Målet med Riksrevisjonens undersøkelse har vært
å vurdere i hvilken grad kommunenes og fylkeskommunenes folkehelsearbeid
er systematisk og langsiktig, og i hvilken utstrekning de statlige
virkemidlene understøtter folkehelsearbeidet lokalt og regionalt.
Undersøkelsen omfatter perioden fra og med 2012 til og med januar 2015.
Folkehelsearbeid er samfunnets innsats rettet mot
påvirkningsfaktorer som fremmer helse, utjevner sosiale helseforskjeller
og forebygger sykdom, skade eller lidelse. Ny folkehelselov ble
vedtatt i 2011 som en del av samhandlingsreformen fordi Stortinget
mente reformen i helsetjenesten måtte følges av en fornyet innsats rettet
mot samfunnsforhold som påvirker helse. Folkehelseloven gir kommunene
et klarere ansvar for folkehelse på tvers av sektorer og angir en
arbeidsform med bestemte prosesskrav som skal sikre at folkehelsearbeidet
blir kunnskapsbasert, systematisk og langsiktig både i kommuner,
i fylkeskommuner og i staten. De statlige aktørene – Helse- og omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet,
Nasjonalt folkehelseinstitutt, Statens helsetilsyn og fylkesmennene
– har viktige oppgaver med å understøtte kommuners og fylkeskommuners
folkehelsearbeid. Riksrevisjonens undersøkelse handler om hvordan
dette arbeidet følges opp i praksis; hvordan folkehelsearbeidet
foregår i kommuner og fylkeskommuner, og i hvilken grad de statlige
virkemidlene virker etter sin hensikt.
Undersøkelsen har tatt utgangspunkt i følgende vedtak
og forutsetninger fra Stortinget:
Lov om folkehelsearbeid
av 24. juni 2011 (folkehelseloven)
Lov om planlegging og byggesaksbehandling
av 27. juni 2008 (plan- og bygningsloven)
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av
24. juni 2011 (helse- og omsorgstjenesteloven)
Innst. 423 L (2010–2011) om lov om folkehelsearbeid,
jf. Prop. 90 L (2010–2011) Lov om folkehelsearbeid (folkehelseloven)
Innst. 212 S (2009–2010) om samhandlingsreformen
og om en ny velferdsreform, jf. St.meld. nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen.
Rett behandling – på rett sted – til rett tid
Innst. 478 S (2012–2013) om folkehelsemeldingen,
jf. Meld. St. 34 (2012–2013) Folkehelsemeldingen – God helse – felles
ansvar
Innst. 11 S, jf. Prop. 1 S for Helse- og
omsorgsdepartementet for budsjettårene 2012, 2013 og 2014
Rapporten ble forelagt Helse- og omsorgsdepartementet
ved brev 19. mars 2015. Departementet har i brev 22. april 2015
gitt kommentarer til rapporten. Kommentarene er i hovedsak innarbeidet i
rapporten og i Riksrevisjonens dokument.
Rapporten, riksrevisorkollegiets oversendelsesbrev
av 26. mai 2015 til Helse- og omsorgsdepartementet og statsrådens
svar av 9. juni 2015 følger som vedlegg til Riksrevisjonens dokument.
De fleste kommunene
har foreløpig ikke etablert et systematisk folkehelsearbeid.
Arbeidet med folkehelse og folkehelsetiltak
er ikke tilstrekkelig kunnskapsbasert.
Folkehelsearbeidet er ikke godt nok forankret
i sektorer utenfor helse.
Det er behov for å styrke oppfølgingen
av det kommunale folkehelsearbeidet.
Utbredelsen av ikke-smittsomme sykdommer har
økt siden 1950-tallet, og de sosiale helseforskjellene har blitt
større. Et systematisk og langsiktig folkehelsearbeid skal bidra
til å utjevne de sosiale helseforskjellene og gi bedre helse for hele
befolkningen.
Krav til systematikk i folkehelsearbeidet er beskrevet
i folkehelseloven, og innebærer at kommunene skal utarbeide en kunnskapsbasert oversikt
over helsetilstand og påvirkningsfaktorer som legges til grunn for
det videre arbeidet med folkehelsen. Oversikten skal benyttes i forbindelse
med utforming av mål og strategier for folkehelse i kommunale planer
og ved iverksettelse av tiltak rettet mot de viktigste, lokale utfordringene.
Innsatsen skal evalueres og vurderes gjennom kommunenes egen internkontroll.
Undersøkelsen viser at 16 prosent av kommunene
ikke har påbegynt arbeidet med å lage oversikt over innbyggernes
helsetilstand og faktorer som påvirker denne. 59 prosent av kommunene er
i gang med arbeidet. Om lag en firedel av kommunene har utarbeidet
slik oversikt. Små kommuner har kommet noe kortere med oversiktsarbeidet
enn større kommuner.
Undersøkelsen viser videre at det er variasjon med
hensyn til hvor langt kommunene har kommet i arbeidet med å integrere
folkehelse i kommuneplaner, slik både folkehelseloven og plan- og
bygningsloven krever. Nær 60 prosent av kommunene har ikke drøftet
folkehelseutfordringer og presentert mål og strategier for folkehelsearbeidet
i kommuneplanen.
Kommunene har ifølge folkehelseloven en plikt til
å iverksette nødvendige tiltak for å bedre folkehelsen, og Stortinget
har særlig pekt på det ansvaret som ligger i å utjevne helseforskjeller som
følger av sosiale forhold. Undersøkelsen indikerer manglende samsvar
mellom utfordringer og iverksatte tiltak i kommunene. Eksempelvis har
mange kommuner identifisert store utfordringer på områder som gjelder
levekår og sosial ulikhet, samtidig som tiltakene kommunen har iverksatt
i begrenset grad er rettet mot disse utfordringene. Nesten halvparten
av kommunene regner levekår og sosial ulikhet som en av de største
folkehelseutfordringene, men bare 15 prosent oppgir å ha iverksatt
flest tiltak på disse områdene.
Selv om folkehelseloven trådte i kraft i 2012,
har store deler av innholdet, blant annet kravet om oversikt, inngått
i tidligere helselovgivning. Riksrevisjonen mener i lys av dette
at en kunne ha forventet at kommunene var kommet noe lenger i arbeidet
med oversikten. Så lenge oversikten mangler, er det vanskelig å
oppfylle kravene til systematikk i folkehelsearbeidet, blant annet
når det gjelder utarbeidelse av planer, iverksettelse av tiltak
og evaluering.
Flere statlige aktører har viktige roller når
det gjelder å framskaffe og formidle kunnskap om folkehelse og folkehelsearbeid.
Både Helse- og omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet, Nasjonalt
folkehelseinstitutt og Fylkesmannen skal understøtte det kunnskapsbaserte
folkehelsearbeidet som foregår lokalt og regionalt. Kommunen og
fylkeskommunen har også selv et ansvar for å evaluere sitt arbeid.
Nasjonalt folkehelseinstitutt har siden 2012
utgitt folkehelseprofiler med data fra sentrale registre om helsetilstand
og påvirkningsfaktorer for kommuner og fylkeskommuner og tilbudt
kurs i bruk av statistikkbank. Kommunene har i stor grad tatt folkehelseprofilen
i bruk og mener den er nyttig for oversiktsarbeidet. Undersøkelsen viser
likevel at mange kommuner og fylkeskommuner mener det mangler kunnskap
på områder som har stor betydning for folkehelsen. De etterlyser
særlig mer kunnskap om helsefremmende faktorer, levevaner og sosial
fordeling av helse.
Undersøkelsen viser at flere kommuner er usikre på
hvilke virkemidler og tiltak som er effektive og kan bidra til å
redusere de største, lokale folkehelseutfordringene, særlig når
det gjelder utjevning av sosiale helseforskjeller. Folkehelseinstituttet
bekrefter at det foreløpig foreligger for lite kunnskap om hvilke
effekter ulike tiltak har for folkehelsen, og at dette er et område
hvor kommunene trenger mer informasjon. En del kommuner opplever
det som enklere å iverksette tiltak rettet mot levevaner, som har
en mer direkte virkning på helse, enn tiltak som retter seg mot de
bakenforliggende, strukturelle årsakene til sosial ulikhet i helse.
Etter Riksrevisjonens vurdering har staten et viktig ansvar for
å framskaffe og formidle kunnskap om folkehelse og hva som kan gjøres
for å bedre denne. Kommunene har også selv et ansvar for å evaluere
egen innsats. I undersøkelsen oppgir hver fjerde kommune at de ikke
har evaluert egne folkehelsetiltak.
Bredden i påvirkningsfaktorer på helse gjør
det viktig å se mange faktorer i sammenheng. For å øke kunnskapen
om folkehelse og sosial fordeling av helse i befolkningen, må blant
annet demografiske og sosioøkonomiske forhold kunne kobles mot opplysninger
om helse. Nasjonalt folkehelseinstitutt, som skal overvåke utviklingen
i folkehelsen nasjonalt og legge til rette opplysninger som grunnlag
for kommuner og fylkeskommuners oversiktsarbeid, opplyser blant
annet at det mangler lovhjemmel for å sammenstille informasjon fra
ulike registre, noe som gjør instituttets arbeid vanskelig.
Riksrevisjonen viser til forutsetningen om at folkehelsearbeidet
skal være kunnskapsbasert, og bemerker at det særlig er behov for
mer forsknings- og erfaringsbasert kunnskap om virkninger av folkehelsetiltak.
Folkehelsen påvirkes i stor grad av forhold
som ligger utenfor helsesektoren, og det er viktig at folkehelsearbeidet
skjer gjennom bruk av ulike sektorers virkemidler. Dette gjelder
både for kommuner, fylkeskommuner og i staten. Stortinget har vist
til folkehelselovens prinsipp om «helse i alt vi gjør» og viktigheten
av at hensynet til befolkningens helse ivaretas i all politikk.
Undersøkelsen viser at 41 prosent av kommunene
ikke har etablert et systematisk samarbeid om folkehelse på tvers
av sektorer. Disse kommunene har i noe mindre grad utarbeidet oversikt
over helsetilstand og påvirkningsfaktorer, og i noe mindre grad
inkludert folkehelse i kommunale planer enn de som har etablert
slikt samarbeid. Manglende forankring på tvers av sektorer trekkes
av fylkeskommunene fram som en av de viktigste barrierene mot et
systematisk og langsiktig folkehelsearbeid i fylket.
Kommuner og fylkeskommuner etterlyser en bredere
forankring av folkehelsearbeidet på tvers av sektorer hos statlige
myndigheter. De mener økt ansvarliggjøring av sektorer utenfor helse
vil tilrettelegge for økt satsing på tvers av sektorer også på lokalt
og regionalt nivå. En gjennomgang av et utvalg tildelingsbrev til direktorater
med sektoransvar som er viktig for folkehelsen, viser at helsehensyn
i varierende grad er synliggjort og prioritert. Nettopp tildelingsbrev
fra departementer til underliggende etater og embetsoppdrag til
fylkesmennene, nevnes av kommuner og fylkeskommuner som eksempler
på virkemidler som i større grad kan samordnes og utnyttes for å
få til en bedre forankring av folkehelse på tvers av sektorer og forvaltningsnivåer.
Helse- og omsorgsdepartementet og Helsedirektoratet
viser til et utstrakt samarbeid om folkehelse både i og utenfor
sentralforvaltningen. Etter Riksrevisjonens vurdering er det et
ytterligere potensial for å forankre folkehelsearbeidet på tvers
av ulike sektorer, både på statlig, regionalt og kommunalt nivå.
Helse- og omsorgsdepartementet har det overordnete
ansvaret for det nasjonale folkehelsearbeidet, og skal sørge for
at folkehelselovens formål og forutsetninger blir oppfylt. Departementet
følger opp dette og understøtter folkehelsearbeidet i kommuner og
fylkeskommuner gjennom bruk av økonomiske, pedagogiske, juridiske
og organisatoriske virkemidler.
Helsedirektoratet, Nasjonalt folkehelseinstitutt og
fylkesmannsembetene har støttet folkehelsearbeidet lokalt og regionalt
ved å bruke flere pedagogiske virkemidler. Helsedirektoratet har utviklet
veiledere og tilrettelagt for erfaringsutveksling som skal hjelpe
kommunene i det praktiske arbeidet. Fylkesmennene har tilbudt råd
og veiledning og gjennomført tilsyn på vegne av Statens helsetilsyn.
Undersøkelsen viser at kommunene er positive til
folkehelseloven, og at nær ni av ti kommuner mener den har ført
til økt satsing på folkehelsearbeid lokalt. Selv om kommunene har
fått styrket økonomi i forbindelse med folkehelsearbeidet og samhandlingsreformen,
er det få økonomiske insentiver som fremmer satsing på det brede folkehelsearbeidet,
og begrensede sanksjoner knyttet til manglende gjennomføring av
dette.
I undersøkelsen gir et stort flertall av kommunene
uttrykk for at de har behov for klarere nasjonale føringer og retningslinjer
som konkretiserer hva godt folkehelsearbeid innebærer, og at bredden
i arbeidet, er krevende å håndtere. Undersøkelsen viser at kommunene som
har kommet kort med oversiktsarbeidet oppgir manglende kapasitet
og kompetanse som viktige årsaker til dette. I tillegg mangler kommunene
kunnskap på områder som har relevans for folkehelsen.
Riksrevisjonen bemerker at Helse- og omsorgsdepartementet
mener det er nødvendig med aktiv oppfølging og videreutvikling av
nasjonale tiltak som understøtter det lokale arbeidet, jf. Meld.
St. 19 (2014–2015).
Riksrevisjonen anbefaler at Helse- og omsorgsdepartementet:
legger til rette
for økt kunnskap om folkehelse og hva som er effektive folkehelsetiltak,
både gjennom forskning og ved formidling av erfaringsbasert kunnskap
i kommunene
bidrar med tettere oppfølging og tiltak
som understøtter det lokale og regionale folkehelsearbeidet, særlig
overfor kommuner som er kommet kort i det systematiske arbeidet
styrker arbeidet med å forankre folkehelse
på tvers av sektorer, blant annet gjennom å synliggjøre helsekonsekvenser
og legge til rette for at sektormyndigheter utenfor helse i større
grad deltar i folkehelsearbeidet
Statsråden opplyser i sitt svar til Riksrevisjonen av
9. juni 2015 at regjeringen vil legge vekt på å styrke kunnskapsgrunnlaget,
bistå til implementeringen av folkehelseloven i kommunene og styrke
arbeidet med å forankre folkehelse på tvers av sektorer.
Statsråden viser til Riksrevisjonens vurdering
av at folkehelsearbeidet ikke er tilstrekkelig kunnskapsbasert.
I Meld. St. 19 (2014–2015) Folkehelsemeldingen varsler regjeringen
at det skal legges til rette for en mer systematisk utvikling og
bruk av forskningsbasert kunnskap. Viktige pågående prosesser er
blant annet omorganisering og styrking av Folkehelseinstituttet, etablering
av nytt folkehelseprogram i Norges forskningsråd, utvikling av et
register for kommunale helse- og omsorgstjenester og styrket satsing
på helsedata.
Siden kravene i folkehelseloven er knyttet til kommunenes
plansyklus, er det ifølge statsråden ennå ikke mulig å få en komplett
oversikt over status i kommunene. Statsråden er likevel enig i Riksrevisjonens
anbefaling om tettere oppfølging og tiltak som understøtter det
lokale og regionale folkehelsearbeidet, særlig overfor kommuner
som er kommet kort i det systematiske arbeidet. I folkehelsemeldingen
varsler regjeringen at den vil styrke arbeidet med å utvikle metoder
og verktøy til bruk i lokalt folkehelsearbeid. Blant annet skal Folkehelseinstituttet
og Helsedirektoratet videreutvikle henholdsvis folkehelseprofilene
og veiviserne i lokalt folkehelsearbeid. Det skal legges til rette
for mer systematisk evaluering av tiltak og formidling av god praksis.
Departementet vil bygge opp kunnskap om kommunenes implementering,
blant annet ved å gjennomføre kartlegginger hvert fjerde år, og
Helsetilsynet vil regelmessig føre tilsyn med kommunenes oppfyllelse
av folkehelseloven.
Statsråden viser til folkehelsemeldingens omtale av
arbeidet med å forankre folkehelse på tvers av sektorer. Regjeringen
vil fastsette sektorvise indikatorer for å følge utviklingen og
tilpasse politikken til nye utfordringer. Det er etablert en fast tverrdepartemental
gruppe som blant annet skal sikre samordning av folkehelsetiltak
på tvers av sektorer, og det skal gis ut en veileder til utredningsinstruksens
krav om vurdering av konsekvenser for befolkningens helse og sosiale helseforskjeller.
Departementet og underliggende etater vil bistå i det praktiske
arbeidet med å utrede helsekonsekvenser i andre sektorer enn helse.
Riksrevisjonen har ingen ytterligere merknader.
Komiteen, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Jette F. Christensen, Gunvor Eldegard og lederen Martin Kolberg, fra
Høyre, Erik Skutle og Michael Tetzschner, fra Fremskrittspartiet, Tom
E. B. Holthe og Helge Thorheim, fra Kristelig Folkeparti, Hans Fredrik Grøvan,
fra Senterpartiet, Per Olaf Lundteigen, fra Venstre, Abid Q. Raja, fra
Sosialistisk Venstreparti, Bård Vegar Solhjell, og fra Miljøpartiet
De Grønne, Rasmus Hansson, understreker at helse påvirkes
av flere forhold, som fysiske forutsetninger, levevaner og bakenforliggende
sosiale og miljømessige faktorer. Flere av de store folkesykdommene
i Norge har sammenheng med livsstil og kan forebygges eller utsettes. Folkehelsearbeidet
er samfunnets samlede innsats rettet mot påvirkningsfaktorer som
fremmer helse, utjevner sosiale helseforskjeller og forebygger sykdom,
skade eller lidelse. Utenfor begrepet faller behandling i helsetjenesten.
Komiteen viser til at formålet
med undersøkelsen har vært å vurdere i hvilken grad kommunenes og
fylkeskommunenes folkehelsearbeid er systematisk og langsiktig,
og i hvilken utstrekning de statlige virkemidlene understøtter dette
arbeidet. Likeledes om det regionale og lokale folkehelsearbeidet
drives systematisk og langsiktig, om kommuner og fylkeskommuner
har nødvendig oversikt over helsetilstanden i befolkningen, og i
hvilken grad de har oversikt over de positive og negative faktorene
som kan påvirke helsetilstanden. Dernest tar undersøkelsen for seg
om folkehelsearbeidet er forankret i regionale og lokale planer,
og om det som følge av dette iverksettes nødvendige tiltak for å
møte folkehelseproblemer.
Komiteens flertall,
alle unntatt medlemmene fra Senterpartiet og Miljøpartiet De Grønne,
er enig med Riksrevisjonen i at dette er vesentlige problemstillinger
og at undersøkelsen refererer en rekke interessante observasjoner.
Likevel etterlater undersøkelsen som er kvantitativt basert på spørreskjema,
og kvalitativt basert på intervju begrenset til to fylkeskommuner
og fem kommuner, temaer en gjerne hadde sett belyst nærmere. Eksempler
på dette er sammenhengen mellom oppnådde gevinster for folkehelsen
i de kommuner som har fulgt både forutsetningene om utarbeidelse
av helseoversikt og iverksettelse av strategiplaner. Uten svar på
slike spørsmål får undersøkelsen en sterkere vektlegging av prosess
og fremgangsmåter på et svært overordnet plan, fremfor en konkretisering
av tiltak som har overføringsverdi til andre kommuner.
Et annet flertall,
alle unntatt medlemmene fra Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti
og Miljøpartiet De Grønne, vil også vise til folkehelselovens sentrale
stilling som normgiver for folkehelsearbeidet og stiller spørsmål
ved om lov og forskrifter er egnet som styringsdokumenter på et
område som stadig utvikler seg i lys av ny forskning og erfaring. Dette
flertallet vil stille spørsmål ved om fremgangsmåten med avtalebaserte
aktiviteter kunne være et mer tjenlig virkemiddel for styringsdialog
mellom sentrale folkehelseaktører og kommuner og fylkeskommuner,
selv om slike samarbeidsavtaler også forekommer.
Komiteens medlemmer fra Høyre, Fremskrittspartiet,
Kristelig Folkeparti og Venstre vil bemerke at fremstillingen
av folkehelsearbeidet på noen punkter kunne vært tjent med en mer
hverdagsnær språkbruk, en mer stringent begrepsbruk og klarere konklusjoner. Likeledes
mangler en nærmere refleksjon over at Norges befolkning fra å ha
den høyeste forventede levealder i verden, har falt til en 15. plass
for kvinner og en 10. plass for menn. Ettersom de offentlige budsjetter
de 20 siste årene neppe har vært en begrensende faktor for offentlig
folkehelsearbeid, må forklaringen søkes ved svakere organisering
og mindre treffsikker virkemiddelbruk enn i de land som nå ligger
foran oss. Hvis da ikke forklaringen ligger et annet sted enn de temaer
forvaltningsrapporten tar for seg: at folkehelsenivået i ethvert
samfunn ikke bare er utslag av myndighetenes politikk, men at også summen
av de valg vi som enkeltpersoner treffer hver eneste dag, kan ha
helseeffekter.
Disse medlemmer konstaterer at
tema for undersøkelsen har vært offentlige myndigheters arbeid med
folkehelsearbeid, og dermed i mindre grad har tatt for seg samspillet
med befolkningens egne holdninger og myndighetenes muligheter for
å påvirke disse. Som følge av dette får rapporten en sterk betoning
av den offentlige organisering og målsettinger som de viktigste drivere
for folkehelsearbeidet. Ansvar og roller beskrives ikke med den
entydighet en bør kunne forvente.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet
og Sosialistisk Venstreparti viser til at selve formålet
med Riksrevisjonens undersøkelse har vært å se på kommuner og fylkeskommuners
rolle i folkehelsearbeidet. Lovens formål slår klart fast hvordan
offentlige myndigheter har en klar rolle og et klart ansvar i tilretteleggingen
av god helse i befolkningen. Den enkelte har et grunnleggende ansvar
for egen helse, men samfunnets rolle er samtidig en så avgjørende
forutsetning for å gi alle likeverdige muligheter og for å utjevne
sosiale helseforskjeller, at lovverk og sterk styring er nødvendig. Disse
medlemmer vil derfor advare mot å underslå dette gjennom
overdreven individualisering.
Komiteens flertall,
alle unntatt medlemmet fra Senterpartiet, har festet seg ved et
par besvarelser omtalt i rapporten som flertallet mener er
tankevekkende. Det gjelder Helsedirektoratet: «De største utfordringene
knyttet til folkehelse i plan er, slik Helsedirektoratet ser det,
å operasjonalisere folkehelsearbeidet. Planene beskriver ofte store
perspektiver som i praksis følges opp med små tiltak.» Og tilsvarende
KS: «I intervju med KS går det fram at kommunene i høringsuttalelsene
til folkehelseloven ga uttrykk for at loven var ‘grenseløs’».
Flertallet vil mene at kommunenes
innsats er avgjørende for å nå de nasjonale målene for folkehelsen.
Helse- og omsorgsdepartementet må overfor kommunene foreta en avveining mellom
de nasjonale hensynene som kan begrunne statlig styring, og de hensynene
som begrunner lokal handlefrihet i folkehelsearbeidet.
Flertallet finner det påfallende
at partene oppfatter deres virkelige handlingsrom som så forskjellig.
Mens Helsedirektoratet mener kommunene har «et bredt virkemiddelsett
for å ivareta den oppgaven de er gitt gjennom folkehelseloven»,
fremkommer det av rapporten at «det er spørsmål om kommuner og fylkeskommuner
opplever at de har tilstrekkelige rammebetingelser til å utføre
de oppgavene loven skisserer.» Bredden i hvilke faktorer som påvirker
helse er problematisk å forholde seg til i praksis, og undersøkelsen
har vist at kommunene strever med kompleksiteten i folkehelsearbeidet, jf.
en av folkehelselovens fem prinsipper: «Helse i alt vi gjør.»
Flertallet vil her vise til et
fylkesmannsembete som i intervju har uttrykt at «alle» er positive
til folkehelse, og at budskapet var lett å omfavne i lokal og sentral
politikk. En kommune uttrykker at «folkehelsefeltet kan virke noe
utydelig og diffust, og at dette kan gi det lavere prestisje». En
annen kommune erfarer at «bredden gjør det vanskelig å gripe helheten
og få til en felles forståelse for hva folkehelsearbeid innebærer
på tvers av sektorer. Det beskrives som en generell utfordring at
folkehelsefeltet er lite målbart, at årsak-virkning ofte er svakt
dokumentert og at effektene må ses over lang tid.»
Et annet flertall, medlemmene
fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og
Miljøpartiet De Grønne, viser til at lov om folkehelsearbeid (folkehelseloven),
jf. Prop. 90 L (2010–2011), gjelder både kommuner, fylkeskommuner
og statlige helsemyndigheter, og i tillegg privat og offentlig virksomhet
når forhold ved disse direkte eller indirekte kan ha innvirkning
på helsen. Dette flertallet viser til at folkehelselovens formål
er å medvirke til en samfunnsutvikling som styrker folkehelsen og
utjevner sosiale forskjeller i helse- og levevilkår. Folkehelseloven erstattet
folkehelsebestemmelsene i kommunehelsetjenesteloven, inkludert miljørettet
helsevern, og lov om fylkeskommuners oppgave i folkehelsearbeidet.
Hovedtrekk i loven var:
Ansvaret for folkehelsearbeidet
ble lagt til kommunen framfor til kommunens helsetjeneste. Kommunen
skal i folkehelsearbeidet bruke alle sine sektorer for å fremme
folkehelse, og ikke bare helsesektoren.
Kommunens ansvar for å ha oversikt over helsetilstand
og påvirkningsfaktorer ble konkretisert, slik at de får et tydelig
bilde av hva som er de lokale helseutfordringer i den enkelte kommune.
Statlige helsemyndigheter og fylkeskommunene skal
gjøre opplysninger om helsetilstand og påvirkningsfaktorer tilgjengelige
og gi støtte til kommunene.
Oversikten over folkehelseutfordringer
skal inngå som grunnlag for arbeidet med planstrategier.
Kommunen fastsetter mål og strategier for
folkehelsearbeidet som er egnet for å møte kommunens egne folkehelseutfordringer.
Mål og strategier skal forankres i planprosessene etter plan- og
bygningsloven.
Kommunen skal iverksette nødvendige tiltak
for å møte lokale utfordringer.
Dette flertallet er glad for
at Riksrevisjonens undersøkelser viser at kommunene er positive
til folkehelseloven, og at nær ni av ti kommuner mener den har ført
til økt satsing på folkehelsearbeid lokalt.
Dette flertalletvil
vise til at loven slår fast at kommunene skal legge til rette for
samarbeid med frivillig sektor i folkehelsearbeidet. Dette flertallet vil
understreke at fylkeskommuners ansvar for folkehelsearbeidet også
er svært viktig, og vil presisere at folkehelseloven fastsetter fylkeskommunens
pådriver- og samarbeidsrolle i dette arbeidet. Dette flertallet viser
til at folkehelseloven lovfester også fylkesmennenes, Helsedirektoratets
og Nasjonalt folkehelseinstitutts oppgave med å understøtte kommuner
og fylkeskommuner i folkehelsearbeidet. Spesielt skal Nasjonalt
folkehelseinstitutt sørge for å gjøre nøkkeldata tilgjengelige for
kommuner og fylkeskommuner. Dette flertallet viser
til at folkehelsekompetansen i kommunene i loven ble sikret gjennom
en videreføring av kravet til kommunelege, og at fylkesmannen ble
tillagt ansvaret for å føre tilsyn med kommuners og fylkeskommuners
folkehelsearbeid. Dette flertallet viser til at det
i lovproposisjonen ble varslet at den faglige støtten til kommunenes
og fylkeskommunenes folkehelsearbeid skal styrkes, blant annet gjennom
utarbeiding av veiledere og standarder for godt folkehelsearbeid.
I tillegg ble det slått fast at staten i samarbeid med kommunesektoren
og KS skulle bidra til å videreutvikle kompetansehevende tiltak
for politikere og forvaltning i kommunene og bidra til relevante
folkehelseutdanninger.
Dette flertallet viser til at
Norge har sluttet seg til målet til Verdens helseforsamling om å
redusere for tidlig død av NCD-sykdommene (hjerte- og karsykdommer,
kreft, diabetes og kroniske lungesykdommer) med 25 prosent innen
2025. På bakgrunn av dette har Helse- og omsorgsdepartementet laget
en NCD-strategi for forebygging, diagnostisering, behandling og
rehabilitering av disse fire store folkesykdommene. Dette
flertallet viser til at målsettingen i NCD-strategien også
ble gjentatt i den siste folkehelsemeldingen, Meld. St. 34 (2012–2013)
Folkehelsemeldingen – God helse – felles ansvar. Dette flertallet vil
understreke at kommuner skal og må ha et bredt ansvar for folkehelsearbeidet,
for å tilrettelegge lokalsamfunnet slik at det fremmer god helse
og forebygger sykdom. Men også staten må bidra ved å legge de overordnede
rammene for det nasjonale folkehelsearbeidet og bidra med befolkningsrettede
tiltak, slik at de sunne valgene blir enklere.
Dette flertalletvil
påpeke at å fjerne ordningen med gratis frukt og grønt til ungdomsskoleelever
var et tiltak stikk i strid med anbefalingene i NCD-strategien.
Innføring av en times fysisk aktivitet i skolen hver dag er et annet
folkehelsetiltak som staten, etter dette flertallets syn,
burde tatt ansvar for i et samarbeid med kommunene.
Dette flertallet mener det er
alvorlig at de fleste kommuner foreløpig ikke har etablert systematisk
folkehelsearbeid. Nær 60 prosent av kommunene har ikke drøftet folkehelseutfordringer
og presentert mål og strategier for folkehelsearbeidet i kommuneplan. Dette flertallet viser
til at det var kommune- og fylkestingsvalg høsten 2015, og at rullering
av ny kommuneplan derfor starter opp i mange kommuner nå. Dette
flertallet forventer at regjeringen påser at folkehelselovens
krav om at folkehelsearbeidet skal forankres i plan, nå følges opp
i dette arbeidet.
Dette flertallet viser til at
Riksrevisjonen påpeker at arbeidet med folkehelse og folkehelsetiltak
ikke er tilstrekkelig kunnskapsbasert og at kommuner etterlyser
mer kunnskap om helsefremmende faktorer, levevaner og sosial fordeling
av helse. Dette flertallet viser til at det var en
forutsetning for folkehelseloven at statlige helsemyndigheter skulle
bidra til gode nøkkeldata og kunnskapsbasert informasjon til kommuner
og fylkeskommuners folkehelsearbeid, og mener at Riksrevisjonens
rapport bør føre til forbedringer på dette punkt. Samtidig vil dette
medlem påpeke at mange viktige folkehelseutfordringer er kjent,
og at tiltak for å redusere disse allerede er nedfelt i helsestrategier
slik som NCD-strategien og folkehelsemeldingen. Dette flertallet mener
at kommuner må kunne handle ut fra den kunnskapen vi har, og se
på tiltak som reduserer kjente risikofaktorer for dårlig helse og
som fremmer sunne levevaner. Det er for eksempel udiskutabelt at
det å legge til rette for økt fysisk aktivitet i alle deler av befolkningen
vil være et svært viktig tiltak som vil fremme folkehelsen og redusere
sykdom. Et annet eksempel er tiltak som vil bidra til redusert alkoholbruk
og tobakksbruk. Dette flertallet vil også påpeke
viktigheten av tiltak som kan bidra til å bedre forebygge og oppdage
psykisk sykdom og rusmisbruk ikke bare hos barn og unge, men også
hos eldre.
Dette flertallet viser til at
Riksrevisjonen påpeker at folkehelsearbeidet ikke er godt nok forankret
i sektorer utenfor helse. Det er dette flertallet enig
i, og vil understreke at dette gjelder både for kommuner, fylkeskommuner
og staten. Dette flertallet mener at staten her har et
stort ansvar, og burde stått frem som et eksempel til etterfølgelse.
Det er ikke tilfelle. En bredere forankring av folkehelsearbeidet
på tvers av sektorer hos statlige myndigheter ville klart bidratt
til økt satsing på tvers av sektorer også på lokalt og regionalt
nivå.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet,
Senterpartiet og Sosialistisk Venstrepartislutter
seg fullt og helt til prinsippene i folkehelseloven, der kommunene
ble gitt et bredt ansvar for folkehelse, jf. § 4 i loven, og at
ansvaret ble lagt til kommunen som sådan, og ikke bare kommunen
ved sin helsetjeneste. Disse medlemmer mener det
er stort behov for å sikre politisk forankring av de prinsipielle og
overordnede sidene av folkehelsearbeidet, og mener lovkravet om
at kommunen i forbindelse med kommunal planstrategi skal ta stilling
til folkehelseutfordringen i kommunene, var fornuftig og nødvendig.
Disse medlemmervil
påpeke at alle har ansvar for egen helse, men også at alle har ansvar for
folkehelsen. Å redusere sosiale helseforskjeller handler i all hovedsak
om riktig fordeling og om å skape et samfunn med små forskjeller,
gode velferdsordninger, inkluderende arbeidsliv, helsefremmende
skoler og barnehager, sunt miljø, men også tiltak mot spesifikke
risikofaktorer for sykdom. Særlige nasjonale tiltak kreves mot de
fire store risikofaktorene: usunt kosthold, inaktivitet, rusmiddelmisbruk
og usunn stråling. I tillegg vet vi at ensomhet og isolasjon også
er sterke risikofaktorer for reduserte leveår og dårlig helse.
Disse medlemmer viser til at
Riksrevisjonen har anbefalt å styrke oppfølgingen av det kommunale
folkehelsearbeidet, og ser at kommuner i dag har få økonomiske insentiver
som virkelig fremmer satsing på det brede folkehelsearbeidet. Den
økonomiske og menneskelige gevinsten ligger gjerne mange år frem
i tid. Disse medlemmer mener de finansielle ordningene
for kommunehelsetjenesten hele tiden må vurderes, slik at forebyggende
tiltak vil «lønne» seg for kommunene å iverksette. Disse
medlemmer vil videre påpeke at kommuners mulighet til å prioritere
folkehelsearbeid også må sees i sammenheng med Riksrevisjonens funn
i Dokument 3:5 (2015–2016) om ressursutnyttelse og kvalitet i helsetjenesten
etter innføring av samhandlingsreformen.
Disse medlemmerslutter
seg ellers til de påpekninger og anbefalingene som Riksrevisjonen fremmer
i rapporten.
Komiteen vil avslutningsvis
gjengi Riksrevisjonens hovedfunn:
De fleste kommunene
har foreløpig ikke etablert et systematisk folkehelsearbeid
Arbeid med folkehelse og folkehelsetiltak
er ikke tilstrekkelig kunnskapsbasert
Folkehelsearbeidet er ikke godt nok forankret
i sektorer utenfor helse
Det er behov for å styrke oppfølgingen
av det kommunale folkehelsearbeidet
For øvrig tar komiteen til orientering
de tiltak som statsråden varslet i brev til Riksrevisjonen av 9. juni
2015.
Komiteen har for øvrig
ingen merknader, viser til dokumentet og rår Stortinget til å gjøre
slikt
vedtak:
Dokument 3:11 (2014–2015) – Riksrevisjonens undersøkelse
av offentlig folkehelsearbeid – vedlegges protokollen.
Oslo, i kontroll- og konstitusjonskomiteen, den
1. mars 2016
Martin Kolberg | Michael Tetzschner |
leder | ordfører |