4.1 Sammendrag

Fylkesmennene gjennomførte i 2015 et landsomfattende tilsyn med samhandling om utskriving av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. Det ble gjennomført tilsyn i 19 helseforetak og 37 kommuner. Det ble konstatert brudd på lov og forskrift i 13 foretak og 23 kommuner. Flere steder ble det funnet alvorlig svikt i samhandlingen mellom sykehus og kommune, blant annet ved at overføring av informasjon fra sykehus til kommune var mangelfull. Pasientene selv fikk også for lite informasjon, både om den behandlingen de hadde mottatt på sykehuset og om hva som skulle skje når de kom hjem. Tilsynet avdekket at implementering av samarbeidsavtaler og oppfølging av retningslinjer for samarbeidet sviktet flere steder. Dette sviktet både i spesialisthelsetjenesten og i de kommunale helse- og omsorgstjenestene.

I 2015 mottok Statens helsetilsyn i alt 501 varsler etter § 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven. I alt 50 pst. av varslene var fra psykisk helsevern og 50 pst. var fra somatisk helsetjeneste. Varslene kan i liten grad si noe om variasjoner i kvaliteten i tilbudet mellom de ulike sykehusene. Til det er tallene for små og tilfeldighetene i hva som varsles for stor.

Ved oppfølging av alvorlige hendelser erfarer Helsetilsynet at det fortsatt er varierende granskingskompetanse og store ulikheter når det gjelder ferdigheter og ressursinnsats i hvordan alvorlige hendelser følges opp i helseforetakene, og hvordan pasienter og pårørende ivaretas og informeres i etterkant slik de har rett til etter pasient- og brukerrettighetslovgivningen.

Et tema som går igjen i flere saker som Undersøkelsesenheten behandler, er manglende risikovurdering av pasientsikkerhet i forbindelse med innføring av nye metoder, endring av arbeidsoppgaver eller flytting av funksjoner. Ofte vil endringer føre til nye pasientforløp, nye arbeidsoppgaver eller bortfall av arbeidsoppgaver. Dersom involvert helsepersonell ikke i tilstrekkelig grad forstår disse endringene og er satt inn i nye retningslinjer, vil dette kunne gå ut over pasientbehandlingen.

Statens helsetilsyn legger til grunn at dersom det psykososiale arbeidsmiljøet i en virksomhet er preget av uenigheter og motsetninger, kan dette være forhold som tilsynet må inkludere i vurderingen av om kravet til forsvarlig virksomhet og pasientsikkerhet er ivaretatt.

Etter å ha håndtert og vurdert nærmere 2 000 varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten fra 2010, er det funnet grunnlag for å gi administrative reaksjoner kun i et fåtall tilfeller.

I meldingen gjøres det i tillegg rede for Helsetilsynets tilsyn, funn og konklusjoner på følgende områder:

• Fødselssaker

• Medisinsk og helsefaglig forskning

• Risikovurdering av tjenester til personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse

• Håndtering av blod, celler, vev og organer

• Hjemmeboende eldre med omfattende hjelpebehov

• Alvorlig psykisk syke barn på barnevernsinstitusjon

• Involvering av pasienter og pårørende

4.2 Komiteens merknader

Komiteen viser til årsmelding fra Statens helsetilsyn og Fylkesmennene, og forutsetter at de forskjellige tilsynene fører til lærdom og forbedring i tjenestene.

Komiteen vil spesielt peke på resultatet av det landsomfattende tilsynet i 2015 med samhandling om utskriving av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen. Når vesentlig informasjon mangler, kan det få alvorlige konsekvenser.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti og Senterpartiet mener at det er et ytterligere potensial for å lære av hendelser som meldes til Statens helsetilsyn. For å få en god gjennomgang av alvorlige hendelser, er det viktig at undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn har mulighet til å gjøre tilstrekkelig stedlige tilsyn.

Komiteen mener at manglende samarbeid og informasjonsflyt ved utskrivning ikke kan vente mange år på forbedringer, og vil understreke at arbeidet for å få kortsiktige og langsiktige tiltak må følges systematisk opp. Det vises i denne sammenheng til arbeidet med bedre IKT-systemer, flere e-helseprosjekter, blant annet Én innbygger – én journal, forskrift om utskrivningsklare pasienter innen somatikk, rus og psykisk helse med krav til system for pasientenes overgang mellom spesialisthelse- og kommunale tjenester, og til de lovpålagte samarbeidsavtalene.

Komiteens medlem fra Senterpartiet mener at mens man venter på kort- og langsiktige tiltak og nye og mer funksjonelle IKT-løsninger, må det settes krav til strakstiltak som hindrer at dagens pasienter utsettes for stor risiko ved overgang og forflytning mellom nivåer og spesielt etter utskrivning. Det bør straks settes krav om mye tettere samarbeid, og at samarbeidsavtalene blir funksjonelle og setter pasientens behov fremst. Helsetjenesten har et ansvarlighetsansvar, og det må kunne forventes at innlagte pasienter ikke sendes ut, dersom vesentlig informasjon mangler. Dette er et viktig ledelsesansvar å sikre, som det må settes tydelig krav om i styringsdialogen mellom departement og regionale helseforetak.

Komiteen registrerer også at Statens helsetilsyn melder om variasjon i varslingskultur, og mener det må arbeides for åpenhet og god meldekultur i hele helsetjenesten.

Komiteen viser til at det er påvist manglende risikovurdering av pasientsikkerheten i forbindelse med innføring av nye metoder, endringer av arbeidsoppgaver eller flytting av funksjoner. Komiteen mener det er avgjørende at tjenesten tar lærdom av dette tilsynet, og hindrer at liknende skjer igjen. Komiteen mener det må settes klare og absolutte krav til risiko- og mulighetsanalyser ved endring og flytting av akuttfunksjoner i sykehus, og ber regjeringen sørge for dette.

Komiteens medlem fra Senterpartiet viser til at i flere prosesser i helseforetakene rundt fjerning av akuttkirurgi og nedlegging av sykehus, som på Rjukan, er det påvist svikt i prosesskrav og manglende risiko- og sårbarhetsanalyser.

Manglende risiko- og sårbarhetsanalyser er også påvist for utredningen av akuttberedskap ved Flekkefjord sykehus, og Helse Sør-Øst har derfor bedt om nye analyser.

Komiteen vil trekke fram tilsynet med hjemmeboende eldre med omfattende hjelpebehov. Pårørende er gjennomgående urolige over mangelen på verdighet, omsorg, tillit og trygghet i hjemmetjenestene for skrøpelige hjemmeboende eldre over 80 år. Komiteen mener at regjeringen må se dette i sammenheng med pasient- og brukerombudenes bekymring for sykehjemstilbudet, og sørge for systematiske tiltak som fører til klare forbedringer i dette tilbudet.

Komiteen vil også vise til risikovurdering av tjenester til personer med samtidig rus- og psykisk lidelse. Det er fortsatt mangler i bolig- og behandlingstilbudet for pasienter med samtidig rus- og psykiatrilidelse, og de får heller ikke ivaretatt sin somatiske helse godt nok. Statens helsetilsyn skriver at det er nødvendig at somatikken tas på større alvor i tjenestene til personer med samtidig rus- og psykisk lidelse, noe komiteen også mener.

Komiteen registrerer også at Statens helsetilsyn tar opp manglende helsehjelp til alvorlig psykisk syke barn på barnevernsinstitusjon. Komiteen vil understreke behovet for å bedre helsetilbudet til barn i barnevernets omsorg. Komiteen vil også vise til at det i 2016 har vært to store saker i media, om glassjenta (Stavanger Aftenblad) og VGs dokumentasjon om ulovlig og massiv bruk av tvang i psykisk helsevern, der tilsynet selv ikke har klart å fange opp uforsvarligheten i tilbudene. Komiteen vil understreke at tilsynsordningene må fungere på en slik måte at uforsvarlighet i tjenestene oppdages og dokumenteres.

Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet viser til at regjeringen har tatt en rekke initiativ for å bedre helsetilbudet til barn med psykiske utfordringer i barnevernsinstitusjoner. Dette omfatter blant annet etablering av helseansvarlig i barnevernsinstitusjoner og barnevernsansvarlig i BUP, tydelige krav til de regionale helseforetakene om å etablere strukturer og rutiner som sikrer at disse barna får nødvendig utredning og behandling, planlegging av en hjemmesykehusmodell for barn med særlige psykiske helseutfordringer i egne barnevernsinstitusjoner som skal pekes ut til formålet, og nye samarbeidsavtaler som skal inkludere kommunalt og statlig barnevern, kommunale helsetjenester og spesialisthelsetjenester m.m.

Komiteens medlem fra Senterpartiet viser til representantforslag om bedre helsehjelp til barn i barnevernet, Dokument 8:39 S (2016–2017). Dette medlem mener at regjeringens satsing på helsehjelp til barn i barnevernet ikke er helhetlig, ikke er finansiert og ikke omhandler kommunehelsetjenesten i nevneverdig grad.

Komiteen vil peke på at en av de store utfordringene som mange med sammensatte behov møter, er at oppfølgings-, etterverns- og rehabiliteringstjenestene i liten grad er koordinert og samordnet. Vi vet at fattigdom, isolasjon, ensomhet og mangel på nettverk og tilhørighet er faktorer som er svært vanlige, og som både forårsakes av, leder til, opprettholder og forsterker rus- og psykiske problemer. Komiteen vil også peke på at personer med rusproblemer og/eller psykiske lidelser er overrepresentert blant bostedsløse, og at mange brukere trekker fram en stabil og trygg bolig som det viktigste første skrittet i en rehabiliteringsprosess. Komiteen vil understreke det store behovet for bedre koordinering, samordning, samhandling og planlegging av det samlede oppfølgings- og rehabiliteringsarbeidet. Mangelen på tilfredsstillende ettervern innen rus- og psykiatrifeltet er svært alvorlig. Komiteen viser for øvrig til behandlingen av Prop. 15 S (2015–2016) Opptrappingsplanen for rusfeltet (2016–2019), jf. Innst. 240 S (2015–2016).

Komiteen mener at det kanskje aller mest alarmerende i Helsetilsynets rapport er den store variasjonen i hvordan alvorlige hendelser følges opp i helseforetakene, og i hvordan pasienter og pårørende ivaretas. Når det gjelder det psykososiale miljøet, vil komiteen også vise til Helsedirektoratets rapport Pasientsikkerhetskultur i norske helseforetak og sykehus 2012 og 2014. Pasientsikkerhetskulturen indikerer i hvilken grad rutiner, holdninger og handlinger bidrar til å forebygge uønskede hendelser og pasientskader. Undersøkelsen viser at rundt halvparten av enhetene ved norske sykehus rapporterer om et godt klima for pasientsikkerhetskultur, men også at minst 44 pst. kan ha et klima som gir økt sjanse for pasientskader. Undersøkelsen viser at ledere er viktige premissgivere for hvordan ansatte opplever pasientsikkerhetskulturen ved sitt arbeidssted. Komiteen vil understreke at en trygg og åpen kultur bygges ved at ledere er åpne om egne erfaringer med uønskede hendelser, og systematisk gjennomgår omstendighetene for uønskede hendelser, og fokuserer på hvordan man kan forebygge at de inntreffer igjen. Komiteen forutsetter at krav til foretaksledelse om dette blir gjentatt.