2.2 Komiteens merknader
Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre,
Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti og Venstre, har merket
seg at bakgrunnen for regjeringens forslag om lovfesting av kompetansekrav
er at noen typer kompetanse er så grunnleggende at det bør fremgå
direkte av lov, og loven bør derfor liste opp de profesjoner som
representerer den kjernekompetanse som det forventes at enhver kommune
skal ha. Flertallet peker
på at lovfesting av kompetansekrav ble nøye beskrevet i Meld. St.
26 (2014–2015) Primærhelsetjenestemeldingen, og ved behandlingen
av Innst. 40 S (2015–2016) ga et flertall på Stortinget sin tilslutning
til regjeringens forslag. Flertallet viser til at regjeringen
nå følger opp Stortingets tilslutning til forslaget, og at det nå
foreslås lovfesting av krav om lege, sykepleier, fysioterapeut,
helsesøster og jordmor fra 1. januar 2018, og i tillegg psykolog
fra 1. januar 2020. Flertallet viser
videre til at i Stortingets behandling av Primærhelsetjenestemeldingen
mente et flertall, bestående av Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig
Folkeparti og Venstre, at det var viktig å innlemme også ergoterapeutene
i den kommunale helse- og omsorgstjenesten – gjeldende fra 2020
– og fremmet dermed forslag om at regjeringen skulle komme tilbake
med forslag til lovendring om å inkludere ergoterapikompetanse som
en lovpålagt tjeneste i kommunene. Flertallet viser til at regjeringen
i dette lovforslaget følger opp Stortingets vedtak, og at ergoterapikompetanse
nå foreslås som en lovpålagt tjeneste fra 1. januar 2020.
Komiteens medlemmer
fra Høyre og Fremskrittspartiet viser til at det i proposisjonen
også foreslås å lovfeste krav om tannlege fra og med 2020. Som det
fremgår av omtale senere i denne innstillingen, foreslår imidlertid disse medlemmer at
ansvaret for tannhelsetjenesten først skal overføres fra fylkeskommunene
til kommunene med virkning fra tidligst etter 2023, og etter at
det er gjennomført en prøveordning og etter at regjeringen har kommet
tilbake til Stortinget med en egen sak som vurderer overføring av
den samlede tannhelsetjenesten. Det er dermed nødvendig å endre
forslag til opplisting av hvilke yrkesgrupper kommunene må knytte
til seg, slik at det fremgår at kravet som skal tre i kraft fra
2020, kun skal omfatte psykologer og ergoterapeuter. Krav om tannlege
og tannpleier foreslås lovfestet først fra det tidspunkt det offentlige tannhelsetjenesteansvaret
eventuelt overføres. Endringene som foreslås med ikrafttredelse
fra 2020, vil således ikke gjelde tannlege eller tannpleier. Disse medlemmer viser
til omtale og forslag senere i denne innstillingen.
Komiteens medlemmer
fra Arbeiderpartiet og Senterpartiet viser til at regjeringspartiene
og samarbeidspartiene utsetter regjeringens egen tannhelsetjenestereform
etter først å ha lagt den frem for Stortinget. Innføring av en prøveordning
og eventuell oppgaveoverføring i 2023 viser at reformen i utgangspunktet
er lite gjennomtenkt og dårlig planlagt, og at reformen blir forsøkt
innført på tvers av faglige råd.
Komiteens flertall,
medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti og
Venstre, merker seg at regjeringens forslag om lovfesting
av kompetansekrav får forholdsvis god støtte av høringsinstansene,
men at mange viser til at kommunene uansett må sikre seg slik kompetanse
og at det derfor strengt tatt kan synes unødvendig å lovregulere
dette. Helsedirektoratet uttaler at de ønsket en full evaluering
av helse- og omsorgstjenesteloven som et utgangspunkt før innføring av
lovfestede kompetansekrav, men støtter forslaget under den gitte
forutsetningen om at profesjonsnøytralitet likevel brytes. I tillegg
er det noen høringsinstanser som mener at kommunene selv må få velge hvilken
kompetanse de trenger. Av disse er KS, som viser til at en oppramsing
av profesjoner vil føre til stadig nye diskusjoner om flere profesjoner
bør lovfestes. Enkelte høringsinstanser etterlyser lovfesting av
andre sentrale personellgrupper, bl.a. uttaler LO at lovfesting
vil virke mot sin hensikt ved at enkelte profesjoner ekskluderes
fra listen og at dette på sikt kan medføre at de lovfestede blir
prioritert foran andre yrkesgrupper. De mener at dersom det vedtas
å lovfeste, må sosialfaglig kompetanse også lovfestes, herunder
helsefagarbeidere, sosionomer og vernepleiere. Av dem som støtter
lovforslaget, er blant annet Norsk Sykepleierforbund, men de ønsker
at prosessen skal fremskyndes og viser til at endringene er viktige
for kvaliteten på tjenestene. Legeforeningen støtter forslaget,
men påpeker at dersom lovkravet skal etterleves, må det være nok
helsepersonell til å fylle stillingene. Flertallet merker seg videre
at pasient- og brukerombudene er delt i synet på lovfesting av kompetansekrav.
Ti av ombudene er positive til forslaget, og mener at opplisting
av profesjoner synliggjør kommunens plikter.
Flertallet viser til regjeringens
vurdering av at en lovfastsatt liste over kjernekompetanse ikke
vil være uttømmende for hva slags kompetanse eller hvilke fagprofesjoner
den enkelte kommune må sørge for. Regjeringen peker på at kommunene
ofte må ha tilgang til et vidt spekter av personell med ulik kompetanse
for å kunne utøve det kommunale ansvaret på en forsvarlig måte,
og kommunene må selv vurdere hva slags personell det er nødvendig
å ansette eller inngå avtale med, for å sørge for et forsvarlig og
nødvendig tilbud av helse- og omsorgstjenester.
Komiteens medlemmer
fra Arbeiderpartiet og Senterpartiet mener det er viktig å videreføre
det gode arbeidet som ble startet med Kompetanseløftet 2015 under
den rød-grønne regjeringen. Det er avgjørende at de ansatte i kommunale helse-,
pleie- og omsorgstjenester har rett kompetanse og tilstrekkelig
med tid. Disse
medlemmer mener man må styrke basiskompetansen innen pleie, omsorg
og rehabilitering. Disse
medlemmer vil understreke at det er svært viktig å utdanne
og rekruttere helse- og sosialpersonell og helsefagarbeidere, samtidig
som det er stort behov for å kvalifisere voksne og ufaglærte til
helsefagarbeidere. Målet må være å heve det formelle utdanningsnivået
ved å redusere andelen uten formell helse- og sosialfaglig utdanning,
samt satse på lederutdanning. Et viktig verktøy for å få til dette
er en tydelig satsing på desentraliserte utdanningstilbud.
Disse medlemmer vil understreke
at kompetansekravet må gjelde alle yrkesgrupper i kommunehelsetjenesten,
og mener regjeringen i liten grad retter oppmerksomhet mot det store
behovet for mer kompetanse som finnes i bredden av tjenestene. Det er
også slik at en høy andel deltid er til hinder for å bedre kvaliteten
i kommunehelsetjenesten.
Disse medlemmer er i utgangspunktet
skeptiske til å lovfeste bestemte krav om profesjoner, fordi det
vil medføre at annen kompetanse som ikke er lovfestet, vil kunne
bli nedprioritert. Lovfesting vil dermed være et hinder for at pasientene
får tilbud om den mest relevante behandlingen. Lovfesting av enkeltprofesjoner
vil i tillegg kunne svekke kommunenes evne til å være innovative.
I tillegg kommer den åpenbare svakhet at den foreslåtte lovfesting
ikke sier noe om størrelsen på stillingene. Det kan bety at man
blir mer opptatt av å fylle lovkravet enn å sørge for tilstrekkelig
med fagpersonell og store nok stillinger.
Disse medlemmer mener det er
et stort tankekors at veksten i antall årsverk i kommunal pleie- og
omsorgssektor er mer enn halvert under denne regjeringen, sammenlignet
med gjennomsnittlig årlig vekst under den rød-grønne regjeringen
– til tross for at oppgavene har økt både i kvantitet og kompleksitet.
Disse medlemmer vil understreke
at det er en svært viktig oppgave å sørge for at kommunene har tilstrekkelig
helsefaglig kompetanse, med ansatte som møter innbyggernes ulike
behov i den enkelte kommune. Disse medlemmer mener at profesjonsnøytralitet
regulerer kommunens plikter på en mer dynamisk og bedre egnet måte
for å oppnå god helsefaglig utvikling. En slik tilnærming kan ivareta større
bredde i måten å organisere tjenestetilbudet på, samtidig som det
åpner for at kvalitetsindikatorer og kompetansekrav får større plass
i beskrivelsen av kommunenes tjenestetilbud. En profesjonsnøytral lov
vil etter disse
medlemmers mening gi bedre mulighet for lokale tilpasninger,
større handlefrihet og en organisering av tjenestene som tar utgangspunkt
i lokale ønsker og behov. Dette vil igjen gi kommunene større frihet
til å sette sammen nødvendig fagkompetanse for å oppfylle kommunens
forpliktelser overfor befolkningen. Disse medlemmer vil peke på
at mange pasienter og brukere vil ha behov for helse- og omsorgstjenester
som krever ulike bidrag fra flere fagprofesjoner. En profesjonsnøytral
lovgivning vil understøtte tjenesteytelse på tvers av fagprofesjoner
og bidra til samarbeid mellom deltjenester. Profesjonsnøytral lovgivning
vil også, etter disse
medlemmers mening, motvirke at lovfestede profesjoner etter
helsepersonelloven fremstår som viktigere enn dem som ikke er eksplisitt lovfestet.
Ved å videreføre handlingsrommet i en profesjonsnøytral lovgivning,
gis det større mulighet for lokal tilpasning og hensiktsmessig organisering av
tjenestene, til det beste for pasienter og brukere. Disse medlemmer mener
regjeringen tar feil når man setter likhetstegn mellom profesjonskrav
og kompetansekrav. Disse
medlemmer vil understreke at kravet til kompetanse og kvalitet
ligger fast i minst like stor grad i en profesjonsnøytral lovgivning,
som når enkeltprofesjoner er lovfestet.
Disse medlemmer viser til at
det også i spesialisthelsetjenesten er behov for mange profesjoner, uten
at disse er lovfestet, og at det kun er lege som ifølge spesialisthelsetjenesteloven
skal være del av tjenesten. Det er likevel helt selvsagt at et sykehus drives
av flere fagprofesjoner, blant andre også sykepleiere. Disse medlemmer mener
det er oppsiktsvekkende når regjeringen først vil lovfeste at ergoterapeutene
utsettes til 2020, når denne gruppen alt ble fremhevet ved behandlingen
av Primærhelsemeldingen. Disse medlemmer viser til at
den foreslåtte lovfestingen utelater en rekke grupper som vil være
viktige for å utvikle en moderne helse- og omsorgstjeneste. Blant
disse er nevnte helsefagarbeidere og sosionomer, men også ernæringsfysiologer,
tannpleiere, aktivitører, musikkterapeuter og andre. Disse medlemmer mener
at dette viser en ulempe ved denne typen lovfesting.
Komiteens flertall,
medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet og Venstre, viser
til at samhandlingsreformens intensjon var rett behandling på rett
sted til rett tid. Fem år etter at reformen ble innført, er det
betimelig å spørre om vi er på rett vei og hva vi eventuelt må gjøre
for å justere kursen. Et hovedmål var mer helhetlige pasientforløp,
men flere studier peker på at noen pasientgrupper har fått et mer
oppstykket forløp. Flertallet viser
blant annet til at Norsk Sykepleierforbund gjennom sin rapport «Samhandlingsreformens
konsekvenser i den kommunale helse- og omsorgstjenesten» har gitt
oss et ærlig svar på rød-grønn omsorgspolitikk. Før samhandlingsreformen ble
flere pasienter liggende på sykehus inntil de kunne skrives ut direkte
til hjemmet.
I dag er mange innom
korttidsopphold i kommunale institusjonsopphold før de skrives ut
videre, til hjemmet. Disse endringene er ønskede, men fører også
til et mer oppstykket pasientforløp. Flertallet mener dette særlig
kan være utfordrende for eldre og skrøpelige mennesker. Ofte er
dette pasienter med komplekse og sammensatte lidelser og med stor
risiko for komplikasjoner. Flertallet minner om at det fra
flere hold ble reist spørsmål om kommunene hadde tilstrekkelig kompetanse
og var forberedt til å møte samhandlingsreformens krav til oppfølging
av utskrivningsklare, ikke-ferdig-behandlede pasienter i 2012. Denne
regjeringen har startet arbeidet med å bygge opp kompetanse og kvalitet
i de kommunale pleie- og omsorgstjenestene som må på plass nettopp for
at kommunene skal være i stand til å løse de nye oppgavene de fikk
som følge av samhandlingsreformen. Flertallet vil minne om at flertallets hovedkritikk
mot reformen den gang de rød-grønne partiene valgte å kjøre den
gjennom i Stortinget, uten å samhandle med opposisjonen, var nettopp
at kommunene ikke var godt nok forberedt på konsekvensene av reformen. Flertallet vil
også minne om at samtidig som samhandlingsreformen ble innført, gjeninnførte
den rød-grønne regjeringen profesjonsnøytralitet i helse- og omsorgstjenesteloven.
Høyre og Fremskrittspartiet advarte den gangen mot en slik tilnærming
og mente at dette kunne føre til store kvalitetsmessige ulikheter
i helse- og omsorgstilbudet i landet. Høyre og Fremskrittspartiet
viste den gang til at samhandlingsreformen fører til at kommunene skal
ta et større ansvar for helse- og omsorgstjenester til flere pasientgrupper.
Dette krever økt kompetanse, og partiene mente derfor det var uheldig
at kompetansekravene ble svekket i lovforslaget sammenliknet med
dagjeldende lovgivning. Partiene mente den gang at spesifikke kompetansekrav
skulle opprettholdes og styrkes, samtidig som kommunene skulle gis
frihet til å sette sammen og bruke kompetent personell på ulike
måter.
Kompetanse og ledelse
er en hovedutfordring i de kommunale tilbudene. Regjeringen har
lagt frem en handlingsplan for rekruttering, kompetanse og fagutvikling
i omsorgstjenestene, Kompetanseløft 2020. Planen skal bidra til
en faglig sterk omsorgstjeneste med tilstrekkelig og kompetent bemanning. Men
skal kommunene klare å gi gode tilbud og samarbeide godt med sykehusene
ved utskrivning av pasienter med sammensatte behov, må også samhandlingen
innad i kommunene fungere. Gode kommunale tilbud forutsetter god
ledelse, riktig kompetanse, koordinering og samarbeid innad i kommunen
og ikke minst også brukermedvirkning. De tilgjengelige ressursene
må utnyttes bedre for at de som trenger det, skal få et bedre tilbud.
Det krever at vi må jobbe annerledes og på nye måter. Det handler
om riktig kompetanse, om god organisering og selvfølgelig om brukermedvirkning.
Men for å komme dit må vi også ha god ledelse som evner å bygge
en kultur som motiverer medarbeiderne, og som hele tiden er innrettet
på å yte det beste for pasientene. Flertallet peker på at det
var nettopp disse satsingene som ble løftet frem i Meld. St. 26
(2015–2016) Primærhelsemeldingen, og som på mange måter bidrar til
å rette opp de feilene som ble gjort i forbindelse med innføringen
av samhandlingsreformen. Videre mener flertallet at gjeninnføringen
av kompetansekrav i de kommunale helse- og omsorgstjenestene er
helt nødvendig for å hindre de til dels store geografiske variasjonene
i kompetanse og kvalitet som vi ser i kommunene i dag, og som disse
partiene advarte mot den gangen profesjonsnøytralitet ble innført. Flertallet mener
at rett kompetanse i den kommunale helse- og omsorgstjenesten er
så grunnleggende at det bør fremgå direkte av lov. Flertallet er derfor positive
til forslaget om at loven skal liste opp de profesjoner som representerer
den kjernekompetanse som det forventes at enhver kommune skal ha. Flertallet vil
vise til at en slik liste ikke skal være uttømmende, og det er avgjørende
at kommunene, utover kjernekompetanse, ansetter eller inngår avtale med
de personellgrupper som er nødvendig for at kommunen kan oppfylle
sitt ansvar for å sørge for et forsvarlig og nødvendig tilbud av
helse- og omsorgstjenester.
Komiteens medlemmer
fra Arbeiderpartiet og Senterpartiet viser til at det i høringen
ble stilt spørsmål – blant annet av Fysioterapeutforbundet – ved
bruken av formuleringen «knytte til seg». Disse medlemmer deler oppfatningen
av at det ikke er en ønsket utvikling dersom færre ansattes i kommunene
og mer av tjenestene drives som innkjøp.
Disse medlemmer viser videre
til at samhandlingsreformen var en retningsreform, som forutsatte
kontinuerlig utvikling og justering. Disse medlemmer mener derfor
det er ansvarsfraskrivelse når de sittende regjeringspartiene etter
fire år viser til den rød-grønne regjeringen for mangler. Primærhelsemeldingen
burde kommet med tydelige tiltak på de områdene som må styrkes for
å bedre kvaliteten i tjenestene og samhandlingen, noe den ikke gjorde.
I tillegg har regjeringen innført nye betalingsplikter, uten at
den har forsikret seg om at det finnes et forsvarlig tilbud i kommunene
ved utskriving av pasientene. Disse medlemmer viser til
akuttutvalgets påpekning av samtidig sentralisering av tilbud i
spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten, uten at dette
har ført til nødvendig politisk oppfølging fra regjeringens side. Disse medlemmer viser
også til at siden den blå-blå regjeringen tiltrådte, har antallet
sykehjemsplasser i Norge sunket og antall utbetalinger til nye plasser
har gått ned, på tross av at antall eldre over 67 år har økt med 150 000
de siste ti årene (NRK 27. april 2017). Disse medlemmer viser til
at regjeringen har brukt tid og ressurser på et mislykket forsøk
med statlig finansiering av eldreomsorgen, i stedet for å bygge
ut eldreomsorgen. For eksempel ligger man langt unna å dekke behovet
for tilbud om dagaktivitetsplass for alle personer med demens, men
regjeringen har likevel ikke villet endre tilskuddsordningen. Disse medlemmer minner
også om at opptrappingsplanen for habilitering og rehabilitering
manglet finansiering. Dette er bare noen eksempler på at regjeringen
ikke har foretatt de nødvendige politiske grep for at samhandlingsformen
skal lykkes, og det må regjeringspartiene ta ansvaret for.
Komiteens flertall,
medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet og Venstre, viser
til at det har skjedd et taktskifte i kommunene når det gjelder
planlegging av nye sykehjemsplasser. Kommunenes egen organisasjon,
KS, har utarbeidet en rapport som viser at kommunene planlegger
å bygge og modernisere 10 000 sykehjemsplasser og omsorgsboliger
i perioden 2017–2019. Det vil kunne gi ca. 950 flere plasser per
år. Dette er en tredobling sammenlignet med da den rød-grønne regjeringen styrte,
hvor det årlig ble kun 330 plasser. Flertallet viser til at man
vet at det vil være behov for flere sykehjemsplasser fremover. Derfor
har regjeringen ført en politikk for at det skal bygges flere sykehjemsplasser
og omsorgsboliger fremover. Flertallet viser til at dette
er et resultat av at regjeringen har styrket investeringsordningen
for sykehjemsplasser betydelig, og staten tar et større ansvar gjennom
å øke statens andel fra 35 til 50 pst. ved bygging, og rehabilitering
av plasser.
Flertallet påpeker at det
må regnes med en periode på fem år fra en kommune får innvilget
tilskudd til en sykehjemsplass til sykehjemsplassen er ferdig bygget.
Det betyr at effekten av regjeringens politikk, målt i antall sykehjemsplasser,
tidligst vil komme i 2018. Flertallet mener kommunenes
egne planer om bygging og rehabilitering av flere sykehjemsplasser
de neste årene er det fremste beviset for at politikken virker.
Komiteens medlemmer
fra Arbeiderpartiet og Senterpartiet merker seg at regjeringens
politikk for å bygge flere nye sykehjemsplasser delvis
går ut på å kutte i tilskudd til rehabilitering og renovering, og
utfase hele tilskuddet for dette fra 2021. Disse medlemmer er bekymret
for hva denne omleggingen av tilskuddet vil føre til av konsekvenser
for det totale sykehjemstilbudet i kommunene.