Brev fra Helse- og omsorgsdepartementet v/statsråden til helse- og omsorgskomiteen, datert 15. mars 2011

Dokument 8:79 S (2010-2011) - Representantforslag fra stortingsrepresentantene Erna Solberg, Linda C. Hofstad Helleland og Bent Høie om mer mangfold, kvalitet og valgfrihet i velferdssektoren

Jeg viser til brev av 15. februar 2011 der helse- og omsorgskomiteen ber om min uttalelse til representantforslag nr. 8:79 (2010-2011) fra stortingsrepresentantene Erna Solberg, Linda C. Hofstad Helleland og Bent Høie.

I nevnte representantforslag fremmes det forslag om tiltak for å skape mer mangfold, kvalitet og valgfrihet i velferdssektoren, hvor det fokuseres på rammene for bruk av ideelle og private institusjoner i tjenesteproduksjon.

Jeg vil innledningsvis nevne at jeg er enig i at ideelle og andre private institusjoner spiller en viktig rolle i både helse- og omsorgstjenesten og i andre velferdssektorer. Jeg mener imidlertid at de foreliggende forslagene verken bidrar til å ivareta frivillig/ideell sektors interesser totalt sett, eller er et godt bidrag til å styrke befolkningens tjenestetilbud.

Jeg vil understreke at det viktigste hensynet for meg i denne sammenheng er å sikre befolkningen tilgang til kvalitativt gode tjenester. Det er i denne sammenheng også viktig å minne om at vårt land har noen særlige utfordringer i forhold til å opprettholde en desentralisert spesialisthelsetjeneste med høy kvalitet. Jeg vil også minne om at det innenfor enkelte fagområder fortsatt er behov for en viss omstrukturering for både å møte befolkningens behov og for å styrke kvaliteten i tjenestene. Dette ser en særlig innenfor feltet opptrening og rehabilitering. En naturlig konsekvens av dette er at institusjoners tilbud enkelte ganger må endres, styrkes og tilpasses for å møte dagens behov for helsetjenester av høy kvalitet.

I 2009 var det flere opphold i private opptrenings- og rehabiliteringsinstitusjoner enn i 2005, som var det siste året før de regionale helseforetakene overtok bestilleransvaret og finansieringsansvaret for tilbudet i disse institusjonene. Det brukes mer midler nå enn i 2005, men antall oppholdsdøgn har imidlertid gått ned. Etter at det ble inngått avtaler mellom de private institusjonene og regionale helseforetak, har det i de fleste institusjoner skjedd en positiv utvikling. Institusjonene har i større grad ”spesialisert” seg i den forstand at en har konsentrert seg om færre målgrupper, noe som også kan indikere høyere kvalitet i samsvar med faglig utvikling. Institusjonene tilbyr tjenester innen ulike fagområder, noe som innebærer et større mangfold. Bemanningen, når det gjelder fagpersonell, har økt. Gjennom at det inngås avtaler med regionale helseforetak, blir tilbudet i større grad sett i en helhetlig sammenheng. Tilbudene er en del av en helhetlig behandlingskjede. Samlet sett innebærer avtalene som de regionale helseforetakene har med de private institusjonene et styrket tilbud til pasientene.

Frivillighetspolitikken

I St.meld. nr. 39 (2006-2007) Frivillighet for alle går det frem at en sterk offentlig omsorgssektor går hånd i hånd med en omfattende og aktiv frivillig sektor. Videre viser meldingen til at frivillige organisasjoner har flere viktige roller innen omsorgssektoren, både som betydelige aktører som leverandører av tjenestetilbud på oppdrag og etter avtale med kommunene, og som pionerer som har vist vei for det som senere er blitt naturlige oppgaver for velferdssamfunnet. I meldingen går det frem at regjeringen ser det som viktig å gi organisasjonene rammer og frihet til å drive forsøksvirksomhet og utviklingsarbeid til å utfordre mer tradisjonelt drevne helse- og sosialtjenester til nytenking, og til å være et korrektiv der det trengs. Denne politikken ligger fast og bekreftes også i Soria Moria-erklæringen 2009-2013 hvor det står at ”regjeringen ikke vil privatisere eller kommersialisere grunnleggende velferdstjenester. Vi vil videreutvikle samhandlingen mellom offentlig sektor og frivillige aktører og ideelle organisasjoner, som er viktige bidragsytere i velferdsproduksjonen. (…….). Ideelle og frivillige organisasjoner som bidrar til velferdsproduksjonen som leverandører til det offentlige skal få forutsigbare avtalevilkår og arbeidsforhold, samtidig som det skal stilles klare krav til kvalitet, kostnader og arbeidsvilkår”.

Når det gjelder frivillige og ideelle organisasjoner, har regjeringen allerede en aktiv og inkluderende tilnærming. Bedre rammebetingelser, økte bevilgninger og en sterkere anerkjennelse av frivillighet er noen av kjernepunktene i regjeringens politikk overfor frivillig og ideell sektor. Det er bl.a. innført flere lempninger på skatte- og avgiftsområdet og en omfattende momskompensasjonsordning som skal sikre gode rammebetingelser for hele frivillighetssektoren, også for de tjenesteytende frivillige og ideelle organisasjonene. Regjeringen har i tillegg en løpende dialog med sektoren gjennom bl.a. paraplyorganisasjoner som Frivillighet Norge.

Formalisert avtale med ideelle aktører

Det finnes ulike modeller for utvikling av samarbeidet mellom offentlig og ideell sektor. Jeg er opptatt av at det offentlige, i samarbeid med berørte aktører, må finne frem til gode løsninger som sikrer forutsigbarhet og langsiktighet i samarbeidet mellom offentlig og ideell sektor.

Bruk av samfunnskontrakt mellom private og ideelle leverandører og staten kan være et nyttig tiltak for å videreutvikle samspillet mellom ideell og offentlig sektor. Den konkrete nytteeffekten vil bl.a. avhenge av innretning og detaljeringsnivå. Ved behandling av Dok 8:68(2009-2010)om innføring av samfunnskontrakt for å bedre samspillet mel-lom offentlig og ideell sektor 9. juni 2010 varslet jeg at det er behov for å se nærmere på ulike aspekter ved samfunnskontrakter, herunder en vurdering av erfaringer fra andre land.

Det vises i forslaget til at det i Sverige er inngått en avtale mellom regjering, ideelle organisasjoner på det sosiale området og svenske kommuner og landsting, og at dette kan være en mulig modell for Norge. Jeg vil her minne om at den svenske avtalen ble inngått på bakgrunn av en omfattende konkurranseutsetting av drift av helse- og sosialtjenester og innføring av fritt brukervalg for noen typer helse- og velferdstjenester. Det er etter min vurdering derfor ikke slik at denne modellen er direkte overførbar til norske forhold.

Offentlige anskaffelser av velferdstjenester

Det gjøres årlig betydelige innkjøp av tjenester fra private tilbydere i Norge. Disse tjenestene er i stor grad integrert i et helhetlig velferdstilbud. Ved kjøp av tjenester fra private skal regelverket for offentlige anskaffelser følges. Regelverket har imidlertid visse prosessuelle lempninger ved inngåelse av kontrakter om utførelse av helse- og sosialtjenester med en ideell organisasjon (forskrift om offentlige anskaffelser § 2-1(3)). Oppdragsgiver er i slike situasjoner ikke forpliktet til å følge anskaffelsesforskriftens del II og III. Den samme unntaksregelen omfatter også kontrakter om utførelse av opptrenings- og rehabiliteringstjenester som ytes utenfor sykehus, og som omfattes av de regionale helseforetakenes ansvar for spesialisthelsetjenester. Dette er imidlertid et unntak som gjelder ved eventuell anskaffelse fra både private ideelle og kommersielle aktører.

Oppdragsgiver er likevel etter unntaket omfattet av lov av 16. juli 1999 nr. 690 om offentlige anskaffelser og forskriftens del I. Forskriftens del I inneholder ikke spesielle prosedyrekrav. Anskaffelsen må imidlertid skje i samsvar med de grunnleggende prinsippene i anskaffelsesloven § 5 og forskriftens kapittel 3 om alminnelige regler. Dette gjelder blant annet krav om:

• konkurranse så langt det er mulig

• at innkjøper skal følge god forretningsskikk

• at leverandørene skal likebehandles

• at prosessen skal være forutsigbar, transparent og etterprøvbar

Tjenester i private institusjoner vil være et supplement til tilbud innenfor det offentlige. De regionale helseforetakene vil derfor ved utlysing av konkurranse vurdere hvilket behov de har for tjenester fra private aktører. Tilbudet fra private aktører vil, sammen med tilbud som finnes i helseforetakene, utgjøre det helhetlige tilbudet til pasientene, for eksempel innen for rehabilitering i spesialisthelsetjenesten. I de avtalene som er inngått er det lagt vekt på kvalitet, tilgjengelighet og pris.

Når det gjelder avtalenes lengde, er det som følge av unntaket omtalt ovenfor ingen absolutte grenser for kontrakters varighet. Regelverket gir likevel visse føringer. Først og fremst gjelder de grunnleggende prinsippene om konkurranse og forholdsmessighet. Disse tilsier at det ikke kan inngås kontrakter med lengre varighet enn nødvendig. Det er opp til den enkelte oppdragsgiver å fastsette en passende varighet på bakgrunn av kontraktens gjenstand og kompleksitet. Selv om en bruker unntaket, vil en ikke kunne omgå det grunnleggende kravet om konkurranse, og heller ikke kunne inngå uforholdsmessig lange avtaler. Dette innebærer for eksempel at de regionale helseforetakene ved inngåelse av avtaler med private opptrenings- og rehabiliteringsinstitusjoner må vurdere lengden på avtaler ut fra en samlet vurdering.

Når det gjelder barnevernstjenester, er det lagt til grunn at statlig kapasitet skal utnyttes først. Når det er behov for å kjøpe tjenester privat, prioriteres ideelle aktører gjennom egne anskaffelser. Jeg er informert om at Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet ser på mulighetene for å legge ytterligere til rette for de ideelle organisasjonenes bidrag når det gjelder å levere tjenester til barnevernet.

Fritt brukervalg

Forslagsstillerne tar opp et tema som tidligere i år har vært gjenstand for politisk debatt. Dette gjelder forhåndsgodkjenning av institusjoner og fritt brukervalg av tjenester hos både offentlige institusjoner og aktuelle private institusjoner. Jeg mener at dette vil skape stor grad av uforutsigbarhet for alle berørte institusjoner. Verken de private eller offentlige institusjonene vil med et slikt system få nødvendig forutsigbarhet.

Både offentlige og private aktører må med en slik modell forholde seg til en svært usikker etterspørselssituasjon. Dette vil skape en tilstand hvor ideelle institusjoner kommer i direkte konkurranse med private kommersielle, og med det sannsynlige utfall at ideelle taper markedsandeler. Denne direkte konkurransen er jo noe også ideell sektor frykter, og som vi per i dag søker å unngå ved bruk av blant annet de ovennevnte unntakene i regelverket for offentlige anskaffelser. Et annet sannsynlig scenario ved innføringen av en slik modell er at det i enkelte geografiske områder ikke lenger vil være grunnlag for å opprettholde et offentlig tilgjengelig tjenestetilbud. Det er nærliggene å tro at et fritt marked vil bidra til en større grad av sentralisering. Dette er etter min oppfatning ikke en ønsket utvikling. Jeg synes det også er grunn til å minne om at en ved avtaleinngåelser har en langt større mulighet til å styre tilbudet, både når det gjelder hvilken kvalitet en ønsker, tilgjengelighet og nærhet til befolkningen, tilpasing i forhold til et helhetlig tilbud til befolkningen.

Innenfor spesialisthelsetjenesten er det i dag fritt sykehusvalg. Retten til fritt sykehusvalg gjelder alle offentlige sykehus og distriktspsykiatriske sentre som eies av et regionalt helseforetak, samt private sykehus som har inngått avtale med et regionalt helseforetak. På nettstedet frittsykehusvalg.no finnes informasjon om forventede ventetider og enkelte kvalitetsmål for de sykehus som inngår i ordningen. Det er også opprettet egen pasientrådgivertelefon knyttet til ordningen fritt sykehusvalg.

På noen områder, som på barnevernsområdet, er ikke fritt brukervalg aktuelt som generelt virkemiddel. Barn skal høres, men deres ønsker må vurderes og eventuelt overprøves av fagpersoner.

Tjenestenes kvalitet

Jeg ønsker at kvaliteten på behandlingen i norske sykehus skal måles, og at resultatene av målingene skal være offentlige for alle. Dette arbeider vi nå for fullt med. I kommende stortingsmelding om kvalitet og pasientsikkerhet vil etablering av kvalitetsindikatorer for hele helsetjenesten være et sentralt tema. Helsedirektoratet har fått i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å etablere en nasjonal helseportal, helsenorge.no. Den nasjonale helseportalen skal være en samlet inngangport til alle helsetjenester på nett og skal gi innbyggerne relevant, sikker og kvalitetssikret informasjon. Første versjon av portalen skal etableres i juni 2011.

Avslutningsvis vil jeg nevne at Helse- og omsorgsdepartementet i foretaksmøtene i de regionale helseforetakene i januar i år har satt krav om at de skal gjennomføre eksterne evalueringer av sine anskaffelser av helsetjenester. Evalueringene skal blant annet omfatte konsekvenser for pasienttilbudet med hensyn til kontinuitet, geografisk tilgjengelighet, bredde og mangfold og evne til fornyelse og utvikling. I tillegg skal evalueringene se på anskaffelsene i et leverandørperspektiv med hensyn til forutsigbarhet, ryddighet og profesjonalitet, samt anskaffelsenes konsekvenser for fremtidig konkurransesituasjon.