5.1 Innledning

Målet med undersøkelsen har vært å vurdere helseforetakenes aktivitetsutvikling innen dag- og døgnkirurgi i perioden 2007–2014, og hvilke forhold som har påvirket utviklingen. Undersøkelsen er basert på aktivitetsdata fra Norsk pasientregister for 19 helseforetak og seks utvalgte behandlinger med forskjellige prissatser. Videre er undersøkelsen basert på spørrebrev til samtlige helseforetak og intervju med seks utvalgte helseforetak.

Den kirurgiske aktiviteten finansieres gjennom årlige bevilgninger over kapittel 732 post 76 innsatsstyrt finansiering (ISF). ISF-ordningen skal stimulere til at aktivitetsmålet kan nås på en mest mulig kostnadseffektiv måte. Aktiviteten i tilskuddsordningen måles i DRG-er. Fram til og med 2009 ble dag- og døgnkirurgisk aktivitet gruppert i samme DRG-er. For å gi bedre samsvar mellom helseforetakenes kostnader og ISF-finansieringen, ble det fra og med 2010 innført egne dagkirurgiske DRG-er, som har lavere pris enn de døgnkirurgiske DRG-ene. Valg av dag- eller døgnkirurgisk pasientbehandling skal baseres på medisinfaglige vurderinger av hva som er forsvarlig.

Samsdata-rapportene for 2011 og 2013 indikerer at endringen i ISF-finansieringen i 2010 har ført til en økning i døgnaktivitet på bekostning av dagbehandling, særlig innen kirurgi. Videre viste Riksrevisjonens undersøkelse om effektivitet i sykehus at svært få sykehus hadde endret praksis fra døgn- til dagkirurgi etter 2009 for korsbåndsoperasjoner, jf. Dokument 3:4 (2013–2014).

Undersøkelsen har tatt utgangspunkt i følgende vedtak og forutsetninger fra Stortinget:

• lov om spesialisthelsetjenesten av 2. juli 1999 (spesialisthelsetjenesteloven)

• Ot.prp. nr. 10 (1998–1999) Om lov om spesialisthelsetjenesten

• lov om helsepersonell av 2. juli 1999 (helsepersonelloven)

• Prop. 1 S (2013–2014) fra Helse- og omsorgsdepartementet

• Innst. 212 S (2009–2010), St.meld. nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen

Utkast til rapport ble forelagt Helse- og omsorgsdepartementet ved brev av 19. juni 2015. Departementet har i brev av 18. august 2015 gitt kommentarer til rapportutkastet. Kommentarene er i hovedsak innarbeidet i Riksrevisjonens dokument.

Hovedfunn:

• Helseforetakenes dagkirurgiske aktivitet har i liten grad økt etter 2010.

• Dagens finansiering synes å ha bremset helseforetakenes satsing på dagkirurgi.

• Helseforetakene har et uutnyttet potensial for å dreie den kirurgiske aktiviteten fra døgn- til dagbehandling.

5.2 Riksrevisjonens merknader

5.2.1 Helseforetakenes dagkirurgiske aktivitet har i liten grad økt etter 2010

Helseforetakene er i henhold til spesialisthelsetjenesteloven pålagt å utnytte ressursene best mulig. Ifølge Helse- og omsorgsdepartementet er mer dagkirurgi en ønsket utvikling da det både er en fordel for pasientene og gir den beste ressursutnyttelsen.

Undersøkelsen viser at helseforetakenes samlede dagkirurgiske aktivitet økte fra 2007 til 2010, for så å gå noe ned eller stagnere. Det ble utført flere dagkirurgiske behandlinger i 2014 enn i 2007. Likevel var andelen planlagt dagkirurgi av all planlagt kirurgi tilbake på omtrent samme nivå i 2014 som i 2007. Dette skyldes at antall døgnkirurgiske behandlinger økte betydelig etter 2010.

For de seks utvalgte behandlingene som er undersøkt nærmere, har få helseforetak lagt om til en dagkirurgisk praksis i perioden 2007–2014. Et flertall av helseforetakene som har dreid deler av aktiviteten fra døgn- til dagbehandling, gjorde dette før omleggingen av ISF-ordningen med innføring av egne dagkirurgiske DRG-er i 2010. I perioden 2007–2014 har det vært en viss effektivisering gjennom reduksjon i antall liggedager for helseforetakene samlet, og for flere av de utvalgte behandlingene. Etter 2010 har det imidlertid vært en sterkere økning i antall behandlinger med én liggedag enn i antall dagkirurgiske behandlinger.

Det er store forskjeller mellom helseforetakene når det gjelder andel dagkirurgi. Dette gjelder både for helseforetakenes dagkirurgiske aktivitet samlet og innen de utvalgte behandlingene. Sykehuset Østfold HF hadde i 2014 den høyeste andelen elektiv dagkirurgi av all elektiv kirurgi med 66 prosent. Til sammenligning hadde Helse Bergen HF og Oslo universitetssykehus HF i 2014 en andel dagkirurgi på 44 prosent. Sykehuset i Vestfold HF, som med hensyn til geografi og opptaksområde er sammenlignbart med Sykehuset Østfold HF, hadde en andel dagkirurgi på 55 prosent. For de utvalgte behandlingene er det dessuten stor variasjon når det gjelder i hvilken grad de utfører dagkirurgi, og om helseforetakene i det hele tatt har en dagkirurgisk praksis for behandlingene.

Endringer i helseforetakenes opptaksområder, oppgavefordeling og avtaler med private aktører, kan ha påvirket enkelte av helseforetakenes kirurgiske aktivitet i perioden. Likevel har helseforetakene etter Riksrevisjonens vurdering i for liten grad dreid den kirurgiske aktiviteten fra døgn- til dagbehandling etter 2010.

5.2.2 Dagens finansiering synes å ha bremset helseforetakenes satsing på dagkirurgi

Formålet med ISF-ordningen er å legge til rette for at aktivitetsmålet kan nås på en mest mulig kostnadseffektiv måte. En dreining av aktivitet fra døgn- til dagbehandling kan gi en mer effektiv ressursbruk og mulighet til å behandle flere pasienter uten økte kostnader.

Den dagkirurgiske aktivitetsutviklingen, både samlet og for de utvalgte behandlingene, har stagnert i årene etter innføringen av egne dagkirurgiske DRG-er i 2010. 12 av 19 helseforetak utførte færre dagkirurgiske behandlinger i 2014 enn de gjorde i 2010. For helseforetakene samlet har økningen i behandlinger med én liggedag samtidig vært betydelig høyere fra 2010 til 2014 enn fra 2007 til 2009.

Helseforetakene er opptatt av at valg av kirurgisk pasientbehandling skal baseres på medisinskfaglige vurderinger av hva som er forsvarlig og best for pasienten. Likevel viser undersøkelsen at flere helseforetak mener at endringen i DRG-satsene i 2010 har hindret en satsing på økt dagkirurgi, selv om de mener dagkirurgi kan gi bedre kvalitet i pasientbehandlingen og være mer kostnadseffektivt for helseforetaket. Videre oppgir helseforetakene at ISF-ordningen virker konserverende fordi DRG-prisene ofte er tilpasset gammel teknologi, samtidig som innføring av nye metoder og ny praksis gjerne er kostbart.

Når det gjelder utviklingen innen de utvalgte behandlingene, viser Riksrevisjonens undersøkelse at helseforetakene som hadde startet med dagkirurgi før omleggingen av finansieringsordningen, i stor grad har fortsatt med dagkirurgi, men at få har endret praksis fra døgn- til dagkirurgi etter 2010. For noen av behandlingene er det svært få helseforetak som utfører dagkirurgi. Dette gjelder spesielt for fjerning av livmor og behandling av skiveprolaps og dekompresjon av nerverøtter, som begge har relativt stor prisdifferanse mellom de dagkirurgiske og de døgnkirurgiske DRG-ene. For disse to behandlingene var det i 2014 bare henholdsvis fire og tre helseforetak som hadde en dagkirurgisk praksis. Samtidig viser de helseforetakene som faktisk utførte dagkirurgi for disse behandlingene, til høy pasienttilfredshet.

Riksrevisjonen mener at omleggingen av ISF-ordningen i 2010 kan ha bidratt til å bremse en dreining fra døgn- til dagkirurgisk pasientbehandling. Dette kan ha ført til at helseforetakene ikke har utnyttet muligheten godt nok til å frigjøre sengekapasitet, redusere ventetider og behandle flere pasienter uten økte kostnader. Etter Riksrevisjonens vurdering innebærer dette at helseforetakene i for liten grad har en kostnadseffektiv kirurgisk pasientbehandling, slik ISF-ordningen skal stimulere til.

5.2.3 Helseforetakene har et uutnyttet potensial for å dreie den kirurgiske aktiviteten fra døgn- til dagbehandling

Helseforetakene har et potensial for å utføre mer dagkirurgi innen rammen av hva som er medisinsk forsvarlig. De store variasjonene i andelen dagkirurgi mellom helseforetakene, og om helseforetakene i det hele tatt har etablert en dagkirurgisk praksis for de utvalgte behandlingene, indikerer at det er mulig for mange av helseforetakene å øke andelen dagkirurgi. Dette understøttes av at 16 helseforetak selv oppgir at de har potensial for å øke andelen dagkirurgi generelt, og av at mellom 9 og 13 helseforetak oppgir at de har mulighet til å øke andelen dagkirurgi for de seks utvalgte behandlingene.

Det er ingen sammenheng mellom andelen dagkirurgi og om helseforetakene mener de har et potensial for en økning. Sykehuset Østfold HF, som hadde den høyeste andelen dagkirurgi både samlet og innen flere av de seks utvalgte behandlingene, mener for eksempel at det fortsatt kan øke den dagkirurgiske aktiviteten innen flere fagområder. Flere helseforetak mener at økt dagkirurgi kan gi både bedre kvalitet i pasientbehandlingen og en mer effektiv ressursbruk, forutsatt at pasienten er egnet for dagkirurgi.

Flere helseforetak oppgir at tilgang på helsepersonell, lang reisevei for pasientene og begrensninger i areal kan hindre økt dagkirurgi. På den annen side framhever flere av helseforetakene som har en relativt høy andel dagkirurgi, at reduksjon i antall senger har vært en pådriver for å effektivisere pasientforløpene og dreie den kirurgiske aktiviteten fra døgn- til dagbehandling.

Samtidig har de helseforetakene som har høyest andel dagkirurgi generelt, og for de utvalgte seks behandlingene, noen fellestrekk. De har alle lyktes med å effektivisere pasientforløpene, selektere pasienter egnet for dagkirurgi og utvikle en kultur som fremmer dagkirurgi. For å sikre effektive og standardiserte pasientforløp er det viktig med god logistikk i alle ledd i behandlingskjeden.

Videre har det vært viktig å selektere pasienter som er egnet for dagkirurgi, og oppdatere kriteriene for hva som er medisinsk forsvarlig å behandle dagkirurgisk. Eksempelvis har Sykehuset Østfold HF lyktes med å utvide kriteriene for hva som anses som medisinsk forsvarlig, samtidig som utviklingen nøye har blitt overvåket og evaluert. På denne måten har helseforetaket erfart at det har vært trygt å utvide kriteriene.

Etter Riksrevisjonens syn er fellestrekkene som er nevnt, tiltak som kan settes i verk innen fastsatte rammer, og som vil gjøre helseforetakene bedre i stand til å utnytte potensialet for å øke den dagkirurgiske aktiviteten.

5.2.4 Riksrevisjonens anbefalinger

Riksrevisjonen anbefaler at:

• Helse- og omsorgsdepartementet vurderer å iverksette tiltak som i større grad stimulerer til kostnadseffektiv kirurgisk pasientbehandling innen rammen av hva som er medisinsk forsvarlig

• Helse- og omsorgsdepartementet og de regionale helseforetakene sørger for at kunnskapsbaserte tiltak, som sikrer mer ensartet og god faglig praksis for dagkirurgi, implementeres i helseforetakene

• Helse- og omsorgsdepartementet og de regionale helseforetakene sørger for at helseforetakene vurderer potensialet for dagkirurgi innen forskjellige kirurgiske fagområder, og iverksetter tiltak for å utnytte potensialet for dagkirurgi bedre. Det bør blant annet legges til rette for systematisk læring av helseforetakenes positive erfaringer knyttet til dagkirurgi

5.3 Riksrevisjonens sluttmerknad

Riksrevisjonen merker seg at statsråden deler oppfatningen om at det er et uutnyttet potensial for å dreie den kirurgiske aktiviteten fra døgn- til dagbehandling, og at det er iverksatt flere relevante tiltak. Flere av forholdene som statsråden viser til, er omtalt i Riksrevisjonens revisjonsrapport. Riksrevisjonen registrerer at statsråden ikke redegjør konkret for hvordan anbefalingene vil bli fulgt opp utover de allerede iverksatte tiltakene.

Riksrevisjonen er enig i at flere forhold kan ha påvirket helseforetakenes aktivitetsutvikling i perioden. Nettopp derfor er Riksrevisjonens merknad om at dagens finansiering synes å ha bremset helseforetakenes satsing på dagkirurgi basert på spørrebrev til og intervju med helseforetakene, i tillegg til aktivitetsdata fra Norsk pasientregister.

Riksrevisjonen påpeker at en prinsipiell drøfting av finansiering som virkemiddel ikke er en oppgave som inngår i Riksrevisjonens mandat.

5.4 Komiteens merknader

Komiteen viser til at målet med undersøkelsen har vært å vurdere helseforetakenes aktivitetsutvikling innen dag- og døgnkirurgi i perioden 2007–2014 og hvilke forhold som har påvirket utviklingen.

Komiteen merker seg Riksrevisjonens hovedfunn:

• Helseforetakenes dagkirurgiske aktivitet har i liten grad økt etter 2010

• Dagens finansiering synes å ha bremset helseforetakenes satsing på dagkirurgi

• Helseforetakene har et uutnyttet potensial for å dreie den kirurgiske aktiviteten fra døgn- til dagbehandling

Komiteen merker seg at den dagkirurgiske aktiviteten i liten grad har økt i perioden, til tross for at dagkirurgi er fordelaktig både for den enkelte pasient og for ressursutnyttelsen samlet sett.

Komiteen merker seg at Riksrevisjonen finner at finansieringssystemet synes å være konserverende og at flere helseforetak oppgir at de har potensial rent ressursmessig og medisinsk for å øke andelen dagkirurgi.

Komiteen merker seg at det er enighet mellom Riksrevisjonen og statsråden om at flere forhold kan ha påvirket helseforetakenes aktivitetsutvikling i perioden. Det ligger åpenbart utenfor komiteens kompetanseområde å konkludere med hva som har påvirket utviklingen, men komiteen legger til grunn at statsråden jevnlig vurderer om finansieringen er innrettet på en hensiktsmessig måte.