Erik Skutle (H) [12:08:46]: (ordfører for saken): Jeg vil innlede med å takke Riksrevisjonen for et godt og grundig arbeid også denne gangen.

Jeg skal ikke holde en veldig lang innledning, for komiteen er nesten helt enstemmig i saken, og det er ikke noe behov for å markere noen vesentlige uenigheter her fra denne talerstolen. Jeg skal nøye meg med å trekke fram det som er særlig interessant med Riksrevisjonens funn. Så er det også selvfølgelig noen uenigheter som finnes i komiteen, som jeg har lyst til å adressere.

Først vil jeg si at som hovedregel er forvaltningen av det statlige eierskapet i Norge bra – veldig bra. Det var bra før, og det er bra nå. Men jeg har lyst til å framheve at det er positivt at når Riksrevisjonen og etter hvert også kontrollkomiteen de siste årene har påpekt avvik, så er det veldig sjelden at det avviket ikke er lukket året etter. Der vil jeg også si at det har vært en positiv utvikling de tre årene jeg har hatt saksordførerskapet i disse sakene, og det synes jeg næringsministeren skal ha ros for.

Jeg vil også rette opp en inkurie. Vi har kommet i skade for å skrive i innstillingen at Riksrevisjonen har avsluttet saken som omhandler helseforetakenes registrering av ventetider. Det er ikke riktig. Det er en feil fra vår side, ikke en bestilling om at Riksrevisjonen skal avslutte den saken. Det må selvfølgelig følges opp, og jeg tillater meg å snakke på vegne av hele komiteen når jeg sier det.

Riksrevisjonen finner at det er til dels store avvik mellom balanseførte og reelle pensjonsforpliktelser i en rekke selskaper. Det er svært uheldig av mange åpenbare årsaker som vi ikke trenger å gå i detalj på her og nå. Men det viktigste på kort sikt er at hvis en har feil informasjon, er det lett å ta feil strategiske beslutninger. Det er avgjørende for dem som skal ta beslutninger i selskaper, enten de er statlige eller private, å ha riktig informasjon. Har man god informasjon, har man muligheter for å ta god styring. Komiteen støtter Riksrevisjonens anbefalinger på dette punktet for å bringe det i orden.

Riksrevisjonen finner også at tilgangen til avtalespesialister ikke bidrar til geografisk likeverdig tilbud av polikliniske spesialisthelsetjenester. Et flertall i komiteen mener at Riksrevisjonens funn er interessante, men at funnene i seg selv ikke gir dekning for å si at vi ikke har et geografisk likeverdig tilbud. Det er ikke sånn at den som bor fysisk nærmest et offentlig tilbud, har bedre tilgang enn oss andre. Da ville det vært sånn at f.eks. representanten Christensen, som er min nabo i Bergen, har halvparten så bra helsetilgang som meg selv, som bor dobbelt så nær Haukeland sykehus – eller at statsråd Mæland, som også bor lenger nede i veien i Bergen, har dobbelt så god tilgang til Bergen Nasjonale Opera som det jeg selv har.

Slik er det selvfølgelig ikke. Det er ikke slik vi måler tilgang og kvalitet i Norge. Vi måler det i om folk får et relevant tilbud av høy kvalitet når de har behov for det.

Jeg kan selvfølgelig legge til at Riksrevisjonen godt kan ha rett. Det er godt mulig at konklusjonen deres er riktig. Men funnene de har gjort, dokumenterer ikke i seg selv konklusjonens gyldighet.

Så skal jeg gå kort innom informasjonssikkerhet og datasikkerhet i helseforetakene. Det er omtalt i innstillingen – jeg skal ikke gå i detalj på det; den som er interessert, kan lese den. Men jeg legger til grunn at statsråden tar det på største alvor, og det er det min oppfatning at statsråden er veldig opptatt av. Jeg legger også til grunn at funnene blir sett nærmere på i departementet.

Jeg skal heller ikke bruke lang tid på spørsmålet om aktivitetsutvikling innen dag- og døgnkirurgi, for det er en enighet mellom statsråden og Riksrevisjonen om at årsakene til utviklingen der kan være mange og sammensatte. Men en samlet komité legger i innstillingen også til grunn at statsråden jevnlig vurderer om finansieringen og incentivstrukturen er skrudd sammen på en hensiktsmessig måte – det skulle bare mangle.

Når det gjelder scenekunstselskapene, finner Riksrevisjonen at de ikke har gjort nok for å legge til rette for en kostnadseffektiv drift. Det kan ikke være sånn at man, dersom man driver med kunst – og selvfølgelig har en kunstnerisk frihet som følger med det – ikke blir stilt forventninger og krav til om at den driften man gjør, med offentlige – skattebetalernes – penger, gjøres på en så kostnadseffektiv måte som mulig. Spesielt må det gjelde stabs- og støttefunksjoner i disse scenekunstselskapene. En samlet komité har en forventning om at det blir tatt på alvor, og vi håper at statsråden merker seg det. Man må også legge til at det å gå i budsjettmessig balanse ikke nødvendigvis er det samme som å drive kostnadseffektivt.

Det er mye annet jeg kunne trukket fram fra den 30 sider lange innstillingen. Spesielt effektiviteten i NSBs alternative transporttilbud ved driftsavbrudd er noe som er viktig for veldig mange mennesker, og som fortjener en grundig oppfølging fra statsråden. Det at man har tomme studentboliger i Bergen store deler av året, er ikke bra. Det er noe statsråden i samarbeid med Studentsamskipnaden i Bergen må ta tak i. Men jeg legger til grunn at de statsrådene leser den delen av innstillingen som er relevant for deres ansvarsområde. Det er også sånn at Riksrevisjonen følger disse sakene tett, så hvis oppfølgingen ikke skjer på en adekvat måte, får vi disse sakene igjen.

Men jeg legger til grunn at den positive utviklingen vi har sett på dette punktet, fortsetter, og jeg håper at vi slipper større avvik og slipper å diskutere de samme tingene på nytt neste år.

Gunvor Eldegard (A) [12:15:18]: Eg syner til saksordføraren sitt innlegg, for dersom ein les innstillinga, ser ein at me stort sett er einige om det meste av det som står her.

Me i Arbeidarpartiet merkar oss hovudfunna til Riksrevisjonen på alle område: på pensjonsforpliktingar og pensjonskostnader, på forvaltninga av ordninga med avtalespesialistar, på informasjonssikkerheit i medisinsk-teknisk utstyr, på aktivitetsutvikling innan dag- og døgnkirurgisk pasientbehandling, på kostnadsmessig drift av scenekunstselskapa, på Landbruks- og matdepartementet si eigarskapsutøving og på NSB Persontog si handtering av alternativ transport.

Eg skal berre kommentera eit par av desse, for dersom ein les innstillinga, ser ein at me er einige med Riksrevisjonen på alle punkt. Punktet me er litt ueinige om i komiteen, går på dette med tilgang til avtalespesialistar, der Riksrevisjonen seier:

«Tilgangen til avtalespesialister bidrar ikke gjennomgående til et geografisk likeverdig tilbud av polikliniske spesialisthelsetjenester.»

Eit så alvorleg funn frå Riksrevisjonen synest eg faktisk det er viktig at me merkar oss. Det er viktig at departementet tek tak i det og sørgjer for at ein får likeverdige tilbod, i staden for å problematisera med at «det kan være andre årsaker», som fleirtalet skriv i merknaden sin. Det er eg veldig klar på, og eg synest kanskje heller ikkje Bergen by er det beste eksemplet på eit område som har eit geografisk dårleg tilbod med omsyn til helsetenester her i landet.

Så har eg òg lyst til å seia noko rundt dei litt alvorlege kommentarane om Landbruks- og matdepartementet si eigarskapsutøving. Riksrevisjonen skriv – på ein litt snill måte – at «Landbruks- og matdepartementet har et potensial for å utvikle sin eierskapsutøvelse». Eg tenkjer at i desse dagar er det svært mye diskusjon rundt statleg eigarskap – det er i media og kanskje ikkje på ein positiv måte – og det departementet som får ein slik merknad på seg, må verkeleg ta seg saman og sørgja for at alle følgjer opp årets dokument når det gjeld statlege selskap, på ein skikkeleg måte.

Til slutt må eg kommentera det som står om NSB. Det står frå Riksrevisjonen si side:

«NSBs alternative transporttilbud er ikke tilstrekkelig effektivt for passasjerene, og kostnadseffektiviteten kan bedres. Samferdselsdepartementet har begrenset informasjon om effektiviteten i det alternative transporttilbudet. Ved planlagte avvik fra ordinær togtrafikk er det svak koordinering mellom NSB og andre samferdselsaktører.»

Det er bra at Riksrevisjonen peikar på dette og dokumenterer det. Eg trur at alle pendlarane veit dette. Dei merkar det kvar einaste dag, og spesielt her i Oslo-regionen. Det er ikkje så vanskeleg når det er planlagde stopp, men når det plutseleg kjem ein kald dag, eller plutseleg er ein signalfeil – eller andre årsaker som brått dukkar opp – har faktisk både NSB og Samferdselsdepartementet ein stor jobb å gjera. Det er faktisk slik at når toget ikkje går, er det kanskje 70 000 menneske som kjem for seint på arbeid, eller ganske mange som ikkje får henta barna sine i barnehagen innan det stengjer, så å sørgja for at dette vert eit skikkeleg tilbod, er utruleg viktig, Derfor er eg glad for at Riksrevisjonen no dokumenterer det alle pendlarar har følt på lenge.

Tom E.B. Holthe (FrP) [12:19:44]: Det er, som saksordføreren var inne på, forholdsvis stor enighet i saken, så jeg tenkte jeg bare skulle gjøre en visitt innom et par av merknadene fra Senterpartiet og SV.

Men la meg begynne med at regjeringen vil skape pasientens helsetjeneste. Pasienten settes i sentrum, ventetider skal ned, og kvaliteten skal heves. Det norske samfunnet vil gjennomgå store endringer fram mot 2030. Utvikling i folketall, alderssammensetning i befolkningen, endringer i sykdomsbildet og folks forventninger til kvalitet og standard vil få stor betydning for planlegging av framtidens helsetjenester.

Å etablere, omstille og utvikle spesialhelsetjenester tar tid. Dette vet representantene fra Senterpartiet og SV godt, da de – i regjering – allerede i Meld. St. 16 for 2010–2011, Nasjonal helse- og omsorgsplan 2011–2015 skisserte variasjonene mellom helseregionene i bruk av avtalespesialister.

Riksrevisjonen kommer i sin kontrollrapport med anbefalinger til Helse- og omsorgsdepartementet vedrørende de regionale helseforetaks bruk av avtalespesialister. Dette har regjeringen allerede tatt tak i. Vi må utnytte psykologer og legespesialisters kapasitet mer, også de private som har avtaler med det offentlige. Målet er å redusere ventetider og gi god behandling til pasienten. Vi holder det vi lover i regjeringserklæringen, og legger nå til rette for at det skal bli flere avtalespesialister, og at avtalespesialistene skal brukes mer. Dette sa helse- og omsorgsminister Bent Høie da han ble forelagt Riksrevisjonens rapport.

I regjeringens politiske plattform står det bl.a. at regjeringen vil utvide antallet hjemler for avtalespesialister og benytte avtalespesialister mer. På denne bakgrunn ble det i 2014 gjennomført en dialogprosess om avtalespesialistordningen mellom Helse- og omsorgsdepartementet, Den norske legeforening, Norsk psykologforening og de regionale helseforetakene. I dialogen ble bl.a. avtaleverk, rapportering og finansiering satt på dagsordenen, bl.a. endringer i gjeldende inntektssystem. De rammeavtaler som er inngått mellom de regionale helseforetakene og de to foreningene, ble reforhandlet høsten 2015 og trådte i kraft i januar i år.

Arbeidet med et forsøksprosjekt der avtalespesialistene skal vurdere og tildele pasientrettigheter har startet. Det tas sikte på å starte opp forsøksprosjektet i 2017. Så Senterpartiet og SVs forventninger er allerede innfridd.

Avtalespesialistene er privatpraktiserende leger eller psykologer som får driftstilskudd fra staten. Avtalespesialister vurderer og behandler tilstander som ikke krever innleggelse tilsvarende sykehusenes poliklinikker. Avtalespesialisten kan tilby vurdering og behandling ved henvisning fra fastlege. Uten henvisning gjelder ikke spesialistens driftsavtale, og man må selv dekke behandling.

Helse Sør-Øst har i dag 1 100 avtalespesialister fordelt på 2,8 millioner innbyggere, dvs. 2 550 innbyggere per avtalespesialist. Helse Vest har 300 avtalespesialister fordelt på 1,1 million innbyggere, dvs. 3 667 innbyggere per avtalespesialist. Helse Midt-Norge har 145 avtalespesialister fordelt på 710 000 innbyggere, dvs. 4 897 per avtalespesialist. Helse Nord har 85 avtalespesialister fordelt på 481 000 innbyggere, dvs. 6 559 per avtalespesialist.

Mange vil si at vi har verdens beste ambulansetjeneste: biler, båter, helikoptre og fly – hjelpen kommer. De som trenger det, kommer til et sykehus som kan hjelpe.

Den medisinske utviklingen i dag er meget avansert, og det trengs ulike spesialister. For å gi den beste behandlingen samler vi fagfolkene i høykompetente miljøer og nettverk slik at pasienten får den beste behandlingen. Vi løser geografi med teknologi. Vi er langt framme på teknologi. Røntgenbilder tatt ett sted sendes til en spesialist et annet sted, som kan tolke dem. Vi tenker langsiktig og helhetlig, og vi har satt oss mål. Snart er vi der. Når helgelendingen blir syk i Finnmark, vil finnmarksykehuset kunne slå opp i hans eller hennes journal. Helse Nord er først ute med å ta i bruk denne teknologien.

Hans Fredrik Grøvan (KrF) [12:25:31]: De statlige selskapene forvalter store verdier, og det er svært viktig at disse verdiene forvaltes på en god måte. Staten har et stort ansvar for å sikre at en unngår feil og regelbrudd. Uansvarlig forvaltning kan få stor betydning både for selskapet selv og for staten som eier. Selskapene forvalter verdier ikke bare på vegne av seg selv, men på vegne av fellesskapet. Slurvete styring kan i ytterste konsekvens gå ut over fellesskapet og vår velferd.

Stortinget behandler jevnlig Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper, og det overordnede inntrykket har vært, og er, at forvaltningen av de statlige selskapene i all hovedsak er god. Samtidig kan det være fristende å bemerke at de siste dagers hendelser, hvor Aftenposten og internasjonale medier har avslørt påståtte kritikkverdige forhold som kan se ut til å være langt utenfor det etisk forsvarlige, bidrar til å tegne et bilde som vi liker svært dårlig.

I den saken vi nå har til behandling, handler det om selskapskontrollen for 2014, og jeg forholder meg til det som nå ligger på bordet, det som framkommer i Riksrevisjonens grundige rapport. Riksrevisjonen har som vanlig gjort et godt stykke arbeid. Riksrevisjonens kontroll for 2014 har omfattet 42 heleide aksjeselskaper, 34 deleide aksjeselskaper, 7 allmennaksjeselskaper, 4 regionale helseforetak, 8 statsforetak, 6 selskaper som er organisert ved særskilt lov, 22 studentsamskipnader og 1 ansvarlig selskap med delt ansvar. For 2014 har Riksrevisjonen funnet grunnlag for merknader til statsrådens forvaltning av statens interesser under Helse- og omsorgsdepartementet, Kulturdepartementet, Landbruks- og matdepartementet og Samferdselsdepartementet.

Det har også framkommet merknader til gjennomføringen av regjeringens eierpolitikk når det gjelder å synliggjøre og følge opp selskapenes reelle pensjonsforpliktelser og pensjonskostnader, og til dette siste er det grunn til bekymring. Det dokumenteres nemlig store forskjeller mellom balanseførte og reelle pensjonsforpliktelser i mange selskaper, og for mange selskaper svekkes årsresultatet og egenkapitalen vesentlig når det tas hensyn til de reelle pensjonsforpliktelsene. Det viser seg at eiere i ulik grad har oversikt over hvordan pensjonsforpliktelsene og pensjonskostnadene påvirker selskapenes økonomiske stilling. Dette er bekymringsfullt. Over tid kan dette utvikle seg ytterligere i negativ retning dersom det ikke tas grep. Jeg støtter derfor Riksrevisjonens anbefaling her. Departementene bør vurdere hvordan de reelle pensjonsforpliktelsene og pensjonskostnadene påvirker selskapenes økonomiske stilling, og selskapene bør oppfordres aktivt til å synliggjøre dette i sine regnskaper.

Som saksordføreren har gjort rede for, står komiteen i hovedsak samlet i sine merknader i denne innstillingen. Det gjelder innenfor de fleste sektorer som tas opp her. Det gjelder også for merknaden knyttet til Kulturdepartementets område, men jeg vil likevel utdype litt akkurat på dette området, og det gjelder scenekunstselskapene.

Riksrevisjonen påpeker at scenekunstselskapene ikke har lagt godt nok til rette for kostnadseffektiv drift, og at Kulturdepartementet har en lite helhetlig oppfølging av scenekunstselskapenes kostnadseffektivitet. Riksrevisjonen finner videre at Kulturdepartementet ikke utnytter de styringsmuligheter som departementet har som eier i oppfølgingen av disse scenekunstselskapene. Kulturdepartementet skal som eier sette resultatmål for scenekunstselskapene og følge opp at målene nås på en effektiv måte. Departementet har valgt å utvise forsiktighet i sin eierstyring, og det har jeg en viss forståelse for. Det er derfor jeg velger å knytte noen kommentarer til nettopp dette.

Forvaltningen av eierskapet i scenekunstsektoren kan hevdes å være i en særstilling. Kunst og scenekunst er ikke alltid like målbart, og vi har dessuten med prinsippet om armlengdes avstand å gjøre. Staten skal ikke direkte gripe inn i de kunstneriske prioriteringene, men samtidig skal eierskapet selvsagt sikre bærekraftig økonomisk utvikling for institusjonen. Dette er et dilemma. Kunsten skal være fri, men staten har likevel et ansvar for at rammene holdes, at bruken av offentlige midler er i tråd med regler, formål og forutsetninger. Riksrevisjonen er innom denne problemstillingen, og jeg nevner det nå her særskilt. Jeg mener denne sektoren skiller seg noe fra de øvrige. Riksrevisjonen peker på at eierskapsutøvelsen og målstyringen i all hovedsak utføres som en del av tilskuddsforvaltningen, mens eventuelle eierkrav og mål for kostnadseffektivitet gis i de årlige tilskuddsbrevene.

Riksrevisjonen mener at prinsippet om armlengdes avstand kan ivaretas gjennom både tilskuddsforvaltning og eierstyring. Når det gjelder akkurat det siste, merker jeg meg at departementet vil foreta en gjennomgang av retningslinjene for eierstyring av selskaper. Det tror jeg kan være nyttig, slik at oppfølging og kontroll av tilskudd til scenekunstselskapene kan integreres bedre i eierstyringen av selskapene. Samtidig ser vi i rapporten at det understrekes fra departementets side at dialogen mellom departementet og selskapene må skje innenfor rammene av prinsippet om armlengdes avstand og tilpasses det enkelte selskaps særpreg og administrative ressurser. Det er jeg enig i. Det mener jeg er et riktig og godt formulert prinsipp.

Økonomien legger rammer for det kunstneriske virke, og institusjonene må ha god økonomistyring. De risikoene som ligger i de kunstneriske valgene som tas, må være innenfor en bærekraftig ramme. Det kan være krevende – kunstneriske ambisjoner og kompromissløshet på den ene siden og økonomisk forsvarlighet på den andre. Dette er institusjonenes ansvar å holde orden på og å sørge for å få mest mulig ut av hver offentlig krone. Staten skal legge rammene. Prinsippet om armlengdes avstand legger begrensninger på mulighetene til å foreta en isolert vurdering av kostnadseffektiviteten i scenekunstselskapene, og departementets styring kan ikke gripe for langt inn i institusjonenes kunstneriske frihet. Jeg merker meg at statsråden i rapporten er på dette sporet, og jeg har forståelse for dette perspektivet.

Når det gjelder øvrige funn i rapporten, viser jeg til innstillingens grundige merknader knyttet til helseforetakene, som også saksordføreren har vært inne på, og jeg har merket meg rapportens funn hva gjelder NSB Persontogs håndtering av alternativ transport ved innstillinger og større forsinkelser. I likhet med resten av komiteen slutter jeg meg her til Riksrevisjonens anbefalinger.

Kenneth Svendsen hadde her overtatt presidentplassen.

Per Olaf Lundteigen (Sp) [12:33:32]: Først vil jeg takke saksordføreren for en grei oversikt over saken. Jeg vil også støtte representanten Grøvan, som påpekte behovet for å synliggjøre pensjonsforpliktelsene. Det er en enstemmig komité som påpeker det. Det er en svært stor forskjell mellom de balanseførte og de reelle pensjonsforpliktelsene, det er titalls milliarder. Det må fram, i de tidene vi nå kommer inn i, slik at vi får en bedre oversikt over de forpliktelsene som offentlig sektor har. Det er en samlet komité som står bak det, og jeg er veldig glad for det.

For øvrig tok jeg ordet for å gå inn på de regionale helseforetakenes bruk av avtalespesialistene. Senterpartiet viser til spesialisthelsetjenestelovens formål, som er å fremme folkehelsen og motvirke sjukdom, skade, lidelse og funksjonshemning, bidra til å sikre tjenestetilbudets kvalitet, bidra til et likeverdig tjenestetilbud, bidra til at ressursene utnyttes best mulig, bidra til at tjenestetilbudet blir tilpasset pasientenes behov, og bidra til at tjenestetilbudet blir tilgjengelig for pasientene. Dette er på en veldig god måte beskrevet i helseforetaksloven § 1, hvor det heter at formålet er å oppfylle spesialisthelsetjenesteloven og

«yte gode og likeverdige spesialisthelsetjenester til alle som trenger det når de trenger det, uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomi og etnisk bakgrunn».

Det som Riksrevisjonen har kommet fram til, og som er deres anbefalinger, er at Helse- og omsorgsdepartementet forsikrer seg om at de regionale helseforetakenes bruk av avtalespesialister bidrar til å gi befolkninga en geografisk likeverdig tilgang til polikliniske spesialisthelsetjenester, og videre at de regionale helseforetakene sørger for at avtalespesialistenes hjemler bidrar til et mer – og jeg understreker det – mer geografisk likeverdig tilbud av polikliniske spesialisthelsetjenester.

Vi vet jo at det vi her snakker om, er sentralt, og Senterpartiet stiller seg fullt og helt bak de funn, påpekninger og anbefalinger Riksrevisjonen har gjort i denne undersøkelsen. Avtalespesialistene bidrar til en betydelig andel av det polikliniske behandlingstilbudet: 28 pst. av det somatiske og 23 pst. innenfor psykisk helsevern for voksne i 2014. For Senterpartiet er det bekymringsfullt at det har vært liten vekst i antall årsverk for avtalespesialistene etter 2002, til tross for at en må legge til grunn at behovet er økende.

Avtalespesialistene er konsentrert i de sentrale områdene i landet, bl.a. i hovedstadsområdet, og bidrar ifølge Riksrevisjonen ikke godt nok til geografisk utjamning. Senterpartiet mener at dette faktumet truer det overordnede målet for spesialisthelsetjenesten og helseforetakene om å sørge for et likeverdig tjenestetilbud til alle som trenger det, når de trenger det. Det må være et klart mål og styringssignal til de regionale helseforetakene å sørge for en rettferdig geografisk fordeling av avtalespesialistene, både innenfor somatikk og innenfor psykisk helsevern.

Vi ser alvorlig på Riksrevisjonens påpekning av at geografisk fordeling av avtalespesialisthjemlene, innen spesielt øyefaget og psykisk helsevern, i enkelte regioner faktisk bidrar til å øke de geografiske forskjellene, ikke å redusere dem. Vi legger til grunn, som Riksrevisjonen, at det ikke er systematiske forskjeller i behovet for polikliniske spesialisthelsetjenester mellom sentrale strøk og mindre sentrale strøk når – og jeg understreker det – demografiske forskjeller er hensyntatt. Det er også de som bor utenfor de sentrale stedene, som gjerne har lengst reiseavstand til annet poliklinisk spesialisthelsetilbud, og dette fører jo til et helsetilbud som bidrar til å forsterke ulikhetene i helse. Et geografisk likeverdig tilbud av avtalespesialistene må være et overordnet mål, som de regionale helseforetakene sjølsagt må sørge for. Derfor kan det være behov for at de regionale helseforetakene i større grad omdisponerer ledige hjemler til annet fagfelt ved behov, og ikke minst at det opprettes nye hjemler. Vi i Senterpartiet mener at det er viktigere å bruke penger på nye avtalespesialisthjemler enn å prioritere midler til ordninga med fritt behandlingsvalg.

Vi ser det klart som vanskelig å endre fagområdet på det som heter ikke-ledige avtalehjemler, men vi vil bemerke at bruken av ordet «produksjon», som er brukt i denne sammenhengen – det heter bl.a. at hjemler skal videreføres når det har vært tilfredsstillende produksjon – er et ordvalg som er lite forenlig med det som avtalespesialistene faktisk arbeider med, nemlig pasienter, mennesker med sjukdom som trenger behandling og oppfølging.

Senterpartiet viser til praksisen med at ledige hjemler som regel videreføres når det har vært tilstrekkelig aktivitet, og støtter Riksrevisjonens påpekning av at dette kan føre til at spesialister ikke prioriteres til pasientgrupper med størst behov. Vi mener at helseforetakene må pålegges å følge opp avtalespesialistene på en bedre måte, ha oversikt over tilbud og praksis og sørge for et godt faglig samarbeid med offentlige sjukehus og poliklinikker. Det er også viktig for å sikre rett prioritering av pasienter, slik at pasienter med størst behov prioriteres først, ikke de som lønner seg mest.

Vi viser også til Riksrevisjonens anbefaling om å følge opp avtalespesialister med særlig høy aktivitet for å kunne vurdere hvorvidt tjenestetilbudet er forsvarlig. Men det er slik at dyktige folk gjerne får gjort mye godt arbeid, så en bør ikke bare følge opp dem med høy aktivitet; en bør også kanskje i større grad følge opp dem med lav aktivitet. Vi forventer at departementet umiddelbart følger opp påpekninga fra Riksrevisjonen om kvalitet og aktivitet til dem som bekler hjemlene, slik at brukerne av tjenestene opplever likeverdige tjenester i hele landet.

Til slutt vil jeg si at de tallene som representanten Holthe refererte til – nemlig at antall innbyggere per avtalespesialist var svært forskjellig, og at det var en klar korrelasjon med hensyn til at det var flere innbyggere bak hver avtalespesialist dess lenger vekk en kom fra Oslo – bekreftet til de grader den virkelighetsforståelsen som jeg her har gitt, og jeg takker for støtten på det. Jeg håper at det kan bli en samling om en felles sak. Jeg vil også be om at statsråden kommenterer dette i salen i dag, slik at vi kan få statsrådens vurdering av fordeling av avtalespesialistene, som også representanten Holthe la stor vekt på.

Michael Tetzschner (H) [12:41:38]: Representanten Lundteigen var akkurat inne på et punkt som jeg er hjertens enig med ham i, nemlig at hvis man leser en beskjed til helseministeren om å følge opp avtalespesialister med høy aktivitet nærmest som om det i seg selv skulle utløse mistanke, er jo det på dette området, som er avhengig av produktivitet for å ha velstand – akkurat som vi er på alle andre områder i samfunnet – en gal tilnærming. Så jeg er glad for at Lundteigen tok det poenget.

Det andre poenget, som flere har kommentert, er bruken av avtalespesialistene. I den forbindelse må jeg si at noen av innleggene baserer seg på det jeg oppfatter som ganske selvmotsigende, nemlig at man underforstått kan kommandere avtalespesialistene til å være der man ønsker å inngå avtaler. Dette vil da være et bedre utbud i områder hvor avtalespesialistene befinner seg, ettersom man av naturlige grunner ikke kan tenke seg en beordringslogikk i dette.

Noe som det også har vært henvist til, står på side 6 i spalte 2 i innstillingen, og dette er sitat fra Riksrevisjonens omtale av dette:

«Også innen psykisk helse er forbruket av polikliniske helsetjenester i hovedsak lavest i de minst sentrale kommunene.

Riksrevisjonen legger til grunn at det ikke er systematiske forskjeller i behovet for polikliniske spesialisthelsetjenester mellom mindre og mer sentrale kommuner, eller mellom helseforetak, når forbruket er justert for demografiske forskjeller mellom kommunene.»

Jeg har i en sak tidligere i dag registrert at Riksrevisjonen ønsker å være kunnskapsbasert, men her har man altså glemt det som man i fagkretser erkjenner som en systematisk forskjell. Man kan ikke gjøre den forutsetningen som er gjort av Riksrevisjonen i innstillingen, altså si at bare man korrigerer for det demografiske underlaget, så er det det samme behovet i store og små kommuner.

I denne sektoren er det vel kjent at det er noe som heter en byfaktor, for ikke å si en storbyfaktor. Med det mener man at det er et større sykdomsbilde knyttet til det å bo i byer og storbyer. Det er mange grunner til det. For det første er det lettere å falle utenfor, både sosialt og arbeidsmessig. Det har også sammenheng med at man finner andre levekårsulemper i byene, ikke minst den mangelen det ofte er på den familiestrukturen og det nærmiljøet som gjør at man blir bedre tatt vare på hvis man er i denne gråsonen.

Uansett hva disse komponentene fører til av sluttresultat, er det i hvert fall anerkjent i psykiatrien at det er noe som heter en storbyfaktor. Det har man også sett virkningen av når man under tidligere helseministre har redusert antallet sengeplasser i storbyene ut fra en gjennomsnittsbetraktning. Det har presset behovet for polikliniske tjenester opp i disse områdene. Da tror jeg det fører veldig galt av sted hvis man ikke er fullt ut kjent med hva som kan være bakgrunnen for at man på den ene siden har nedbygget antallet sengeplasser og har presset tilbudet over til polikliniske tjenester, som selvfølgelig da i større monn må eksistere i de større kommunene.

Dette punktet ville jeg ikke la stå helt uimotsagt og gå forbi, slik debatten utviklet seg og man dvelte særlig ved dette punktet. Jeg vil oppfordre helseministeren til nettopp å se på storbyfaktoren i den videre planleggingen av tilbudene innenfor dette feltet, for det har sammenheng ikke bare med avtalespesialistene, det polikliniske tilbudet, distriktspsykiatriske sentre osv., men det har også sammenheng med hvilke alternativer pasientene har når de ikke benytter dette tilbudet.

Statsråd Bent Høie [12:46:46]: Jeg hadde egentlig ikke tenkt å ta ordet i denne saken, men siden jeg ble utfordret direkte til å si noe om avtalespesialistene, skal jeg gjøre det.

Når det gjelder det arbeidet som jeg fra regjeringens side har satt i gang for å utvide bruken av avtalespesialister og forbedre ordningen og ikke minst samarbeidet mellom helseregionene og avtalespesialistene, vil jeg vise til innlegget til representanten fra Fremskrittspartiet, som redegjorde godt for det.

Det jeg ble utfordret på, var den geografiske fordelingen av avtalespesialistene. Det er selvfølgelig viktig å ha en god geografisk fordeling av avtalespesialistene når vi ser landet som helhet, men det man ikke må gjøre, er å regne tilgjengelighet til avtalespesialister i avstand i antall kilometer, for veldig mange av avtalespesialistene jobber innenfor områder der pasienten en sjelden gang har behov for f.eks. et enkelt dagkirurgisk inngrep. De er avhengige av å ha et ganske stort pasientgrunnlag for å ha en bred og effektiv aktivitet, og da er tilgjengeligheten for en hel region avhengig av at avtalespesialisten har sin virksomhet på det stedet som har best kommunikasjonsmessig tilgjengelighet i hele regionen, og det er ofte i byen. Hvis vi hadde lagt føringer for at avtalespesialisten skulle hatt sin aktivitet et annet sted, ville det gjort tjenesten mindre tilgjengelig for hele pasientgrunnlaget. Så man må tenke på at det er en logisk grunn til at avtalespesialistene ofte befinner seg på samme sted som det offentlige har bestemt seg for at de offentlige helsetjenestene skal være, nemlig på det stedet som er lettest tilgjengelig for flest mennesker, i de tilfellene de har behov for helsehjelp.

Per Olaf Lundteigen (Sp) [12:48:41]: I innlegget mitt sa jeg ingenting som var i motsetning til det som statsråden nå sier. Det er helt opplagt at for mange vil avstanden til avtalespesialist bli mye lenger når man bor grisgrendt, enn motsatt. Jeg følger fullt ut resonnementet til statsråden på det. Men jeg la også merke til at statsråden sluttet seg til representanten Holthes innlegg, hvor poenget var det samme som mitt, nemlig at det er veldig stor forskjell på antallet innbyggere bak hver avtalespesialist i ulike deler av landet. Jeg forsto statsråden sånn at han ønsket å gjøre noe med det, og det blir jo mulig i forbindelse med ledige hjemler og nye hjemler. Det er det som er hele kjernen i dette, for vi snakker om avtalespesialister – det er en avtale mellom fagfolk og det offentlige.

Representanten Tetzschner sier at en ikke kan kommandere avtalespesialisten, en kan ikke ha beordring. Nei, en kan ikke det, men det er et tilbud som blir gitt gjennom en økonomisk godtgjørelse og faglige krav fra det offentlige, og dermed kan en sjølsagt påvirke hvor avtalespesialistene skal være lokalisert. Det offentlige må jo sikre at formålet blir realisert med bruken av de pengene en har.

Ellers er jeg enig med representanten Tetzschner i at det er en byfaktor og en storbyfaktor i dette. Jeg synes det var en grei presisering, det som representanten Tetzschner kom med. Jeg regner med at den observasjonen som han her kom med, er så opplagt at det er noe som Riksrevisjonen har tatt tilbørlig hensyn til. Men det er en faktor som man også skal ta hensyn til, og det er underforbruk kontra overforbruk av spesialisthelsetjenester, i dette tilfellet avtalespesialisttjenester. Det er en allmenn erkjennelse at når avstanden er stor og tilgjengeligheten er liten, er terskelen for å bruke et tilbud mye høyere enn når avstanden er kort og tilgjengeligheten god. Det er vel heller ikke noen dårlig hypotese å si at det er et overforbruk av slike tjenester i store byer. Hva som der blir sett på som behov for å kurere, er noe annet enn det som en ser på som nødvendig å kurere når en har en større avstand til tjenesten.

Presidenten: Flere har ikke bedt om ordet til sak nr. 3.