Komiteen, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Freddy de Ruiter, Ruth Grung, Ingvild Kjerkol, Tove Karoline Knutsen og Torgeir Micaelsen, fra Høyre, Kristin Ørmen Johnsen, Elisabeth Røbekk Nørve, Sveinung Stensland og Tone Wilhelmsen Trøen, fra Fremskrittspartiet, Bård Hoksrud, lederen Kari Kjønaas Kjos og Morten Wold, fra Kristelig Folkeparti, Olaug V. Bollestad, fra Senterpartiet, Kjersti Toppe, og fra Venstre, Ketil Kjenseth, viser til at proposisjonen har som hensikt å opprette Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten. Loven skal legge til rette for etableringen av en permanent undersøkelseskommisjon som skal undersøke alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold i helse- og omsorgstjenesten. Formålet med undersøkelsene er å få kunnskap om hva som skjedde og årsakene til hendelsen. Slik kunnskap skal bidra til læring og endring slik at nye alvorlige hendelser kan forebygges.

Proposisjonen bygger på NOU 2015:11 Med åpne kort. Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Komiteen er kjent med at utvalget var delt i spørsmålet om det var hensiktsmessig å etablere en slik kommisjon, og at også høringen har vist delte meninger om saken.

Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti og Venstre, viser til at det har gått et skille mellom brukere og pårørende på den ene siden og «systemet» på den andre siden. Særlig har de med pårørendeperspektivet vært opptatt av at en undersøkelseskommisjon i større grad vil ta pasienter og pårørende på alvor, noe de mener at dagens ordninger mangler. Flertallet viser til komiteens egen høring, hvor komiteen fikk innblikk i enkeltsaker, og hvor høringsinstansene ga bred støtte til den foreslåtte loven. Hovedbudskapet fra komiteens høring var, slik flertallet oppfatter det, at behovet for en uavhengig kommisjon var det viktigste. Flertallet viser til at undersøkelseskommisjonen ikke skal ta sivilrettslig eller strafferettslig stilling til skyld og ansvar, og den skal heller ikke vurdere administrative reaksjoner overfor helsepersonell og virksomhet. Den vil dermed ikke komme til erstatning for tilsynsmyndighetene eller politiet. På komiteens høring ble det påpekt at fordi en undersøkelseskommisjon ikke har som formål å vurdere skyld og ansvar, vil det være grunn til å mene at den vil bli møtt med større åpenhet.

Undersøkelseskommisjonen skal ikke være tilknyttet helse- og omsorgstjenesten, tilsynsmyndighetene, Helsedirektoratet eller andre instanser i helseforvaltningen. Flertallet støtter dette.

Flertallet viser til at om lag én av ti pasienter på sykehus kan oppleve en uønsket hendelse i forbindelse med sykehusopphold. Undersøkelser viser at det er mulig å forebygge en betydelig andel av de uønskede hendelsene. En undersøkelseskommisjon vil være et viktig tiltak i arbeidet med å forebygge uønskede hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Undersøkelseskommisjonen vil også kunne rette sine sikkerhetstilrådinger til alle relevante virksomheter og instanser i helse- og omsorgssektoren som for eksempel tilsynsmyndighetene og departementet, og ikke bare til tjenesteyterne.

Undersøkelseskommisjonen foreslås regulert i en egen lov. Flertallet støtter dette. Det følger av lovforslaget § 4 at undersøkelseskommisjonen skal være et forvaltningsorgan underlagt departementet.

Flertallet viser til at det er en del likheter mellom oppgavene til undersøkelseskommisjonen og undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn. Begge instanser skal kunne rykke ut for å få saken raskt og mest mulig opplyst. Som det fremgår av veilederen til Staten helsetilsyn, er det lagt opp til at undersøkelsesenheten, i likhet med undersøkelseskommisjonen, skal undersøke og analysere årsakssammenhenger og stimulere til læring i tjenesten.

Men flertallet understreker at undersøkelseskommisjonen skal kunne undersøke hele helse- og omsorgstjenesten, både den offentlige og den private, samt instanser som tilsynsmyndighetene, Helsedirektoratet og departementet. Undersøkelsesenheten skal undersøke hendelser i spesialisthelsetjenesten. Undersøkelseskommisjonen vil i større grad enn undersøkelsesenheten gå dypere inn i de bakenforliggende årsaksfaktorene og årsakssammenhengene. Det foreslås en plikt til å varsle undersøkelseskommisjonen, og at det skal være lik varslingsplikt til henholdsvis Statens helsetilsyn og undersøkelseskommisjonen. Flertallet er glad for at det i lovforslaget presiseres at varsler fra pasienter, brukere og pårørende skal behandles på tilsvarende måte som når varsler kommer fra virksomheten selv. Da en undersøkelse vil kunne ha stor betydning for tjenesteyter og pasient, bruker eller pårørende, foreslås det en bestemmelse om undersøkelseskommisjonens plikt til å gi underretning og de berørtes adgang til å uttale seg og få innsyn i dokumenter. Også dette punktet var viktig for dem som møtte til komiteens høring. Det foreslås videre at undersøkelsesrapporten offentliggjøres når den er ferdig utarbeidet.

Flertallet mener dette er viktige punkter, og støtter dette. Flertallet vil presisere at undersøkelseskommisjonen fortløpende må vurdere om opplysninger som kommer frem under arbeidet, bør meddeles relevante offentlige organer før den endelige rapporten foreligger.

Flertallet mener det er viktig og riktig at undersøkelseskommisjonen gis tilgang til pasientjournaler, obduksjonsdokumenter og resultater fra andre undersøkelser i forbindelse med undersøkelser av alvorlige hendelser eller forhold i helse- og omsorgstjenesten. Undersøkelseskommisjonen skal også få opplysninger, eller anmode om bistand fra andre offentlige myndigheter.

Flertallet støtter at Statens helsetilsyn kan stå mer fritt til å vurdere om deres plikter best ivaretas ved en fortsatt organisering med en egen undersøkelsesenhet, eller om de ønsker å organisere virksomheten på en ny måte. Dersom Statens helsetilsyn velger å videreføre dagens organisering, støtter flertallet regjeringens syn om at undersøkelsesenheten må få et annet navn for å lettere skille den fra den nye undersøkelseskommisjonen.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet og Senterpartiet vil peke på at det var den rød-grønne regjeringen som satte i gang det viktige kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet, blant annet med å

• legge fram første stortingsmelding om temaet, Meld. St. 10 (2012–2013) God kvalitet – trygge tjenester

• initiere den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen «I trygge hender»

• opprette Kunnskapssenteret for helsetjenesten

• opprette Utrykningsenheten ved Helsetilsynet for å undersøke uventede hendelser

• gjøre Utrykningsenheten i Helsetilsynet permanent, nå som Undersøkelsesenheten, fra juni 2013

• opprette Syse-utvalget juni 2013 som fikk et vidt mandat til å vurdere de samlede ressursene for å undersøke og avdekke årsaker til ulykker og alvorlige hendelser, med tanke på å kunne forebygge dette. Arbeidet skulle legges fram som en NOU.

Disse medlemmer vil understreke at bakgrunnen for at den rød-grønne regjeringen satte i gang et stort kvalitets- og sikkerhetsarbeid i helsesektoren, var erkjennelsen av at det skjedde altfor mange dypt alvorlige hendelser i helsesektoren. I flere tilfeller dreide det seg om pasienter som i utgangspunktet skulle ha behandling for ufarlige plager eller sykdommer, og som helt uventet ble alvorlig skadet eller mistet livet. Disse medlemmer vil peke på at sørgende pårørende ofte meldte om opplevelsen av å bli møtt med taushet og ansvarsfraskrivelse fra en helsesektor som burde erkjent sine feil og lært av hendelsene. Disse medlemmer mener slik ansvarsfraskrivelse var – og er – helt uakseptabelt, og legger til grunn at det arbeidet som er gjort gjennom flere år med sikkerhetskampanjene, har ført til en positiv endring. Disse medlemmer vil understreke at det er av største viktighet at fokus på det viktige sikkerhetsarbeidet fortsetter, og at man finner en organisering for arbeidet som best understøtter målet. Disse medlemmer vil uttrykke stor anerkjennelse til pårørendegruppen som har mye av æren for at sikkerhets- og kvalitetsarbeidet i helsesektoren er satt øverst på den helsepolitiske dagsordenen.

Disse medlemmer peker på at helse- og omsorgsminister Bent Høie etter valget i 2013 meldte at man ville opprettholde Syse-utvalget, samtidig som han varslet at regjeringen uansett ville etablere en undersøkelseskommisjon utenom Helsetilsynet, uavhengig av argumentene som måtte komme. Dette førte til at utvalgsleder Aslak Syse trakk seg fra arbeidet. Disse medlemmer har notert seg at Helga Arianson, som overtok som leder, fikk et utvidet mandat fra regjeringen Solberg, blant annet med oppdrag om å utgreie forslag til lovgrunnlag for en uavhengig undersøkelseskommisjon.

NOU 2015:11 Med åpne kort fra Arianson-utvalget går bredt gjennom mange sider ved tilsynsarbeidet og arbeidet generelt med pasientsikkerheten: meldeordningen, organisering av tilsynet, hva tilsynet skal omfatte og lovhjemmel mm. for en uavhengig undersøkelseskommisjon. Utvalgets konklusjoner kan oppsummeres slik:

• 10 utvalgsmedlemmer går mot å opprette en uavhengig «havarikommisjon», bare fire utvalgsmedlemmer støtter opprettelse

• utvalget mener en eventuell undersøkelseskommisjon må omfatte hele helsetjenesten, også i kommunene

• utvalget mener at også private aktører – både ved offentlig betaling og ved pasientbetaling – skal omfattes av undersøkelseskommisjonen (utvalget nevner spesielt Fritt behandlingsvalg)

Disse medlemmer merker seg at departementet støtter de to siste strekpunktene.

Disse medlemmer har notert seg at de aller fleste høringsinstansene – over 80 til sammen – er negative til en slik kommisjon, først og fremst pga. ressursbruken, dvs. penger og fagfolk, men også fordi kommisjonen sannsynligvis ikke vil makte å innfri de skyhøye forventningene som er skapt. Disse medlemmer merker seg også at departementet legger til grunn at man både skal ha en undersøkelsesenhet i Helsetilsynet og en såkalt uavhengig undersøkelseskommisjon utenfor. Departementet medgir at de to enhetene vil ha mye overlappende aktivitet. Disse medlemmer er enig med de fleste høringsinstansene som vurderer det slik at dette ikke er fornuftig ressursbruk.

Disse medlemmer er av den oppfatning at Legeforeningens høringsinnspill peker på en mulig løsning for en undersøkelsesenhet:

«Legeforeningen mener det er formålstjenlig å ha en enhet som kan rykke ut og foreta grundigere undersøkelser etter en alvorlig hendelse, med fokus på læring og forbedring av pasientsikkerheten. En slik ordning må innrettes hensiktsmessig slik at det blir samsvar mellom mål og virkemidler. Etter Legeforeningens syn er det ikke avgjørende om enheten opprettes som et selvstendig organ, eller som en enhet under Helsetilsynet. Det avgjørende må være at enheten utrustes med et mandat og tilstrekkelige ressurser til å utføre sine oppgaver. Videre må det skje en endring fra dagens ordning hvor utrykningsgruppens utredning kan ende med tilsynsmessig oppfølgning og administrative reaksjoner. En viktig forutsetning vil nettopp være at de involverte kan snakke åpent, at fokuset er rettet mot å avdekke hva som gikk galt, hvorfor det gikk galt og hvordan man kan unngå at tilsvarende skjer igjen, uten frykt for formelle reaksjoner. Enheten må ha som sin klare oppgave å bidra til en objektiv kartlegging av aktuelle hendelser, med tanke på læring og forbedring av pasientsikkerheten.

Det er uansett viktig at mandatet og forventningene til enheten kommuniseres tydelig. Formålet må være læring og økt pasientsikkerhet, og mandatet for enheten må balanseres opp mot bruk av ressurser og hva som er dens reelle og egentlige formål.»

Disse medlemmer understreker at mandat/bestilling for undersøkelsesenheten (initiert av regjeringen Stoltenberg II) og forslag til mandat for undersøkelseskommisjonen (foreslått av Arianson-utvalget ved en eventuell opprettelse av en slik kommisjon, støttet av Helse- og omsorgsdepartementet) viser at oppdraget for en undersøkelsesenhet langt på vei kan oppnås ved å endre/forbedre mandat for den enheten man allerede har, tilknyttet Helsetilsynet. Arianson-utvalget har formulert dette mandatet slik:

«Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten skal undersøke alvorlige hendelser og andre forhold som omorganiseringsprosesser mv., som kan påvirke pasient- og brukersikkerheten i helse- og omsorgstjenesten. Formålet med undersøkelsene er å utrede forhold som antas å ha betydning for å forebygge alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Undersøkelseskommisjonen skal ikke ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar.»

Arianson-utvalget har med utgangspunkt i Helse- og omsorgsdepartementets antagelser beregnet at det vil være behov for 20 årsverk i kommisjonen. De vil kunne gjøre 20–25 undersøkelser per år. Pris: minimum 45–50 mill. kroner, og sannsynligvis betydelig høyere. Med å inkludere kommunale tjenester/private aktører blir antall årsverk/kostnader uoversiktlig. Utvalget antyder at man fort kan komme opp i 70 mill. kroner bare med det som så langt er planlagt. Regjeringen kommer ikke med egne kostnadsberegninger i proposisjonen.

Disse medlemmer er svært skeptiske til at regjeringen nå tar sikte på å etablere nok et byråkratitungt organ i helseforvaltningen, og mener den allerede eksisterende ordningen med en undersøkelsesenhet i Helsetilsynet bør videreutvikles og endres i tråd med forslag fra Arianson-utvalgets formuleringer til mandat. På sikt bør man etter disse medlemmers mening se på hele tilsynsordningen og vurdere om den er riktig organisert. Det kan være fornuftig å se på dette med tanke på å få til ønskede forbedringer av tilsynets arbeid i hele sin bredde, slik også Arianson-utvalget legger opp til.

Disse medlemmer er opptatt av de momenter representanter for pårørendegruppen bringer inn i saken. Det er spesielt viktig å gå grundig gjennom alvorlige og uventede hendelser i helsevesenet. Disse medlemmer er enig i at for å kunne lære må man ha fakta på bordet. Man må ha kunnskap om hva som faktisk gikk feil og hvorfor feilen oppsto. For å forhindre at ulykker skjer må man gå grundig til verks, finne et forbedringspotensiale skape læring og sørge for kvalitetssikring av den helsehjelpen som gis. Disse medlemmer er også enig i at pårørende har en selvstendig rett til å få fakta om hendelsen.

Disse medlemmer støtter pårørendegruppens syn på at det er en svakhet ved den nåværende undersøkelsesenheten at den i for stor grad foretar juridiske vurderinger om hvorvidt lov og forskrifter er fulgt. Det er et viktig poeng at man i større grad må være opptatt av at resultatene bidrar til læring utover det aktuelle sykehuset eller helseforetaket. Disse medlemmer mener en undersøkelsesenhet må være slik at helsepersonell kan snakke åpent om hendelsesforløp uten frykt for tap av jobb eller autorisasjon.

Disse medlemmer vil understreke at de ordninger og systemer vi skal ha for tilsyn og undersøkelse ved uventede, alvorlige hendelser i helsesektoren, må ha tillit, læring og endring som rettesnor og målsetting. Særlig viktig er det at tilliten styrkes mellom pårørende og dem som skal gå inn i hendelsene. Disse medlemmer viser til at både pårørendegruppen og et stort flertall av høringsinstansene peker på det samme.

Disse medlemmer mener også at man på sikt bør gå gjennom hele tilsynsordningen, som Arianson-utvalget legger opp til og som mange høringsinstanser tar til orde for, slik at både interne og eksterne undersøkelser av uønskede hendelser i langt sterkere grad bidrar til læring og forbedring.

Disse medlemmer vil peke på de mange innspillene fra høringsinstanser som advarer mot at man nå bygger opp en ny, byråkratisk og kostnadskrevende institusjon, som sannsynligvis ikke vil makte å innfri de skyhøye forventningene som er lovet. Disse medlemmer vil her peke på høringssvar fra pasient- og brukerombudet i Oslo og Akershus, som sier følgende:

«Det kan ikke understrekes nok at det er helsetjenesten selv som er ansvarlig for egne tjenester. Det er velkjent at man lærer best av egne feil. Ledere og helsepersonell må bli mer risikobevisste, gjennomgå egne uønskede hendelser og vurdere hvordan lignende hendelser kan forebygges.»

Og videre sier ombudet dette om en undersøkelseskommisjon, med utgangspunkt i Arianson-utvalgets anbefalinger:

«Ombudene er enig med utvalgets flertall som påpeker at innføringen av en undersøkelseskommisjon vil innebære et nytt organ i et felt der det allerede er mange aktører som i større eller mindre grad vil overlappe hverandre. Ombudet mener at man heller bør styrke de ordningene som allerede eksisterer og som er kjente, i stedet for å etablere enda flere. Sett hen til at en undersøkelseskommisjon heller ikke vil kunne undersøke alle innkomne saker, mener ombudene at det viktigste må være å få en ordning hvor vi får benyttet de meldeordningene vi allerede idag har på en best mulig måte.»

Disse medlemmer er enig med pasient- og brukerombudet i dette, og vil stemme mot en ny, byråkratisk ordning for tilsyn og undersøkelser i helsesektoren. På denne bakgrunn, og med utgangspunkt i de øvrige resonnementer, fremmer disse medlemmer følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen videreutvikle og styrke den eksisterende undersøkelsesenheten i Helsetilsynet, og justere mandatet for enheten med utgangspunkt i Arianson-utvalgets forslag.»

Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet viser til Innst. 185 S (2010–2011), hvor komiteens medlemmer fra Høyre, Fremskrittspartiet og Kristelig Folkeparti fremmet følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen etablere en prøveordning med en ‘havarikommisjon’ for helsesektoren etter modell fra havarikommisjonen for transportsektoren.»

Disse medlemmer viser til at dette forslaget ble nedstemt av Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti. Prop. 68 L (2016–2017) er en oppfølging av dette forslaget. Disse medlemmer har gjennom alle disse årene hatt et tett samarbeid med foreldre som har mistet sine barn på grunn av feil begått av helsevesenet, og hvor helsevesenet i enkelte tilfeller har forsøkt å skjule at feil er begått. Disse møtene viste at systemet ikke var tilrettelagt på en slik måte at etterlatte fikk de nødvendige svarene. De etterlatte har i tillegg vært svært opptatt av at ikke andre skulle behøve å oppleve den samme sorgen som dem, og viktigheten av å lære av feil som er begått, fremfor å dekke over. Disse pårørende mener fortsatt at behovet for en uavhengig undersøkelseskommisjon er til stede, noe som kom tydelig frem på høringen. Deres utrettelige arbeid for rettferdighet for sine barn gjør at denne proposisjonen har blitt fremmet.

Komiteens medlemmer fra Kristelig Folkeparti og Venstre er opptatt av at systemkvalitet i helsesektoren styrkes, at digital sårbarhet reduseres og at kompetansen om IKT generelt styrkes. Sykehus er klassifisert som en samfunnskritisk infrastruktur, som etter hvert er mye knyttet til digital kommunikasjon og internettbaserte verktøy. Det er viktig at digitale data «i flyt» utenfor sykehus som objekt får en bedre lovmessig forankring, men også at etterforskningskompetanse knyttet til uønskede digitale hendelser blir hensyntatt i den nye undersøkelseskommisjonen og i Helsetilsynet. Videre er det i stadig større grad snakk om personlig kritisk infrastruktur for pasienter, slik som pacemakere, medisinpumpe eller insulinpumpe, som i dag er sårbare for teknisk svikt og også hacking. Det er viktig å sørge for kompetanse knyttet også til dette, samt sørge for systemstrukturer som gjør at slike enheter kan logges for å sikre spor og feilretting.