lov
om Statens undersøkelseskommisjon
for helse- og omsorgstjenesten
§ 1 Formål
Formålet med loven er å bedre pasient-
og brukersikkerheten i helse- og omsorgstjenesten gjennom undersøkelser
av alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold.
§ 2 Virkeområde
Loven gjelder helse- og omsorgstjenester
som ytes i riket.
Departementet kan gi forskrift
om at loven og forskrifter med hjemmel i loven helt eller delvis
skal gjelde for Svalbard og Jan Mayen og kan fastsette særlige regler
under hensyn til de stedlige forholdene.
Departementet kan gi forskrift
om at loven og forskrifter med hjemmel i loven helt eller delvis
skal gjelde på norske skip i utenriksfart, i norske sivile luftfartøy
i internasjonal trafikk, på installasjoner og fartøy i arbeid på
den norske kontinentalsokkelen og på norsk redningsansvarsområde.
§ 3 Definisjoner
I loven menes med
-
a) alvorlig
hendelse: dødsfall eller betydelig skade på pasient eller bruker
hvor utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko.
-
b) alvorlige
forhold: omstendigheter eller sammenhenger som antas å kunne føre
til alvorlige hendelser.
§ 4 Statens undersøkelseskommisjon
for helse- og omsorgstjenesten
Statens undersøkelseskommisjon
for helse- og omsorgstjenesten (undersøkelseskommisjonen) er et
forvaltningsorgan administrativt underlagt departementet. Den skal
utføre sine oppgaver uavhengig og selvstendig, og den kan ikke instrueres
i faglige spørsmål.
Undersøkelseskommisjonen ledes
av en direktør. Direktøren beskikkes av Kongen.
Departementet kan i forskrift gi
nærmere bestemmelser om organiseringen av undersøkelseskommisjonen.
§ 5 Undersøkelseskommisjonens
oppgaver
Undersøkelseskommisjonen skal undersøke
alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold for å bedre pasient-
og brukersikkerheten i helse- og omsorgstjenesten. Hensikten med
undersøkelsene er å utrede hendelsesforløp, årsaksfaktorer og årsakssammenhenger for
å bidra til læring og forebygging av alvorlige hendelser.
Undersøkelseskommisjonen skal ikke
ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar.
Undersøkelseskommisjonen avgjør
selv hvilke alvorlige hendelser eller alvorlige forhold som skal
undersøkes, tidspunktet for og omfanget av undersøkelsen samt hvordan
den skal gjennomføres.
Departementet kan i forskrift gi
nærmere bestemmelser om arbeidet i undersøkelseskommisjonen.
§ 6 Årlig rapportering
Undersøkelseskommisjonen skal rapportere
årlig til departementet om virksomhetens aktiviteter og resultater.
§ 7 Varsel til undersøkelseskommisjonen
om alvorlige hendelser
Helseforetak og virksomheter som
har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak, skal straks varsle
undersøkelseskommisjonen om alvorlige hendelser, jf. spesialisthelsetjenesteloven
§ 3-3 a.
Pasienter, brukere eller nærmeste
pårørende kan varsle undersøkelseskommisjonen om hendelser som nevnt
i første ledd.
Når undersøkelseskommisjonen har
mottatt varsel etter første eller andre ledd skal den uten ugrunnet
opphold avgjøre om det skal iverksettes undersøkelse.
§ 8 Underretning og adgang
til å uttale seg
Når undersøkelseskommisjonen har
iverksatt undersøkelse, skal den så vidt mulig underrette tjenesteytere,
pasienter eller brukere, nærmeste pårørende eller andre som undersøkelsen
angår. Slik underretning skal gis så snart som mulig, og den skal
opplyse om rettighetene etter andre ledd og etter § 16.
Innen undersøkelsen avsluttes,
skal personene og tjenesteyterne nevnt i første ledd gis adgang
til å uttale seg om den alvorlige hendelsen eller det alvorlige
forholdet. De har også rett til å gjøre seg kjent med dokumentene
med de begrensninger som følger av taushetsplikten i § 12.
§ 9 Tiltak for å fremskaffe
opplysninger
Undersøkelseskommisjonen kan kreve
å få undersøke stedet der den alvorlige hendelsen eller det alvorlige
forholdet fant sted og ta i besittelse gjenstander, blant annet
medisinsk utstyr. Den skal videre gis tilgang til dokumenter og
resultater fra undersøkelser foretatt av andre instanser i forbindelse
med den alvorlige hendelsen eller det alvorlige forholdet, blant annet
undersøkelser av personer som var involvert og obduksjon av døde.
Undersøkelseskommisjonen kan pålegge
helsepersonell å medvirke til eller underkaste seg utåndingsprøve,
blodprøve og klinisk legeundersøkelse.
Undersøkelseskommisjonen kan anmode
om opplysninger og bistand fra andre offentlige myndigheter, samt
benytte nødvendig sakkyndig bistand.
Tiltak etter denne bestemmelsen
kan bare utføres i den utstrekning det er nødvendig for at undersøkelseskommisjonen
skal kunne gjennomføre sine oppgaver og tiltaket står i rimelig
forhold til det som søkes oppnådd.
Departementet kan i forskrift gi
nærmere bestemmelser om undersøkelseskommisjonens tiltak for å fremskaffe
opplysninger.
§ 10 Forklaringsplikt
Enhver har, uten hensyn til taushetsplikten,
plikt til å forklare seg for undersøkelseskommisjonen om opplysninger
som kan være av betydning for undersøkelsen.
Enhver som forklarer seg for undersøkelseskommisjonen,
har rett til å la seg bistå under forklaringen, med mindre dette
vesentlig forsinker saken.
§ 11 Bevissikring
Undersøkelseskommisjonen kan kreve
bevissikring utenfor rettssak etter reglene i tvisteloven §§ 28-3
og 28-4. Krav om bevissikring fremmes for tingretten i den rettskretsen
hvor de som skal avhøres bor eller oppholder seg, eller hvor realbevis
skal undersøkes.
§ 12 Taushetsplikt
Enhver som utfører tjeneste eller
arbeid for undersøkelseskommisjonen, har taushetsplikt etter forvaltningsloven
om det vedkommende får kjennskap til under utførelsen av sitt arbeid.
Forvaltningsloven § 13 b første ledd nr. 6 gjelder likevel ikke.
Når personer som nevnt i første
ledd mottar opplysninger som er undergitt strengere taushetsplikt
enn det som følger av forvaltningsloven, skal tilsvarende strenge
taushetsplikt gjelde, med mindre tungtveiende offentlige hensyn
tilsier at opplysningene bør kunne gis videre eller opplysningene
er nødvendige for å forklare årsaken til hendelsen.
Personer som nevnt i første ledd
har i tillegg taushetsplikt om alle opplysninger som er fremkommet
under forklaring for undersøkelseskommisjonen etter § 10, med mindre
tungtveiende offentlige hensyn tilsier at opplysningene bør kunne
gis videre eller opplysningene er nødvendige for å forklare årsaken
til hendelsen.
Taushetsplikt som nevnt i andre
og tredje ledd er ikke til hinder for at opplysningene bringes videre
i den grad den som har krav på taushet samtykker, dersom opplysningene
har statistisk form, eller dersom de er alminnelig tilgjengelig
andre steder.
§ 13 Offentlighet
Utkast til undersøkelsesrapport
og uttalelser til rapporten etter § 16 kan unntas offentlighet.
Avslag på begjæringer om innsyn
kan påklages etter reglene i offentleglova. Enhver som utfører arbeid
eller tjeneste for klageinstansen, har taushetsplikt i samsvar med
§ 12 i loven her for opplysninger de blir kjent med i forbindelse
med klagesaken.
§ 14 Informasjon til relevant
offentlig organ
Undersøkelseskommisjonen skal innenfor
rammen for taushetsplikt etter § 12 holde relevant offentlig organ
underrettet om alvorlige forhold som avdekkes i løpet av undersøkelsen,
og sine egne foreløpige vurderinger av disse, i den grad dette ansees
kritisk for pasient- og brukersikkerheten.
§ 15 Undersøkelsesrapport
Når undersøkelseskommisjonen har
undersøkt en alvorlig hendelse, skal den utarbeide en rapport. Undersøkelseskommisjonen
tar selv stilling til om det er nødvendig å utarbeide rapport i
andre tilfeller. Avsluttes undersøkelser uten rapport, skal undersøkelsene
dokumenteres på annen hensiktsmessig måte.
Rapporten skal redegjøre for hendelsesforløpet
i saken og inneholde undersøkelseskommisjonens vurdering av årsaksforholdene.
Rapporten skal også inneholde undersøkelseskommisjonens eventuelle
tilrådinger om tiltak som bør treffes eller vurderes for å forbygge
lignende hendelser i fremtiden.
Rapporten skal ikke inneholde referanser
til enkeltpersoners navn og adresse.
Undersøkelseskommisjonen skal offentliggjøre
rapporten når den er ferdig utarbeidet.
Departementet kan i forskrift gi
nærmere bestemmelser om i hvilke tilfeller det skal utarbeides undersøkelsesrapport,
hvordan undersøkelsesrapporter skal utformes og anvendes, samt tidsfrister
for å utarbeide undersøkelsesrapporter.
§ 16 Foreleggelse av utkast
til undersøkelsesrapport
Før undersøkelseskommisjonen ferdigstiller
rapporten, skal et utkast til rapport etter anmodning forelegges
for personer som nevnt i § 8, med en rimelig frist for vedkommende
til å gi en uttalelse, med mindre særlige forhold tilsier at dette
ikke gjøres. Første punktum gjelder bare for de delene av utkastet
til rapport som vedkommende på grunn av sin tilknytning til saken
eller undersøkelsen har særlige forutsetninger for å uttale seg
om.
§ 17 Forbud mot bruk som bevis
i straffesak
Opplysninger undersøkelseskommisjonen
mottar i medhold av § 10 kan ikke brukes som bevis i en senere straffesak
mot den som har gitt opplysningene.
§ 18 Forbud mot sanksjoner
fra arbeidsgiver
En arbeidstaker som avgir forklaring
etter § 10 skal ikke som følge av dette utsettes for noen form for sanksjoner
fra arbeidsgiverens side.
Første ledd gjelder ikke
-
a) tiltak
som arbeidsgiveren iverksetter med hovedformål å forbedre arbeidstakerens
kvalifikasjoner
-
b) dersom
de mottatte opplysningene viser at arbeidstakeren ikke oppfyller
helsemessige krav til å inneha sin stilling
-
c) dersom
de mottatte opplysningene viser at arbeidstakeren selv har opptrådt
grovt uaktsomt i forbindelse med den alvorlige hendelsen eller det
alvorlige forholdet
-
d) dersom
omstendigheter knyttet til arbeidstakeren eller dennes handlinger
eller unnlatelser er blitt kjent på annen måte enn gjennom arbeidstakerens
forklaring etter § 10.
§ 19 Forholdet til helseregisterloven
Helseregisterloven gjelder så langt
ikke annet følger av denne loven.
§ 20 Ikraftsetting
Loven gjelder fra den tid Kongen
bestemmer. Kongen kan sette de enkelte bestemmelser i loven i kraft
til forskjellig tid.
§ 21 Endringer i andre lover
Fra den tid loven trer i kraft
gjøres følgende endringer i andre lover:
1. I lov 2. juli
1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. gjøres følgende endringer:
Ny § 12 a skal lyde:
§ 12 a Undersøkelser mv. etter
pålegg fra Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten
Helsepersonell skal medvirke til
eller underkaste seg utåndingsprøve, blodprøve og klinisk legeundersøkelse
som pålegges av undersøkelseskommisjonen etter lov om Statens undersøkelseskommisjon
for helse- og omsorgstjenesten § 9 andre ledd.
Ny § 30 a skal lyde:
§ 30 a Opplysninger til Statens
undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten
Helsepersonell skal gi undersøkelseskommisjonen adgang
til virksomhetens lokaler og opplysninger etter lov om Statens undersøkelseskommisjon
for helse- og omsorgstjenesten § 9.
Helsepersonell skal forklare seg
for Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten etter
lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten
§ 10.
2. I lov 2. juli
1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. gjøres følgende endringer:
§ 3-3 a overskriften
skal lyde:
§ 3-3 a Varsel om alvorlige
hendelser
§ 3-3 a første ledd skal lyde:
Helseforetak og virksomheter som
har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak, skal straks varsle
om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon
for helse- og omsorgstjenesten. Med alvorlige hendelse menes dødsfall
eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet ut fra påregnelig
risiko.
Presidenten: Arbeiderpartiet
og Senterpartiet har varslet at de vil stemme imot.
Votering:
Komiteens innstilling ble bifalt
med 60 mot 35 stemmer.
(Voteringsutskrift kl. 16.56.05)
Presidenten: Det
voteres over lovens overskrift og loven i sin helhet. Arbeiderpartiet
og Senterpartiet har varslet at de vil stemme imot.
Votering:
Lovens overskrift og loven i sin
helhet ble bifalt med 58 mot 36 stemmer.
(Voteringsutskrift kl. 16.56.27)
Presidenten: Lovvedtaket
vil bli satt opp til andre gangs behandling i et senere møte i Stortinget.