6.1 Sammendrag
I 2015 mottok Meldeordningen
9 707 meldinger. Det var registrert betydelig skade i 1 352 hendelser (14,6
pst.), og 441 hendelser (4,6 pst.) omhandlet dødsfall. Av disse
var det 159 selvmord. I 2 877 hendelser (31,4 pst.) var det ikke
registrert noen skade på pasienten. Disse er meldt fordi hendelsene
kunne ha medført betydelig pasientskade.
Antall meldinger
fra de ulike virksomhetene varierer betydelig. I årsrapporten påpekes
det at antall meldinger sier noe om en virksomhets evne til å oppdage
og rapportere uønskede hendelser. Det representerer ikke forekomst
av uønskede hendelser. De meldte hendelsene fordeler seg jevnt mellom
kvinner og menn. Ni prosent av hendelsene gjaldt barn under 12 år.
-
Avvik knyttet til
kliniske prosesser/prosedyrer forekom i 43 pst. av hendelsene.
-
I 1951 meldinger
(20 pst.) var det registrert feil knyttet til legemiddelhåndtering.
85 av disse resulterte i betydelig pasientskade, og i 15 hendelser
døde pasienten.
-
Pasientuhell utgjorde
16 pst. av hendelsene. Hele 1 396 av disse hendelsene gjaldt fall.
-
Svikt i pasientadministrasjon
utgjorde 15 pst. av hendelsene. Risikoområder var overflyttinger
og/eller overføring av pasientansvar ved innleggelse på sykehus
eller flytting av pasienter internt på sykehus.
-
Uønskede hendelser
vedrørende dokumentasjon var beskrevet i 1 158 meldinger; 12 pst.
av hendelsene.
Meldeordningen
påpeker at svikt i dokumentasjon og informasjonsflyt synes å være
en av de største truslene mot sikker pasientbehandling. Dette gjelder
blant annet oppfølging av prøver og undersøkelser.
Meldeordningen publiserte
syv læringsnotater i 2015 med stor variasjon i både tematikk og
omfang. Et fellestrekk ved læringsnotatene er at de identifiserer
risikoområder basert på innmeldte meldinger og fremmer forslag til
forbedringsområder basert på innmeldte meldinger, nasjonale faglige
retningslinjer der slike foreligger og for de fleste notatene systematisk
gjennomgang av forskningslitteratur for å finne effektive tiltak.