6.1 Sammendrag

Helseinstitusjoner i spesialisthelsetjenesten har etter § 3-3 i spesialisthelsetjenesteloven plikt til å sende melding til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten om betydelig personskade på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Formålet med meldeplikten er å forbedre pasientsikkerheten. Meldingene skal brukes for å avklare årsaker til hendelser og for å forebygge at tilsvarende skjer igjen. Kunnskapssenteret gir tilbakemeldinger til tjenesten med råd og forslag til videre håndtering av uønskede hendelser.

Meldeordningen mottok 9 536 meldinger i 2014. Dette er like mange som i 2013.

I 19 prosent av meldingene var hendelsene assosiert med betydelig personskade eller død. Av disse var det 137 selvmord. I 34 prosent av hendelsene var det ikke registrert skade på pasient, mens de resterende hendelsene førte til mild eller moderat skade på pasient. Alle innmeldte hendelser er potensielt alvorlige, og i et læringsperspektiv er alle meldinger viktige.

Et fellestrekk var at problemer vedrørende kommunikasjon, informasjonsflyt og IKT-løsninger har vært bidragende faktorer til at hendelsene skjedde.

6.2 Komiteens merknader

Komiteen viser til at antall innmeldte hendelser er stabilt fra foregående år. Komiteen merker seg at SINTEFs evaluering viser at meldeordningen blant annet har bidratt til at det er blitt enklere å melde, og at ordningen har ført til større oppmerksomhet om meldekultur og læring. Komiteen mener dette er svært positivt. Komiteen merker seg at dokumentasjons- og informasjonsprosesser ifølge Kunnskapssenteret synes å være et viktig innsatsområde for økt pasientsikkerhet. Kurveføring synes å være det området med størst forbedringspotensial for økt pasientsikkerhet, særlig for uønskede legemiddelhendelser. Komiteen er tilfreds med at Kunnskapssenteret i 2014 har publisert tre læringsnotater som er distribuert vidt for å bidra til læring på tvers av virksomheter, og mener slike læringsnotater er svært viktige og ønskelige i pasientsikkerhetsarbeidet. Komiteen viser også til at nytteverdien av slike læringsnotater er vurdert høyere enn tilbakemeldinger på enkelthendelser.

Komiteen viser til Norges Farmaceutiske Forenings høringsuttalelse der det påpekes at 1 569 av hendelsene til Kunnskapssenteret i 2014 gjaldt legemidler og at feil ved utdeling av legemidler forekom hyppigst, noe som indikerer at det er et stort potensial for bedre pasientsikkerhet ved økt bruk av farmasøytkompetanse ved legemiddelgjennomganger, veiledning og kvalitetssikring. Komiteen merker seg at det i meldingen påpekes at det generelt skjer mange uønskede hendelser knyttet til bruk av legemidler og at dette gjelder både legemiddelbehandling og -håndtering. Særlig overgangen mellom hjemmetjenesten og institusjoner og mellom institusjoner viser seg å være en risikofase for alvorlige legemiddelfeil. Komiteen mener dette viser at særlig innsats må rettes mot samhandlingen i denne fasen, men også at ikke medisinsk-faglig begrunnede pasientforflytninger må unngås.

Komiteen viser til Meld. St. 28 (2015–2016) Legemiddelmeldingen – Riktig bruk – bedre helse og Innst. 151 S (2015–2016), der en samlet komité viser til at legemiddelhåndteringsforskriften stiller krav til at «en oppdatert og samstemt liste over legemidler i bruk, skal i forståelse med pasienten, alltid følge pasienten ved skifte av omsorgsnivå». Fastlegeforskriften stiller også krav om at fastlegen skal ha en oppdatert legemiddelliste. Komiteen viser videre til at en samlet komité i sine merknader ba regjeringen prioritere arbeidet med legemiddelsamstemming og gode elektroniske systemer for å sikre oversikt over legemidler i bruk. En samlet komité sa seg også enig i at multidose er en god løsning for å sikre riktig dispensering av legemidler, og ba regjeringen sørge for at det etableres systemer for elektronisk ordinasjon av multidose til alle aktuelle pasienter, uavhengig av omsorgsnivå.