1.6 Komiteens merknader
Komiteen, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Jette F. Christensen, Gunvor Eldegard og lederen Martin Kolberg, fra
Høyre, Erik Skutle og Michael Tetzschner, fra Fremskrittspartiet, Gjermund
Hagesæter og Helge Thorheim, fra Kristelig Folkeparti, Hans Fredrik
Grøvan, fra Senterpartiet, Per Olaf Lundteigen, fra Venstre, Abid Q.
Raja, fra Sosialistisk Venstreparti, Bård Vegar Solhjell, og fra
Miljøpartiet De Grønne, Rasmus Hansson, viser til
at målet med revisjonen har vært å undersøke om helseforetakenes
håndtering av uønskede hendelser bidrar til å sikre læring og forbedring,
og at undersøkelsen er avgrenset til å se på læring etter uønskede
hendelser som er pasientrelatert, og som meldes i helseforetakenes
interne avvikssystem.
Komiteen merker seg at antall
hendelser som meldes varierer mellom de ulike helseforetakene, og at
det er varierende meldekultur mellom enheter og også innad i avdelinger.
Komiteen deler Riksrevisjonens
oppfatning av at dette kan indikere at flere enheter og avdelinger har
potensial for å få en bedre meldekultur, men vil likevel påpeke
at det kan være tilfeller med god meldekultur samtidig med relativt
få rapporterte uønskede hendelser.
Komiteen merker seg at flere
informanter melder om at avvikssystemets elektroniske løsning kan
være et hinder for å melde fra om hendelser.
Komiteen deler Riksrevisjonens
vurdering av at dersom en skal få til resultater på feltet, er det
viktig at arbeidet er forankret nedover i styringslinjen.
Komiteen noterer seg at det
bare i et mindretall av helseforetakene er etterspurt årsaksanalyser, og
at føringen i registeret gjør det vanskelig å identifisere gjentakende
hendelser og generelt sett gjøre gode analyser og etterarbeid med
dataene, noe som igjen gjør det vanskelig å formidle læringspunkter bredt.
Komiteen er tilfreds med at
statsråden har satt i gang et arbeid for å øke oppmerksomheten omkring pasientsikkerhetskultur,
og at han melder at han i 2017 vil ha særskilt oppmerksomhet omkring
Riksrevisjonens funn på dette feltet.
Komiteen ser også positivt
på at statsråden varsler en lovproposisjon med meldingsdel til Stortinget
før sommeren 2017, som vil ta for seg forebygging og oppfølging
av alvorlige hendelser, noe som potensielt kan gi pasientsikkerheten
og kvaliteten i behandlingen i norsk helsevesen et løft.
Komiteen viser ellers til
Riksrevisjonens anbefalinger og stiller seg bak disse.