Jeg viser til brev fra helse- og omsorgskomiteen av
18. juni 2014, vedlagt dokument 8:70 S (2013-2014). Helse- og omsorgskomiteen
ber om min uttalelse knyttet til representantforslaget fra stortingsrepresentantene
Tove Karoline Knutsen, Ruth Mari Grung, Freddy de Ruiter, Audun
Otterstad og Torgeir Micaelsen.
Mange pasienter venter i dag unødvendig lenge på
å motta helsehjelp. Regjeringen har som mål å utnytte tilgjengelig
kapasitet på en bedre måte og sørge for tilgjengelige helsetjenester,
der pasienten og pasientens rett til å velge står i sentrum. Regjeringen
ønsker at de offentlige sykehusene skal få mer frihet til å utnytte
kapasiteten bedre, og at private krefter skal slippe til for å redusere
ventetider m.v.
Det er i oppdragsdokumentet til de regionale helseforetakene
for 2014 stilt krav om å redusere ventetider og at fristbrudd ikke
skal forekomme. De regionale helseforetakene og sykehusene har satt
i gang flere tiltak for å følge opp dette kravet. Flere sykehus
har bedret aktivitetsplanleggingen og bruker ventelistene aktivt
i planleggingen av driften. Andre tiltak er at sykehusene bruker Kontoret
for fritt sykehusvalg i større utstrekning for å unngå fristbrudd.
I juni 2013 vedtok Stortinget flere sentrale
endringer i pasient- og brukerrettighetsloven. En av disse er at
sykehusene har fått et ansvar for å kontakte HELFO dersom de ser
at pasienten ikke kan gis helsehjelp innen den juridiske fristen. Dette
innebærer at sykehuset skal kontakte HELFO når fristen til helsehjelp
ikke kan oppfylles. Endringene i pasient- og brukerrettighetsloven
er ikke trådt i kraft.
I 2013 tok 1664 pasienter kontakt med HELFO pasientformidling,
og av disse var 1211 reelle fristbrudd. De øvrige tok blant annet
kontakt fordi de opplevde lange opphold i behandlingsforløpene,
og hvor de mente at de hadde ventet for lenge, eller at de ikke
var vurdert til rett til nødvendig helsehjelp.
770 av 1211 pasienter fikk helsehjelp innenfor egen
helseregion, mens 373 ble formidlet til andre regioner eller private
av HELFO. HELFO kunne ikke finne helsehjelp til 7 pasienter. Dette gjaldt
i hovedsak pasienter som var henvist til sykehus som har landsdekkende
funksjoner eller som innehar spesiell kompetanse. Jeg forventer at
dette er en aktivitet som vil øke når ovennevnte endringer i pasient-
og brukerrettighetsloven trer i kraft.
Regjeringen ønsker ikke en utvikling mot en todelt
helsetjeneste, der noen selv betaler for helsehjelpen fordi de opplever
at den offentlige helsetjenesten ikke leverer raskt nok. En slik
utvikling kan over tid undergrave oppslutningen om den offentlige
helsetjenesten. Derfor har regjeringen sendt på høring forslag om
innføring av fritt behandlingsvalg. Det vil gi den enkelte mer valgfrihet
og tilgang til raskere behandling.
Når det gjelder bruk av helseforsikringer, så
viser tall fra Finans Norge at om lag 440 000 nordmenn ved utgangen
av juni 2014 hadde en eller annen form for helseforsikring. Dette
er en økning på 15 prosent sammenlignet med samme tidspunkt i 2013.
Om lag 92 prosent av forsikringene er tegnet som kollektive avtaler gjennom
arbeidsgiver. Totalt sett er det åtte prosent av befolkningen som
har en individuell helseforsikring. Dette er en utvikling som etter min
oppfatning også utfordrer oppslutningen om den offentlige helsetjenesten.
Regjeringens svar er å øke det totale tilbudet til befolkningen
for å bidra til reduserte ventetider og fristbrudd i spesialisthelsetjenesten.
En av utfordringene ved regjeringens ønske om å
øke det totale spesialisthelsetjenestetilbudet til befolkningen
er naturlig nok også knyttet til tilgang på relevant og kvalifisert
personell, eller å åpne for større fleksibilitet i bruk av personellressursene.
Representantene Tove Karoline Knutsen, Ruth Mari Grung, Freddy de
Ruiter, Audun Otterstad og Torgeir Micaelsen løfter en viktig prinsipiell
problemstilling når de peker på mulige rolleblandinger for de tilfellene
der medarbeidere arbeider både i offentlige sykehus og for private
oppdragsgivere samtidig. De regionale helseforetakene og sykehusene
har arbeidet med denne problemstillingen i flere år. Mer bruk av
private vil sannsynligvis kreve en større årvåkenhet i forhold til
bierverv og de prinsipielle forholdene dette berører. Jeg vil derfor følge
opp dette i dialogen med de regionale helseforetakene.
Jeg er helt enig med representantene i at medarbeiderne
i offentlig sykehus ikke skal misbruke sin stilling til gjennom
bierverv å berike seg verken på det offentlige eller på pasientenes bekostning.
Enhver arbeidsgiver, også sykehusene må forvente en ordinær lojalitetsplikt
fra sine medarbeidere. Det er som representantene er godt kjent
med, etablert retningslinjer og rapporteringsrutiner for medarbeidere
i spesialisthelsetjenesten. Her fremkommer det at medarbeideren
ikke skal ta arbeid/oppdrag eller ha bierverv som er i strid med
retningslinjene som er etablert. Retningslinjene avgrenser mulighetene
for å ha bierverv for konkurrerende virksomhet eller virksomhet
som leverer varer eller tjenester til sykehuset. Det er et lederansvar å
følge opp dette. Medarbeideren på sin side har også en lojalitetsplikt
gjennom det etablerte arbeidsforholdet for å sørge for at arbeidsgivers målsettinger
lykkes på dette området. Jeg vil videre peke på forvaltningslovens
kapittel 2 som omhandler habilitet, også gjelder for sykehusene (jf.
helseforetakslovens § 5).
Det er etablert ordinære personalprosedyrer
som skal følges dersom sykehuset mener biervervet er i konflikt
med retningslinjene om begrensinger i adgangen til å ha bierverv.
Handlinger i strid med dette kan få konsekvenser for arbeidsforholdet,
alt i fra en advarsel til oppsigelse av arbeidsforholdet.
Spesialisthelsetjenestens
oppfølging av rutiner for bierverv m.m. som det vises til i protokollen fra
foretaksmøtet i de regionale helseforetakene i januar 2013.
De regionale helseforetakene har, som representantene
viser til, utviklet og implementert gjennomgående retningslinjer
og systemer for enhetlig rapportering og kontroll av ansattes bierverv.
Dette er et viktig fundament for tillit til spesialisthelsetjenesten.
Det er som nevnt ovenfor etablert ordinære personalprosedyrer som skal
følges dersom sykehuset mener biervervet er i konflikt med retningslinjene
om begrensinger i adgangen til å ha bierverv.
Jeg er opptatt av at de retningslinjer og rapporteringsrutiner
som sykehusene som arbeidsgivere har utviklet på dette området,
skal følges. Helsepersonell har etter helsepersonellovens § 19 plikt
til på eget tiltak å varsle arbeidsgiver om bierverv, engasjement,
eierinteresser m.v. I foretaksmøtet med de regionale helseforetakene i
januar 2013 ble det stilt krav om at eventuelle brudd på sykehusenes
retningslinjer, helseforetakslovens orienteringsplikt om bierverv,
forvaltningslovens habilitetsregler m.v., blir fulgt opp på en tilfredsstillende
måte av det enkelte sykehus som arbeidsgiver.
I foretaksmøtet ble det også stilt krav om at
de samme prinsippene skulle tas inn i rammeavtalene med private
leverandører av spesialisthelsetjenester, og at de regionale helseforetakene skulle
rapportere fra dette arbeidet i årlig melding.
I årlig melding for 2013 har alle de regionale helseforetakene
rapport fra deres arbeid med å følge opp rutiner for bierverv. Alle
de regionale helseforetakene har utviklet felles regionalt veiledningsdokument
til støtte for ledere og medarbeidere, og det er utviklet registrerings-
og rapporteringsløsninger for bierverv knyttet til de elektroniske
personalportalene i alle helseforetakene. Alle sykehusene rapporterer
til eget styre på dette arbeidet.
Oversikt over potensielle
rolleblandinger hos ansatte i den offentlige spesialisthelsetjenesten og
hos private aktører med avtale med det offentlige.
Alle medarbeidere i sykehusene skal registrere sine
eventuelle bierverv i personalsystemene. Som tidligere nevnt er
det utviklet felles regionalt veiledningsdokument til støtte for
ledere og for medarbeidere, og det er utviklet registrerings- og
rapporteringsløsninger for bierverv knyttet til de elektroniske
personalsystemene i alle sykehusene. Dette innebærer at sykehusene som
arbeidsgivere skal ha oversikt over bierverv fordelt på yrke, kjønn,
alder, spesialisering, stillingsstørrelse m.v. Et viktig fundament
for dette er medarbeideres medvirkning til på forhånd å avklare
om bierverv, engasjement ol er i strid med reglementet før de eventuelt
tar ansettelse eller utfører oppdrag for annen oppdragsgiver (bierverv).
Rutiner for håndtering av bierverv er tatt inn
i sykehusenes elektroniske personalhåndbøker/retningslinjer og er
en del av arbeidsavtalen. Bierverv er tema ved tilsetting og utviklingssamtaler,
hvor det fremgår hvilke retningslinjer og rapporteringsrutiner som
gjelder. Medarbeidere som har arbeidsforhold hos andre helseleverandører
skal registreres, og det skal foreligge godkjenning på forhånd.
I avtalene som de regionale helseforetakene
har med private aktører, er de private aktørene pålagt (i anbudet)
å legge frem oversikt over alle medarbeiderne. Det skal spesifiseres
og gis opplysninger dersom det er medarbeidere som arbeider i flere
ansettelsesforhold, samt hvilke firma og virksomhet/foretak det
gjelder for. Ansvaret for å gi opplysninger ligger avtalefestet
hos de private aktørene. Jeg forutsetter at de regionale helseforetakene
sørger for at sykehusene får opplysninger om eventuelle bierverv
deres medarbeidere har hos leverandører som en del av god avtaleforvaltning.
Sykehusene har ansvar for at opplysningene fra de private aktørene
sammenholdes med sykehusenes egen registrering av bierverv.
Når det gjelder avtalespesialister, så inngår spørsmål
knyttet til habilitet og bierverv som en del av de intervjuer som
gjennomføres med avtalespesialistene ved inngåelse av avtalene. Dersom
det fremkommer at avtalespesialist ønsker å beholde eller inneha
en stilling ved et sykehus, så må vedkommende avklare alle sider ved
sitt arbeidsforhold i forhold til ønsket om en avtalespesialisthjemmel.
De regionale helseforetakene skal på selvstendig grunnlag tildele
hjemmel. Det er medarbeideren selv som har ansvaret for å avklare
med sin arbeidsgiver om det gis anledning til redusert stilling
eller om det er innenfor en forsvarlig løsning å ha full stilling
i foretaket i tillegg til en delt avtalehjemmel. Departementet er
kjent med at det settes klare krav fra sykehusene om at en eventuell
godkjent mindre avtalehjemmel ikke skal påvirke sykehusenes mulighet
for god arbeidsplanlegging. Dette følger også av § 6.3 i rammeavtalene inngått
mellom de regionale helseforetakene og Den norske legeforening,
og mellom de regionale helseforetakene og Norsk psykologforening.
Det rapporteres av og til om enkelthendelser hvor
private aktører med avtale med de regionale helseforetakene, spesielt
innen radiologi, opptrer på en måte som ikke er forenlig med inngåtte avtaler.
Disse sakene dreier seg hovedsakelig om markedsføring av privatfinansierte
MR-undersøkelser til offentlig henviste pasienter. De inngåtte radiologiavtalene
med de regionale helseforetakene har uten unntak inntatt bestemmelser
om at det ikke er anledning til å markedsføre av privatfinansierte
tilbud til offentlig henviste pasienter. Bestemmelsene er klare
på at slik markedsføring ikke skal finne sted. De regionale helseforetakene
følger opp, etter hva jeg har fått opplyst, alle rapporterte enkelthendelser.
Avtaler mellom de regionale
helseforetakene og private tilbydere om forholdet til privat finansierte
helsetjenester.
De private aktørene blir betalt per behandlet pasient/antall
pasienter/døgn innen en avtalt økonomisk ramme. De private aktørene
kan selge restkapasitet, men det skal da fremkomme at dette ikke
inngår i det offentlige finansierte tilbudet (avtalen) og at pasienten
selv må betale.
Private leverandører har ansvar for at deres
private tilbud ikke er til fortrengsel for offentlige tjenester
som er omfattet av avtalene med de regionale helseforetakene. Leverandøren
skal ikke på eget initiativ drive aktiv og direkte markedsføring
av sitt private tilbud når de er i kontakt med pasienter som er
henvist til leverandøren i henhold til avtale med det offentlige.
Henviste pasienter skal informeres skriftlig før helsehjelp dersom
tjenesten ikke dekkes av oppdragsgiver. Leverandør har også ansvar
for at tilbud til privat- eller forsikringsbetalende pasienter ikke kommer
i konflikt med tjenester som er omfattet av avtalen. Ved mislighold
kan de regionale helseforetakene ilegge private aktører sanksjoner
etter avtalens bestemmelser om dette.
Det er ikke i noen av avtalene lagt begrensninger på
avtalepartenes mulighet til å inngå avtaler med andre offentlige
eller private organisasjoner, eller på å behandle pasienter som
selv finansierer behandlingen. Man har imidlertid lagt stor vekt
på å sikre at leveransene oppfyller kravene i avtalen, både kravene
til kapasitet, tilgjenglighet og kvalitet. For eksempel er det nedfelt
i radiologiavtalene at leverandøren kan motta selvbetalende pasienter,
men at leverandørens private tilbud (selvfinansierte undersøkelser)
ikke skal gå foran eller på bekostning av de tjenestene som er omfattet
av avtale inngått med de regionale helseforetakene. Leverandøren
kan yte tilleggstjenester som finansieres av pasienten når dette
ikke går på bekostning av tilbud regulert i avtalen. Det er videre
lagt stor vekt på at den private leverandøren skal gi korrekt informasjon
til pasienter eller andre som henvender seg til dem, og at man har
en markedsføring som ikke villeder pasienten.
Eventuell lovendring knyttet
til medarbeideres adgang til å arbeide i offentlige sykehus og hos private
aktører.
Som det fremgår tidligere i min uttalelse så
foreligger det i et arbeidsforhold en lojalitetsplikt, og medarbeidere
i sykehusene er også omfattet av forvaltningslovens habilitetsregler.
Sivilombudsmannen har tidligere kommet til at sykehusene ikke opererer
i et kommersielt marked, og at private aktører slik sett ikke er
i en konkurransesituasjon med det offentlige tilbudet. I den konkrete
saken som Sivilombudsmannen hadde til vurdering var spørsmålet om
et sykehus kunne nekte en ansatt radiograf å arbeide på et privat
røntgeninstitutt. Sivilombudsmannen skriver bl.a. følgende i sitt
sammendrag:
”Helseforetakets forbud mot å ha bierverv i en privat
helsevirksomhet brøt med en langvarig praksis og uttalelser i forarbeidene
til helsepersonelloven. Inngrep i tilsattes rett til å bestemme over
egen fritid må ha et klart rettslig grunnlag. Ombudsmannen kom til
at det var tvilsomt om arbeidsavtalen sammenholdt med den arbeidsrettslige
lojalitetsplikten ga helseforetaket rett til å forby radiografen
å ha bierverv ved et privat røntgeninstitutt.”
Jeg mener på denne bakgrunn at det innenfor
dagens lovverk ikke er mulig å nekte ansatte å jobbe i en privat
virksomhet på sin fritid, så lenge dette ikke går utover den ansattes
arbeidsforhold, er i strid med lojalitetsplikten eller er i strid med
forvaltningslovens habilitetsregler.
Jeg ser heller ikke at det er behov for en lovendring
på dette området slik representantene foreslår, da jeg mener dette
vil være i strid med individets frihet til selv å velge sin egen
arbeidsgiver og sin egen arbeidstid, men likevel selvfølgelig innenfor
rammene av ordinær lojalitetsplikt overfor arbeidsgiver. Medarbeidere må
også alltid sørge for at de unngår å komme i situasjoner der deres
habilitet svekkes eller hvor helseforetakets omdømme skades. Pasienter
og pårørende skal være trygge på at medarbeidere i helseforetak
ikke opptrer i strid med lojalitetsplikten til helseforetakene og
pasientenes rettigheter. Jeg vil dessuten peke på at en slik eventuell
lovendring også vil måtte vurderes i forhold til andre sektorer
hvor det er både et offentlig og privat tilbud, f.eks. undervisningssektoren.
Jeg mener også at de retningslinjer og systemer for enhetlig rapportering
og kontroll av medarbeideres bierverv som sykehusene har etablert
vil bidra til å unngå mulige uheldige rolleblandinger for medarbeidere.
Forslag om å påleggeprivate helseinstitusjoner en informasjonsplikt.
I avtalene mellom de regionale helseforetakene og
private leverandører inngår det at private tilbud ikke skal være
til fortrengsel for offentlige tjenester som er omfattet av avtalen.
Videre skal pasienter som er henvist informeres skriftlig før helsehjelp
dersom tjenesten ikke dekkes av oppdragsgiver. Ved mislighold kan
de regionale helseforetakene ilegge private aktører sanksjoner i
medhold av avtalens bestemmelser.
De regionale helseforetakene har videre stilt krav
om informasjon til pasientene i sine avtaler med private institusjoner
og avtalespesialister. Dersom leverandør pga kapasitetsproblemer ikke
vil kunne behandle en pasient innen forsvarlig tid, skal pasienten
opplyses om dette samt retten til Fritt sykehusvalg og HELFO. Leverandør
skal være oppdatert på ventetider hos andre sykehus, og skal yte
informasjonsservice overfor pasientene.
Avtaler innen radiologi innholder egne avsnitt som
regulerer muligheten for markedsføring av private tilbud til pasienter
som blir henvist på den offentlige avtalen. Det fremgår av disse avtalene
at leverandøren ikke skal markedsføre sitt private tilbud (selvfinansierte
undersøkelser) til pasienter som henvender seg til instituttene under
avtalen, med mindre disse eksplisitt ber om det.
Det ligger en informasjonsplikt blant annet
om Fritt sykehusvalg hos den offentlige spesialisthelsetjenesten,
og det skal være informasjon om dette allerede i svarbrevene til
pasientene etter at henvisning er vurdert. Det er utarbeidet en
mal for svarbrevet som sykehusene bruker for å sikre god informasjon
om dette. Informasjonen omtaler både retten til å anke på eventuell
konklusjon på vurderingen av henvisningen, Fritt sykehusvalg og
HELFO. Helse- og omsorgsdepartementet følger opp dette i eierlinjen.
Jeg mener at den offentlige helsetjenesten må
bli flinkere til å informere om de rettigheter pasientene og brukerne
har, blant annet systemer som er etablert rundt Fritt sykehusvalg.
Videre mener jeg at en bør søke å videreutvikle avtalene med de
private om enhetlig informasjon til pasienter og brukere. Jeg ser
derfor ikke at det er behov for å foreslå en lovendring på dette
området, slik representantene foreslår.
Samarbeid med forbrukermyndighetene.
Forbrukerrådet er en uavhengig interesseorganisasjon
som bistår forbrukerne og påvirker myndigheter og næringsliv i en
forbrukervennlig retning. Forbrukerrådet er statlig finansiert,
men fristilt politisk fra overordnet departement (Barne-, likestillings-
og inkluderingsdepartementet) med særskilte fullmakter, eget styre,
og egne vedtekter fastsatt ved kongelig resolusjon. Selv om Forbrukerombud
og Forbrukerrådet er offentlig finansiert, så står de fritt til
å prioritere sin ressursinnsats.
Fra helsemyndighetenes side er det naturlig
å videreutvikle helsetjenestens informasjon til pasienter og brukere,
samt å promotere de etablerte løsningene som HELFO pasientformidling
m.v.