Stortinget - Møte tirsdag den 15. mai 2018

Dato: 15.05.2018
President: Tone Wilhelmsen Trøen
Dokumenter: (Innst. 276 S (2017–2018), jf. Dokument 3:4 (2017–2018))

Søk

Innhold

Sak nr. 6 [15:20:22]

Innstilling fra kontroll- og konstitusjonskomiteen om Riksrevisjonens undersøkelse av myndighetenes arbeid med å sikre god henvisningspraksis fra fastlegene til spesialisthelsetjenesten (Innst. 276 S (2017–2018), jf. Dokument 3:4 (2017–2018))

Talere

Presidenten: Etter ønske fra kontroll- og konstitusjonskomiteen vil presidenten foreslå at taletiden blir begrenset til 5 minutter til hver partigruppe og 5 minutter til medlemmer av regjeringen.

Videre vil presidenten foreslå at det – innenfor den fordelte taletid – blir gitt anledning til seks replikker med svar etter innlegg fra medlemmer av regjeringen, og at de som måtte tegne seg på talerlisten utover den fordelte taletid, får en taletid på inntil 3 minutter.

– Det anses vedtatt.

Bente Stein Mathisen (H) [] (ordfører for saken): Jeg vil takke komiteens medlemmer for et godt samarbeid i denne saken også.

Målet med denne undersøkelsen har vært å vurdere om myndighetene legger til rette for en god henvisningspraksis fra fastlegene til spesialisthelsetjenesten, slik at ressursene på området utnyttes godt nok. Fastlegenes henvisningspraksis påvirker sykehusenes aktivitet i betydelig grad. Norsk helsetjeneste er organisert etter LEON-prinsippet, dvs. Lavest Effektive Omsorgsnivå-prinsippet, som betyr at en større del av pasientforløpene skal finne sted i primærhelsetjenesten.

Ifølge Riksrevisjonens rapport tyder mye på at dagens henvisningspraksis ikke fungerer optimalt, og at det sløses med ressursene i helsetjenesten. Mer enn hver fjerde fastlege henviser jevnlig pasienter til spesialisthelsetjenesten selv om de ikke forventer noen medisinsk nytte av det. Samtidig erkjenner hver tredje sykehuslege at de jevnlig tar inn pasienter til utredning selv om det fremgår av henvisningen at pasienten ikke burde vært henvist. Dette bryter med LEON-prinsippet.

Undersøkelsen er fra perioden 2014–2017 og omfatter 650 sykehusleger som har vurdert og prioritert henvisninger innenfor utvalgte fagområder, og nesten 700 fastleger som har besvart hver sin spørreundersøkelse.

I rapporten kommer det frem at mange fastleger og sykehusleger ikke samarbeider godt nok om henvisningene. Det er ofte ulik forståelse av hva som er nødvendig informasjon i en henvisning. Det vises til store variasjoner i antall henvisninger mellom kommuner og mellom fastleger. Det er ikke kommunestørrelse, hvor sentralt beliggende kommunen er, eller andelen eldre som kan forklare forskjellene. Både fastlegene og sykehuslegene sier de savner verktøy for enkel elektronisk dialog med hverandre. Riksrevisjonen viser til at innføring av digital dialogmelding forhåpentligvis vil øke kvaliteten på henvisningene.

Det pekes på uklare ansvarsforhold mellom primær- og spesialisthelsetjenesten, spesielt når det gjelder psykisk syke og mennesker med rusproblemer. Statsråden sier at han tar dette funnet på høyeste alvor, og at det skal prøves ut nye ulike modeller for samhandling og organisering av tjenestetilbudet til denne pasientgruppen gjennom ulike pilotprosjekter, som f.eks. kommunal drift av DPS, distriktspsykiatriske sentre, utprøving av oppfølgingsteam osv. Komiteen mener det er bra. Personer med psykiske lidelser eller rusproblemer har ofte behov for tjenester fra begge forvaltningsnivåene samtidig. Derfor er det viktig med en god samhandling her.

Riksrevisjonen mener det er viktig å involvere fastlegene i arbeidet med å utvikle og konkretisere samarbeidsavtalene mellom kommunene og helseforetakene.

I rapporten kommer det frem at statsråden ikke er enig i Riksrevisjonens påstand om at kommunens sørge-for-ansvar overfor fastlegene og deres henvisning er uklart. Statsråden viser til fastlegeforskriften § 7 sammenholdt med forskriften § 24 som gir kommunene et tydelig ansvar for å sørge for en god henvisningspraksis hos sine fastleger. Selv om det står så tydelig i forskriften, mener komiteen likevel at dette ansvaret må tydeliggjøres bedre, og at departementet bør støtte kommunene i dette arbeidet, slik at Stortingets intensjon kan innfris.

Undersøkelsen viser at henvisningsveilederen er lite kjent hos fastlegene. Kun halvparten kjenner til innholdet. Riksrevisjonen forutsetter at kvaliteten på henvisningene til spesialisthelsetjenesten blir bedre når veilederen er på plass og implementert i fastlegenes journalsystemer.

En enstemmig komité forventer at statsråden og departementet tar rapporten på alvor og følger opp anbefalingene som kommer fra Riksrevisjonen. Det er viktig at kommunene forstår hva som ligger i deres sørge-for-ansvar i fastlegeforskriften, og at det legges til rette for gode systemer for oppfølging. Kommunene må vite hvilke virkemidler de kan ta i bruk i sin oppfølging av fastlegene.

Helseforetakene må også ta sin del av ansvaret og systematisere informasjon om kvaliteten på henvisningene fra fastlegene, slik at den kan videreformidlers til kommunene og fastlegene. Det anbefales at det utarbeides gode systemer for regelmessige tilbakemeldinger til fastlegene om egen og andres praksis. Riksrevisjonen anbefaler at departementet sørger for at ansvaret for pasienter innen psykisk helsevern avklares, og i den forbindelse undersøker hvordan spesialisthelsetjenesten best kan gi opplæring og veiledning, slik at kommunehelsetjenesten blir bedre i stand til å gi et godt tilbud til denne pasientgruppen, og sikrer at helseforetakene og kommunene avklarer hvilke tilstander som faktisk gir rett til spesialisthelsetjeneste for denne pasientgruppen.

Avslutningsvis vil jeg komme med en liten kommentar til behandlingen av saken. Riksrevisjonens rapport handler om funn og anbefalinger. Komiteens flertall, Arbeiderpartiet, Senterpartiet og SV, har i sin behandling lagt inn helsepolitiske synspunkter i en egen særmerknad om årsaksforhold til funnene. Dette har komiteens mindretall, Høyre, Fremskrittspartiet og Kristelig Folkeparti, valgt å ikke kommentere fordi vi mener det ikke hører hjemme i behandlingen av denne rapporten.

Nils T. Bjørke (Sp) []: I det store og heile kan me slutta oss til saksordføraren og det arbeidet ho har gjort i denne saka, men eg ynskjer berre å ha nokre kommentarar til at me har nemnt ein del ting og peikt på ein del ting. Eg trur det er viktig, når me behandlar riksrevisjonsrapportar, at me òg våger å sjå på årsakssamanhengar og sjå på korleis me skal forbetra arbeidet framover.

Eg legg merke til at ministeren meiner at det ikkje er noko uklart mellom fastlegane og sjukehusa, men det hjelper lite når det vert oppfatta slik av kommunehelsetenesta. Me meiner det er viktig at ein faktisk får sett kommunehelsetenesta både fagleg og økonomisk i stand til å ta hand om ein mykje større del av pasientane – meir av arbeidet, raskare utskriving – og få denne samhandlinga til å fungera på ein mykje betre måte. Eg trur òg det er viktig at me klarer å lyfta oss opp slik at ein får mindre forskjellar mellom fastlegane i kommunane, og at fastlegane og sjukehuslegane tydeleg saknar eit verktøy for å få ein betre elektronisk dialog med den andre parten.

Det har vore arbeidd mykje med, og det har vore brukt mykje midlar på e-helse. Det er på høg tid at ein klarer å få dette i gang, slik at ein får ein verknad som gjer at ein kan få meir effektiv utnytting, der både fastlegane og sjukehuslegane faktisk maktar å få til eit samarbeid til det beste for pasientane.

Carl-Erik Grimstad (V) []: Jeg takker Riksrevisjonen for en svært interessant rapport, som etter mitt skjønn med fordel kunne vært sendt helsekomiteen til uttalelse, fordi den også sier noe om fastlegenes situasjon i Norge. Jeg antar at dårlig henvisningspraksis har noe med arbeidskrav å gjøre og den belastningen som fastlegene har fått den siste tiden. Nå ser vi fram til evalueringen av fastlegesituasjonen i tiden som kommer, og kanskje vi kan komme tilbake til dette i den forbindelse.

Når jeg tar ordet, er det fordi jeg registrerer at fastleger og sykehusleger ikke samarbeider godt nok om henvisninger, som ofte mangler nødvendig informasjon. Og så lurer jeg litt på metodegrunnlaget for denne rapporten. Jeg registrerer at den legegruppen som har stått for, tidligere i hvert fall, 30 pst. av de polikliniske henvisningene til spesialisthelsetjenesten, er tatt ut av denne rapporten. Jeg fant ikke noe godt svar på det før jeg leste selve rapporten og kom til side 39, hvor det står at avtalespesialistene er tatt ut av denne rapporten fordi statistikkgrunnlaget ikke er tilfredsstillende overfor NPR og Helfo. Jeg synes dette er merkelig, for hvis det er noe som har belastet fastlegene den siste tiden, må det være rapporteringskravet. Jeg synes at denne utelatelsen av avtalespesialistene svekker verdien av rapporten noe. Jeg håper Riksrevisjonen merker seg det og kanskje kommer tilbake med et svar på akkurat det. Jeg finner det litt mer enn pussig, egentlig.

Nå kommer det flere avtalespesialister, har regjeringen lovet oss. Det står i Jeløya-plattformen. Og det kan være grunn til å se nærmere på dette spørsmålet fordi avtalespesialistene ofte – selvfølgelig – har et helt spesielt forhold til sine fastleger. Fastlegene har gjerne et én-til-én-forhold til avtalespesialistene i sine distrikter, og det er en veldig mye bedre relasjon enn at man henvender seg til et stort og ofte upersonlig sykehus der man ikke vet hvilken sykehuslege man får tak i. Jeg snakket med en avtalespesialist i går, og han sa: Det skjer aldri at jeg nekter henvisning fra en fastlege. Da tar jeg heller en telefon.

Eva Kristin Hansen hadde her overtatt presidentplassen.

Dag Terje Andersen (A) [] (komiteens leder): Bare noen få tilleggskommentarer, etter først å ha sluttet meg til saksordførerens presentasjon av det som det er enighet om i komiteen, og for så vidt også Nils T. Bjørkes innlegg.

Et av spørsmålene er hvor tydelig sørge-for-ansvaret er i kommunehelsetjenesten. Jeg vil understreke det saksordføreren sa, at når det er tydelig at budskapet ikke har kommet fram, kan man gjerne si at budskapet er tydelig, men det som definerer hvorvidt budskapet er tydelig, er om det er forstått. Og det er det åpenbart ikke. Det er viktig, for vi snakker om noen av våre beste ressurser innenfor helsesektoren, at spesialisthelsetjenesten ikke blir misbrukt rett og slett, at det er feil henvisninger – for det er knappe ressurser, og de må brukes mest mulig effektivt.

Så vil jeg bare få lov til å knytte noen kommentarer til generelle helsepolitiske ting, det er gitt noen kommentarer. Dette er en del av samhandlingsreformen, og den har flere sider. Nå har vi sett på henvisning til spesialist. Men det er også en side at de som har vært inne i spesialisthelsetjenesten, skal skrives ut igjen, og det er en kjent situasjon at mange kommuner føler at utskriving tidligere enn før også er en belastning på det første nivået, altså primærhelsetjenesten. Vi har sett rapporter om at for mange som har blitt skrevet ut, må legges inn igjen. Det er ikke noen tvil om at helseministeren har en utfordring, vi har en felles utfordring i det at vi skal få to forvaltningsnivåer til å samhandle. Det tror jeg vi skal ta inn over oss er en utfordring. Men nettopp på grunn av at vi har den utfordringen og skal ha pasienten i fokus, er det viktig at statsråden følger opp de anbefalinger som kommer fra Riksrevisjonen, og som er understreket og har fått sin tilslutning fra en samlet komité.

Statsråd Bent Høie []: Riksrevisjonens undersøkelse gir viktig kunnskap som kan brukes i videre arbeid med å utvikle og forbedre helse- og omsorgstjenesten. Jeg deler mange av Riksrevisjonens vurderinger og anbefalinger, og flere tiltak er allerede satt i gang. Rapporten fra Riksrevisjonen er nyttig både for helsemyndigheter, for kommunale helse- og omsorgstjenester, herunder fastlegene, og for spesialisthelsetjenesten.

Rapporten viser at vi trenger bedre data fra fastlegetjenesten. Henvisningspraksis bør ses i sammenheng med legens øvrige praksis. Helse- og omsorgsdepartementet har nå etablert et kommunalt pasient- og brukerregister, KPR. Dette vil gi bedre data for planlegging, styring, finansiering og evaluering av kommunale helse- og omsorgstjenester. Fastlegeordningen skal evalueres, som Stortinget også har bedt om. Når vi får de samlede resultatene av evalueringen, vil vi utfylle en informasjon som kan påvirke henvisningspraksis.

Det er gitt anbefalinger i rapporten som peker på hva Helse- og omsorgsdepartementet bør gjøre. Jeg skal gjøre mitt, men for å følge opp alle anbefalingene er jeg også avhengig av at kommunene, fastlegene og spesialisthelsetjenesten er seg sitt ansvar bevisst. Det framgår tydelig av fastlegeforskriften at kommunen har ansvar for god henvisningspraksis. Kommunene kan lage systemer for å følge med på henvisningspraksisen for sine fastleger, og de kan lage systemer for å følge opp fastleger som ikke oppfyller kravene i forskriften. De kan også følge opp når fastlegene fraviker faglige anbefalinger uten begrunnelse. Det er utarbeidet en nasjonal veileder for henvisning til spesialisthelsetjenesten som alle fastleger bør være kjent med. Helsedirektoratet må videreføre arbeidet med å gjøre veilederen kjent, slik at den tas i bruk av fastlegene. Departementet skal også tydeliggjøre overfor helseforetakene at de har ansvar for å gjøre tilgjengelig sin kunnskap om fastlegenes henvisningspraksis.

Det arbeides også med å integrere henvisningsveileder i fastlegens elektroniske journalsystemer sånn at den tas i bruk i større grad. Gjennom det såkalte EPJ-løftet bidrar staten og Legeforeningen til løsninger som gir fastlegen tilgang til fagspesifikke råd og veileder direkte fra det elektroniske pasientjournalsystemet.

Det er alvorlig når tjenestetilbudet til personer med psykiske lidelser og/eller rusproblemer ikke oppleves som gode nok. Kommunene er pålagt å gi nødvendige helse- og omsorgstjenester. Det forutsetter at kommunen sørger for at fastlegene også har kjennskap til det kommunale tjenestetilbudet i tillegg til tilbudet i spesialisthelsetjenesten. Arbeidet med pakkeforløp innen psykisk helse og rus er i full gang, og implementeringen starter til høsten. Fra januar 2019 vil de første pasientene innen psykisk helse og rus bli henvist til pakkeforløp. Dette vil være viktige redskap for å bedre kvaliteten, sammenhengen og samhandlingen i tjenestetilbudet.

Kommuner og helseforetak er pålagt å inngå samarbeidsavtaler der det går klart fram hvilke oppgaver som skal løses på hvilket nivå. Mulig uklarhet i oppgave- og ansvarsfordeling skal avklares i disse avtalene. Jeg vil nå vurdere om det er behov for å undersøke om kommuner og helseforetak etter hvert etterlever føringene i samarbeidsavtalene. Jeg er enig med Riksrevisjonen i at det bør undersøkes nærmere hvordan tjenesten kan gi opplæring på en bedre måte og ivareta den gjensidige veiledningsplikten. Dette vil jeg ta opp med helseregionene og med KS når det gjelder kommunene. I den neste nasjonale helse- og sykehusplanen, som skal legges fram høsten 2019, vil psykisk helsevern være et av hovedområdene. Samarbeid mellom kommuner og spesialisthelsetjeneste, herunder henvisningspraksis, vil også bli vurdert.

Jeg ser at flertallet i kontroll- og konstitusjonskomiteen kobler utfordringene i henvisningspraksis til samhandlingsreformen, rekruttering til fastlegeordningen, digitalisering, prioritering, pasientsikkerhet, pasientens helsetjeneste, fritt behandlingsvalg og innbyggernes forventninger. Det viser bare at alt henger sammen, og at henvisningspraksis kan forbedres gjennom alle igangsatte tiltak på flere områder. KS, Legeforeningen og staten har gjenopptatt sitt trepartssamarbeid og har løpende dialog med partene om tiltak som kan bedre henvisningspraksis. Riksrevisjonens rapport er til god hjelp for å foreta endringer, og som helseminister vil jeg følge opp de aktuelle tiltakene.

Presidenten: Flere har ikke bedt om ordet til sak nr. 6.

Forrige kapittel
Neste kapittel