtalar med kommunane, og vel meir sentrumsnære tenestestader på Restetorget. Dette er eit stort problem for dei kommunane som gong på gong mistar turnuskandidaten sin. Listelengda meiner eg at vi er nøydde til å sjå på. Fastløn er ein annan ting som kan verka inn. Ein eigen distriktstakst er det òg nokre som tar til orde for.

Men éin ting som ein er nøydd til å snakka om når ein snakkar om rekrutteringa av fastlegar, er legevakt. Dette er som hand i hanske. Legevaktutfordringane og vaktbelastinga gjer at mange fastlegar, særleg i distrikta, får ein kvardag som er ekstremt slitande. Legevaktstenesta må styrkjast for at ein skal klara å rekruttera fastlegar.

Vi fremja for nokre månader sidan eit forslag om ein handlingsplan for tilgjengelegheit, kvalitet og kompetanse i fastlegetenesta. Forslaget tok eg frå regjeringserklæringa, men det vart altså stemt ned. Heller ikkje Arbeidarpartiet, som no fremjar forslaget, stemte for det for nokre månader sidan. Det var litt oppsiktsvekkjande, men vi er ikkje verre enn at vi stemmer for Arbeidarpartiets forslag i denne saka, for det er veldig viktig at vi får gjort noko med fastlegerekrutteringa ute i kommunane.

Ketil Kjenseth (V) []: Denne debatten er viktig, men den bærer preg av å være litt umoden. For Venstres del er det aller viktigste innholdet i dette forslaget at vi evaluerer fastlegereformen. Det trengs når den nå har vært i funksjon i noe over 15 år. Det vil også kunne meisle ut alle de tiltakene som er brakt til torgs her nå, for det er jo et stort sett av virkemidler som en diskuterer.

I mitt hjemfylke, Oppland, diskuteres det akkurat nå i en av de største byene, Lillehammer, hvordan en skal rekruttere fastleger, mens i nabokommunen Gausdal, som har mer preg av å være distriktskommune i Oppland, har en gått over til flere kommunalt ansatte leger med fastlønn. Så her er det ulike virkemidler som blir tatt i bruk av kommunene selv.

Som flere har vært inne på, er legevakt en av elefantene i rommet som vi diskuterer. Det er god grunn til å diskutere hvordan en skal rekruttere også til legevaktene framover. Vi må sørge for at det i størst mulig utstrekning er allmennlegene som driver legevaktene, som kanskje også etter hvert skal bli helsevakter og skal samarbeide mer i team med annet helsepersonell. Men mange sier at det å ha legevakt er noe av det mest krevende i legegjerningen, og at en skal rekruttere til noe av det mest krevende, det krever sitt.

Da vil jeg inn på legeutdanningen og opptakskravene og om vi på sikt også må diskutere å differensiere ytterligere, for mange fastleger opplever å jobbe mye alene. Særlig når de kommer til legevakt, får de en forsterket følelse av det, og ute i distriktene jobber en kanskje enda mer alene. I Nord-Norge har en erfaring med å rekruttere på flere kriterier enn bare på karakterer; det er noen egenskaper en kanskje skal ta med i vurderingen når framtida blir at en skal jobbe mye alene og samle ressursene rundt seg når en noen ganger trenger det.

Det er en diskusjon som er nødt til å komme, også knyttet til antallet vi utdanner i Norge. Vi har jo en høy legedekning i Norge, så volumet skal kanskje ikke så mye mer opp, men vi må diskutere hva de som skal fases inn i Norge med utenlandsk utdanning, skal få av påfyll. Derfor må vi også diskutere de utdanningsstillingene.

Når 7 av 10 som starter på medisinutdanningen i dag er kvinner – snart 8 av 10 – som altså skal stifte familie, drive fastlegepraksis, som i dag er en ganske omfattende næringsvirksomhet, og i tillegg ha legevakt, så er det en ganske utfordrende jobb vi leder dem inn i. Derav mener Venstre at den evalueringen av fastlegereformen er det vi trenger nå, for vi skal satse på å ha fastlegereformen slik den er lagt fram.

Torgeir Knag Fylkesnes (SV) []: SV støttar forslaget om ei større utgreiing.

Fastlegemangelen er kanskje ei av dei største utfordringane vi har i distriktshelsetenesta. Nasjonalt senter for distriktsmedisin gjennomførte på 15-årsdagen for ordninga, altså i fjor, ei undersøking der dei kartla kva som var situasjonen. Det viser seg at ein femtedel av innbyggjarane i Noreg som har krav på det, manglar lege eller legevakt-lege – ein femtedel. Dette problemet ser ikkje ut til å bli mindre, det ser ut til å auke. Mange kommunar har ikkje nok listeplassar til å dekkje eiga befolkning. Dette fører oss inn i ein vond spiral som ofte blir sjølvforsterkande, ved at dei fastlegane som har krefter til å fortsetje, får for lange lister og for stor arbeidsbyrde og blir utbrente. Ein ser også at ein tredjedel av fastlegeheimlane med privat drift blir subsidiert av kommunane, og at dei fleste fastlegane ønskjer seg fast løn. Det er mange interessante funn i den kartlegginga.

Unge legar ser nok også annleis på fastlegeyrket enn det den eldre garde gjer. Dagar som strekkjer seg langt utover normal arbeidstid, og opplevinga av å vere evig på jobb blir ofte trekt fram som eit problem. I tillegg kjem aukande styring, oppgåver, funksjonar osv. Eit godt fagmiljø og tilgang på god infrastruktur blir også etterlyst og påpeikt som noko som det er viktig å få gjort noko med.

Uansett er det antakeleg på tide å tenkje nytt, eller sagt på ein annan måte: Vi må gjere ting annleis enn vi gjer i dag. Med samhandlingsreformen og dei auka utfordringane ho har gitt for kommunehelsetenesta, ser ein nok konturane av ei større oppgåve enn det som vi har tatt inn over oss, i alle fall gjennom praktisk politikk, til no.

Vi vil alle ha ei fastlegeteneste som for det første dekkjer befolkninga. Vi vil at ho ikkje berre skal vere passiv, men at ho også skal vere retta utover og med på det førebyggande arbeidet. Tenesta skal vere fagleg og inngå i alle relevante arenaer i kommunehelsetenesta og samtidig jobbe godt saman med spesialisthelsetenesta. Da er nok ikkje dagens system det som kan vere svaret på det – i så fall må ein gjere radikale grep.

SV har ikkje tenkt ferdig når det gjeld dette, men ein idé frå mi side kan vere – når ein skal diskutere dette meir opent – at ein kan sjå på ordningar ein har i andre land, f.eks. ordninga med «nurse practitioner» i Canada, der ein har hatt gode erfaringar med å utvide sjukepleiarrolla og dermed kunne avhjelpe fastlegen.

Statsråd Bent Høie []: I Norge brukes det mye ressurser på å sikre befolkningen gode helse- og omsorgstjenester. Det skal vi fortsette med. Utfordringsbildet for den kommunale helse- og omsorgstjenesten er utfyllende beskrevet i primærhelsetjenestemeldingen. Stortinget sluttet seg til både utfordringsbildet og regjeringens forslag til en nødvendig videreutvikling av tjenesten da meldingen ble behandlet. Flere av tiltakene er allerede gjennomført.

Det er selvfølgelig kommunene som må sørge for tilstrekkelig legedekning for å oppfylle kravene som påligger kommunen. Dette er en av grunnene til at det brukes plass i meldingen til å beskrive viktigheten av ledelse og planleggingskompetanse i kommunen. Kommuner som leder og planlegger tjenestetilbudet godt, vil håndtere eventuelle utfordringer knyttet til rekruttering på en bedre måte.

Norge har god fastlegedekning. Statistikken viser at vi har lyktes med å rekruttere flere fastleger enn det befolkningsveksten krever. Det er tegn som indikerer at rekrutteringen til fastlegeyrket er under press. Dette er noe som følges veldig nøye av Helsedirektoratet.

Regjeringen har iverksatt flere tiltak som vil bidra til å sikre god rekruttering til primærhelsetjenesten. Jeg har besluttet å reetablere en tilskuddsordning for kommuner til rekruttering av fastleger og kompetansehevende tiltak i allmennlegetjenesten. Regjeringen gir støtte til to prosjekter for utdanningsstillinger til spesialitet i allmennmedisin, der målet er å bedre rekruttering og stabilitet. Etter det jeg har fått opplyst, er det stor interesse for å delta i dette prosjektet, som skal i gang til høsten. Prosjektet er vel også blitt styrket gjennom revidert nasjonalbudsjett og forhandlingene her i Stortinget.

Behovet for leger må ses i sammenheng med annet personell som jobber i tjenesten. Flere oppgaver som utføres av fastleger, kan også sykepleiere utføre. Etter planen skal det i løpet av 2018 settes i gang en treårig pilot med primærhelseteam i utvalgte kommuner. Erfaringene derfra vil gi oss kunnskap som peker ut retningen for framtidig organisering og finansiering av primærhelsetjenesten.

Det er viktig at utdanningen forbereder studentene på arbeidsoppgaver og arbeidsmetoder i dagens og framtidens helse- og omsorgstjeneste. Det gir bedre kvalitet, forutsigbarhet og stabilitet. Praksisdelen av utdanningen er en viktig læringsarena.

Kunnskapsdepartementet har nylig avsluttet en høring av forslag til nytt styringssystem for helse- og sosialfaglige grunnutdanninger og forskrift om felles rammeplan for disse. Målet er å sikre at tjenestene får økt innflytelse over det faglige innholdet og å sikre praksisnære og forskningsbaserte grunnutdanninger av høy faglig kvalitet og relevans.

Presidenten: Det blir replikkordskifte.

Ruth Grung (A) []: Som statsråden var inne på, behandlet vi de nye rammene da vi hadde primærhelsemeldingen til behandling. Det er ett og et halvt år siden. Primærhelseteam var et av tiltakene, og jeg vil plage helseministeren med diverse spørsmål og bl.a. etterlyse om primærhelseteamene er på plass. Spørsmålet er: Er det noe vedtak om innhold? Når starter piloteringen av primærhelseteam? Hvis det ikke er startet, hvorfor har det tatt så lang tid?

Statsråd Bent Høie []: Dette arbeidet er veldig godt i gang. Det har også vært et godt forankringsarbeid i alle fagorganisasjoner. Legeforeningen, Sykepleierforbundet, fagorganisasjonen Delta og Helsedirektoratet har gjort et godt arbeid med å forberede piloten, og en har en plan om å igangsette piloten i 2018.

Kjersti Toppe (Sp) []: Fastlegar jobbar i gjennomsnitt minst 46 timar per veke. Så kjem legevakt i tillegg. Vi veit at det er ein stor vekst – eigentleg altfor stor vekst – av kvinner på medisinstudiet no, som nok kanskje ikkje ser for seg ei slik vaktbelastning. Ser statsråden dette som eit problem? Meiner statsråden at det skal vera slik òg i framtida at den heilt grunnleggjande beredskapen som legevakta står for i lokalsamfunnet, skal drivast utanom normal arbeidstid?

Statsråd Bent Høie []: Nå tror jeg nok at det handler mer om generasjoner enn om kjønn. Jeg tror kanskje at heller ikke mennene som tar medisinutdanning, har interesse av å jobbe døgnet rundt. Jeg tror det handler mer om generasjoner enn om kjønn. Det er selvfølgelig en utfordring for helsetjenesten som ikke minst berører primærhelsetjenesten. En kombinasjon av det å drive egen praksis som en er økonomisk ansvarlig for, og samtidig ha plikt til å delta i legevakt betyr at en må jobbe veldig mye. Det er noe av grunnen til at vi ønsker å prøve ut ulike modeller, bl.a. to ulike modeller for primærhelseteam. Men vi ser også på ulike piloter knyttet til helsevakt, og vi ser på om det finnes andre løsninger for å gi gode helsevaktordninger. Det er noe vi nå jobber med.

Jeg er enig i problemstillingen og synes debatten her i dag på mange måter gjenspeiler de utfordringene vi står overfor.

Kjersti Toppe (Sp) []: Eg er einig i at det handlar om generasjonar og ikkje om kjønn. Det var ei fin påminning. Likevel er det eit stort problem. Helsevakt inneber, slik eg har forstått det, at andre profesjonar skal overta litt av denne beredskapen. Eg vil igjen spørja: Uansett om det vert nye ordningar, skal det vel vera ei legevakt i kommunane. Vil statsråden snarleg sjå på korleis ein kan implementera dette i normal arbeidstid, laga pilotar på det? Og vil det koma ein handlingsplan, slik det står i regjeringsplattforma?

Statsråd Bent Høie []: Det er for tidlig for meg nå å gå inn på innholdet i ulike piloter for helsevakt, men hensikten er selvfølgelig at det også skal være legetjeneste tilgjengelig for befolkningen. Det er helt åpenbart.

Jeg er kanskje mer opptatt av handling enn av handlingsplaner på dette området, og jeg mener det er tatt viktige grep, f.eks. det at vi nå stiller krav om at skal en være fastlege, så skal en enten være under utdanning til spesialist eller være spesialist i allmennmedisin. Det tror jeg også vil være positivt for rekrutteringen, for en er avhengig av å sikre at de som tar medisinutdanning i Norge eller utlandet, og som ønsker å jobbe i Norge, ønsker å jobbe i denne viktige delen av helsetjenesten. Jeg synes debatten i dag har vist at det er sammensetningen av ulike grep som sannsynligvis er løsningen, og at det ikke bare handler om f.eks. antall fastleger.

Presidenten: Replikkordskiftet er over.

Flere har ikke bedt om ordet til sak nr. 19.