Innsatsstyrt finansiering

Komiteen viser til at innsatsstyrt finansiering ble innført for å stimulere til kostnadseffektiv pasientbehandling. Dette var også begrunnelsen regjeringen Solberg brukte da den økte andelen innsatsstyrt finansiering fra 40 til 50 prosent i 2014. Refusjonene gjennom ordningen er ment å dekke deler av kostnadene ved økt aktivitet.

Komiteen merker seg at innsatsstyrt finansiering er avhengig av kvaliteten på den medisinske kodingen. Komiteen viser til Riksrevisjonens Dokument 3:5 (2016–2017) om medisinsk kodepraksis i helseforetakene.

Komiteen viser til at innsatsstyrt finansiering krever at de regionale helseforetakene måler og rapporterer på behandlingene de utfører, for å få mer finansiering.

Komiteen merker seg at det er satt i gang et arbeid for å utrede om finansieringsordningene i spesialisthelsetjenesten kan vris i mer forløpsbasert retning, for slik å bedre kunne understøtte helhetlige behandlingsforløp for pasientene.

Komiteen merker seg videre at helse- og omsorgsministeren i sin uttalelse skriver at finansieringsordningene skal understøtte spesialisthelsetjenestens mulighet til å innrette tjenestetilbud med faglige behov og ønskede prioriteringer, og at finansieringsordningene skal bidra til effektiv bruk av ressursene. Statsråden mener dagens kombinasjon av rammefinansiering og innsatsstyrt finansiering gir en god balanse mellom disse hensynene.

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, merker seg at Norsk Sykepleierforbund, Norsk Psykologforening, Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening og Forandringsfabrikken er bekymret for vridningseffektene av innsatsstyrt finansiering. Flertallet merker seg at dersom det er manglende sammenheng mellom insentivene i finansieringssystemet og pasientenes behov, kan det gi uheldige tilpasninger som fører til at pasientene får dårligere behandling, eller at samfunnsøkonomisk mer kostbare behandlinger gjennomføres fordi behandlingen likevel kan være regnskapsmessig gunstig for helseforetaket.

Flertallet mener dagens praksis med 50/50 fordeling av rammetilskudd og innsatsstyrt finansiering kan få uheldige konsekvenser. Dette kan være særlig utfordrende for mindre sykehus, som ikke har de samme mulighetene til å tilpasse aktiviteten som større sykehus.

Komiteens medlemmer fra Høyre, Fremskrittspartiet og Venstre understreker at finansieringsordningene skal bygge opp under spesialisthelsetjenestenes mulighet til å innrette tjenestetilbudet i tråd med ønskede prioriteringer og faglige behov. Disse medlemmer viser til at finansieringsordningene samtidig må bidra til effektiv bruk av ressurser innenfor de økonomiske rammene som er vedtatt av Stortinget. Disse medlemmer støtter statsrådens syn på at dagens kombinasjon av rammefinansiering og aktivitetsbasert finansiering gir en god balanse mellom disse hensynene.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti merker seg at regjeringspartiene mener dagens 50/50 fordeling av rammetilskudd og innsatsstyrt finansiering gir en god balanse, men likevel åpner for å øke den innsatsstyrte finansieringen ytterligere. I regjeringserklæringen heter det at regjeringen vil:

«Videreutvikle aktivitetsbasert finansiering til å omfatte mer sammenhengende pasientforløp, og i den forbindelse vurdere å øke den aktivitetsbaserte finansieringen.»

Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti mener det er oppsiktsvekkende at regjeringen ikke lytter til alle tilbakemeldingene fra sykehusene om betydelige svakheter i det aktivitetsbaserte finansieringssystemet og heller ikke tar innover seg de tydelige tilbakemeldingene om at innføringen av innsatsstyrt finansiering i psykisk helsevern ikke er vellykket. I stedet for å ta disse varslene på alvor vurderer regjeringen å øke den aktivitetsbaserte finansieringen.

Disse medlemmer merker seg at finansieringssystemet genererer større administrative kostnader fordi det kreves rapportering for hver utbetaling. Systemet undergraver faglig tillit, med målstyring, rapportering og skjemavelde fra det utøvende avdelingsnivået helt opp til de regionale helseforetakene og Helsedirektoratet.

Disse medlemmer mener gode faglige vurderinger er en forutsetning for effektivitet. Disse medlemmer er derfor uenige med statsråden i at dagens kombinasjon av rammefinansiering og innsatsstyrt finansiering gir en god balanse mellom hensynene. Flertallet av høringsinnspillene til komiteen rapporterer at innsatsstyrt finansiering overstyrer faglige vurderinger. Disse medlemmer mener at dersom det er konflikt mellom faglige vurderinger og finansieringssystemet, er det de faglige vurderingene som skal støttes. Dermed er det klart at andelen innsatsstyrt finansiering må reduseres eller fjernes til fordel for rammefinansiering som understøtter gode faglige vurderinger.

Andelen innsatsstyrt finansiering

Komiteen mener det er Stortingets ansvar å velge finansieringssystemer som sikrer god behandling innenfor et økonomisk bærekraftig helsevesen, og at andelen innsatsstyrt finansiering er et av styringsverktøyene Stortinget kan bruke for å nå disse målene.

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, viser til høringsinnspillene fra Fagforbundet og Norsk Sykepleierforbund, som begge er kritiske til dagens ordning med 50 prosent innsatsstyrt finansiering.

Flertallet merker seg at innsatsstyrt finansiering gir finansiering på bakgrunn av gjennomsnittlig kostnad for behandling av en diagnoserelatert gruppe. Dette gir økonomisk gevinst til dem som klarer å strømlinjeforme behandlingen for slik å bli mer økonomisk effektive. Flertallet merker seg høringsinnspillet fra Norsk Sykepleierforbund, som mener dette er lettere å oppnå for lettere og avgrensede lidelser tilpasset «samlebåndsproduksjon».

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Kristelig Folkeparti fremmer følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen i forslag til statsbudsjett for 2019 redusere andelen innsatsstyrt finansiering i somatikken til å utgjøre maksimalt 40 prosent.»

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet viser til at Arbeiderpartiet ønsker å dempe ISF-andelen i somatikken til å utgjøre maksimalt 40 prosent.

Komiteens medlem fra Senterpartiet viser til at Senterpartiet har programfestet at sykehus må finansieres på samme måte som andre velferdsområder, som eldreomsorg og skole, altså gjennom rammefinansiering ut fra behov. Senterpartiets mål er at norske sykehus i all hovedsak skal rammefinansieres. Dette medlem viser til at andelen ISF i sykehusene i dag er svært høy.

Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti er positiv til alle reduksjoner i den innsatsstyrte finansieringen og viser til at flertallet av dem som har sendt inn skriftlige innspill, er tydelige på at ISF-ordningen ikke fungerer godt. Dette medlem foreslår å fjerne hele ISF-ordningen i somatikken, men vil subsidiært stemme for en reduksjon til maksimalt 40 prosent.

Komiteens medlemmer fra Høyre, Fremskrittspartiet og Venstre viser til at ISF-ordningen ikke et prioriteringssystem, og at prioriteringer skal foretas ut fra de regler og retningslinjer som lover og forskrifter angir. Disse medlemmer støtter statsrådens vurdering om at utformingen av dagens aktivitetsbaserte finansieringsordninger representerer en rimelig balanse mellom hensynet til kostnadseffektivitet og hensynet til prioriteringsnøytralitet.

Disse medlemmer viser til at de regionale helseforetakene står fritt til å tilpasse samlet finansiering av helseforetak og private institusjoner de har avtale med, i tråd med behov og ønskede prioriteringer i regionen. Disse medlemmer viser til at det er en del av de regionale helseforetakenes sørge-for-ansvar å beslutte hensiktsmessig organisering og finansiering av tjenestene de har ansvar for.

Disse medlemmer viser til at innsatsstyrt finansiering stimulerer til kostnadseffektiv pasientbehandling, i motsetning til hva rammefinansiering gjør. Samtidig må de aktivitetsbaserte ordningene legge til rette for at de regionale helseforetakene kan innrette sine tjenestetilbud i tråd med ønskede prioriteringer og faglige behov. Disse medlemmer viser til at det skal skje et betydelig utviklingsarbeid knyttet til ISF i løpet av 2018 for at ordningen bedre skal understøtte god faglig praksis og helhetlige pasientforløp. Helsedirektoratet har fått i oppdrag å spesifisere tiltak som bidrar til å utvikle ISF i mer forløpsbasert retning. Ett eksempel på slike tiltak er harmonisering av finansiering av enkelte behandlinger gitt i sykehus og pasientadministrert behandling. For eksempel vil hjemmedialyse ofte både være mer kostnadseffektivt og oppleves enklere for pasienten enn jevnlig å måtte møte opp på sykehuset. Det er da viktig at tjenesten ikke har økonomiske insentiver til å velge den ene eller andre organiseringen, men at finansieringssystemet bidrar til prioriteringsnøytralitet mellom alternativene. Disse medlemmer viser til at teknologisk utvikling og innovasjon i tjenesteutformingen muliggjør nye og effektive måter å organisere tjenestetilbudet på innad i spesialisthelsetjenesten. ISF må tilpasses for å understøtte en slik utvikling. Målet er å utvikle finansieringsordningene på en slik måte at tjenesten ikke opplever hindre mot å organisere forløpene og pasientbehandlingen på den mest kostnadseffektive måten.

Komiteens medlemmer fra Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti vil understreke at fokus på økonomi ikke bør være styrende for prioritering og kvalitet i helsetjenesten. Disse medlemmer mener dette ikke var intensjonen med innføring av innsatsstyrt finansiering. Hva sykehuset tjener, skal ikke være styrende for den helsehjelpen som gis pasientene.

Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti mener det er behovet for helsetjenester som skal avgjøre hjelpen pasienten får, ikke hvor inntektsgivende pasienten er for sykehuset. Om pasienter som lettere kan behandles, får raskere hjelp, mens pasienter med kroniske og sammensatte lidelser nedprioriteres, er det alvorlig. Disse medlemmer mener dette er nok en grunn til å være skeptisk til innsatsstyrt finansiering i helsevesenet.

Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti fremmer følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen i forslag til statsbudsjett for 2019 foreslå å avvikle ordningen med innsatsstyrt finansiering i somatikken.»

Dette medlem viser til Sosialistisk Venstrepartis alternative statsbudsjett, der det foreslås å flytte 36,131 mrd. kroner fra innsatsstyrt finansiering til økt rammefinansiering for Helse Sør-Øst, Helse Vest, Helse Midt og Helse Nord.

Komiteens medlem fra Kristelig Folkeparti viser til at Kristelig Folkeparti i alternativt budsjett for 2017 foreslo å flytte 1 638 mill. kroner fra innsatsstyrt finansiering over til basisbevilgningen til sykehusene for å styrke driften og kvaliteten på pasientbehandlingen. Dette medlem mener det er behov for å tydeliggjøre at ISF ikke er et prioriteringsverktøy, og dette medlem i mener et riktig nivå vil være at andelen ISF reduseres til 30 prosent, og at rammeandelen økes til 70 prosent.

Komiteens medlem fra Senterpartiet viser til at Senterpartiet i sitt alternative budsjett for 2018 foreslo å redusere innsatsstyrt finansiering til 30 prosent og øke rammefinansiering til 70 prosent.

Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti er positive til alle reduksjoner i den innsatsstyrte finansieringen, som flertallet av høringssvar er tydelige på at ikke fungerer godt. Disse medlemmer foreslår å fjerne hele ISF-ordningen i somatikken, men vil subsidiært stemme for en redusert andel innsatsstyrt finansiering.

Innsatsstyrt finansiering i psykisk helsevern

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, merker seg at Norsk Psykologforening, Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening og Forandringsfabrikken i sine skriftlige innspill har fokusert på innsatsstyrt finansiering for psykisk helsevern.

Flertallet anerkjenner at der diagnoser i somatikken er årsaksbaserte, er diagnoser i psykiatrien som regel symptombaserte. Dermed fungerer innsatsstyrt finansiering, som er basert på diagnoserelaterte grupper, annerledes i psykisk helsevern enn i somatikken.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser til høringsinnspill fra Norsk Psykologforening, Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening samt Forandringsfabrikken angående ISF i psykisk helsevern. Disse medlemmer deler høringsinstansenes bekymring for at behandlingen vris mot tiltak som ikke er til det beste for pasienten. Det er komplisert å anslå hva behandlingen vil koste basert på en diagnose for psykiske lidelser. Disse medlemmer mener derfor ISF må avvikles innenfor psykisk helsevern og erstattes med 100 prosent rammefinansiering.

Disse medlemmer fremmer på denne bakgrunn følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen i forslag til statsbudsjett for 2019 avslutte bruken av innsatsstyrt finansiering i psykisk helsevern og i stedet gå over til 100 prosent rammefinansiering.»

Komiteens medlemmer fra Høyre, Fremskrittspartiet og Venstre understreker at det for behandling innen psykiske lidelser og rusavhengighet er svært viktig med et sammenhengende pasientforløp. Det er ofte også kompliserte årsaksforhold som ligger til grunn for helseutfordringene som gjør det vanskelig å stille riktige og presise diagnoser. Disse medlemmer anerkjenner at det for mange, og ofte svært traumatiserte, pasienter vil være behov for livslang og helhetlig behandling, noe finansieringssystemet også må ta høyde for. Disse medlemmer er glad for at det er satt i gang et arbeid for å utrede om finansieringsordningene i spesialisthelsetjenesten kan vris i mer forløpsbasert retning. Disse medlemmer mener at mer forløpsbaserte finansieringsordninger vil kunne understøtte helhetlige tjenesteforløp for pasientene, og at dette er særlig viktig for pasienter med psykiske lidelser, rusavhengighet og/eller kombinasjoner av begge. Disse medlemmer viser til at ISF-ordningen for psykisk helsevern og rus, som nylig er innført, må adressere og justere eventuelle uheldige effekter raskt.

Disse medlemmer viser til at ISF-finansieringen av poliklinisk psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling mot rusmiddelavhengighet ikke er avhengig av diagnose, og at mye av kritikken mot ordningen av denne grunn faller bort. Disse medlemmer viser videre til at ISF-ordningen fortsatt er en todelt ordning i 2018, noe som betyr at midlene i praksis holdes adskilt mellom somatikk og psykisk helsevern/TSB. Disse medlemmer viser til at dette sikrer bedre aktivitets- og kostnadskontroll, da ISF for psykisk helsevern/TSB fortsatt er i en omleggingsfase.

Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti mener det er feil at mye av kritikken mot innføring av ISF faller bort. Disse medlemmer viser til at en rekke avdelinger for psykisk helsevern oppga svikt i inntektene etter innføringen av ISF i psykisk helsevern og TSB vinteren 2017 (f.eks. Dagens Medisin 26. oktober 2017). Disse medlemmer viser også til mange tilbakemeldinger om at systemet for utbetaling ikke harmonerer med de faglige anbefalingene i pasientbehandlingen.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser til at det gjennom innsatsstyrt finansiering utbetales støtte basert på diagnoserelaterte grupper, som igjen baserer seg på gjennomsnittlige kostnader ved en diagnose. Når kostnadene for én og samme diagnose varierer mye, fungerer innsatsstyrt finansiering derfor spesielt dårlig. Diagnoser i psykiatrien er sammenfallende symptombilder, i motsetning til i somatikken, der de oftest er årsaksbaserte. Dette gjør psykisk helsevern spesielt dårlig egnet til innsatsstyrt finansiering.

Disse medlemmer viser til at diagnoser i psykisk helsevern aldri har vært tenkt å brukes som et administrativt verktøy for utbetaling av tilskudd. Disse medlemmer mener innsatsstyrt finansiering i psykisk helsevern vitner om manglende forståelse for psykiatriske diagnoser og arbeidsmåter i psykisk helsevern.

Komiteens medlem fra Kristelig Folkeparti viser til at egen merknad i innstillingen til budsjettet for 2018 uttrykte:

«Fra 2017 er finansiering av poliklinisk aktivitet innen psykisk helsevern og rusbehandling inkludert i ISF. Kristelig Folkeparti er i tvil om dette er klokt, og vil se på om det finnes alternative løsninger.»

Innsatsstyrt finansiering på sykehus- og avdelingsnivå

Komiteens medlemmer fra Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti er kjent med at innsatsstyrt finansiering basert på DRG-koding ikke kun brukes til planlegging og styring på et overordnet nivå, men at det brytes helt ned på avdelingsnivå.

Disse medlemmer viser til at det ved innføring av innsatsstyrt finansiering i spesialisthelsetjenesten aldri var meningen at dette skulle videreføres på sykehusnivå eller avdelingsnivå. ISF var ment som en finansieringsmåte mellom departementet og RHFene. Disse medlemmer viser til at det likevel har utviklet seg en praksis der dette er opp til helseforetakenes direktører og styrer å avgjøre. Disse medlemmer viser til at det ikke er noe i veien for at sykehus og avdelinger kan rammefinansieres, men at dette likevel ikke gjøres. Disse medlemmer viser til Riksrevisjonens Dokument 3:5 (2016–2017), som fant at det var svak kodekvalitet i sykehusene, og at dette har negative konsekvenser for styring og finansiering av spesialisthelsetjenesten. I debatten om Riksrevisjonens rapport uttalte helse- og omsorgsministeren i Stortinget 1. juni 2017 at:

«DRG-ordningen, som har vært oppe i debatten, og dens påvirkning på den innsatsstyrte finansieringen er ikke ment å finansiere en enkelt sykehusavdeling. Der er det enkelte DRG-koder på et nivå som gjør at det er større enheter som kan finansieres på den måten. Dette er også noe som hele veien kommuniseres, både fra departementet og fra Helsedirektoratet, mot tjenesten.»

Disse medlemmer mener de direkte faglige beslutningene må baseres på faglig skjønn, og at misbruk av finansieringssystemet på avdelingsnivå kan gjøre det vanskeligere å samordne innsats på tvers av avdelinger.

Disse medlemmer fremmer på denne bakgrunn følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen sørge for at innsatsstyrt finansiering ikke blir videreført ned på avdelingsnivå.»

Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti fremmer i tillegg følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen sørge for at innsatsstyrt finansiering ikke blir videreført ned på sykehusnivå.»

Disse medlemmer viser til at kostnadene ved enkeltpasienter i de regionale helseforetakene deles på mange pasienter. Dermed blir den gjennomsnittlige kostnaden per pasient mer lik finansieringen gjennom innsatsstyrt finansiering for diagnoserelaterte grupper. På sykehusnivå, og spesielt på avdelingsnivå, kan enkeltpasienter med kompliserte sykdomsbilder føre til store utslag på kostnadene. På samme måte kan enkelte pasienter gi store økte inntekter. Innsatsstyrt finansiering ned på avdelings- og sykehusnivå kan dermed føre til sterke vridningseffekter som overstyrer gode faglige vurderinger. Svingningene gjør det lite stabilt og gir lite forutsigbarhet for tjenestene.

Evaluering av innsatsstyrt finansiering

Komiteen viser til at Helse- og omsorgsdepartementet har satt i gang et arbeid for å utrede om finansieringsordningene i spesialisthelsetjenesten kan vris i mer forløpsbasert retning. Komiteen mener det er bra at en slik delvis evaluering av innsatsstyrt finansiering er i gang.

Komiteen mener det det er viktig å drive et kontinuerlig arbeid for å bedre kvaliteten og effektiviteten i spesialisthelsetjenesten. Fordi finansieringssystemet er et så viktig styringsverktøy i spesialisthelsetjenesten, må dette verktøyet også kontinuerlig forbedres.

Komiteen mener det på denne bakgrunnen er viktig å tilegne seg mer kunnskap om de positive effektene innsatsstyrt finansiering kan ha på driften sammenlignet med andre finansieringssystemer, og hvilke negative effekter innsatsstyrt finansiering kan ha.

Komiteen merker seg spesielt høringsinnspillet fra Norsk Sykepleierforbund, som viser til at innsatsstyrt finansiering ikke premierer spesialisthelsetjenestenes ansvar for utdanning og forskning, herunder opplæring, etter- og videreutdanning. Lærings- og mestringsløp for pasientene eller langsiktig forebyggende arbeid gir heller ikke gevinst fra innsatsstyrt finansiering.

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, fremmer på denne bakgrunn følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen følge opp Prioriteringsutvalget (NOU 2014:12) og evaluere hvordan innsatsstyrt finansiering påvirker prioriteringsbeslutningene i sykehusene.»

Komiteens medlemmer fra Høyre, Fremskrittspartiet og Venstre viser til at det vil skje et betydelig utviklingsarbeid knyttet til ISF i løpet av 2018 for at ordningen bedre skal understøtte god faglig praksis og helhetlige pasientforløp. Helsedirektoratet har fått i oppdrag å spesifisere tiltak som bidrar til å utvikle ISF i mer forløpsbasert retning.

Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti mener erfaringene viser at det er vanskelig å hindre at ISF får konsekvenser på avdelingsnivå om sykehus i stor grad blir finansiert via ISF. Dette gjelder særlig de mindre lokalsykehusene, hvor det er åpenbart at en høy andel ISF-finansiering uansett også vil påvirke avdelingene. Disse medlemmer mener derfor det er svært viktig at ISF heller ikke videreføres ned på sykehusnivå. Disse medlemmer viser til at det er disse partiers mening at dersom en har ISF-finansiering, skal denne kun gjelde på RHF-nivå og ikke videreføres ned til helseforetak, sykehus eller avdelinger. Disse medlemmer mener presset på inntjening i pasientbehandlingen blir for stort når ISF-finansiering virker under RHF-nivå.

Disse medlemmer fremmer på denne bakgrunn følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen innføre en forsøksordning med 100 prosent rammefinansiering på noen sykehus.»