Helseforetakene har store utfordringer med å rekruttere, mobilisere og beholde sykepleiere, jordmødre og spesialsykepleiere

Personell med relevant utdanning og kompetanse er en kritisk innsatsfaktor i arbeidet med å skape pasientens helsetjeneste og gi gode og trygge helsetjenester.

Mange kliniske enheter har utfordringer med å rekruttere intensivsykepleiere, operasjonssykepleiere, jordmødre og sykepleiere. Undersøkelsen viser at mer enn halvparten av de kliniske enhetene har ubesatte stillinger, og at 40 pst. av lederne uten hell har forsøkt å rekruttere nye medarbeidere til sin enhet de siste tre månedene. Et flertall av lederne svarer også at det er vanskelig å rekruttere intensivsykepleiere og operasjonssykepleiere utenom utdanningsstillinger der sykepleierne får lønn under videreutdanning. Samtidig viser undersøkelsen at mange foretak heller ikke oppretter nok utdanningsstillinger.

Mange kliniske enheter har i tillegg utfordringer med å beholde medarbeidere. I gjennomsnitt sluttet 8 pst. av de ansatte i helseforetakene det siste året. Det er spesielt blant sykepleiere og jordmødre at det er mange ansatte som slutter. Undersøkelsen indikerer at ekstern turnover også framover vil være høy. I de undersøkte kliniske enhetene vil hver sjette spesialsykepleier og jordmor nå pensjonsalder i løpet av de neste fem årene. Ved nærmere halvparten av enhetene med jordmødre vil mellom 20 og 50 pst. av disse ansatte nå pensjonsalder innen fem år. Det samme gjelder flere enn hver tredje enhet med operasjonssykepleiere og flere enn hver fjerde enhet med intensivsykepleiere. Dette innebærer at helseforetakene må erstatte en stor del av arbeidsstyrken om få år.

En måte å håndtere både dagens og framtidens bemanningsutfordringer på er å mobilisere mer av den arbeidskraften som allerede er i sykehusene. Dette kan helseforetakene blant annet gjøre ved å legge til rette for at ansatte i deltidsstillinger øker sin stillingsprosent, og ved å arbeide for å redusere sykefraværet.

Intensivsykepleierne og operasjonssykepleierne har en gjennomsnittlig stillingsprosent på over 90 pst., mens jordmødre og sykepleiere har en lavere gjennomsnittlig stillingsprosent (80 pst.). Blant sykepleiere og jordmødre jobber to av tre deltid. Dette viser at det særlig er for disse to stillingstypene at helseforetakene ikke har lagt godt nok til rette for å utnytte kompetansen blant de ansatte fullt ut.

Den gjennomsnittlige stillingsprosenten og sykefraværet varierer mellom sykehusene i utvalget. Mens for eksempel jordmødre på enkelte sykehus har en gjennomsnittlig stillingsprosent på under 70 pst., har jordmødre på andre sykehus en gjennomsnittlig stillingsprosent på over 90 pst. Sykefraværet og den gjennomsnittlige stillingsprosenten varierer også mellom sykehusene for de tre andre stillingstypene i undersøkelsen.

Etter Riksrevisjonens vurdering indikerer dette at helseforetakene har muligheter til å løse deler av sine bemanningsutfordringer med tiltak som mobiliserer arbeidskraft blant ansatte.

Alle helseforetakene har kliniske enheter som har utfordringer med å rekruttere, mobilisere og beholde sykepleiere, jordmødre, operasjonssykepleiere og intensivsykepleiere. De fleste sykehusene har problemer med enten å rekruttere, beholde eller mobilisere arbeidskraft til hver av de undersøkte stillingstypene. Innenfor alle disse fire stillingstypene er det sykehus som har betydelige og sammensatte bemanningsutfordringer. For eksempel har noen sykehus en høy andel ansatte over 60 år samtidig som de har utfordringer med å rekruttere og mobilisere arbeidskraft. Etter Riksrevisjonens vurdering er det alvorlig at helseforetakene har så store bemanningsutfordringer. Sykepleiere, spesialsykepleiere og jordmødre er stillingstyper som er viktige for å behandle pasienter og gi gode og trygge helsetjenester. Hvis denne kompetansen mangler, reduserer det helseforetakenes evne til å opprettholde driften. Spesielt er de kliniske enhetene som har en stor andel ansatte over 60 år som må erstattes om få år, i en svært sårbar situasjon.

Bemanningsutfordringer påvirker hvordan de ansatte opplever kvaliteten på pasientbehandlingen

Staten har det overordnede ansvaret for at befolkningen får likeverdige spesialisthelsetjenester av god kvalitet. Helsetjenestene den tilbyr, skal være forsvarlige.

Undersøkelsen viser at det er en sammenheng mellom enhetenes bemanningsutfordringer og hvordan de ansatte opplever kvaliteten på pasientbehandlingen. For å måle opplevd kvalitet er det utviklet en indeks basert på hvordan de ansatte opplever ulike aspekter ved kvaliteten på pasientbehandlingen ved sin enhet. De ansatte ble spurt om:

• hvor fornøyd de er med tiden de har til å gi pasienter et godt tilbud

• hvorvidt pasienter med samme behov får samme behandling

• hvorvidt de ansatte har samme kjennskap til pasientenes behov

• hvorvidt det er kontinuitet i personellet pasientene møter

• hvordan de oppfatter kvaliteten på pasientbehandlingen alt i alt.

I tillegg ble de ansatte spurt om det var nok sykepleiere, spesialsykepleiere eller jordmødre på siste vakt til at pasientene kunne få et godt tilbud.

Det er store forskjeller mellom de kliniske enhetene når det gjelder hvordan de ansatte opplever kvaliteten på pasientbehandlingen.

I kliniske enheter hvor lederne har utfordringer med å rekruttere kompetent personell, scorer enhetene lavere på opplevd kvalitet. Også mange enheter hvor en stor andel sykepleiere uten videreutdanning fungerer i intensivsykepleierstillinger, scorer lavt på opplevd kvalitet.

Hvordan de ansatte vurderer kvaliteten på pasientbehandlingen, henger også sammen med hvor vanskelig det er å skaffe personell med tilsvarende kompetanse ved korttidssykefravær. Ved enheter hvor det er lettere å skaffe personell med tilsvarende kompetanse ved korttidssykefravær, vurderer de ansatte at kvaliteten på pasientbehandlingen er bedre. Dette viser betydningen av at de kliniske enhetene klarer å dekke opp sykefravær med kompetent personell når pasientbelegget tilsier dette.

Når det gjelder utfordringer med å beholde ansatte, viser undersøkelsen en sammenheng mellom ekstern turnover og opplevd kvalitet. I de kliniske enhetene der de ansatte opplever kvaliteten på pasientbehandlingen som lav, er det også flere av de ansatte som vurderer å bytte jobb. Dette gjelder også ved kliniske enheter der de ansatte ellers opplever at arbeids- og fagmiljøet er godt. I tillegg til at høy turnover kan påvirke kvaliteten på pasientbehandlingen, indikerer dette at kvaliteten på pasientbehandlingen også kan påvirke ansattes ønske om å bytte jobb. Dette viser at bemanningsutfordringer kan være selvforsterkende.

De påviste utfordringene med å rekruttere kompetent personell, mobilisere arbeidskraft og beholde ansatte påvirker hvordan de ansatte opplever kvaliteten på pasientbehandlingen. Ansattes opplevde kvalitet på pasientbehandlingen er ikke et objektivt mål for den faktiske kvaliteten på behandlingen. Riksrevisjonen mener likevel at de ansattes egenvurderinger gir en klar indikasjon på at bemanningsutfordringer kan ha betydning for kvaliteten på helsetilbudet som gis.

Helseforetakene legger ikke godt nok til rette for å mobilisere og beholde sykepleiere, jordmødre og spesialsykepleiere

Helseforetakene skal ha et styringssystem som sikrer at medarbeiderne har kunnskap og ferdigheter til å gjøre oppgavene sine. Videre skal helseforetakene utvikle en heltidskultur, redusere bruken av deltid og jobbe målrettet med å beholde medarbeidere.

Undersøkelsen viser at de kliniske enhetene som sikrer at de ansatte utvikler og oppdaterer sin kompetanse og arbeider systematisk med uønskede hendelser, har færre bemanningsutfordringer. De ansatte ble stilt en rekke spørsmål som belyser om den kliniske enheten de jobber ved, har et system som sikrer at de ansatte beholder og utvikler fagkompetanse. Videre ble de ansatte bedt om å vurdere påstander som indikerer om enheten de jobber ved, er oppmerksom på å lære av uønskede hendelser og nestenhendelser, og om de trygt kan ta opp kritikkverdige forhold. Kliniske enheter som scorer høyt på disse forholdene, kjennetegnes ved at de

• har høyere gjennomsnittlig stillingsprosent

• har lettere for å dekke opp vakter med ansatte med god kompetanse ved korttidssykefravær

• har lavere ekstern turnover

• har færre ansatte som vurderer å bytte jobb

• sjeldnere mislykkes med å rekruttere arbeidskraft.

Det er også en sammenheng mellom hvorvidt enhetens leder har nok tid til å lede, og om enheten har utfordringer med å rekruttere ansatte. Med tid til å lede menes å ha nok tid til lederoppgaver som å være tilgjengelig for de ansatte, følge dem opp faglig, planlegge langsiktig og forbedre arbeidsprosesser. Et flertall av lederne mener at de har for liten tid til å gjøre disse oppgavene.

I underkant av halvparten av lederne svarer at det ikke er gjennomført en systematisk evaluering av grunnbemanningen i løpet av det siste året. Evaluering av grunnbemanningen er en forutsetning for å kunne justere bemanningsplanene som viser hvor mange ansatte som skal være på jobb på de ulike vaktene gjennom døgnet og uka. Det er store forskjeller mellom de kliniske enhetene når det gjelder andelen ansatte som svarer at det på siste vakt var nok personell til å gi pasientene et godt tilbud. De ansatte mener også at det på noen av ukens vakter er dårligere bemanning enn på andre. Riksrevisjonen vurderer det som lite tilfredsstillende at så mange ledere svarer at det ikke er gjennomført en systematisk evaluering av grunnbemanningen. Dette betyr at lederne ikke har et oppdatert grunnlag for å vite om den samlede grunnbemanningen er for lav (eller høy), og om alle vaktene gjennom uka er riktig bemannet.

To av tre ledere svarer at de det siste året ikke systematisk har vurdert om de kan overføre noen oppgaver som ansatte gjør i dag, til andre stillingstyper. Strategiplanene til de regionale helseforetakene og helseforetakene viser til at det å overføre oppgaver mellom stillingstyper kan være et viktig virkemiddel for å løse bemanningsutfordringer for stillingstyper det er eller kan bli mangel på i framtiden. Hvis helseforetakene ikke lykkes med oppgaveoverføring, risikerer de på sikt å få større problemer med å dekke behovet for spesialsykepleiere, jordmødre og sykepleiere.

Helse- og omsorgsdepartementet har i det årlige foretaksmøtet helt siden 2007 stilt krav som dreier seg om heltids-/deltidsproblematikk. Ifølge departementet viser de månedlige rapportene fra de regionale helseforetakene at bruken av deltid er blitt redusert hver måned siden 2010 i alle helseregionene.

Undersøkelsen viser likevel at mange av helseforetakene mangler en god systematikk for å skape en heltidskultur, for eksempel med handlingsplaner, og at det fortsatt er mulig å mobilisere mer arbeidskraft blant de ansatte. Bare 40 pst. av lederne for jordmødre og halvparten av lederne for sykepleiere svarte i spørreundersøkelsen at den sist utlyste stillingen i enheten var en heltidsstilling. Langt flere intensivsykepleiere og operasjonssykepleiere fikk tilbud om heltidsstilling.

25 pst. av de deltidsansatte i utvalget oppgir at de ønsker å øke stillingsprosenten sin. Dette gjelder 40 pst. av deltidsarbeidende sykepleiere og 30 pst. av deltidsarbeidende jordmødre. Andelen som ønsker økt stillingsprosent, er lavere blant deltidsarbeidende operasjonssykepleiere og intensivsykepleiere. Et flertall (76 pst.) av de som ønsker en høyere stillingsprosent, oppgir at en viktig grunn til at de jobber deltid, er at arbeidsgiveren ikke har tilbudt dem en heltidsstilling. Blant de som ikke ønsker å øke sin stillingsprosent, oppgir 71 pst. at høyt arbeidspress er en viktig grunn til at de jobber deltid. Det varierer imidlertid mye mellom de kliniske enhetene hvor viktig denne grunnen er for de ansatte. Disse forskjellene indikerer at helseforetakene og/eller de kliniske enhetene må bruke ulike virkemidler for å skape en heltidskultur. Undersøkelsen viser at det også er andre årsaker til at ansatte ikke jobber heltid, for eksempel familiesituasjonen og at de ikke ønsker å jobbe ved flere enheter. Etter Riksrevisjonens vurdering er det derfor viktig at helseforetakene har lokal kunnskap om årsakene til at de ansatte jobber deltid, hvis de skal kunne identifisere tiltak som bidrar effektivt til å skape en heltidskultur.

For å løse framtidens bemanningsutfordringer er det etter Riksrevisjonens vurdering avgjørende at helseforetakene skaper en heltidskultur og sørger for å beholde ansatte. Dette forutsetter at de skaper gode fagmiljøer og legger til rette for at nærmeste leder får nødvendige vilkår og muligheter til å lede og til å sette i verk nødvendige forbedringstiltak i driften av foretaket. Det er ledelsen og styret i helseforetaket som har ansvar for å sørge for at styringssystemet fungerer, og for å sørge for nødvendige forbedringer.

De regionale helseforetakene og helseforetakene legger ikke godt nok til rette for å sikre nok rekruttering av sykepleiere, jordmødre og spesialsykepleiere

Mange helseforetak har ikke planer eller oversikter som på en systematisk måte kartlegger behovet for spesialsykepleiere og jordmødre på mellomlang sikt (3–5 år). Videre svarer 40 pst. av de nærmeste lederne til de utvalgte stillingstypene at helseforetaket ikke har oversikt over, eller at de ikke vet om helseforetaket har oversikt over, bemanningsbehovet for deres stillingstype 3–5 år fram i tid. Dette tilsvarer den tiden det tar for en sykepleier å videreutdanne seg og bygge opp kompetansen til å erstatte en ansatt som slutter. Med bakgrunn i at mange kliniske enheter har en høy andel ansatte over 60 år som de må erstatte om få år, mener Riksrevisjonen at dette er en type styringsinformasjon som helseforetakene både på lokalt og sentralt nivå trenger for å sikre riktig og tilstrekkelig kompetanse på kort og lengre sikt.

Alle de fire regionale helseforetakene bruker Nasjonal bemanningsmodell for å estimere behovet for sykepleiere, operasjonssykepleiere, intensivsykepleiere og jordmødre hvert femte år fram mot 2040. Helse Vest RHF har gjort ulike scenarioanalyser med Nasjonal bemanningsmodell, som for eksempel viser hvordan de ved å øke den gjennomsnittlige stillingsprosenten for sykepleiere fra dagens 70 pst. til 90 pst. kan redusere forskjellen mellom tilgangen og behovet for sykepleiere i 2030. Riksrevisjonen mener at denne typen analyser kan bidra til at ledere og ansatte bedre forstår de omstillingene som må til for at helseforetakene på lang sikt skal løse bemanningsbehovet for spesialsykepleiere, jordmødre og sykepleiere. Dette viser at bemanningsmodeller kan brukes som strategisk verktøy for å kartlegge det langsiktige behovet.

For å løse bemanningsutfordringene er helseforetakene avhengige av at det utdannes nok helsepersonell. Kunnskapsdepartementet regulerer utdanningskapasiteten innenfor de ulike helsefaglige utdanningene ved hjelp av kandidatmåltall, som gir minstekrav til antall uteksaminerte kandidater for de ulike stillingstypene per utdanningsinstitusjon. Kunnskapsdepartementet fastsetter kandidatmåltallene blant annet på bakgrunn av innspill som de regionale helseforetakene sender til Helse- og omsorgsdepartementet via Helsedirektoratet.

Undersøkelsen viser at alle de regionale helseforetakene i perioden 2016–2018 har hatt en felles forståelse for og gitt innspill om at utdanningskapasiteten for intensivsykepleiere og operasjonssykepleiere bør økes. Flere av de regionale helseforetakene ønsker også økt utdanningskapasitet for jordmødre, mens bare Helse Nord RHF ønsker økt utdanningskapasitet for sykepleiere på kort sikt. Innspillene fra de regionale helseforetakene tallfester imidlertid ikke hvor mye utdanningskapasiteten bør økes. Ifølge Helse- og omsorgsdepartementet har Helse Nord RHF tallfestet behovet i sitt innspill for 2019.

Innspillene fra de regionale helseforetakene er videre ulike i både form og innhold blant annet når det gjelder

• om de er basert på behovet for ansatte eller antallet praksisplasser helseforetakene selv kan håndtere

• om de uttaler seg om den faktiske utdanningskapasiteten eller kandidatmåltallene

• om behovet for økt utdanningskapasitet gjelder førstkommende år, på mellomlang sikt eller på lengre sikt

• om det gis begrunnelse for endringer i vurderingen fra foregående år

• beskrivelser av ulikheter innad i regionen med tanke på behovet for helsepersonell.

Etter Riksrevisjonens vurdering medfører denne ulikheten og manglende tallfesting at innspillene samlet sett ikke har den presisjonen og systematikken som er nødvendig for at de skal kunne fungere som et hensiktsmessig grunnlag for å fastsette kandidatmåltallene. Informasjonen som de regionale helseforetakene framskaffer, gir dermed ikke et godt nok beslutningsgrunnlag for å tilpasse utdanningskapasiteten etter spesialisthelsetjenestens behov.

Helse- og omsorgsdepartementet skriver i sitt svarbrev til Riksrevisjonen at de i en årrekke har bedt Kunnskapsdepartementet om å øke kandidatmåltallene. Til tross for disse innspillene viser undersøkelsen at kandidatmåltallene har vært uendret for både spesialsykepleiere og jordmødre hvert år siden 2014. I perioden 2014–2018 har det dessuten blitt uteksaminert færre jordmødre og spesialsykepleiere enn de fastsatte kandidatmåltallene. Dette kan bety at det ikke blir utdannet nok personell til å dekke det framtidige behovet.

Undersøkelsen viser også at kvaliteten på den nasjonale statistikken over antall uteksaminerte kandidater kan bli bedre. Når helseforetakene har store utfordringer med å rekruttere helsepersonell, er det etter Riksrevisjonens vurdering spesielt viktig å ha pålitelig informasjon om antall uteksaminerte for å kunne vurdere om det utdannes nok personell.

Helseforetakene har utfordringer med å opprette nok praksisplasser, noe som er en forutsetning for økt utdanningskapasitet. Alle de regionale helseforetakene og utdanningsinstitusjonene i regionen har et samarbeidsorgan som skal vurdere innhold, dimensjonering og endringer i utdanningen på grunnlag av behov i helse- og omsorgstjenesten i regionen. Flere av de regionale helseforetakene mener at de er nødt til å samarbeide bedre med utdanningsinstitusjonene for å løse utfordringene med praksisplasser og utdanningens omfang.

Siden det er få eller ingen søkere til stillinger innenfor flere av stillingstypene, er helseforetakene avhengige av selv å utdanne spesialsykepleiere gjennom utdanningsstillinger. Undersøkelsen viser at mange helseforetak ikke prioriterer utdanningsstillinger, og at det ikke er nok slike stillinger. Utdanningsstillinger er kostbare fordi ansatte får lønn under videreutdanning, og fordi helseforetaket må erstatte den som tar videreutdanning. Etter Riksrevisjonens vurdering kan kortsiktige økonomiske prioriteringer forsterke mangelen på kritisk kompetanse for driften på sikt.

Helseforetakene skal ha styringssystemer som sikrer at de planlegger, gjennomfører, evaluerer og korrigerer aktivitetene slik at tjenestene er forsvarlige. Dette innebærer blant annet å sørge for personell med nødvendig kompetanse. Det er gjennom foretaksmøtet i 2018 stilt krav til de regionale helseforetakene om at de skal utarbeide strategier for å rekruttere, beholde og utvikle kompetanse hos medarbeidere. De regionale helseforetakene har på ulike måter videreført dette kravet til helseforetakene. Selv om helseforetakene har eller vil stå foran store utfordringer med å rekruttere, mobilisere og beholde kompetanse, viser undersøkelsen at det er få helseforetak i alle fire regioner som kan dokumentere at de har utarbeidet planer som viser hvordan de skal løse disse utfordringene. Etter Riksrevisjonens vurdering er det kritikkverdig at helseforetak mangler oversikt over bemanningsbehov og planer for å løse bemanningsutfordringene sine. Styrene i de regionale helseforetakene og helseforetakene skal aktivt følge med på om helseforetakene har et forsvarlig styringssystem.

Det er uønsket variasjon i forbruket av en rekke spesialisthelsetjenester mellom helseforetakenes opptaksområder

De regionale helseforetakene og helseforetakene skal sørge for at det ytes gode og likeverdige spesialisthelsetjenester, uavhengig av pasientenes bosted. I tillegg skal ressursene utnyttes best mulig. Dette innebærer at det ikke skal brukes for mye ressurser på noen pasientgrupper og for lite på andre.

I perioden fra 2015 til august 2019 er det publisert til sammen ni nasjonale helseatlas. Alle atlasene tar utgangspunkt i helsetjenester som er viktige eller vanlige for fagområdene de belyser. For 117 av de til sammen 195 helsetjenestene som er inkludert i atlasene, er det tilfeller av at pasientene i ett opptaksområde mottar mer enn dobbelt så mye av en helsetjeneste som pasientene i et annet område. For 31 av tjenestene er forbruket mer enn fire ganger høyere i opptaksområdet med høyest forbruksrate enn i opptaksområdet med lavest forbruksrate.

Den store geografiske variasjonen mellom helseforetakenes opptaksområder indikerer at innbyggernes behandlingstilbud avhenger av hvor de bor, og at ressursene ikke brukes på best mulig måte. Dette innebærer at det for noen helsetjenester med stor variasjon sannsynligvis forekommer over- eller underbehandling i noen opptaksområder. Noe variasjon i forbruk må forventes og aksepteres og kan blant annet skyldes forskjeller i sykelighet og legitime forskjeller i legenes vurdering av hva som er til pasientens beste. Etter Riksrevisjonens vurdering viser imidlertid resultatene fra helseatlasene at det forekommer uønsket variasjon for mange helsetjenester.

Det forekommer uønsket variasjon innenfor både medisinske og kirurgiske behandlinger, polikliniske kontakter, dagbehandling og innleggelser, men det er en tendens til at variasjonen er større for polikliniske kontakter og dagbehandlinger enn for behandlinger som krever innleggelse. Alle helseforetakene har rater som er blant de høyeste eller laveste for én eller flere behandlinger med stor variasjon.

Den påviste variasjonen har økt de siste årene for et flertall av de tolv dagkirurgiske inngrepene som først ble undersøkt i helseatlaset «Dagkirurgi i Norge 2011–2013» (2015) og deretter fulgt opp i «Dagkirurgi i Norge 2013–2017» (2018). For sju av de tolv inngrepene har den samlede forbruksraten gått ned de siste årene. Likevel har variasjonen økt for flertallet av disse behandlingene. Et eksempel er skulderoperasjoner (acromionreseksjoner), der forbruksratene er redusert med ca. 30 pst., samtidig som det har vært en sterk økning i variasjon. Det viser at informasjon om variasjonen i seg selv ikke har vært tilstrekkelig for å redusere uønsket variasjon.

Systematisk ulike vurderinger av like tilstander bidrar til uønsket variasjon i forbruk av spesialisthelsetjenester

Dybdeundersøkelsen av de tre helsetjenestene skulderinngrep, innleggelser av barn på sykehus og bruk av ultralyd i gynekologiske undersøkelser viser at det er systematiske forskjeller i vurderingspraksisen mellom legene i opptaksområder med høye forbruksrater og legene i opptaksområder med lave forbruksrater. Det er ulike holdninger blant leger om nytten av det undersøkte skulderinngrepet (acromionreseksjoner), og legene tolker forskningsresultatene på området forskjellig. Legene gjør også ulike vurderinger av hva som er til barnets beste når det gjelder innleggelser på sykehus, og legger ulik vekt på avlastningen som en innleggelse kan innebære for pårørende. Når det gjelder bruk av ultralydundersøkelser i gynekologiske undersøkelser, tyder det på at noen leger legger størst vekt på anbefalinger om ikke å lete etter sykdom der det ikke er indikasjon, mens andre legger større vekt på å unngå alvorlig sykdom ved å se etter for sikkerhets skyld. Ulike vurderinger fører til at pasienter behandles ulikt avhengig av hvor de bor, og hvilket behandlingssted de går til.

Felles for de tre helsetjenestene er at det ikke er etablert en omforent forståelse av beste praksis som er nedfelt i nasjonale faglige retningslinjer som beskriver konkret hvordan tilfeller skal vurderes. Nytten og ulempene ved helsetjenestene som er omfattet av undersøkelsen, er beskrevet i forskning, men den observerte vurderingspraksisen viser at legene ikke er omforente om hvilke tjenester som er til pasientens beste.

Helsedirektoratet utarbeider nasjonale faglige retningslinjer for å ensrette praksis og veilede legenes behandlingsvalg på en rekke områder. Selv om ikke alle områder er like egnet for nasjonale retningslinjer, tyder den store, uønskede variasjonen i forbruket av en rekke helsetjenester på at det er behov for å utforme bedre beslutningsstøtte for legene. Helse- og omsorgsdepartementet har i 2019 bedt de regionale helseforetakene om å ta for seg kirurgiske prosedyrer som utføres i helsetjenesten i dag, og vurdere hvilke av dem som ikke skal benyttes rutinemessig, eller som kun skal brukes når spesifikke kriterier er oppfylt. I forbindelse med dette oppdraget skal de regionale helseforetakene i samarbeid med Helsedirektoratet vurdere behovet for å harmonisere nasjonale faglige retningslinjer. Etter Riksrevisjonens vurdering er nasjonale faglige retningslinjer et viktig virkemiddel for å redusere uønsket variasjon i forbruk.

Det lokale fagmiljøet påvirker legenes vurderingspraksis. Graden av faglig støtte og kontroll fra kolleger varierer mellom de undersøkte behandlingsstedene. Ved helseforetaket som gjør få skulderinngrep, består det lokale fagmiljøet av flere leger, og det er systemer som sikrer at faglig praksis er så lik som mulig mellom legene. Ved flere av sykehusene i opptaksområdene med høyt forbruk av skulderinngrepet består det lokale fagmiljøet av leger som for en stor del jobber alene. Fagmiljøene er videre spredt på ulike sykehus, og det er lite samordning mellom sykehusene i helseforetaket.

Der hvor flere leger jobber sammen og hvor det er lagt til rette for det, har legene faglige diskusjoner som gjør at den enkeltes faglige praksis utfordres. Dette ser ut til å ha betydning for hvor raskt praksisen endrer seg i tråd med ny kunnskap. Undersøkelsen tyder også på at slike endringer skjer raskere når legene selv driver forskning og er engasjerte i fora hvor forskning presenteres og diskuteres.

Undersøkelsen viser at når det er tilgjengelig kapasitet, vil legenes og pasientenes forventninger og preferanser kunne føre til at kapasiteten fullt ut benyttes til behandling og utredning. Det kreves bevisste valg og konkrete grep i det lokale fagmiljøet for å begrense forbruket av enkelte helsetjenester som det ellers ville kunne være et overforbruk av. I de tre helsetjenestene som er undersøkt, har helseforetakene med lave forbruksrater vært oppmerksomme på å unngå overforbruk.

Helsepersonell har en plikt til å opptre i samsvar med gjeldende faglige normer og lovbestemte krav til yrkesutøvelsen og til å holde seg faglig oppdatert gjennom forskning, faglige nettverk og møteplasser. For å sikre et effektivt behandlingstilbud må helseforetakene og de regionale helseforetakene legge til rette for kunnskapsdeling og faglig støtte for klinikerne i deres skjønnsvurdering av hvilken type helsehjelp pasienten bør få. Når ulike vurderinger av like tilstander fører til uønsket variasjon i forbruk av helsetjenester, kan det etter Riksrevisjonens vurdering bety at ledelsen i helseforetakene og de regionale helseforetakene i for liten grad gir legene klare nok rammer og tilstrekkelig støtte i deres skjønnsutøvelse.

De regionale helseforetakene utnytter ikke kapasitetsregulering godt nok som virkemiddel for å redusere uønsket variasjon i forbruk

Ressursene skal utnyttes best mulig, og dette innebærer blant annet at sykehusene disponerer tildelte ressurser i tråd med befolkningens ulike behov for helsehjelp, at behandlingstilbudet gis der det trengs, og at det ikke ytes unødvendig helsehjelp.

Behandlingskapasitet er nært forbundet med omfanget av behandlinger. Behandlingskapasitet er en nødvendig forutsetning for behandlingsomfanget, og sykehusene arbeider for å bruke de tilgjengelige ressursene effektivt. Undersøkelsen viser at variasjoner i kapasitet mellom opptaksområder bidrar til uønsket variasjon mellom opptaksområder.

På de to barneavdelingene i dybdeundersøkelsen er sengekapasiteten for innleggelser nesten dobbelt så høy i avdelingen med høy innleggelsesrate som i avdelingen med lav innleggelsesrate. Barneavdelingen med lav innleggelsesrate opplevde en begrensning i antallet senger og måtte organisere arbeidet deretter. De bruker i dag ressurser på å avklare pasienter raskt, noe som fører til en betydelig lavere innleggelsesrate. Likeledes er det i de to opptaksområdene med høye forbruksrater for skulderinngrepet bygget opp en større kapasitet i form av personell og tilgang på operasjonsstuer til å gjennomføre disse inngrepene enn i opptaksområdet med lave forbruksrater. Felles for de to opptaksområdene med høye forbruksrater for skulderinngrepet er at flere sykehus i hvert område, inkludert ett privat sykehus, utfører inngrepene.

De regionale helseforetakene styrer i liten grad behandlingskapasiteten i helseforetakene for å endre på forbruksrater. Dette har ikke vært et tema i helseforetakenes styringsdokumenter, og de regionale helseforetakene opplyser at de er tilbakeholdne med å fortelle helseforetakene hvordan de skal disponere ressursene. De fleste helseforetakene har omtalt variasjon i forbruk i utviklingsplanene sine, men de har i liten grad beskrevet og gjort vurderinger av situasjonen i dag og sammenlignet med andre helseforetak.

Private kommersielle sykehus og avtalespesialister skal supplere kapasiteten i de offentlige tjenestene og står for en betydelig del av produksjonen av enkelte helsetjenester. Med unntak av Helse Sør-Øst RHF, som har spesifisert antall behandlinger i avtalene med de private kommersielle sykehusene, og som i undersøkelsesperioden aktivt har regulert volumet i avtalene, har de regionale helseforetakene i begrenset grad brukt avtaler til å styre behandlingsaktiviteten i de private kommersielle sykehusene. Videre har de regionale helseforetakene i begrenset grad brukt virkemidlene i avtalene til for eksempel å gjennomføre revisjoner av de private sykehusene for å overvåke at den faglige praksisen er mest mulig samordnet. De regionale helseforetakene har også i liten grad brukt de mulighetene de har til å styre kapasiteten ved å omdisponere avtalespesialisthjemler som blir ledige, fra for eksempel én type behandlingsspesialitet til en annen.

De regionale helseforetakene har ansvar for å samordne virksomheten i de helseforetakene de eier, og de tjenestene de kjøper fra private leverandører, med sikte på at den samlede ressursutnyttelsen skal være hensiktsmessig og rasjonell. Etter Riksrevisjonens vurdering utnytter ikke de regionale helseforetakene godt nok de mulighetene de har til å bruke kapasitetsregulering som virkemiddel for å redusere uønsket variasjon i forbruk.

De regionale helseforetakene og helseforetakene har i liten grad brukt forbruksrater til å følge opp den faglige praksisen og kapasiteten

De regionale helseforetakene skal sørge for sykehustjenester til personer som bor i helseregionen, og skal gjennom helseforetakene de eier, yte gode og likeverdige spesialisthelsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomi og etnisk bakgrunn.

Sørge-for-ansvaret innebærer at de regionale helseforetakene må organisere helsetilbudet slik at det er forsvarlig. Ansvaret innebærer også at de regionale helseforetakene har ansvar for å analysere og planlegge hvordan befolkningen i helseregionen skal få tilstrekkelige og forsvarlige helsetjenester. Som en del av dette må de regionale helseforetakene innhente styringsinformasjon. Dette innebærer at ledelsen i både de regionale helseforetakene og helseforetakene bør ha informasjon i form av analyser av behovet til, og ressursbruken på, forskjellige pasientgrupper, og den bør sikre seg muligheter til å sammenligne forbruk og behov i sitt eget foretak med forbruk og behov i andre foretak. Dette vil gi informasjon om hvordan foretaket ivaretar sitt sørge-for-ansvar, og om det har en god fordeling av ressurser mellom pasientgrupper.

Gjennom helseatlasene har de regionale helseforetakene bidratt med kunnskap om variasjon i forbruk av helsetjenester. Undersøkelsen viser at helseatlas er et nyttig utgangspunkt for lokale fagmiljøer for å undersøke om deres egen praksis avviker fra andres. Helseatlasene gir også helseforetaksledelsen anledning til å stille spørsmål ved både ressursdisponeringen og vurderingene som gjøres i klinikkene.

I tillegg til å ha framskaffet styringsinformasjon i form av helseatlas har de regionale helseforetakene siden 2015 på ulike måter gitt signaler til helseforetakene om at de skal redusere variasjon i forbruk. Oppdragene har vært tett koblet opp mot oppdrag om å redusere annen variasjon i spesialisthelsetjenesten, slik som variasjon i kapasitetsutnyttelse, effektivitet og ventetider. I hovedsak har disse signalene ikke forpliktet helseforetakene til å rapportere om hvilke undersøkelser, vurderinger og eventuelle tiltak informasjon fra helseatlasene har ført til.

Unntaket er Helse Vest RHF, som i 2017 ba helseforetakene i regionen om å undersøke og rapportere tilbake om et utvalg behandlinger der det var stor variasjon, og der forbruksratene lå i ytterkanten av fordelingen. Dette førte til at fagmiljøene analyserte praksisen sin på bakgrunn av informasjonen i helseatlas. I flere tilfeller der fagmiljøet ikke kunne begrunne eller forsvare forbruksratene, førte selvevalueringen til at etablert praksis ble endret.

I undersøkelsen finnes det også eksempler på at fagmiljøer i helseforetakene på eget initiativ har tatt utgangspunkt i funn i helseatlasene og gjennomgått egen praksis på områder med avvikende forbruksrater. Helse Stavanger HF har evaluert bruk av antibiotika på nyfødte, og Sykehuset Telemark HF gjorde på bakgrunn av høye innleggelsesrater på nyfødtavdelingen et forbedringsarbeid som har medført en endret praksis og færre innleggelser.

Det mest brukte virkemiddelet til de regionale helseforetakene i arbeidet med å redusere forbruksvariasjon er å legge fram forbruksrater i ulike administrative og faglige sammenhenger, både på regionalt nivå og på helseforetaksnivå. Alle de regionale helseforetakene har gjort dette. Ut over dette har de regionale helseforetakene vektlagt ulike virkemidler i arbeidet med å redusere uønsket variasjon. Helse Vest RHF har gitt helseforetakene et konkret oppdrag om å vurdere egen praksis innenfor områder med stor variasjon. Den viktigste innsatsen til Helse Sør-Øst RHF har vært å regulere avtaler med private kommersielle sykehus. Helse Midt-Norge RHF har valgt å innlemme arbeid med å redusere uønsket variasjon i forbruk i det arbeidet regionen gjør med regionale standardiserte pasientforløp. Disse forløpene innebærer retningslinjer som gir beslutningsstøtte til legene, og vil ha en standardiserende effekt på forbruk dersom de gir en klar beskrivelse av indikasjon. Helse Nord RHF har innført kliniske fagrevisjoner som virkemiddel for å bedre kvalitet og redusere uønsket variasjon. Dette tiltaket forplikter de involverte fagpersonene til å være med på å evaluere egen praksis i samarbeid med kolleger fra andre helseforetak.

Til tross for at helseforetakene etter hvert har fått god kunnskap om uønsket variasjon i forbruk, er det fortsatt stor variasjon. Det tilsier at mulige virkemidler samlet sett ikke har vært brukt godt nok til å redusere uønsket variasjon. Etter Riksrevisjonens vurdering er det å framskaffe styringsinformasjon et nødvendig, men ikke tilstrekkelig tiltak for å redusere uønsket variasjon i forbruk. Riksrevisjonen mener at de regionale helseforetakene ikke har stilt tydelige nok krav til helseforetakene, og at de kan følge opp kravene de stiller, mer systematisk enn de har gjort hittil. Samtidig må arbeid med reduksjon av uønsket variasjon og eventuell endring av praksis forankres hos klinikerne som fatter beslutning om utredning og behandling. Helse Vest RHFs oppdrag der de ba helseforetakene pålegge fagmiljøene å redegjøre for egen praksis, og Helse Nord RHFs kliniske fagrevisjoner involverer begge fagpersonell i arbeidet. Disse tiltakene har bidratt til å sette i gang konkrete diskusjoner i fagmiljøene. I tillegg kan tydelig beslutningsstøtte i form av retningslinjer bidra til likere praksis.

Statkrafts samlede lønnsomhet er god, men investeringene i gasskraft og vannkraft utenfor Norden har ikke tilfredsstillende lønnsomhet

Målet med statens eierskap i Statkraft er å bidra til en lønnsom og ansvarlig forvaltning av norske naturressurser. Statkraft skal drives på forretningsmessig grunnlag og med sikte på å levere en konkurransemessig avkastning. Et viktig hensyn med statens eierskap er at avkastningen fra norske vannkraftressurser skal tilfalle fellesskapet. Statens eierskap i Statkraft skal bidra til utvikling av norsk kompetanse innenfor fornybar energi, som også kan benyttes til å gjennomføre lønnsomme kraftprosjekter internasjonalt.

Lønnsomheten i Statkraft avhenger av prisutviklingen i kraftmarkedet, nedbørmengder og tilsig i vannmagasinene og av hvordan Statkraft evner å disponere sine kraftressurser. Kraftprisene har stor betydning for selskapets inntekter og resultater. Statkraft er gunstig posisjonert, særlig på bakgrunn av selskapets ressurser innenfor vannkraft. Norsk vannkraftproduksjon bidrar betydelig til Statkrafts resultater. Totalt utgjør årsresultatene i underkant av 100 mrd. kroner i undersøkelsesperioden 2005–2018. Av dette kommer om lag 58 pst. fra Statkraft Energi AS (i hovedsak norsk vannkraft) og 26 pst. fra en engangspost som følge av en byttehandel med kraftselskapet E.ON AG i 2008. 13 pst. kommer fra eierskapet i de regionale kraftselskapene Skagerak Energi AS, BKK AS og Agder Energi AS. De resterende tre prosentene kommer fra norsk vindkraft og fjernvarme og fra vindkraft og vannkraft i utlandet.

Selskapet har gjennomsnittlig oppnådd en driftsmargin før av- og nedskrivninger på 44 pst. og en avkastning på bokført egenkapital på 18 pst. i perioden 2005–2018. Lønnsomheten i Statkraft har ligget godt over gjennomsnittet sammenlignet med et utvalg andre selskaper. Lønnsomheten er på nivå med selskapene med høyest lønnsomhet (Verbund og Fortum), som i likhet med Statkraft har en høy andel vannkraftproduksjon. Totalavkastningen til eier i perioden varierer noe, men har i hele perioden vært over eiers avkastningsmål. Dette er også vesentlig bedre enn gjennomsnittet for selskapene som inngår i sammenligningen. Statkraft har siden 2005 hatt flere år med sterke resultater, men i perioden 2010–2015 falt kraftprisene og Statkrafts lønnsomhet. Dette har ført til at eiers avkastning på investert kapital i perioder har vært lavere enn avkastningsmålet, og at staten i noen år har fått lavt utbytte. Store salgsgevinster innenfor den internasjonale virksomheten har i enkelte år ført til høyere utbytter til staten enn den norske vannkraftvirksomheten alene ville gitt. Samlet over perioden 2005–2018 har lønnsomheten i Statkraft vært god, i hovedsak som følge av god lønnsomhet innenfor norsk vannkraft.

Høsten 2018 var forventet årlig avkastning på Statkrafts samlede prosjektportefølje, utenom norsk vannkraft, lavere enn selskapets avkastningskrav og dermed også eiers avkastningsmål. Dette gjelder de strategiske satsingsområdene vannkraft i utlandet, gasskraftverk, handelsvirksomhet i Europa, vindkraft og fjernvarme i Norge og i utlandet, samt forvaltning og utvikling av Statkrafts eierinteresser i norske regionale kraftselskaper og småskala kraft i Norge i perioden 1996–2018. Statkrafts oppdaterte analyser våren 2019 viser derimot at Statkrafts strategiske satsingsområder er forventet å gi en årlig avkastning som overstiger selskapets avkastningskrav og eiers avkastningsmål.

Den delen av Statkrafts strategiske satsingsområder utenom norsk vannkraft som er påbegynt i 2005 og senere, er investeringer i gasskraft, vannkraft, fjernvarme og vindkraft i utlandet og investeringer i gasskraft og vindkraft i Norge. Den forventede lønnsomheten på disse investeringsprosjektene er samlet sett lavere enn selskapets avkastningskrav og eiers avkastningsmål. For investeringene innenfor de strategiske satsningsområdene i perioden 1996 og fram til i dag overstiger derimot forventet avkastning selskapets avkastningskrav og eiers avkastningsmål.

Det er i hovedsak investeringene i gasskraft og vannkraft utenfor Norden som ikke har tilfredsstillende lønnsomhet. Viktige forklaringer er utviklingen i kraftprisene og kostnadsoverskridelser på flere store vannkraftutbygginger internasjonalt. Kraftprisene falt i perioden 2010–2015 blant annet fordi finanskrisen førte til lavere etterspørsel etter energi, og fordi det var en sterk vekst innenfor sol- og vindkraft. Statkraft og de fleste andre aktørene i kraftbransjen klarte ikke å forutse denne negative utviklingen i kraftprisene. Dette innebærer etter Riksrevisjonens mening at Statkraft har undervurdert risikoen og overvurdert lønnsomheten for gasskraft og internasjonal vannkraft. Fortsatt ligger store deler av prosjektenes innbetalinger og utbetalinger fram i tid, og lønnsomheten er sårbar for uventede endringer i de langsiktige kraftprisene. Det er derfor usikkert om investeringene i utlandet vil gi en god nok avkastning over prosjektenes levetid. Statkraft viser til at analysen gir et øyeblikksbilde av forventet avkastning. Ettersom en del av kontantstrømmen ligger i framtiden, kan faktisk avkastning bli både høyere og lavere enn det analysen nå viser.

Statkraft har ikke vært gode nok på å overholde vedtatte kostnadsestimater for internasjonale vannkraftprosjekter

Statkraft har gjennomført en rekke store investeringsprosjekter i perioden 2005–2018. Store kostnadsøkninger tidlig i investeringsprosjektene kan ødelegge prosjektenes evne til å gi tilfredsstillende avkastning. For å ha en kostnadseffektiv og lønnsom virksomhet er det viktig at Statkraft har god kontroll med kostnadene i store investeringsprosjekter. Av 35 store prosjekter som er nærmere undersøkt, er det 10 i Norge og 25 i utlandet. 18 av prosjektene er innenfor vannkraft og 12 prosjekter er innenfor vindkraft. De 35 prosjektene har sluttkostnader på til sammen om lag 50 mrd. kroner.

En vesentlig andel (60 pst.) av de store investeringsprosjektene i Statkraft har sluttkostnader som overskrider de opprinnelige kostnadsestimatene. De fleste kostnadsoverskridelsene er innenfor internasjonal vannkraft. Noen av disse vannkraftprosjektene har hatt betydelige utfordringer, blant annet som følge av geologiske og sikkerhetsmessige forhold. Noen prosjekter med kostnadsoverskridelser ble styrt av Statkraft, mens andre prosjekter ble styrt av SN Power, som Statkraft eide sammen med Norfund. Prosjektene med størst overskridelser er relatert til investeringsbeslutninger fattet før 2011. Det har over tid blitt færre og lavere kostnadsoverskridelser, men det har også vært kostnadsoverskridelser de senere årene. Riksrevisjonen viser til at store kostnadsøkninger tidlig i investeringsprosjektene kan ødelegge prosjektenes evne til å gi tilfredsstillende avkastning. Selv om det over tid har blitt færre og lavere kostnadsoverskridelser, har Statkraft etter Riksrevisjonens vurdering ikke vært gode nok på å overholde vedtatte kostnadsestimater for internasjonale vannkraftprosjekter.

I en prosjektportefølje er idealet at kun halvparten av prosjektene overskrider kostnadsestimatet som det er 50 pst. sannsynlighet for at sluttkostnaden ender innenfor ved ferdigstillelse (P50). For Statkraft har om lag 60 pst. av de store prosjektene sluttkostnader på over P50, som er 10 prosentpoeng over idealet for en prosjektportefølje. Til sammenligning har 52,5 pst. av en portefølje på 78 store statlige investeringsprosjekter overskredet kostnadsestimatet P50. For en portefølje bør sluttkostnaden i gjennomsnitt tilsvare P50. Gjennomsnittlig avvik for porteføljen bør derfor være så nær null som mulig. For Statkraft er den gjennomsnittlige sluttkostnaden for den utvalgte porteføljen av store investeringsprosjekter 12,2 pst. høyere enn det som ble forutsatt da investeringsbeslutningene ble tatt. Den gjennomsnittlige sluttkostnaden for statens portefølje er til sammenligning 2,3 pst. høyere enn P50. 48 av statens prosjekter er innenfor vei og jernbane og 30 prosjekter er innenfor IKT, Forsvaret, Nav og bygg. Det er ikke nødvendig at prosjektene i Statkrafts og statens portefølje er like, fordi det er evnen til å overholde vedtatte kostnadsestimater på porteføljenivå som sammenlignes, ikke enkeltprosjekter. Begge porteføljene inneholder prosjekter med både høy og lav risiko for kostnadsoverskridelser.

I overkant av 70 pst. av de store prosjektene ble ferdigstilt senere enn opprinnelig planlagt. Selv om noen forsinkelser er godt begrunnet, er det likevel etter Riksrevisjonens mening for få store prosjekter som ferdigstilles innenfor den planlagte tidsrammen. Det er i hovedsak Statkrafts gjennomføring av internasjonale vannkraftprosjekter som ikke har vært god nok. Statkraft mener at prosjektgjennomføringen har vært god innenfor nordisk vannkraft, gasskraft og vindkraft, men er ikke tilfreds med prosjektgjennomføringen innenfor internasjonal vannkraft. Statkraft har derfor gjennomført en rekke tiltak for å bedre dette. Selskapet har økt sin kontroll over flere internasjonale vannkraftprosjekter som tidligere ble styrt av SN Power, opprettet en ny sentral prosjektenhet og endret prosjektmodellen. Vurderer man prosjektgjennomføringen over tid, mener Statkraft at man vil se at tiltakene for å forbedre prosjektgjennomføringen har hatt effekt. Videre har Statkraft gjort strategiske endringer som vil redusere utbyggingsrisikoen ved at Statkraft nå primært søker etter investeringsprosjekter knyttet til eksisterende vannkraftverk og har større fokus på vind- og solkraft. Det er etter Riksrevisjonens mening positivt at Statkraft har iverksatt tiltak for å forbedre prosjektgjennomføringen. Det er likevel fortsatt en risiko for tids- og kostnadsoverskridelser som krever at Statkraft har oppmerksomhet på god styring og kontroll med prosjektene.

Nærings- og fiskeridepartementets eksterne evaluering av lønnsomheten for utenlandsinvesteringene inkluderte vurderinger av hvorvidt prosjekter ble levert til forventet tid og kostnad, og viste at det særlig var betydelige negative avvik fra beslutningsgrunnlaget innenfor internasjonal vannkraft. Departementet tar opp tids- og kostnadsoverskridelser for enkeltprosjekter når de påvirker selskapets utsikter til avkastning vesentlig, men har ikke bedt Statkraft om å opplyse om omfanget av tids- og kostnadsoverskridelser for en portefølje av mange prosjekter. Kostnadsøkninger kan påvirke lønnsomheten negativt. Etter Riksrevisjonens vurdering er det ikke tilstrekkelig å følge opp kostnadsøkninger for enkeltprosjekter. Etter Riksrevisjonens mening burde eier ha etterspurt informasjon fra Statkraft om omfanget av kostnadsøkninger sammenlignet med opprinnelig vedtatte kostnadsestimater på porteføljenivå.

Statkraft oppnår med sine konkurransefortrinn høyere kraftsalgsinntekter og gode resultater, men har også høyere kostnader enn andre norske vannkraftprodusenter

Ett av målene med statens eierskap i Statkraft er å bidra til en lønnsom forvaltning av norske naturressurser. Statkraft Energi AS omfatter det meste av konsernets vannkraftproduksjon i Norge. Statkraft Energi AS har i gjennomsnitt over perioden 2005–2018 oppnådd en avkastning på bokført totalkapital på 22 pst. og en driftsmargin før av- og nedskrivninger på 75 pst. Dette er på nivå med gjennomsnittet for fire andre store kraftprodusenter i Norge.

Lønnsomheten påvirkes av både inntektene fra og kostnadene ved kraftproduksjonen. Statkraft utnytter anleggenes fleksibilitet ved å ha kraftverkene mest mulig tilgjengelige for produksjon for å kunne optimere produksjonstidspunktet ut fra markedsprisen. Dette øker både inntektene og kostnadene.

Statkraft oppnår vesentlig høyere gjennomsnittspriser for norsk vannkraft enn sine konkurrenter, i hovedsak fordi store vannmagasiner og mye kompetanse om kraftmarkedet gir Statkraft en konkurransefordel. Evnen til å utnytte vannet best mulig måles gjennom en indikator for realisert prismargin, som måler hvor mye høyere gjennomsnittspris Statkraft oppnår enn andre norske kraftprodusenter. Målet for prismargin og hva Statkraft minst bør oppnå gitt sine forutsetninger om fleksible vannmagasiner og sin kompetanse på energidisponering, er satt til 3,5 pst. Dette nivået er satt ut fra at størrelsen på magasinene deres gir mer fleksibilitet enn det konkurrentene har, og for at Statkraft bruker mye ressurser på energidisponering for å oppnå disse marginene. Den realiserte prismarginen har i perioden 2005–2018 ligget på 6,5 pst. i gjennomsnitt, og det er 3 prosentpoeng over det Statkraft minst bør oppnå gitt sine forutsetninger. Dette tilsvarer en årlig økt fortjeneste på om lag 450 mill. kroner for den norske vannkraftproduksjonen.

Et mål på kostnadseffektivitet i kraftsektoren er produksjonskostnaden i øre per kilowattime (kWh). Statkrafts produksjonskostnader per kWh har økt med om lag 4,2 pst. årlig i perioden 2005–2018, det vil si dobbelt så mye som inflasjonen. Mange anlegg har nådd en alder der behovet for vedlikehold og reinvesteringer øker, og dette har ført til at produksjonskostnadene har økt over tid. Kostnadene innenfor norsk vannkraft belyses i en årlig undersøkelse utført av PA Consulting Group. Undersøkelsen har en modell som gjør at vannkraftanleggene blir sammenlignbare. Statkrafts totale kostnader per vektede vedlikeholdsobjekt (VVO) til drift, vedlikehold og rehabilitering har økt i perioden, og hele 22 av 25 selskaper hadde i 2017 lavere totale kostnader per VVO enn Statkraft. Kostnadsundersøkelsen viser at Statkraft i 2017 hadde nesten 30 pst. høyere drifts-, vedlikeholds- og rehabiliteringskostnader per VVO enn gjennomsnittet for vannkraftprodusentene i undersøkelsen. Til sammenligning viste en tilsvarende undersøkelse i 2009 at 15 selskaper hadde lavere totale kostnader per VVO enn Statkraft, og at Statkrafts totale kostnader per VVO var 6,4 pst. høyere enn gjennomsnittet.

Statkrafts forbedringsprogram for 2016–2018 ble etablert for å forbedre konsernets konkurransekraft, effektivitet og områder som er kritiske for konsernets strategi. Programmet skal samlet sett gi årlige kostnadsreduksjoner på 800 mill. kroner. Kostnadsnivået innen norsk vannkraft blir også påvirket av forbedringsprogrammet, men Statkraft vil fortsatt være blant selskapene med høyest kostnad per VVO. Ser man kostnadene i forhold til gjennomsnittsproduksjonen, har Statkraft likevel lavere VVO-kostnader enn gjennomsnittet for de 25 norske vannkraftselskapene. Dette skyldes at Statkraft har stordriftsfordeler i produksjonen.

Riksrevisjonen har merket seg at Statkraft Energi AS har oppnådd en avkastning og driftsmargin på nivå med gjennomsnittet for fire andre store kraftprodusenter i Norge. Statkrafts forvaltning av norske vannkraftressurser synes derfor etter Riksrevisjonens vurdering å være tilsvarende god som andre store kraftprodusenter i Norge. Riksrevisjonen vil imidlertid framheve at Statkraft gjennom sin størrelse har en konkurransefordel som burde gi mulighet for å oppnå bedre resultater enn konkurrentene. Statkraft har oppnådd store prismarginer, men både kostnadsundersøkelsen og sammenligning av avkastning og driftsmarginer indikerer at gevinstene av prismarginene i stor grad blir oppveid av høyere kostnader. Dette kan etter Riksrevisjonens mening bety at Statkraft har et potensial for å redusere kostnadsnivået, og Riksrevisjonen mener at Statkraft bør styrke oppmerksomheten mot hvorvidt de norske vannkraftressursene forvaltes kostnadseffektivt. Dette bør omfatte solide sammenligninger med andre vannkraftprodusenter i Norge.

Riksrevisjonen vil videre understreke viktigheten av at Nærings- og fiskeridepartementet har et solid grunnlag for å følge opp at de norske vannkraftressursene forvaltes effektivt. Nærings- og fiskeridepartementet har ikke fått regelmessig informasjon om kostnadsundersøkelsen og har ikke prioritert å gjøre egne kostnadsanalyser av Statkrafts virksomhet. Dette begrunnes med at Statkraft fokuserer på å maksimere verdiskapingen og at andre faktorer har større betydning for selskapets verdiutvikling. Departementet viser videre til at kostnader til drift, vedlikehold og rehabilitering var et tema i en konsulentrapport i 2016. På bakgrunn av den foreliggende resultatinformasjonen mener Riksrevisjonen likevel at departementet ikke har hatt god nok informasjon om kostnadene i den norske vannkraftproduksjonen til å utfordre Statkraft på om vannkraftressursene forvaltes tilstrekkelig kostnadseffektivt innenfor den valgte strategien.

Det er mulig å forbedre den finansielle eierstyringen

Statkraft bør ha en hensiktsmessig kapitalstruktur slik at det legges til rette for langsiktig verdiskaping, effektiv måloppnåelse og lavest mulig kapitalkostnad. I perioden 2005–2018 har Statkraft fått 19 mrd. kroner i ny egenkapital, i hovedsak for å finansiere investeringsprosjekter internasjonalt. Videre har Statkraft betalt 69,4 mrd. kroner i utbytte til staten. Dette utgjør 70 pst. av årsresultatene etter skatt.

Nærings- og fiskeridepartementets behandling av egenkapitalsøknadene fra Statkrafts styre i 2009 og 2013 var omfattende og tok henholdsvis nesten to år og ett år. Det er etter Riksrevisjonens vurdering viktig at eier har tid til å behandle søknader forsvarlig. Den lange behandlingstiden for søknadene med tilhørende usikkerhet rundt kapitalisering var likevel krevende for Statkraft, fordi det vanskeliggjorde planlegging og større strategiske endringer. I 2014 ble Statkraft tilført 5 mrd. kroner i egenkapital, og det ble forutsatt at utbytteutbetalingene skulle reduseres med 5 mrd. kroner i 2016–2018. Behandlingen av statsbudsjettet for 2016 innebar at Statkraft likevel ikke fikk redusert utbytteutbetalingene. Denne beslutningen og fallende kraftpriser ga selskapet svakere finansieringsevne, og strategien og investeringsplanene måtte revideres for å opprettholde den finansielle soliditeten. For å skaffe kapital til videre vekst besluttet Statkraft derfor å avslutte engasjementet innenfor havvind. Salgene ga store gevinster og styrket konsernets soliditet.

Det går fram av eierskapsmeldingen at det statlige eierskapet skal utøves profesjonelt og forutsigbart, og at utbytteforventningene normalt skal ligge fast over en periode på tre til fem år. Riksrevisjonen har merket seg at departementet har påpekt at egenkapitaltilførsler til Statkraft og uttak av utbytter i enkelte år har vært lite forutsigbare for selskapet og har påvirket selskapets strategiske finansielle planlegging negativt.

Fra 2005 til 2017 lå utbytteprosenten for Statkraft på mellom 75 og 100 pst. av utbyttegrunnlaget. Større investeringsplaner var avhengige av kapitaltilførsler for å kunne gjennomføres. Statkraft mener at dette samlet sett gjorde at den strategiske planleggingen ble vanskelig. Dagens utbyttemodell ble vedtatt av Stortinget våren 2017. Utbyttemodellen innebærer et utbytte på 85 pst. av realisert resultat fra norsk vannkraftvirksomhet og 25 pst. av realisert resultat fra annen virksomhet. Dette skal bidra til at avkastningen fra norske vannkraftressurser kommer fellesskapet til gode samtidig som den gir selskapet muligheter for videre vekst i den øvrige virksomheten. Riksrevisjonen har merket seg at den nye modellen i større grad synes å legge til rette for verdiskaping, gode styringsinsentiver og mer forutsigbarhet. Samtidig er modellen relativt ny, og det er for tidlig å vurdere effektene av den. Etter Riksrevisjonens vurdering er imidlertid fastsettelsen av utbyttegrunnlaget komplisert og lite åpen. Statkraft foretar en rekke korreksjoner, og flere av tallene går ikke direkte fram av Statkrafts årsrapport. Etter Riksrevisjonens mening medfører dette at det ikke er mulig for eksterne aktører å etterprøve utbytteberegningen ut fra offentlige tall i årsrapporten.

Eier forventer at Statkraft leverer markedsmessig avkastning på kapitalen i selskapet, i tråd med målet om høyest mulig avkastning over tid, og at Statkraft gjennomfører lønnsomme kraftprosjekter internasjonalt. Salg av Statkrafts virksomhet innenfor havvind har gitt store gevinster de siste par årene. Samtidig er det samlet sett forventet svak lønnsomhet ved de utenlandsinvesteringene og de andre strategiske satsingsområdene utenom norsk vannkraft som er påbegynt etter 2005. Eiers egenkapitaltilførsler har vært med på å finansiere investeringene i utlandet. Egenkapitaltilførslene har derfor etter Riksrevisjonens mening vist seg å være basert på for optimistiske forventninger om lønnsomhet for investeringene.

På denne bakgrunn er det etter Riksrevisjonens vurdering viktig at eier sørger for at selskapet har finansielle rammer som legger til rette for god strategisk planlegging, og forventer at selskapet har mer åpenhet i regnskapet om utbytteberegningen. Etter Riksrevisjonens mening er det mulig å forbedre den finansielle eierstyringen.