4. Statens helsetilsyn og fylkesmennene

4.1 Sammendrag

Tilsyn med sepsisbehandling i akuttmottak

I perioden 2016–2018 har det vært ført tilsyn med akuttmottakenes identifisering og behandling av sepsis (blodforgiftning). Tilsynet avdekket mangler og svikt i alle helseforetakene som ble undersøkt. Forsinket diagnostikk og behandling av sepsis er en kjent pasientsikkerhetsutfordring internasjonalt. Før det landsomfattende tilsynet hadde en ikke noen god oversikt over hvordan sykehusene tar imot og behandler pasienter med sepsis i Norge. Svikten som Helsetilsynet avdekket, var i liten grad kjent for sykehusene på forhånd, fordi de ikke hadde etablert systemer som kunne fange opp hvordan denne viktige pasientgruppen faktisk ble behandlet. Videre uttrykte sykehusene at det var krevende å samle relevante data som kunne si noe om diagnostikk og behandling. Uten slike data var det vanskelig å komme i gang med et målrettet forbedringsarbeid. Tilsynets erfaring er at planlagt tilsyn derfor kan være et godt virkemiddel for å avdekke viktige pasientsikkerhetsutfordringer som ikke har fått tilstrekkelig oppmerksomhet fra sykehusene.

Varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten

I 2017 har Statens helsetilsyn håndtert 638 tilsynssaker på grunnlag av varsler om alvorlige og uventede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Antall varsler har økt jevnt siden etablering av varselordningen i 2010. Siden varselordningen ble opprettet, har Statens helsetilsyn gjennomført 99 stedlige tilsyn. I 2017 ble det gjennomført 13 stedlige tilsyn.

Omtrent halvparten av varslene som kommer til Helsetilsynet, er fra psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Over halvparten av disse varslene ble avsluttet etter innledende undersøkelser. Mangler ved utredning, behandling og kontinuitet i behandlingen er vanlige funn tilsynet ser ved oppfølging av varslene. Helsetilsynets erfaring er at det i de fleste sakene svikter i virksomhetenes ansvar for å identifisere risiko i forbindelse med planlegging og tilrettelegging av helsehjelp. Det er svikt i hvordan virksomhetene følger opp alvorlige hendelser, både informasjon til og oppfølging av pasient og pårørende, og hvordan hendelsen brukes i arbeidet for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

Fødselsomsorgen

Helsedirektoratet utga veilederen «Et trygt fødetilbud – kvalitetskrav til fødselsomsorgen» i 2010. Statens helsetilsyn har sammen med Helsedirektoratet gjennomført en kartlegging i alle landets fødeinstitusjoner for å se nærmere på om kvalitetskravene er implementert.

De fant at alle landets fødeinstitusjoner hadde innført seleksjonskriterier i henhold til nasjonale føringer, men at flere avdelinger ikke hadde skriftliggjort ansvarsområder til jordmor og lege. Videre var det få som registrerte om jordmor ga en-til-en-oppfølging til kvinner i aktiv fødsel. Resultatene viste også at det fortsatt er mange ubesatte stillinger, spesielt legestillinger, på fødeavdelingene. Halvparten av fødeavdelingene mente at kvalitetskravene hadde ført til bedre opplæring, men undervisningen var i liten grad tverrfaglig eller obligatorisk.

Tilsyn med helsetjenester til militært personell i utenlandsoperasjoner

Helsetilsynet har i 2017 undersøkt Forsvarets system for dokumentasjon av helsehjelp under utenlandsoperasjoner enten hjelpen er gitt av eget helsepersonell eller annet lands personell. Tilsynet konkluderte med at Forsvaret ikke har sikret et hensiktsmessig og funksjonelt system for dokumentasjon av helsehjelp gitt under utenlandsoperasjoner. Helsetilsynet påpeker at det er alvorlig at det fortsatt er de samme grunnleggende manglene ved ordningene for journalføring som ved det forrige tilsynet. Funn fra dette tilsynet viser at Forsvaret ikke overvåker egen virksomhet og setter i verk nødvendige forbedringstiltak.

Tilsyn med håndtering av blod, celler, vev og organer

Overføring av humant materiale fra donor til mottaker har en iboende risiko for overføring av sykdom via blod, celler, vev eller organer. Minimumskravene til kvalitet og sikkerhet er derfor strenge, og tilsynet finner fortsatt forbedringsområder ved planlagte tilsyn.

Legevakt

I 2015–2017 er det gjennomgått 30 tilsynssaker som handler om alvorlige feil ved behandling på legevakt. Gjennomgangen viser at styring og ledelse av virksomhetene er viktig for å sikre god pasientbehandling og for å hindre at uønskede hendelser skjer. De aktuelle legevaktene ble bedt om å gjennomgå planene for bemanning og sikring av kompetanse, samt sine rutiner og hvordan disse blir fulgt opp. Svarene fra virksomhetene viser at de har gjort tiltak for å minske risikoen for at uønskede hendelser skal skje igjen.

4.2 Komiteens merknader

Komiteen viser til at det er utført tilsyn med akuttmottakenes identifisering og behandling av sepsis i perioden 2016–2018, og ser alvorlig på at det er avdekket svikt og mangler i alle helseforetakene som ble undersøkt. Komiteen vil understreke viktigheten av fortsatt tett oppfølging og kunnskapsheving om sepsis i helsetjenesten.

Komiteen viser til at Statens helsetilsyn har håndtert 638 tilsynssaker på grunnlag av varsler om alvorlige og uventede hendelser, hvorav halvparten er fra psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Komiteen ser alvorlig på hendelser som fører til død eller varige mén for pasientene, og forventer at virksomhetene følger opp hendelsene for å lære av dem og unngå at samme alvorlige feil skjer igjen.

Komiteen viser til at det fortsatt er mange ubesatte stillinger på fødeavdelingene, samt at det er behov for tydeligere avklaringer i ansvaret mellom jordmor og lege for å ivareta kravene i veilederen «Et trygt fødetilbud – kvalitetskrav til fødselsomsorgen».

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser til at sepsis over flere år har vært en stor utfordring og årsak til unødvendig mange liggedøgn i norske sykehus. Disse medlemmer ser med bekymring på forekomsten av og manglene knyttet til behandling av sepsis. Disse medlemmer viser til «Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2016–2018 med spesialisthelsetjenesten: helseforetakenes somatiske akuttmottak og deres identifisering og behandling av pasienter med sepsis». I denne rapporten fremkommer det at tilsynene avdekker svikt og mangelfull pasientsikkerhet i alle helseforetak. Det mest gjennomgående funnet var at det kunne ta uforsvarlig lang tid før kritisk syke pasienter med sepsis fikk antibiotikabehandling. Disse medlemmer mener det er kritikkverdig at behandlingen av sepsis er så mangelfull, med tanke på kunnskapen som er formidlet om sepsis i norske sykehus gjennom de årlige rapporteringene om kvalitet og pasientsikkerhet. Disse medlemmer mener dette tyder på at det tar for lang tid fra avvik og risiko oppdages, til praksis endres til det beste for pasienten. Tilsynet viser viktigheten av å finne metoder for tidligst mulig diagnostisering av sepsis og å utvikle mer effektiv behandling. Disse medlemmer er positive til det omfattende forskningsarbeidet som drives på sepsis i Midt-Norge, og opprettelsen av Gemini-senter for sepsisforskning ved St. Olavs hospital, som SINTEF og NTNU står bak.

Disse medlemmer viser også til at det i dag er et stort press på akuttmottakene ved landets sykehus. Det er ikke bare ved sepsisbehandling det er utfordringer ved akuttmottak. Disse medlemmer viser til at det ved Haukeland universitetssjukehus og Stavanger universitetssjukehus er stor uro blant ansatte for høy bruk av overtid, liten grunnbemanning og høyt arbeidspress som går ut over pasientsikkerheten, og at avviksmeldinger fra ansatte tilsynelatende ikke har blitt tatt på alvor. Disse medlemmer viser også til det landsomfattende tilsynet med akuttmottak, som viser grunn til bekymring for situasjonen i akuttmottak, og forventer at regjeringen følger opp dette området.

Disse medlemmer merker seg at det ennå ikke blir kartlagt på en oversiktlig måte om hvorvidt kvalitetskrav til fødselsomsorgen blir fulgt opp i tjenestene når det gjelder anbefalingen om at alle kvinner skal ha jordmor hos seg så tidlig som mulig i aktiv fase av fødselen og til fødselen er over. Dette er et viktig tiltak for å unngå skader og uheldige hendelser, og for å sikre kvaliteten i tilbudet. Disse medlemmer forutsetter at regjeringen følger opp dette snarest.

Disse medlemmer merker seg at det under meldingens kapittel 7.4 Pasienterfaringer fastlås at det i fødselsomsorgen er en særlig utfordring i overgangen fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten. Disse medlemmer merker seg at dette er en svært sårbar periode i en familie, og mener det er en utfordring som må tas på alvor. Disse medlemmer minner om at spesialisthelsetjenesten planlegger for stadig tidligere hjemreise, og mener det ytterligere understreker behovet for å gjøre overgangen mellom helseforetak og kommunehelsetjenesten så god som mulig.

Forrige kapittel
Neste kapittel