6.1 Sammendrag

I 2015 mottok Meldeordningen 9 707 meldinger. Det var registrert betydelig skade i 1 352 hendelser (14,6 pst.), og 441 hendelser (4,6 pst.) omhandlet dødsfall. Av disse var det 159 selvmord. I 2 877 hendelser (31,4 pst.) var det ikke registrert noen skade på pasienten. Disse er meldt fordi hendelsene kunne ha medført betydelig pasientskade.

Antall meldinger fra de ulike virksomhetene varierer betydelig. I årsrapporten påpekes det at antall meldinger sier noe om en virksomhets evne til å oppdage og rapportere uønskede hendelser. Det representerer ikke forekomst av uønskede hendelser. De meldte hendelsene fordeler seg jevnt mellom kvinner og menn. Ni prosent av hendelsene gjaldt barn under 12 år.

• Avvik knyttet til kliniske prosesser/prosedyrer forekom i 43 pst. av hendelsene.

• I 1951 meldinger (20 pst.) var det registrert feil knyttet til legemiddelhåndtering. 85 av disse resulterte i betydelig pasientskade, og i 15 hendelser døde pasienten.

• Pasientuhell utgjorde 16 pst. av hendelsene. Hele 1 396 av disse hendelsene gjaldt fall.

• Svikt i pasientadministrasjon utgjorde 15 pst. av hendelsene. Risikoområder var overflyttinger og/eller overføring av pasientansvar ved innleggelse på sykehus eller flytting av pasienter internt på sykehus.

• Uønskede hendelser vedrørende dokumentasjon var beskrevet i 1 158 meldinger; 12 pst. av hendelsene.

Meldeordningen påpeker at svikt i dokumentasjon og informasjonsflyt synes å være en av de største truslene mot sikker pasientbehandling. Dette gjelder blant annet oppfølging av prøver og undersøkelser.

Meldeordningen publiserte syv læringsnotater i 2015 med stor variasjon i både tematikk og omfang. Et fellestrekk ved læringsnotatene er at de identifiserer risikoområder basert på innmeldte meldinger og fremmer forslag til forbedringsområder basert på innmeldte meldinger, nasjonale faglige retningslinjer der slike foreligger og for de fleste notatene systematisk gjennomgang av forskningslitteratur for å finne effektive tiltak.

6.2 Komiteens merknader

Komiteen er glad for at meldeordningen ser ut til å fungere etter hensikten – som er å forbedre pasientsikkerheten og avdekke risikomønstre, ikke å straffe den enkelte ansatte. Komiteen merker seg at avvik knyttet til kliniske prosesser/prosedyrer, som observasjon, behandling og pleie, utgjør den største delen av meldingene; 43 pst. Komiteen merker seg at 20 pst. gjelder feil knyttet til legemiddelhåndtering. Dette alene førte til 85 alvorlige hendelser, og herav 15 dødsfall. Komiteen mener innsatsen mot rett legemiddelhåndtering i helsetjenesten må fortsette med stor styrke, og viser til tiltak og målsettinger i Meld. St. 28 (2014–2015) Legemiddelmeldingen – Riktig bruk – bedre helse, jf. Innst. 151 S (2015–2016).