1.1 Hovedfunn

• De fleste kommunene har foreløpig ikke etablert et systematisk folkehelsearbeid.

• Arbeidet med folkehelse og folkehelsetiltak er ikke tilstrekkelig kunnskapsbasert.

• Folkehelsearbeidet er ikke godt nok forankret i sektorer utenfor helse.

• Det er behov for å styrke oppfølgingen av det kommunale folkehelsearbeidet.

1.2 Riksrevisjonens merknader

1.2.1 De fleste kommunene har foreløpig ikke etablert et systematisk folkehelsearbeid

Utbredelsen av ikke-smittsomme sykdommer har økt siden 1950-tallet, og de sosiale helseforskjellene har blitt større. Et systematisk og langsiktig folkehelsearbeid skal bidra til å utjevne de sosiale helseforskjellene og gi bedre helse for hele befolkningen.

Krav til systematikk i folkehelsearbeidet er beskrevet i folkehelseloven, og innebærer at kommunene skal utarbeide en kunnskapsbasert oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer som legges til grunn for det videre arbeidet med folkehelsen. Oversikten skal benyttes i forbindelse med utforming av mål og strategier for folkehelse i kommunale planer og ved iverksettelse av tiltak rettet mot de viktigste, lokale utfordringene. Innsatsen skal evalueres og vurderes gjennom kommunenes egen internkontroll.

Undersøkelsen viser at 16 prosent av kommunene ikke har påbegynt arbeidet med å lage oversikt over innbyggernes helsetilstand og faktorer som påvirker denne. 59 prosent av kommunene er i gang med arbeidet. Om lag en firedel av kommunene har utarbeidet slik oversikt. Små kommuner har kommet noe kortere med oversiktsarbeidet enn større kommuner.

Undersøkelsen viser videre at det er variasjon med hensyn til hvor langt kommunene har kommet i arbeidet med å integrere folkehelse i kommuneplaner, slik både folkehelseloven og plan- og bygningsloven krever. Nær 60 prosent av kommunene har ikke drøftet folkehelseutfordringer og presentert mål og strategier for folkehelsearbeidet i kommuneplanen.

Kommunene har ifølge folkehelseloven en plikt til å iverksette nødvendige tiltak for å bedre folkehelsen, og Stortinget har særlig pekt på det ansvaret som ligger i å utjevne helseforskjeller som følger av sosiale forhold. Undersøkelsen indikerer manglende samsvar mellom utfordringer og iverksatte tiltak i kommunene. Eksempelvis har mange kommuner identifisert store utfordringer på områder som gjelder levekår og sosial ulikhet, samtidig som tiltakene kommunen har iverksatt i begrenset grad er rettet mot disse utfordringene. Nesten halvparten av kommunene regner levekår og sosial ulikhet som en av de største folkehelseutfordringene, men bare 15 prosent oppgir å ha iverksatt flest tiltak på disse områdene.

Selv om folkehelseloven trådte i kraft i 2012, har store deler av innholdet, blant annet kravet om oversikt, inngått i tidligere helselovgivning. Riksrevisjonen mener i lys av dette at en kunne ha forventet at kommunene var kommet noe lenger i arbeidet med oversikten. Så lenge oversikten mangler, er det vanskelig å oppfylle kravene til systematikk i folkehelsearbeidet, blant annet når det gjelder utarbeidelse av planer, iverksettelse av tiltak og evaluering.

1.2.2 Arbeidet med folkehelse og folkehelsetiltak er ikke tilstrekkelig kunnskapsbasert

Flere statlige aktører har viktige roller når det gjelder å framskaffe og formidle kunnskap om folkehelse og folkehelsearbeid. Både Helse- og omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet, Nasjonalt folkehelseinstitutt og Fylkesmannen skal understøtte det kunnskapsbaserte folkehelsearbeidet som foregår lokalt og regionalt. Kommunen og fylkeskommunen har også selv et ansvar for å evaluere sitt arbeid.

Nasjonalt folkehelseinstitutt har siden 2012 utgitt folkehelseprofiler med data fra sentrale registre om helsetilstand og påvirkningsfaktorer for kommuner og fylkeskommuner og tilbudt kurs i bruk av statistikkbank. Kommunene har i stor grad tatt folkehelseprofilen i bruk og mener den er nyttig for oversiktsarbeidet. Undersøkelsen viser likevel at mange kommuner og fylkeskommuner mener det mangler kunnskap på områder som har stor betydning for folkehelsen. De etterlyser særlig mer kunnskap om helsefremmende faktorer, levevaner og sosial fordeling av helse.

Undersøkelsen viser at flere kommuner er usikre på hvilke virkemidler og tiltak som er effektive og kan bidra til å redusere de største, lokale folkehelseutfordringene, særlig når det gjelder utjevning av sosiale helseforskjeller. Folkehelseinstituttet bekrefter at det foreløpig foreligger for lite kunnskap om hvilke effekter ulike tiltak har for folkehelsen, og at dette er et område hvor kommunene trenger mer informasjon. En del kommuner opplever det som enklere å iverksette tiltak rettet mot levevaner, som har en mer direkte virkning på helse, enn tiltak som retter seg mot de bakenforliggende, strukturelle årsakene til sosial ulikhet i helse. Etter Riksrevisjonens vurdering har staten et viktig ansvar for å framskaffe og formidle kunnskap om folkehelse og hva som kan gjøres for å bedre denne. Kommunene har også selv et ansvar for å evaluere egen innsats. I undersøkelsen oppgir hver fjerde kommune at de ikke har evaluert egne folkehelsetiltak.

Bredden i påvirkningsfaktorer på helse gjør det viktig å se mange faktorer i sammenheng. For å øke kunnskapen om folkehelse og sosial fordeling av helse i befolkningen, må blant annet demografiske og sosioøkonomiske forhold kunne kobles mot opplysninger om helse. Nasjonalt folkehelseinstitutt, som skal overvåke utviklingen i folkehelsen nasjonalt og legge til rette opplysninger som grunnlag for kommuner og fylkeskommuners oversiktsarbeid, opplyser blant annet at det mangler lovhjemmel for å sammenstille informasjon fra ulike registre, noe som gjør instituttets arbeid vanskelig.

Riksrevisjonen viser til forutsetningen om at folkehelsearbeidet skal være kunnskapsbasert, og bemerker at det særlig er behov for mer forsknings- og erfaringsbasert kunnskap om virkninger av folkehelsetiltak.

1.2.3 Folkehelsearbeidet er ikke godt nok forankret i sektorer utenfor helse

Folkehelsen påvirkes i stor grad av forhold som ligger utenfor helsesektoren, og det er viktig at folkehelsearbeidet skjer gjennom bruk av ulike sektorers virkemidler. Dette gjelder både for kommuner, fylkeskommuner og i staten. Stortinget har vist til folkehelselovens prinsipp om «helse i alt vi gjør» og viktigheten av at hensynet til befolkningens helse ivaretas i all politikk.

Undersøkelsen viser at 41 prosent av kommunene ikke har etablert et systematisk samarbeid om folkehelse på tvers av sektorer. Disse kommunene har i noe mindre grad utarbeidet oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer, og i noe mindre grad inkludert folkehelse i kommunale planer enn de som har etablert slikt samarbeid. Manglende forankring på tvers av sektorer trekkes av fylkeskommunene fram som en av de viktigste barrierene mot et systematisk og langsiktig folkehelsearbeid i fylket.

Kommuner og fylkeskommuner etterlyser en bredere forankring av folkehelsearbeidet på tvers av sektorer hos statlige myndigheter. De mener økt ansvarliggjøring av sektorer utenfor helse vil tilrettelegge for økt satsing på tvers av sektorer også på lokalt og regionalt nivå. En gjennomgang av et utvalg tildelingsbrev til direktorater med sektoransvar som er viktig for folkehelsen, viser at helsehensyn i varierende grad er synliggjort og prioritert. Nettopp tildelingsbrev fra departementer til underliggende etater og embetsoppdrag til fylkesmennene, nevnes av kommuner og fylkeskommuner som eksempler på virkemidler som i større grad kan samordnes og utnyttes for å få til en bedre forankring av folkehelse på tvers av sektorer og forvaltningsnivåer.

Helse- og omsorgsdepartementet og Helsedirektoratet viser til et utstrakt samarbeid om folkehelse både i og utenfor sentralforvaltningen. Etter Riksrevisjonens vurdering er det et ytterligere potensial for å forankre folkehelsearbeidet på tvers av ulike sektorer, både på statlig, regionalt og kommunalt nivå.

1.2.4 Det er behov for å styrke oppfølgingen av det kommunale folkehelsearbeidet

Helse- og omsorgsdepartementet har det overordnete ansvaret for det nasjonale folkehelsearbeidet, og skal sørge for at folkehelselovens formål og forutsetninger blir oppfylt. Departementet følger opp dette og understøtter folkehelsearbeidet i kommuner og fylkeskommuner gjennom bruk av økonomiske, pedagogiske, juridiske og organisatoriske virkemidler.

Helsedirektoratet, Nasjonalt folkehelseinstitutt og fylkesmannsembetene har støttet folkehelsearbeidet lokalt og regionalt ved å bruke flere pedagogiske virkemidler. Helsedirektoratet har utviklet veiledere og tilrettelagt for erfaringsutveksling som skal hjelpe kommunene i det praktiske arbeidet. Fylkesmennene har tilbudt råd og veiledning og gjennomført tilsyn på vegne av Statens helsetilsyn.

Undersøkelsen viser at kommunene er positive til folkehelseloven, og at nær ni av ti kommuner mener den har ført til økt satsing på folkehelsearbeid lokalt. Selv om kommunene har fått styrket økonomi i forbindelse med folkehelsearbeidet og samhandlingsreformen, er det få økonomiske insentiver som fremmer satsing på det brede folkehelsearbeidet, og begrensede sanksjoner knyttet til manglende gjennomføring av dette.

I undersøkelsen gir et stort flertall av kommunene uttrykk for at de har behov for klarere nasjonale føringer og retningslinjer som konkretiserer hva godt folkehelsearbeid innebærer, og at bredden i arbeidet, er krevende å håndtere. Undersøkelsen viser at kommunene som har kommet kort med oversiktsarbeidet oppgir manglende kapasitet og kompetanse som viktige årsaker til dette. I tillegg mangler kommunene kunnskap på områder som har relevans for folkehelsen.

Riksrevisjonen bemerker at Helse- og omsorgsdepartementet mener det er nødvendig med aktiv oppfølging og videreutvikling av nasjonale tiltak som understøtter det lokale arbeidet, jf. Meld. St. 19 (2014–2015).

1.3 Riksrevisjonens anbefalinger

Riksrevisjonen anbefaler at Helse- og omsorgsdepartementet:

• legger til rette for økt kunnskap om folkehelse og hva som er effektive folkehelsetiltak, både gjennom forskning og ved formidling av erfaringsbasert kunnskap i kommunene

• bidrar med tettere oppfølging og tiltak som understøtter det lokale og regionale folkehelsearbeidet, særlig overfor kommuner som er kommet kort i det systematiske arbeidet

• styrker arbeidet med å forankre folkehelse på tvers av sektorer, blant annet gjennom å synliggjøre helsekonsekvenser og legge til rette for at sektormyndigheter utenfor helse i større grad deltar i folkehelsearbeidet

1.4 Departementets oppfølging

Statsråden opplyser i sitt svar til Riksrevisjonen av 9. juni 2015 at regjeringen vil legge vekt på å styrke kunnskapsgrunnlaget, bistå til implementeringen av folkehelseloven i kommunene og styrke arbeidet med å forankre folkehelse på tvers av sektorer.

Statsråden viser til Riksrevisjonens vurdering av at folkehelsearbeidet ikke er tilstrekkelig kunnskapsbasert. I Meld. St. 19 (2014–2015) Folkehelsemeldingen varsler regjeringen at det skal legges til rette for en mer systematisk utvikling og bruk av forskningsbasert kunnskap. Viktige pågående prosesser er blant annet omorganisering og styrking av Folkehelseinstituttet, etablering av nytt folkehelseprogram i Norges forskningsråd, utvikling av et register for kommunale helse- og omsorgstjenester og styrket satsing på helsedata.

Siden kravene i folkehelseloven er knyttet til kommunenes plansyklus, er det ifølge statsråden ennå ikke mulig å få en komplett oversikt over status i kommunene. Statsråden er likevel enig i Riksrevisjonens anbefaling om tettere oppfølging og tiltak som understøtter det lokale og regionale folkehelsearbeidet, særlig overfor kommuner som er kommet kort i det systematiske arbeidet. I folkehelsemeldingen varsler regjeringen at den vil styrke arbeidet med å utvikle metoder og verktøy til bruk i lokalt folkehelsearbeid. Blant annet skal Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet videreutvikle henholdsvis folkehelseprofilene og veiviserne i lokalt folkehelsearbeid. Det skal legges til rette for mer systematisk evaluering av tiltak og formidling av god praksis. Departementet vil bygge opp kunnskap om kommunenes implementering, blant annet ved å gjennomføre kartlegginger hvert fjerde år, og Helsetilsynet vil regelmessig føre tilsyn med kommunenes oppfyllelse av folkehelseloven.

Statsråden viser til folkehelsemeldingens omtale av arbeidet med å forankre folkehelse på tvers av sektorer. Regjeringen vil fastsette sektorvise indikatorer for å følge utviklingen og tilpasse politikken til nye utfordringer. Det er etablert en fast tverrdepartemental gruppe som blant annet skal sikre samordning av folkehelsetiltak på tvers av sektorer, og det skal gis ut en veileder til utredningsinstruksens krav om vurdering av konsekvenser for befolkningens helse og sosiale helseforskjeller. Departementet og underliggende etater vil bistå i det praktiske arbeidet med å utrede helsekonsekvenser i andre sektorer enn helse.

1.5 Riksrevisjonens sluttmerknad

Riksrevisjonen har ingen ytterligere merknader.