Komiteen, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Jette F. Christensen, Gunvor Eldegard og lederen Martin Kolberg, fra
Høyre, Erik Skutle og Michael Tetzschner, fra Fremskrittspartiet, Tom
E. B. Holthe og Helge Thorheim, fra Kristelig Folkeparti, Hans Fredrik Grøvan,
fra Senterpartiet, Per Olaf Lundteigen, fra Venstre, Abid Q. Raja, fra
Sosialistisk Venstreparti, Bård Vegar Solhjell, og fra Miljøpartiet
De Grønne, Rasmus Hansson, understreker at helse påvirkes
av flere forhold, som fysiske forutsetninger, levevaner og bakenforliggende
sosiale og miljømessige faktorer. Flere av de store folkesykdommene
i Norge har sammenheng med livsstil og kan forebygges eller utsettes. Folkehelsearbeidet
er samfunnets samlede innsats rettet mot påvirkningsfaktorer som
fremmer helse, utjevner sosiale helseforskjeller og forebygger sykdom,
skade eller lidelse. Utenfor begrepet faller behandling i helsetjenesten.
Komiteen viser til at formålet
med undersøkelsen har vært å vurdere i hvilken grad kommunenes og
fylkeskommunenes folkehelsearbeid er systematisk og langsiktig,
og i hvilken utstrekning de statlige virkemidlene understøtter dette
arbeidet. Likeledes om det regionale og lokale folkehelsearbeidet
drives systematisk og langsiktig, om kommuner og fylkeskommuner
har nødvendig oversikt over helsetilstanden i befolkningen, og i
hvilken grad de har oversikt over de positive og negative faktorene
som kan påvirke helsetilstanden. Dernest tar undersøkelsen for seg
om folkehelsearbeidet er forankret i regionale og lokale planer,
og om det som følge av dette iverksettes nødvendige tiltak for å
møte folkehelseproblemer.
Komiteens flertall,
alle unntatt medlemmene fra Senterpartiet og Miljøpartiet De Grønne,
er enig med Riksrevisjonen i at dette er vesentlige problemstillinger
og at undersøkelsen refererer en rekke interessante observasjoner.
Likevel etterlater undersøkelsen som er kvantitativt basert på spørreskjema,
og kvalitativt basert på intervju begrenset til to fylkeskommuner
og fem kommuner, temaer en gjerne hadde sett belyst nærmere. Eksempler
på dette er sammenhengen mellom oppnådde gevinster for folkehelsen
i de kommuner som har fulgt både forutsetningene om utarbeidelse
av helseoversikt og iverksettelse av strategiplaner. Uten svar på
slike spørsmål får undersøkelsen en sterkere vektlegging av prosess
og fremgangsmåter på et svært overordnet plan, fremfor en konkretisering
av tiltak som har overføringsverdi til andre kommuner.
Et annet flertall,
alle unntatt medlemmene fra Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti
og Miljøpartiet De Grønne, vil også vise til folkehelselovens sentrale
stilling som normgiver for folkehelsearbeidet og stiller spørsmål
ved om lov og forskrifter er egnet som styringsdokumenter på et
område som stadig utvikler seg i lys av ny forskning og erfaring. Dette
flertallet vil stille spørsmål ved om fremgangsmåten med avtalebaserte
aktiviteter kunne være et mer tjenlig virkemiddel for styringsdialog
mellom sentrale folkehelseaktører og kommuner og fylkeskommuner,
selv om slike samarbeidsavtaler også forekommer.
Komiteens medlemmer fra Høyre, Fremskrittspartiet,
Kristelig Folkeparti og Venstre vil bemerke at fremstillingen
av folkehelsearbeidet på noen punkter kunne vært tjent med en mer
hverdagsnær språkbruk, en mer stringent begrepsbruk og klarere konklusjoner. Likeledes
mangler en nærmere refleksjon over at Norges befolkning fra å ha
den høyeste forventede levealder i verden, har falt til en 15. plass
for kvinner og en 10. plass for menn. Ettersom de offentlige budsjetter
de 20 siste årene neppe har vært en begrensende faktor for offentlig
folkehelsearbeid, må forklaringen søkes ved svakere organisering
og mindre treffsikker virkemiddelbruk enn i de land som nå ligger
foran oss. Hvis da ikke forklaringen ligger et annet sted enn de temaer
forvaltningsrapporten tar for seg: at folkehelsenivået i ethvert
samfunn ikke bare er utslag av myndighetenes politikk, men at også summen
av de valg vi som enkeltpersoner treffer hver eneste dag, kan ha
helseeffekter.
Disse medlemmer konstaterer at
tema for undersøkelsen har vært offentlige myndigheters arbeid med
folkehelsearbeid, og dermed i mindre grad har tatt for seg samspillet
med befolkningens egne holdninger og myndighetenes muligheter for
å påvirke disse. Som følge av dette får rapporten en sterk betoning
av den offentlige organisering og målsettinger som de viktigste drivere
for folkehelsearbeidet. Ansvar og roller beskrives ikke med den
entydighet en bør kunne forvente.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet
og Sosialistisk Venstreparti viser til at selve formålet
med Riksrevisjonens undersøkelse har vært å se på kommuner og fylkeskommuners
rolle i folkehelsearbeidet. Lovens formål slår klart fast hvordan
offentlige myndigheter har en klar rolle og et klart ansvar i tilretteleggingen
av god helse i befolkningen. Den enkelte har et grunnleggende ansvar
for egen helse, men samfunnets rolle er samtidig en så avgjørende
forutsetning for å gi alle likeverdige muligheter og for å utjevne
sosiale helseforskjeller, at lovverk og sterk styring er nødvendig. Disse
medlemmer vil derfor advare mot å underslå dette gjennom
overdreven individualisering.
Komiteens flertall,
alle unntatt medlemmet fra Senterpartiet, har festet seg ved et
par besvarelser omtalt i rapporten som flertallet mener er
tankevekkende. Det gjelder Helsedirektoratet: «De største utfordringene
knyttet til folkehelse i plan er, slik Helsedirektoratet ser det,
å operasjonalisere folkehelsearbeidet. Planene beskriver ofte store
perspektiver som i praksis følges opp med små tiltak.» Og tilsvarende
KS: «I intervju med KS går det fram at kommunene i høringsuttalelsene
til folkehelseloven ga uttrykk for at loven var ‘grenseløs’».
Flertallet vil mene at kommunenes
innsats er avgjørende for å nå de nasjonale målene for folkehelsen.
Helse- og omsorgsdepartementet må overfor kommunene foreta en avveining mellom
de nasjonale hensynene som kan begrunne statlig styring, og de hensynene
som begrunner lokal handlefrihet i folkehelsearbeidet.
Flertallet finner det påfallende
at partene oppfatter deres virkelige handlingsrom som så forskjellig.
Mens Helsedirektoratet mener kommunene har «et bredt virkemiddelsett
for å ivareta den oppgaven de er gitt gjennom folkehelseloven»,
fremkommer det av rapporten at «det er spørsmål om kommuner og fylkeskommuner
opplever at de har tilstrekkelige rammebetingelser til å utføre
de oppgavene loven skisserer.» Bredden i hvilke faktorer som påvirker
helse er problematisk å forholde seg til i praksis, og undersøkelsen
har vist at kommunene strever med kompleksiteten i folkehelsearbeidet, jf.
en av folkehelselovens fem prinsipper: «Helse i alt vi gjør.»
Flertallet vil her vise til et
fylkesmannsembete som i intervju har uttrykt at «alle» er positive
til folkehelse, og at budskapet var lett å omfavne i lokal og sentral
politikk. En kommune uttrykker at «folkehelsefeltet kan virke noe
utydelig og diffust, og at dette kan gi det lavere prestisje». En
annen kommune erfarer at «bredden gjør det vanskelig å gripe helheten
og få til en felles forståelse for hva folkehelsearbeid innebærer
på tvers av sektorer. Det beskrives som en generell utfordring at
folkehelsefeltet er lite målbart, at årsak-virkning ofte er svakt
dokumentert og at effektene må ses over lang tid.»
Et annet flertall, medlemmene
fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og
Miljøpartiet De Grønne, viser til at lov om folkehelsearbeid (folkehelseloven),
jf. Prop. 90 L (2010–2011), gjelder både kommuner, fylkeskommuner
og statlige helsemyndigheter, og i tillegg privat og offentlig virksomhet
når forhold ved disse direkte eller indirekte kan ha innvirkning
på helsen. Dette flertallet viser til at folkehelselovens formål
er å medvirke til en samfunnsutvikling som styrker folkehelsen og
utjevner sosiale forskjeller i helse- og levevilkår. Folkehelseloven erstattet
folkehelsebestemmelsene i kommunehelsetjenesteloven, inkludert miljørettet
helsevern, og lov om fylkeskommuners oppgave i folkehelsearbeidet.
Hovedtrekk i loven var:
Ansvaret for folkehelsearbeidet
ble lagt til kommunen framfor til kommunens helsetjeneste. Kommunen
skal i folkehelsearbeidet bruke alle sine sektorer for å fremme
folkehelse, og ikke bare helsesektoren.
Kommunens ansvar for å ha oversikt over helsetilstand
og påvirkningsfaktorer ble konkretisert, slik at de får et tydelig
bilde av hva som er de lokale helseutfordringer i den enkelte kommune.
Statlige helsemyndigheter og fylkeskommunene skal
gjøre opplysninger om helsetilstand og påvirkningsfaktorer tilgjengelige
og gi støtte til kommunene.
Oversikten over folkehelseutfordringer
skal inngå som grunnlag for arbeidet med planstrategier.
Kommunen fastsetter mål og strategier for
folkehelsearbeidet som er egnet for å møte kommunens egne folkehelseutfordringer.
Mål og strategier skal forankres i planprosessene etter plan- og
bygningsloven.
Kommunen skal iverksette nødvendige tiltak
for å møte lokale utfordringer.
Dette flertallet er glad for
at Riksrevisjonens undersøkelser viser at kommunene er positive
til folkehelseloven, og at nær ni av ti kommuner mener den har ført
til økt satsing på folkehelsearbeid lokalt.
Dette flertalletvil
vise til at loven slår fast at kommunene skal legge til rette for
samarbeid med frivillig sektor i folkehelsearbeidet. Dette flertallet vil
understreke at fylkeskommuners ansvar for folkehelsearbeidet også
er svært viktig, og vil presisere at folkehelseloven fastsetter fylkeskommunens
pådriver- og samarbeidsrolle i dette arbeidet. Dette flertallet viser
til at folkehelseloven lovfester også fylkesmennenes, Helsedirektoratets
og Nasjonalt folkehelseinstitutts oppgave med å understøtte kommuner
og fylkeskommuner i folkehelsearbeidet. Spesielt skal Nasjonalt
folkehelseinstitutt sørge for å gjøre nøkkeldata tilgjengelige for
kommuner og fylkeskommuner. Dette flertallet viser
til at folkehelsekompetansen i kommunene i loven ble sikret gjennom
en videreføring av kravet til kommunelege, og at fylkesmannen ble
tillagt ansvaret for å føre tilsyn med kommuners og fylkeskommuners
folkehelsearbeid. Dette flertallet viser til at det
i lovproposisjonen ble varslet at den faglige støtten til kommunenes
og fylkeskommunenes folkehelsearbeid skal styrkes, blant annet gjennom
utarbeiding av veiledere og standarder for godt folkehelsearbeid.
I tillegg ble det slått fast at staten i samarbeid med kommunesektoren
og KS skulle bidra til å videreutvikle kompetansehevende tiltak
for politikere og forvaltning i kommunene og bidra til relevante
folkehelseutdanninger.
Dette flertallet viser til at
Norge har sluttet seg til målet til Verdens helseforsamling om å
redusere for tidlig død av NCD-sykdommene (hjerte- og karsykdommer,
kreft, diabetes og kroniske lungesykdommer) med 25 prosent innen
2025. På bakgrunn av dette har Helse- og omsorgsdepartementet laget
en NCD-strategi for forebygging, diagnostisering, behandling og
rehabilitering av disse fire store folkesykdommene. Dette
flertallet viser til at målsettingen i NCD-strategien også
ble gjentatt i den siste folkehelsemeldingen, Meld. St. 34 (2012–2013)
Folkehelsemeldingen – God helse – felles ansvar. Dette flertallet vil
understreke at kommuner skal og må ha et bredt ansvar for folkehelsearbeidet,
for å tilrettelegge lokalsamfunnet slik at det fremmer god helse
og forebygger sykdom. Men også staten må bidra ved å legge de overordnede
rammene for det nasjonale folkehelsearbeidet og bidra med befolkningsrettede
tiltak, slik at de sunne valgene blir enklere.
Dette flertalletvil
påpeke at å fjerne ordningen med gratis frukt og grønt til ungdomsskoleelever
var et tiltak stikk i strid med anbefalingene i NCD-strategien.
Innføring av en times fysisk aktivitet i skolen hver dag er et annet
folkehelsetiltak som staten, etter dette flertallets syn,
burde tatt ansvar for i et samarbeid med kommunene.
Dette flertallet mener det er
alvorlig at de fleste kommuner foreløpig ikke har etablert systematisk
folkehelsearbeid. Nær 60 prosent av kommunene har ikke drøftet folkehelseutfordringer
og presentert mål og strategier for folkehelsearbeidet i kommuneplan. Dette flertallet viser
til at det var kommune- og fylkestingsvalg høsten 2015, og at rullering
av ny kommuneplan derfor starter opp i mange kommuner nå. Dette
flertallet forventer at regjeringen påser at folkehelselovens
krav om at folkehelsearbeidet skal forankres i plan, nå følges opp
i dette arbeidet.
Dette flertallet viser til at
Riksrevisjonen påpeker at arbeidet med folkehelse og folkehelsetiltak
ikke er tilstrekkelig kunnskapsbasert og at kommuner etterlyser
mer kunnskap om helsefremmende faktorer, levevaner og sosial fordeling
av helse. Dette flertallet viser til at det var en
forutsetning for folkehelseloven at statlige helsemyndigheter skulle
bidra til gode nøkkeldata og kunnskapsbasert informasjon til kommuner
og fylkeskommuners folkehelsearbeid, og mener at Riksrevisjonens
rapport bør føre til forbedringer på dette punkt. Samtidig vil dette
medlem påpeke at mange viktige folkehelseutfordringer er kjent,
og at tiltak for å redusere disse allerede er nedfelt i helsestrategier
slik som NCD-strategien og folkehelsemeldingen. Dette flertallet mener
at kommuner må kunne handle ut fra den kunnskapen vi har, og se
på tiltak som reduserer kjente risikofaktorer for dårlig helse og
som fremmer sunne levevaner. Det er for eksempel udiskutabelt at
det å legge til rette for økt fysisk aktivitet i alle deler av befolkningen
vil være et svært viktig tiltak som vil fremme folkehelsen og redusere
sykdom. Et annet eksempel er tiltak som vil bidra til redusert alkoholbruk
og tobakksbruk. Dette flertallet vil også påpeke
viktigheten av tiltak som kan bidra til å bedre forebygge og oppdage
psykisk sykdom og rusmisbruk ikke bare hos barn og unge, men også
hos eldre.
Dette flertallet viser til at
Riksrevisjonen påpeker at folkehelsearbeidet ikke er godt nok forankret
i sektorer utenfor helse. Det er dette flertallet enig
i, og vil understreke at dette gjelder både for kommuner, fylkeskommuner
og staten. Dette flertallet mener at staten her har et
stort ansvar, og burde stått frem som et eksempel til etterfølgelse.
Det er ikke tilfelle. En bredere forankring av folkehelsearbeidet
på tvers av sektorer hos statlige myndigheter ville klart bidratt
til økt satsing på tvers av sektorer også på lokalt og regionalt
nivå.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet,
Senterpartiet og Sosialistisk Venstrepartislutter
seg fullt og helt til prinsippene i folkehelseloven, der kommunene
ble gitt et bredt ansvar for folkehelse, jf. § 4 i loven, og at
ansvaret ble lagt til kommunen som sådan, og ikke bare kommunen
ved sin helsetjeneste. Disse medlemmer mener det
er stort behov for å sikre politisk forankring av de prinsipielle og
overordnede sidene av folkehelsearbeidet, og mener lovkravet om
at kommunen i forbindelse med kommunal planstrategi skal ta stilling
til folkehelseutfordringen i kommunene, var fornuftig og nødvendig.
Disse medlemmervil
påpeke at alle har ansvar for egen helse, men også at alle har ansvar for
folkehelsen. Å redusere sosiale helseforskjeller handler i all hovedsak
om riktig fordeling og om å skape et samfunn med små forskjeller,
gode velferdsordninger, inkluderende arbeidsliv, helsefremmende
skoler og barnehager, sunt miljø, men også tiltak mot spesifikke
risikofaktorer for sykdom. Særlige nasjonale tiltak kreves mot de
fire store risikofaktorene: usunt kosthold, inaktivitet, rusmiddelmisbruk
og usunn stråling. I tillegg vet vi at ensomhet og isolasjon også
er sterke risikofaktorer for reduserte leveår og dårlig helse.
Disse medlemmer viser til at
Riksrevisjonen har anbefalt å styrke oppfølgingen av det kommunale
folkehelsearbeidet, og ser at kommuner i dag har få økonomiske insentiver
som virkelig fremmer satsing på det brede folkehelsearbeidet. Den
økonomiske og menneskelige gevinsten ligger gjerne mange år frem
i tid. Disse medlemmer mener de finansielle ordningene
for kommunehelsetjenesten hele tiden må vurderes, slik at forebyggende
tiltak vil «lønne» seg for kommunene å iverksette. Disse
medlemmer vil videre påpeke at kommuners mulighet til å prioritere
folkehelsearbeid også må sees i sammenheng med Riksrevisjonens funn
i Dokument 3:5 (2015–2016) om ressursutnyttelse og kvalitet i helsetjenesten
etter innføring av samhandlingsreformen.
Disse medlemmerslutter
seg ellers til de påpekninger og anbefalingene som Riksrevisjonen fremmer
i rapporten.
Komiteen vil avslutningsvis
gjengi Riksrevisjonens hovedfunn:
De fleste kommunene
har foreløpig ikke etablert et systematisk folkehelsearbeid
Arbeid med folkehelse og folkehelsetiltak
er ikke tilstrekkelig kunnskapsbasert
Folkehelsearbeidet er ikke godt nok forankret
i sektorer utenfor helse
Det er behov for å styrke oppfølgingen
av det kommunale folkehelsearbeidet
For øvrig tar komiteen til orientering
de tiltak som statsråden varslet i brev til Riksrevisjonen av 9. juni
2015.