Oppdrettsanlegg – hvem skal vurdere miljøvirkningene?

I to saker i 2023 kritiserte Sivilombudet Kommunal- og distriktsdepartementets behandling av kommuneplaner som åpnet for fiskeoppdrett.

Den ene saken (SOM-2022-1377) gjaldt en kommunedelplan for flere oppdrettsanlegg i sjøen i Alver kommune. Statsforvalteren i Vestland meldte innsigelse til planen, fordi Statsforvalteren mente at det ikke var gjort en god nok vurdering av hvordan oppdrettsanleggene kunne påvirke villaks- og sjøørretbestanden i fjordområdene rundt anleggene. Statsforvalteren mente særlig at det måtte gjøres en grundigere vurdering av den samlede belastningen oppdrettsanleggene ville ha for hele fjordsystemet. Kommunal- og distriktsdepartementet godkjente planen, fordi det senere skulle gjøres mer detaljerte miljøvurderinger ved behandlingen av søknadene om tillatelser til nye oppdrettslokaliteter etter akvakulturloven.

Den andre saken (SOM-2022-1374) gjaldt et vedtak om en kommuneplan for Brønnøy kommune, hvor Statsforvalteren i Nordland hadde innsigelser til de nye oppdrettsområdene i planen. Etter Statsforvalterens syn var det ikke forsvarlig å åpne for mer oppdrett i fjordene av hensyn til villaks- og sjøørretbestanden. Til tross for innsigelsene, godkjente Kommunal- og distriktsdepartementet akvakulturområdene, men presiserte i vedtaket at miljøvirkningene av oppdrettsanleggene ikke var «realitetsvurdert». Ifølge departementet skulle dette gjøres i den senere behandlingen av søknader om oppdrettslokalitet for de enkelte oppdrettsanleggene.

For ombudet var et sentralt spørsmål i begge sakene hvilke utredninger og vurderinger som skulle gjøres når departementet stadfestet kommuneplanen, og hvilke som eventuelt kunne utsettes til de senere søknadene om oppdrettsanleggene. Disse søknadene skulle behandles etter et sektorlovverk som inneholder egne utrednings- og prosesskrav. Sivilombudet viste til at kommunen skal avklare arealbruken innenfor kommunegrensen, og at dette skal gjøres i kommuneplanen, selv om de senere søknadene krever egne vurderinger. Ombudet mente derfor at allerede når kommuneplanen skal vedtas, må kunnskapsgrunnlaget om miljøkonsekvensene være godt nok til at kommunen, som planmyndighet, kan vurdere om – og eventuelt hvor – det bør åpnes for fiskeoppdrett i det aktuelle fjordområdet.

For Alver kommune innebar dette at utredningen og vurderingen av den samlede belastningen for fjorden måtte gjøres i kommuneplanprosessen, og ikke kunne utsettes til den etterfølgende søknadsbehandlingen etter akvakulturloven. Tilsvarende måtte departementet i saken om Brønnøy kommune vurdere hvordan de foreslåtte oppdrettsanleggene kunne påvirke naturmangfoldet i fjordområdene og ta stilling til hvordan dette ville påvirke innholdet i planen, da de behandlet innsigelsene fra Statsforvalteren. Etter ombudets uttalelser vurderte departementet sakene på nytt.

Departementet innhentet ny kunnskap om naturmangfoldet i de aktuelle områdene og gjorde noen nærmere vurderinger etter vannforskriften og av påvirkningen på naturmangfoldet. Etter de nye vurderingene opprettholdt departementet stadfestelsen av begge planvedtakene.

I begge uttalelsene understreket ombudet viktigheten av at de ulike miljøvurderingene blir gjort av riktig forvaltningsorgan, på riktig tidspunkt i prosessen. Det er særlig to grunner til at dette er sentralt.

For det første vil omfanget av miljøvurderingene og muligheten til å legge føringer for arealbruken variere ut ifra hvor i prosessen man befinner seg. Kommuneplanprosessen er ment for vurderinger i et større perspektiv enn ved den senere behandlingen av enkeltsøknader etter akvakulturloven. På kommuneplannivå skal det tas stilling til arealutnyttelsen i hele kommunen, herunder hvor mange områder som skal åpnes for oppdrettsanlegg og hvor disse skal plasseres. I denne sammenheng må kommunen vurdere de samlede miljøvirkningene og ta stilling til hvilken grad av miljøpåvirkning som er akseptabel. Ved behandlingen av enkeltsøknader etter akvakulturloven er det bare det enkelte anlegget som vurderes, og i utgangspunktet kan søknaden kun innvilges eller avslås. Mulighetene til å flytte anlegget til et mer egnet område eller se det i sammenheng med andre anlegg eller tiltak, er altså langt mer begrenset ved behandlingen av enkeltsøknader enn i kommuneplanprosessen.

For det andre kan den demokratiske forankring til avgjørelsen bli svekket, dersom sentrale avveiinger ikke blir gjort av de rette beslutningstagerne. Avgjørelser som handler om å tilsidesette miljøinteresser til fordel for næringsinteresser, eller motsatt, er ofte preget av stort engasjement og i noen tilfeller et høyt konfliktnivå. Når kommunen bestemmer arealbruken i en kommuneplan, skjer det etter en demokratisk og offentlig prosess og en bred lokalpolitisk avveining av ulike interesser. Videre blir avgjørelsen fattet av kommunestyret, og beslutningstagerne kan bli holdt demokratisk ansvarlige for sine beslutninger. Tilsvarende gjelder for politisk ledelse i et departement, dersom stadfestelsen av en arealplan blir løftet opp på departementsnivå. Behandlingen av søknader om enkelttiltak er imidlertid i større grad en administrativ prosess. En stadig utsettelse av viktig interesseavveiinger kan derfor føre til at ansvaret for disse vurderingene pulveriseres og at det blir vanskelig å identifisere og ansvarliggjøre de som faktisk har bestemt arealbruken.

Statsforvalterens vurdering av naturmangfold i klageomgangen

Sivilombudet har også sett eksempler på at statlige organer har vært for tilbakeholdne med å overprøve avgjørelser som er fattet av demokratisk valgte organer i kommunene. I to uttalelser kritiserte ombudet statsforvalterne for å ikke foreta en tilstrekkelig overprøving av kommunenes miljøvurderinger.

Sivilombudets uttalelse 6. juni 2023 (SOM-2022-5453) gjaldt en reguleringsplan for en skole i Karmøy kommune. Etter kommunens planvedtak ble det gjort nye funn av flere rødlistede arter i planområdet. Statsforvalteren i Rogaland stadfestet imidlertid planen, fordi de mente at saken var godt nok utredet på tidspunktet for kommunens vedtak. Ombudet mente at Statsforvalteren skulle ha foretatt en selvstendig vurdering av om funnet av disse naturverdiene medførte behov for flere undersøkelser og om kommunens vurderinger var i samsvar med de reelle faktiske forholdene i planområdet. Etter ombudets uttalelse la Statsforvalteren til grunn at planvedtaket var ugyldig, og sendte saken tilbake til kommunen for ny behandling.

I Sivilombudets uttalelse 31. mai 2023 (SOM-2022- 3102) hadde kommunestyret i Fjell (nå Øygarden) kommune vedtatt en reguleringsplan som la til rette for etablering av en ca. 10 km lang fylkesvei med fire felt. Store deler av veistrekningen skal gå i urørt natur, og naturmangfoldet blir berørt. Statsforvalteren i Vestland stadfestet kommunens vedtak i klageomgangen. Statsforvalteren hadde imidlertid ikke gjort en selvstendig og tilstrekkelig prøving av prinsippene i naturmangfoldloven, men kun stilt seg bak kommunens vurderinger. Dette var ikke nok, fordi heller ikke kommunen hadde foretatt noen selvstendig vurdering. Kommunen hadde bare vist til enkelte overfladiske beskrivelser av veistrekningens påvirkning på naturmangfoldet, som fremgikk i en rapport fra et konsulentfirma som utredet planområdet på oppdrag fra kommunen. Etter ombudets uttalelse har Statsforvalteren tatt saken opp til en ny vurdering. Statsforvalteren har foreløpig ikke ferdigbehandlet saken.

Sakene kan tyde på at statsforvalterne noen ganger synes det er vanskelig å ta stilling til hvor grundig de skal overprøve kommunens vedtak om arealplaner. Årsaken til dette kan ha sammenheng med at avveiingene av hensyn for å bestemme hva et areal skal brukes til i utgangspunktet er en skjønnsmessig og lokalpolitisk vurdering som kommunestyret skal gjøre. At disse avveiingene er i kjernen av det kommunale selvstyret, kan kanskje føre til at de statlige klageorganene også blir tilbakeholdne i prøvingen av de rettslige sidene av saken. De rettslige kravene, for eksempel om avgjørelsen er utredet godt nok, skal imidlertid statsforvalterne alltid kontrollere fullt ut.

Oppsummering

Et viktig poeng for Sivilombudet i de siste uttalelsene om vedtak av arealplaner har vært at hvert organ som er involvert i avgjørelsesprosessen, må være bevisst sin egen myndighet og gjøre de vurderingene som loven pålegger dem å gjøre. Blir en plan sendt til departementet etter en innsigelse, må departementet ta stilling til de forholdene det er uenighet om. Blir et kommunalt planvedtak påklaget til Statsforvalteren, må Statsforvalteren ta stilling til om kommunen har oppfylt de rettslige kravene for å vedta planen. Dette er sentralt for at befolkningen skal ha tillit til de avgjørelsene som fattes. Det er også viktig for å sikre gode avgjørelser, hvor blant annet miljøhensyn blitt ivaretatt, selv om kommunen tillater å bygge veien, skolen eller oppdrettsanlegget. Dermed vil gode utredninger og vurderinger i tråd med loven også kunne hindre eller redusere konflikter når sterke interesser står mot hverandre.

Generelt om ytringsfrihet for offentlig ansatte

Ytringsfriheten er en grunnleggende rettighet, nedfelt i Grunnloven § 100, Den europeiske menneskerettskonvensjonen (EMK) artikkel 10 og FNs internasjonale konvensjon om sivile og politiske rettigheter (SP) artikkel 19. Kjernen er å verne ytringer i det offentlige ordskiftet. Også politisk ekstreme og krenkende meninger er i utgangspunktet vernet. Selv politiske ytringer som kan oppfattes som ærekrenkende eller rasediskriminerende, vil kunne falle inn under ytringsfriheten. I utgangspunktet vil det være meget begrenset adgang til å forby slike ytringer.

Arbeidstakere har i utgangspunktet den samme ytringsfriheten som enhver annen borger, når han eller hun uttaler seg på egne vegne. Det er likevel noen begrensninger. Det gjelder selvfølgelig opplysninger som er taushetsbelagte etter loven, men også arbeidstakeres plikt til å opptre lojalt overfor den virksomheten de arbeider (den ulovfestede lojalitetsplikten) kan utgjøre en grense. Avveiningen mellom den ansattes ytringsfrihet på den ene siden og lojalitetsplikten på den andre må være konkret. Arbeidsgiveren har som utgangspunkt ikke adgang til å reagere på en offentlig ansatts ytringer, med mindre det foreligger en åpenbar risiko for skade på arbeidsgiverens legitime og saklige interesser. Generelt skal det mye til før lojalitetshensynet tilsier begrensninger i ytringsfriheten.

Kommunens håndtering av en ansatt sin ytring i sosiale medier

Sivilombudet behandlet en sak om dette temaet i 2023. Utdanningsforbundet klaget på vegne av en ansatt ved en skole i kommunen.

I forbindelse med Halloween publiserte klageren 31. oktober 2022 et bilde på sin private Facebook-side. Bildet viste en annen ansatt i kommunen som hadde kledd seg ut som kommunedirektøren.

Kollegaen holdt et skilt hvor det sto: «Død over distriktene.» Bildet hadde følgende kommentar: «Det skumleste man kan få på døra.., Rådmannen Selveste. Med budskapet ’død over distriktene.’ Dagens beste kostyme.»

Kommunen hadde på dette tidspunktet anstrengt økonomi. Kommunedirektøren hadde foreslått en rekke tiltak for å spare penger, herunder nedleggelser av skoler og færre sykehjemsplasser. Kommunedirektørens forslag til skolenedleggelser og reduksjon av antall sykehjemsplasser ble senere vedtatt av kommunestyret.

Klageren hadde siden 2013 vært aktivt engasjert i en bygdeutviklingsgruppe som har som mål å skape en levende bygd som folk ønsker å flytte til og bo i.

Tema i formannskapsmøte: «Trakassering av rådmannen»

I et formannskapsmøte i kommunen et par dager etter Halloween, ble klagerens ytring på Facebook behandlet under en sak med tittelen «Trakassering av rådmannen». Klageren ble ikke nevnt ved navn, men Facebook-innlegget ble vist frem og hun ble på denne måten identifisert i møtet. Klageren slettet innlegget på eget initiativ etter at hun ble kjent med formannskapets vedtak.

Formannskapet vedtok å innhente en juridisk vurdering av om klagerens innlegg og kommentarene på innlegget var å anse som trakassering av kommunedirektøren. Det ble blant annet vist til at klageren var ansatt i kommunen. Videre vedtok formannskapet å ta avstand fra at «ansatte i kommunen ytrer sine meninger på denne måten». Den juridiske vurderingen konkluderte med at det var en lovlig ytring.

Ytringsfriheten ble krenket

Sivilombudet kom til at kommunen krenket den ansattes ytringsfrihet. Først ved at formannskapet i kommunen vedtok å ta avstand fra den ansattes ytringsform, uten å først å ha avklart om ytringen lå innenfor det en ansatt har adgang til å ytre seg om. Deretter ved at kommunens ordfører uttalte seg til media på en slik måte at det kunne fremstå som at den ansatte ikke burde ha uttalt seg på den måten hun gjorde, også etter at kommunen hadde mottatt den juridiske vurderingen som konkluderte med at det var en lovlig ytring.

Videre ble den ansattes ytringsfrihet krenket ved at kommunens administrasjon kalte henne inn til et møte om saken for å drøfte ytringen med henne, samt oppfordret henne til å unngå å ytre seg på en slik måte senere. At kommunens administrasjon opprettholdt møteinnkallingen og gjennomførte møtet med det innholdet det hadde, fremfor å erkjenne at ytringen var legitim også i form og forum, fremstår som utilbørlig opptreden fra arbeidsgivers side.

Sivilombudet ba kommunen gjøre det klart for den ansatte at ytringen hennes var legitim, gjøre nødvendige endringer i kommunens interne reglement og å beklage håndteringen av saken. Kommunen fulgte Sivilombudets uttalelse, blant annet ved at kommunens ordfører var i kontakt med de aktuelle ansatte, herunder klageren, og beklaget på vegne av kommunen. Det ble også sendt en skriftlig beklagelse. Kommunen orienterte også om at aktuelle reglementer og retningslinjer i kommunen ville bli revidert tidlig i 2024.

Klagesaker – utvikling og resultater

Antallet innkomne klager til Sivilombudet har de siste årene ligget stabilt på rundt 4 000, men har i år vokst til nye høyder.

Saksbehandlingen hos Sivilombudet

Høyeste antall saker noen gang

Antallet nye saker hos Sivilombudet i 2023 var 4 338. Det er det høyeste antallet noen gang, også om man tar ut tallet på henvendelser som ikke er knyttet til en konkret klagesak (440) og saker Sivilombudet har tatt opp av eget tiltak (16).

Sivilombudet mottok flest klager innenfor områdene: lang saksbehandlingstid og manglende svar, trygd, plan og bygg, helse og arbeidsliv.

Ombudets oppfølging av klagene

Sivilombudet går gjennom alle klager, og vurderer først om saken fyller de formelle kriteriene for å bli tatt opp til behandling. Sivilombudet gjør deretter en rettslig vurdering av innholdet i klagen. Noen ganger avdekker denne gjennomgangen at videre undersøkelser neppe vil føre til vesentlige endringer for klageren. Da bruker ombudet ikke ressurser på å gå videre med saken. I andre tilfeller kan Sivilombudet ut fra sakens dokumenter se at det er lite sannsynlig at videre undersøkelser vil avdekke feil hos forvaltningen. Også slike saker blir avsluttet.

I de sakene som ble tatt opp skriftlig med forvaltningen, endte i 87 pst. enten med kritikk eller ved at saken ordnet seg uten at det ble nødvendig for ombudet å uttale seg.

Stadig flere saker ordner seg underveis

Antallet saker som ordner seg for klageren etter at Sivilombudet har tatt kontakt med forvaltningen, har økt markant fra 2020 til i dag. I 2020 ordnet 368 saker seg på denne måten, i 2023 var tallet økt til 598. Det er en økning på 63 pst., i en periode der også totalantallet klager til Sivilombudet har gått opp.

En årsak til dette er blant annet at ombudet følger opp flere klager ved at det tas kontakt med forvaltningen på telefon. I saker der manglende svar fra forvaltningen er problemet, velger ombudet ofte å undersøke saken med forvaltningsorganet per telefon, før det eventuelt settes i gang en skriftlig undersøkelse. Mange saker løser seg på den måten, og noen saker ordner seg også etter at det er tatt skriftlig kontakt med forvaltningen. At en sak blir ordnet så fort som mulig, er det beste for alle parter. Enkeltsaker kan samtidig være et symptom på feil som gjelder flere. Sivilombudet vurderer derfor også om enkeltklager bør gi grunnlag for egne undersøkelser.

Sivilombudet veileder en stor andel klagere videre i forvaltningssystemet. Det er gjort i 1 151 saker i 2023. Sivilombudet kan etter loven ikke behandle saker som ikke er ferdigbehandlet i forvaltningen først.

Fortsatt økning i klager på lang saksbehandlingstid

Sivilombudet får hvert år mange klager på lang saksbehandlingstid og manglende svar fra forvaltningen. Hele 30 pst. av alle klagene dreier seg om dette, og antallet slike klager øker hvert år. Det kommer inn så mange klagesaker på lang behandlingstid i forvaltningen at ombudet ikke kan undersøke alle enkeltsakene hvor det kunne vært grunnlag for kritikk. Slike saker følges opp blant annet gjennom undersøkelser av eget tiltak.

Lang saksbehandlingstid i UDI

Utlendingssaker var den sakstypen i 2023 der den største andelen av sakene – 61 pst. – dreier seg om lang saksbehandlingstid. Lange behandlingstider kan innebære brudd på menneskerettighetene (EMK) og flyktningkonvensjonen, og retten til familieliv etter norsk lov. Sivilombudet har kritisert Utlendingsdirektoratet (UDI) både i enkeltsaker og mer generelt over lang tid.

Sivilombudet ser en liten nedgang i enkeltklager på utlendingsfeltet i 2023, noe som kan ha sammenheng med at ikke alle slike klager tas til behandling. Ut fra informasjon fra UDI i forbindelse med undersøkelser, vet ombudet at saksbehandlingstiden fremdeles er uforholdsmessig høy i direktoratet.

Lang saksbehandlingstid saker om innsyn

Sivilombudet har de siste årene sett en stor økning i antallet klager på avslag på innsyn. Økningen har fortsatt i 2023, med 8 pst. flere klager til Sivilombudet enn året før. 46 pst. av innsynsklagene i 2023 omhandlet lang saksbehandlingstid. Det er en svak, men stødig økning siden 2020, da 41 pst. av innsynsklagene handlet om lang saksbehandlingstid. Dersom forvaltningen bruker lang tid på å svare på innsynskrav, kan det føre til at en sak mister sin nyhetsverdi i offentligheten.

Innsyn i offentlig forvaltning er et saksfelt der Sivilombudet i praksis kan være eneste klageinstans. Ombudet undersøker fortsatt en større andel klager om offentlighet og innsyn enn andre typer klager (en femtedel av alle sakene som ble tatt opp skriftlig med forvaltningen i 2023 gjaldt offentlighet og innsyn). I 2023 fikk ombudet færre innsynsklager som tilsa undersøkelse. Det gjør også at det er færre innsynsklager som har endt med kritikk dette året enn før.

Størst økning i klager innenfor feltene helse og arbeidsliv

Tallet på innkomne klager på helse- og omsorgstjenester har økt med 30 pst. fra 2022 til 2023. Siden 2020 har antallet klager på dette feltet økt med 18 pst. Antallet saker innenfor helse- og omsorgstjenester som endte med kritikk, er doblet fra året før (8 i 2022, 16 i 2023). Disse klagene gjelder særlig tilsynssaker og rettighetsklager. Sivilombudet tar ikke stilling til helsefaglige vurderinger som forvaltningen har gjort, men gjør en rettslig vurdering av klagene.

Sivilombudet har også sett en økning på 28 pst. fra 2022 når det gjelder antallet klager på ansettelsessaker og arbeid- og tjenesteforhold. Sett over tid er det likevel en nedgang på 6 pst. fra 2020 til 2023 innenfor dette området. I 2023 kom ombudet med kritikk i 8 saker innenfor arbeidsliv, blant annet om ytringsfrihet, arbeidsrettslige reaksjoner i Forsvaret og lovfestede krav til spesielle typer stillinger. Generelt nedprioriteres saker som gjelder klager over ansettelser.

Det har vært en økning på ca. 20 pst. i antallet klager i kategoriene politi, påtalemyndighet og kriminalomsorg fra 2022 til 2023.

Anbefaling om søksmål

I de få tilfellene der forvaltningen ikke følger Sivilombudets uttalelse, kan Sivilombudet anbefale klageren å gå til søksmål. En anbefaling om søksmål kan også gis der ombudet mener spørsmålet er usikkert og bør avklares i domstolen. I begge tilfeller vil klageren bli innvilget fri rettshjelp. Det er ikke ofte Sivilombudet anbefaler søksmål, men det har skjedd noen ganger de siste årene.

«Fedrekvotefellen»

Sivilombudet anbefalte søksmål etter en uttalelse om retten til foreldrepenger (2021/109). Saken ble også omtalt i årsmeldingen for 2021. Klageren hadde tapt foreldrepenger fordi Nav stilte krav om at søknad om utsettelse av foreldrepermisjon måtte skje innen en fastsatt frist. Sivilombudet skrev i uttalelsen at Nav praktiserte regelverket feil, og at mange dermed hadde mistet foreldrepenger de hadde krav på. Klageren fikk altså medhold hos Sivilombudet.

Sivilombudet anbefalte klageren å gå til rettssak fordi Nav ikke ville følge Sivilombudets konklusjon. I brev fra Barne- og familiedepartementet ble Nav bedt om å sørge for at spørsmålet ble avklart i retten. Høyesterett fastslo i dom i desember 2023 at Navs og Trygderettens langvarige praktisering av regelen var feil, og gav klager medhold. Etter dommen har Nav sagt at de må komme tilbake til hvilke konsekvenser dommen eventuelt vil få for liknende saker.

Behandlingen av saken i domstolene har tatt lang tid. En medvirkende årsak har vært flere rettsrunder der Nav har gjort gjeldende at saken skulle avvises fra domstolen.

Det er forståelig at Stortingets forutsetning om at forvaltningen skal følge Sivilombudets uttalelser, i enkeltstående tilfelle kan ha såpass store konsekvenser at det er behov for å få spørsmålet endelig avklart ved domstolene. Etter Sivilombudets syn er det uheldig om forvaltningen i slike tilfeller ikke legger best mulig til rette for en rask rettslig avklaring.

Saker der forvaltningen ikke har fulgt Sivilombudets anbefalinger

I 2022 ba Stortinget om å bli holdt orientert om saker der Sivilombudets anbefalinger ikke følges. Sivilombudet fører oversikt over hvordan forvaltningen følger opp Sivilombudets anbefalinger.

Sak 2022/1057 (2022/1575) gjaldt innsyn i en oversikt over ansatte i Utlendingsdirektoratet (UDI). UDI unntok navn på de ansatte, men ga innsyn i blant annet stillingstitler og avdelingstilhørighet. Justis- og beredskapsdepartementet stadfestet UDIs avgjørelse under henvisning til at innsyn i de ansattes navn vil lette gjennomføringen av straffbare handlinger eller utsette enkeltpersoner for fare. Sivilombudet ba departementet flere ganger om å vurdere saken på nytt. Departementet omgjorde til slutt deler av sin avgjørelse og sendte saken tilbake til UDI for ny vurdering. UDI ga innsyn i totalt 515 av 1 167 navn, uten tilknytning til opplysninger om avdelingstilhørighet med videre. Navn på samtlige ansatte som jobber med enkeltsaker ble unntatt. Departementet stadfestet UDIs avgjørelse. Sivilombudet påpekte at det ikke kunne anses som en konkret vurdering når en så stor ansattgruppe ble vurdert under ett.

Sak 2022/2672 gjaldt retten til innsyn i hvem som har skrevet en pasientjournal. Sivilombudet konkluderte med at en kommune ikke kan innskrenke retten til innsyn i en pasientjournal under henvisning til arbeidsmiljølovens bestemmelser om arbeidsgivers plikt til å verne ansatt. Konklusjonen var i samsvar med Helsedirektoratets vurdering og Statsforvalterens endelige vedtak i saken. Sivilombudet ba kommunen om å gjennomføre Statsforvalterens vedtak, og la klagerne få vite navnet på personen som hadde skrevet journalnotatet. Kommunen har ved flere anledninger ikke overholdt ombudets svarfrister og ikke rettet seg etter ombudets syn på gjeldende rett. Etter flere henvendelser til kommunen har Sivilombudet ikke mottatt svar. Klagerne i saken har blitt anbefalt søksmål for å få en løsning i saken.

Hvorfor tar ombudet opp saker av eget tiltak?

Når Sivilombudet tar opp saker av eget tiltak har ombudet tro på at det kan avdekke større systemfeil som begås i forvaltningen. Det kan gjelde tolkning av lovverket eller forvaltningens praksis innenfor en konkret sak eller enkelte områder. Undersøkelsene løftes opp på et overordnet nivå og ombudet vurderer eventuelle generelle feil og problemstillinger.

Når ombudet tar opp saker av eget tiltak, er hensikten også å se fremover og å forebygge at det begås samme type feil i fremtiden. Denne type saker har stor gjennomslagskraft i forvaltningen og ombudet kan dermed hjelpe en stor gruppe borgere på én gang.

Hvordan velges saker som skal tas opp av eget tiltak?

Konkrete klagesaker, eller flere klager på samme område eller samme forvaltningsorgan, kan vekke ombudets interesse for å undersøke grundigere. Det samme kan medieomtale av en sak – både i lokale og mer landsdekkende medier. Eksterne aktører som interesseorganisasjoner og fagutvalg er også nyttige kilder til eventuelle systemfeil.

Hvorfor skal vedtak begrunnes?

Det sentrale formålet med en begrunnelse er å forklare sakens utfall, og at parten skal kunne vurdere om det er aktuelt å klage. En oppklarende og overbevisende begrunnelse kan bidra til at en part slår seg til ro med vedtaket. Eventuelt vil en god begrunnelse gjøre det lettere å argumentere mot vedtaket i en klage eller et søksmål. Kravet om begrunnelse oppfordrer til grundighet og nøyaktighet, og kan derfor bidra til å bevisstgjøre saksbehandleren i vedtaksprosessen slik at nødvendige vurderinger faktisk blir gjort. På den måten kan gode begrunnelser føre til økt kvalitet og riktige vedtak.

Å måtte behandle klager på vedtak som innholdsmessig er riktige, men der begrunnelsen er dårlig, er ikke effektiv ressursbruk. Det er grunn til å tro at forvaltningsorganer som gir gode begrunnelser, vil få færre klager enn de som gir dårlige begrunnelser. Gode begrunnelser som mottakeren forstår, kan også spare forvaltningsorganet for andre henvendelser om saken.

Dette sier loven om begrunnelsens innhold

Forvaltningsloven § 25 stiller minimumskrav til begrunnelsens innhold. For det første skal det vises til de regler vedtaket bygger på, og innholdet av reglene eller den problemstilling vedtaket bygger på skal gjengis. Dette kalles den rettslige siden av begrunnelsen, og skal gi mottakeren innsikt i hvilke rettsregler som har vært avgjørende for vedtaket. For det andre stilles det krav til at begrunnelsen nevner de faktiske forhold som vedtaket bygger på. For det tredje bør begrunnelsen omfatte de hovedhensyn som har vært avgjørende ved utøving av forvaltningsskjønnet. Begrunnelseskravet må ses i sammenheng med hvor inngripende vedtaket er for parten.

Det følger av forvaltningsloven § 24 at også et delvis avslag på en søknad må begrunnes.

Hvorfor valgte Sivilombudet å undersøke begrunnelsene i Navs vedtak?

Når ombudet kontrollerer Nav-saker, har de først vært gjennom klagesporet i Nav. Alle saker som gjelder ytelser til livsopphold, kan også ankes inn for Trygderetten. Derfor er førsteinstansens begrunnelser sjelden et tema i uttalelsene fra Sivilombudet. Ombudet ser likevel mange vedtak og beslutninger fra førsteinstansen i klagesaksbehandlingen. En del av klagene ombudet får, handler ikke bare om at den som har fått avslag på en ytelse mener at vedtaket er uriktig. Ombudet ser også at klagerne ikke fullt ut forstår hvorfor det er gitt avslag ut fra begrunnelsen som er gitt i vedtaket.

Nav er en svært viktig leverandør av velferdsytelser til alle samfunnets innbyggere, og generelt er vedtak på Navs område av stor betydning for den enkelte. Kravene til begrunnelsens innhold må tilpasses sakens art og vedtakets karakter. Hvor stor velferdsmessig betydning ytelsen har for parten, kan få betydning for kravene til begrunnelsens innhold. Ytelser til livsopphold, som sykepenger, arbeidsavklaringspenger og uføretrygd, har kanskje størst velferdsmessig betydning. Det tilsier at Nav må være spesielt påpasselig med å gi en forståelig begrunnelse der det gis avslag.

Sivilombudet ønsket å se på hvordan Nav begrunner avgjørelser av stor betydning for den enkelte på et område hvor det fattes mange vedtak. Ombudet valgte derfor å se nærmere på vedtak om uføretrygd og sykepenger, to ytelser som gir henholdsvis langvarig og midlertidig inntektssikring ved sykdom.

Undersøkelsen besto i at ombudet fikk tilsendt 50 tilfeldig utvalgte avslagsvedtak for hver av de to ytelsene. Formålet med gjennomgangen var å se på om vedtakene var begrunnet på en forståelig måte.

Navs begrunnelser er ikke gode nok

Gjennomgangen av vedtakene viste at minimumskravene i loven ikke godt nok ivaretar formålet med kravet til begrunnelse. Selv om de fleste vedtakene oppfylte forvaltningslovens minimumskrav til begrunnelse, var mange av vedtakene utformet slik at begrunnelsen var vanskelig å forstå for mottakeren. De ivaretok heller ikke formålet med at begrunnelsen skulle gi søkeren mulighet til å vurdere om det var grunn til å klage. Mange vedtak med tilhørende begrunnelse var utformet i strid med kravet til god forvaltningsskikk.

I de fleste saker i førsteinstans vet ikke Nav hvilket kunnskapsnivå søkeren har om reglene for ytelsen. Nav må derfor ta utgangspunkt i at søkerne ikke kjenner reglene eller enkelt forstår juridiske tekster.

Ikke tilpasset mottakerens sak

Selv om vedtakene viste til relevante lovbestemmelser, var informasjonen om rettsreglene som avslaget bygget på, presentert på måter som var lite tilpasset mottakeren. I flere vedtak var det ikke lett å forstå hva som var den avgjørende lovbestemmelsen blant rettsreglene det var vist til. I vedtak der søkeren hadde fått innvilget uføretrygd med en lavere uføregrad enn 100 pst., ble det normalt ikke vist til reglene om hvordan uføregrad skal fastsettes sammen med forklaringen på hvorfor uføregraden var satt lavere enn 100 pst. I slike tilfeller kan søkeren ha hatt en forventning om høyere uføregrad, og det er viktig at det rettslige grunnlaget kommer tydelig frem.

Blant sykepengevedtakene så ombudet også tilfeller av at summen av informasjonen som gis i vedtaket og standardiserte vedlegg om rettsregler, var lite relevant for søkerens sak. I standardvedleggene var for eksempel bestemmelsen om tilbakebetaling av feilutbetalt ytelse gjengitt, mens de relevante reglene fra folketrygdloven kapittel 8 om sykepenger ikke var med. Søkeren kan få et inntrykk av at størstedelen av den rettslige informasjonen som gis, ikke gjelder saken.

Av sykepengevedtakene var 15 av disse behandlet bare delvis automatisert, noe som innebærer at en saksbehandler har vært involvert i behandlingen. Utover en kategorisk faktumsbeskrivelse, som at søkeren var «sykemeldt i for liten grad» eller hadde «søkt for sent», var det ikke tatt med hvilke faktiske forhold som var lagt til grunn i vurderingen. Det kunne for eksempel mangle sykmeldingsprosent eller søknadsdato. I noen tilfeller fulgte det med et forklarende følgebrev sammen med det delvis automatiserte vedtaket. Det var uklart hvorfor det i enkelte saker var sendt ut et slik brev, mens det i andre tilfeller ikke var det.

Enkle tekster om vanskelig juss

Bruken av maler og standardtekster kan være et nyttig verktøy når vedtak skal skrives. Det ivaretar hensynet til effektivitet, og teksten har ofte vært gjennom en «klarspråkvask». Gjennomgangen viste at teksten i malene i en del vedtak ikke var tilpasset den konkrete saken. Ifølge Nav er det en utfordring at ikt-systemene på noen områder vanskeliggjør å kunne endre standardtekstene sånn at de passer i den enkelte saken.

Funnene knyttet til hvordan rettsregelen eller vilkåret er presentert, og i hvilken rekkefølge informasjonen kommer i vedtakene, henger til dels sammen med utstrakt bruk av maler. For mye bruk av standardtekst gjør også at vedtaket blir lite individualisert.

Folketrygdloven inneholder komplekse regler med vurderingspregede vilkår. For eksempel må søkeren ha «gjennomgått hensiktsmessig behandling» for å få uføretrygd. Når slike vilkår med tilhørende vanskelig bevistema er avgjørende, kreves det mer av begrunnelsen for at søkeren skal forstå utfallet. Begrunnelsene skal skrives i et klart språk, noe som innebærer god struktur, et mindre formelt språk og at innholdet av regler formidles på en forståelig måte. Det kan være utfordrende å kombinere klarspråk-krav med å gi presis nok informasjon til at mottakeren forstår innholdet i det rettslige vilkåret og hvorfor det ikke er oppfylt i saken.

Det sentrale formålet med begrunnelsesplikt er at parten skal forstå utfallet av saken. Det viktigste en beslutningstaker bør tenke på når begrunnelsen skrives, er om den oppfyller dette formålet. Der avslagsgrunnen skyldes at et vurderingspreget vilkår ikke er oppfylt, er det viktig at begrunnelsen, utover å forklare vilkåret på en forståelig måte, viser hvilke momenter Nav har lagt vekt på som gjør at vilkåret ikke er oppfylt.

Kan være brudd på Den europeiske menneskerettighetskonvensjonen

Det å bli gjenforent med nærmeste familie, som barn og ektefelle, er en rettighet man har hvis nær familie har fått oppholdstillatelse i Norge. UDIs stans i behandlingen og lange saksbehandlingstid, fører til at søkeren mister denne rettigheten i lengre tid. Dette vil kunne bety brudd på Den europeiske menneskerettighetskonvensjonen (EMK).

Når det gjelder reisebevis, kan en stans i søknaden i praksis bety at en flyktning over lang tid ikke har gyldig legitimasjon. Det kan føre til flere ulemper, for eksempel at man ikke får opprettet bankkonto eller mobilabonnement. Et reisebevis har derfor stor betydning for flyktningenes muligheter til å delta i samfunnslivet.

Gjennomførte besøk i 2023

Kjerneoppgaven til forebyggingsenheten er å besøke steder der mennesker er, eller kan være, frarøvet friheten. En besøksprosess består normalt av innhenting av dokumentasjon i forkant av besøket, gjennomføring av et fysisk besøk over to–fire dager og innhenting av ytterligere dokumentasjon i etterkant. Videre utarbeides en besøksrapport med analyse og anbefalinger til stedet. Dette blir deretter fulgt opp med en skriftlig dialog med stedet som har blitt besøkt.

I oktober 2023 mottok Sivilombudet tilbakemelding om hvordan Humana Kristiansand hadde fulgt opp anbefalingene som ble gitt i rapporten. Svarene fra institusjonen var knappe og på noen punkter var det vanskelig å forstå hvilke konkrete oppfølgingstiltak som var iverksatt for å følge opp enkeltanbefalinger. Et eksempel er at Humana Kristiansand har etablert en ny rutine for forebygging og håndtering av overgrep i kjølvannet av besøket. Selv om dette er positivt, er ikke etableringen av nye rutiner i seg selv en tilstrekkelig respons. Ombudet har derfor bedt Humana om å sende ytterligere informasjon om hvordan ansatte jobber med nye rutiner og hvordan disse blir brukt i det løpende arbeidet. Etter en ny redegjørelse fra Humana i desember 2023 var det fortsatt uklart hva slags informasjon barna får om hvem de skal si ifra til dersom de blir utsatt for et overgrep på institusjonen. Sivilombudet har derfor bedt Humana Kristiansand om ytterligere informasjon om dette.

I august 2023 mottok Sivilombudet informasjon om oppfølging av anbefalingene til Serio Haraldsplass Ung. Serio viste til tiltak som opplæring for ansatte og institusjonsledere, omlegging av turnus for å legge til rette for bedre rekruttering av miljøterapeuter og endringer i skriftlige rutiner for å forebygge overgrep og unngå ydmykende kroppsvisitasjoner. På enkelte områder, som for eksempel bruk av fysisk tvang og forebygging av sosial isolasjon, var det likevel behov for mer konkret informasjon om hvordan anbefalingene ble fulgt opp i praksis. I lys av dette, ba Sivilombudet om en redegjørelse fra Serio i både oktober og desember 2023. Ved årsslutt var det fortsatt behov for en klargjøring om blant annet hvordan barna ved institusjonen selv trygt kan varsle om eventuelle overgrep. Ombudet ba derfor Serio Haraldsplass Ung om en ny redegjørelse.

I oktober 2023 mottok ombudet oppfølgingsbrev fra DSE der de orienterte om flere tiltak som var iverksatt etter ombudets anbefalinger. DSE hadde blant annet jobbet for å finne en felles metodikk for bruk av inngripende fysisk tvang, og det var iverksatt tiltak for å heve kvaliteten på dokumentasjon av tvang. DSE hadde også gjort endringer i sitt malverk for å sikre at det gjennomføres løpende vurderinger av om det er til barnets beste å bo alene. Det var også utarbeidet en egen varslingsrutine for vold og overgrep. Ombudet ba om å motta kopier av den nye malen og rutinen i løpet av høsten. I desember ble dialogen med DSE avsluttet.

Oppfølging av tidligere besøk

I april 2022 besøkte Sivilombudet seks mennesker med utviklingshemning, fordelt på tre bosteder i Bodø kommune. Besøkene avdekket svakheter i kommunens og Statsforvalterens tvangsvedtak kombinert med rot og forsinkelser ved godkjenning av vedtak. Dette førte til at flere beboere i kommunen var utsatt for tvang uten gyldig vedtak i lange perioder, noen i over ett år. I tillegg fant Sivilombudet at vanskelige boforhold og bemanningsutfordringer ga økt risiko for tvang. Risikoen var spesielt høy for en beboer som var innlåst hele døgnet, en praksis som helse- og omsorgstjenesteloven ikke tillater. Det var svært kritikkverdig at den ulovlige frihetsberøvelsen ikke ble fanget opp av Statsforvalterens overprøving. Det ble også avdekket svakheter i kommunens arbeid med å kartlegge og følge opp beboernes helsetilstand. Bodø kommune og Statsforvalteren i Nordland svarte på anbefalingene i januar 2023.

Kommunens tilbakemeldinger tyder på at de har jobbet godt med oppfølging av Sivilombudets anbefalinger. Kommunens ledelse har blitt informert om rapporten og har også vært på befaring ved de aktuelle boligene. En rekke tiltak har vært iverksatt på bakgrunn av ombudets rapport, blant annet fagmøter for å sikre at avgjørelser om tvang oppfyller lovens vilkår og en styrking av ressursgruppen om tvang og makt. Det skal lages en samarbeidsavtale mellom kommunen og ansvarlige veiledere i spesialisthelsetjenesten i hver enkelt sak ved tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9, for å sikre løpende evaluering av tvangsvedtak.

Når det gjelder beboeren som var innlåst hele døgnet, har kommunen satt i verk flere tiltak for å avslutte det lovstridige forholdet. Saken reiser en rekke etiske og praktisk krevende problemstillinger for kommunen, og både Statsforvalteren og spesialisthelsetjenesten har bistått med veiledning. Fagkompetanse og stedlig ledelse i boligen er styrket, og det er laget en plan for å gi beboeren økt selvbestemmelse knyttet til låsing av vindu og dører. Kommunen utreder også alternative botilbud, for å ivareta beboerens behov på lengre sikt, i samråd med nærmeste pårørende og verge. I lys av kommunens tilbakemeldinger, valgte Sivilombudet å avslutte saken i februar 2023.

Statsforvalteren i Nordland mottok også anbefalinger i kjølvannet av Sivilombudets besøk. I februar 2023 mottok Sivilombudet en orientering om hvordan disse anbefalingene følges opp. Det er blant annet etablert nye rutiner for mottak av vedtak til overprøving, for å unngå forsinkelser i arbeidet. Det er også utarbeidet en ny mal for overprøving av vedtak, der Sivilombudets anbefalinger fra besøksrapporten er ivaretatt. Statsforvalteren har også blitt styrket med nyansatte som har særlig kompetanse på utviklingshemning og bruk av tvang og makt, og det planlegges en økning i antallet stedlige tilsyn. Sivilombudet avsluttet oppfølgingen overfor Statsforvalteren i februar 2023.

Under Sivilombudets besøk til Regional sikkerhetsseksjon på Dikemark fant ombudet at uegnede og uverdige fysiske forhold førte til økt risiko for tvangsbruk overfor pasientene. Løse ledninger, rør og murstein skapte farlige situasjoner inne på avdelingene. Lange og trange trappeløp utgjorde også en sikkerhetsrisiko og ble et hinder for pasientenes tilgang til uteområder og frisk luft. Flere av pasientrommene manglet bad og toalett. Pasientene ved sikkerhetsseksjonen er alvorlig syke og er ofte innlagt i lange perioder, noen i mange år. Enkelte pasienter var underlagt både beltebruk og skjerming i mange måneder i strekk. Sivilombudet fant manglende dokumentasjon på om beltebruken fortsatte å være «uomgjengelig nødvendig» for hele tidsperioden. Samlet sett mener Sivilombudet at det var en klar risiko for umenneskelig og nedverdigende behandling på institusjonen.

I april 2023 mottok Sivilombudet svar på sine anbefalinger fra Oslo universitetssykehus. Her orienterte sykehuset om at de blant annet har igangsatt internundervisning om tvangsbruk, utarbeidet maler i journalsystemet som tilfredsstiller krav til dokumentasjon og revidert interne instrukser som gjelder kontakt med omverdenen. Videre har sykehuset gjennomført flere tiltak for å informere pasientene om deres rettigheter og klagemuligheter. Deler av svaret fra sykehuset var svært generelt. Ombudet ba derfor om en grundigere beskrivelse av hvordan anbefalingene om fysiske forhold og forebygging av langvarig tvangsbruk og/eller skjerming ble fulgt opp.

I sitt andre svar til Sivilombudet i august 2023 orienterte Oslo universitetssykehus om arbeidet med å unngå langvarig og omfattende bruk av tvang. Sykehuset pekte på en rekke viktige faktorer i forebyggingsarbeidet, men Sivilombudet opplevde også dette svaret som lite utfyllende. Konkrete utfordringer, som at det manglet dokumentasjon på løpende vurderinger av om beltebruk er «uomgjengelig nødvendig», ble ikke adressert i svarbrevet. Som følge av dette, har Sivilombudet igjen bedt om en mer utfyllende beskrivelse av tiltak og endringer.

I svarbrevet fra august 2023 ble Sivilombudet også orientert om at Oslo universitetssykehus hadde bevilget 3,9 mill. kroner til vedlikehold av sikkerhetsseksjonens bygg. Dette er svært positivt, og i tråd med Sivilombudets anbefalinger om vedlikehold av eksisterende bygg for å skape akseptable forhold for pasientene i påvente av at nytt sikkerhetsbygg. Nytt bygg skal stå klart mot slutten av 2026. Ombudet har bedt om en oppdatering på status for vedlikeholdsarbeidet i april 2024.

På besøket til Regional sikkerhetsavdeling ved St. Olavs hospital, Østmarka fant ombudet blant annet at vedtakene om bruk av belter var av varierende kvalitet, og at det i noen tilfeller var vanskelig å se at lovens vilkår for bruk av belter var oppfylt. Det ble også funnet eksempler på at det ikke ble løpende vurdert om bruken av belter var «uomgjengelig nødvendig». Gjennomgangen av vedtak og journaler for flere belteforløp ga Sivilombudet bekymring for en problematisk normalisering av bruk av belter, særlig transportbelter. Institusjonen hadde videre strenge og detaljerte husordensregler, og flere av reglene gikk langt i å begrense pasientenes selvbestemmelsesrett, uten at de var godt nok begrunnet i sikkerhetsbehov. Institusjonen hadde også i utgangspunktet et forbud mot at pasienter fikk bruke sin private mobiltelefon under innleggelsen. Loven åpner ikke for et slik generelt forbud mot bruk av privat mobiltelefon, og institusjonen viste lite bevissthet om hvor inngripende et slikt forbud er for den enkelte.

I sitt svar til Sivilombudet i mai 2023, orienterte sykehuset om at det er utarbeidet en tiltaksplan for å følge opp rapportens anbefalinger på ulike nivåer i organisasjonen med tertialvis rapportering til klinikkledelsen. Sykehuset viste til en rekke grep som blant annet stikkprøvekontroller, internundervisning og ukentlige gjennomgang av nye tvangsvedtak for å imøtekomme Sivilombudets anbefalinger. Det er positivt at noen av tiltakene som er blitt iverksatt som oppfølging av besøksrapporten, også gjøres gjeldende for andre avdelinger i psykisk helsevern ved St. Olavs hospital. Dette viser at anbefalingene har hatt en effekt utover det enkelte stedet som ble besøkt.

Når det gjelder forbud om mobiltelefon, opprettholdt sykehuset at alle pasienter fratas telefon ved innleggelse, men at de etter en individuell avtale kan få mulighet til å bruke den. Her ble ikke Sivilombudets anbefalinger tatt til følge. Ombudet ba derfor sykehuset om å gi en ny tilbakemelding på hvordan de sikrer pasientenes tilgang til privat telefon i tråd med psykisk helsevernloven.

Under besøket til regional sikkerheitspost i Bergen fant ombudet eksempler på at begrunnelsene for bruk av belter ikke tilfredsstilte vilkåret om at slik bruk må være «uomgjengelig nødvendig». I noen av disse vedtakene var bruk av belter begrunnet med å forhindre en fare som kunne oppstå i framtiden, og ombudet fant tilfeller der det ikke kom tydelig fram at man hadde vurdert mindre inngripende tiltak for å håndtere situasjonen. Ombudet fant også eksempel på at en pasient ble begrenset i sin kontakt med omverdenen over lang tid, tilsynelatende uten en reell løpende, konkret og individuell vurdering.

Videre fant ombudet mangelfulle retningslinjer og usikkerhet blant ansatte om hvordan rutinemessige kroppsvisitasjoner skulle gjennomføres, og når mer inngripende undersøkelser gjorde det nødvendig å fatte et vedtak. Dette kan øke risikoen for mer omfattende inngrep enn det er adgang til. Under besøket kom det også fram at nakenvisitasjon ble gjennomført på besøksrommet. Å måtte kle seg naken i et rom som er utformet for besøk og gjennomgang til inngangsområdet, med flere dører og vinduer, er ikke egnet til å skape trygghet for en slik intim og potensielt krenkende situasjon.

I svaret fra sykehuset i september 2023 fremgikk det at besøksrapporten fra Sivilombudet ble behandlet på ulike nivåer og med ulike faggrupper. Klinikken har selv pekt på et behov for å få på plass mer enhetlige rutiner og systematisk kontroll og oppfølging av tvangsbruk på alle nivå i organisasjonen. Det skal blant annet utarbeides en egen opplæringspakke om lovverk og bruk av tvangsmidler for nye og eksisterende ansatte, og det skal utarbeides en månedlig oversikt over antall tvangsvedtak som tilgjengeliggjøres for alle i klinikken. Det jobbes også med en revidert rutine for kroppsvisitasjon og etablering av et eget mottaksrom. Etter noe kommunikasjon med institusjonen høsten 2023, besluttet ombudet å avslutte oppfølgingen i desember 2023.

Gjennomføring av besøket og grunnlaget for rapporten

Da ombudet ankom Bredtveit fengsel og forvaringsanstalt 13. mars 2023 omtrent kl. 12, ble ombudet informert om at det hadde skjedd et selvmord ved fengselet to dager tidligere, lørdag 11. mars. Ombudet innhentet da fengselets vurdering av situasjonen og informasjon om oppgaver og tiltak som skulle iverksettes de neste dagene. Deretter ble det vurdert om det var riktig å gjennomføre et besøk de planlagte dagene, herunder hvilke tilpasninger som kunne gjøres for å unngå at besøket la hindringer i veien for fengselets og helsetjenestens håndtering av den krevende situasjonen. På bakgrunn av dette, og i lys av Sivilombudets mandat som nasjonalt forebyggingsorgan og den risikovurderingen som utgjorde bakgrunnen for det uvarslede besøket, ble det besluttet å ikke avlyse eller utsette besøket. Fengselsledelsen ble informert om denne beslutningen og begrunnelsen for den, omtrent en time etter ankomsten. Sivilombudet gjorde det også klart at de ville tilpasse tilstedeværelsen og innhentingen av informasjon til den prekære situasjonen fengselet og de innsatte befant seg i.

Det ble gjennomført en befaring som omfattet celler, fellesområder (som fellesrom på avdelingene, vaktrom og innkomst-, visitasjons- og besøkslokaler), sikkerhetsceller og noen av uteområdene. En del av besøksteamet reiste til Ullersmo fengsel, avdeling Zulu øst. Her var det på besøkstidspunktet innsatte kvinner som var blitt hasteflyttet i januar som følge av at Bredtveit hadde meldt til kriminalomsorgen region øst at fengselet ikke kunne ivareta dem. Det ble til sammen gjennomført over 50 intervjuer. Disse omfattet innsatte, betjenter, fengselets ledelse, den kommunale fengselshelsetjenesten og fengselspsykiatrisk poliklinikk. Det ble også innhentet og gjennomgått en stor mengde dokumenter i etterkant av selve besøket, herunder rutiner, vedtak, protokoller, vaktjournal og løpende journal fra fengselet, samt helsejournaler. Dette utgjorde samlet grunnlaget for Sivilombudets besøksrapport fra Bredtveit fengsel og forvaringsanstalt og Ullersmo fengsel avdeling Zulu øst.

Ulovlig bruk av svært inngripende isolasjon

Isolasjon kan gi helseskader selv etter kort tid, og de negative helseeffektene kan vedvare lenge etter at isolasjonen er avsluttet. Personer som er unge, har psykiske plager eller utviklingshemning, er særlig utsatt for å utvikle skader fra isolasjon.

I perioden 2018–2022 hadde fengselet registrert en dobling av innsatte som ble isolert på egen celle (utelukket fra fellesskap), fra 36 innsatte i 2018 til 77 innsatte i 2022. Samtidig hadde fengselet mer enn tredoblet antallet innsettelser på sikkerhetscelle, den mest inngripende formen for isolasjon et fengsel kan sette i verk (fra 27 vedtak i 2018 til 92 vedtak i 2022). En sikkerhetscelle er en glattcelle med kun en plastmadrass og et toalett i gulvet. Mat og vann skyves inn gjennom en luke ved gulvet og det er ikke mulig for den innsatte å vaske seg. Det meste av kommunikasjonen mellom den innsatte og ansatte foregår gjennom små luker eller pleksiglass. På en sikkerhetscelle er den innsatte fratatt tilnærmet all kontroll over eget liv, og langt utover det som følger av fengslingen i seg selv.

En overvekt av vedtakene om sikkerhetscelle som ble gjennomgått, tilfredsstilte ikke lovens krav. Flere hendelsesforløp viste manglende aktivitet for å forebygge eller hindre konflikter, trusler eller utageringer som kunne vært forutsett. Dette kunne handle om stress og bekymring i forbindelse med kommende rettsmøter, eller frustrasjoner over manglende aktivitet og fellesskap, som bidro til ytterligere eskalering som så ble håndtert med at den innsatte ble plassert på sikkerhetscelle. I mange tilfeller ble innsatte båret fra fjerde etasje til sikkerhetsavdelingen som lå i forlengelsen av første etasje, iført håndjern.

Loven krever en løpende vurdering av om bruken av sikkerhetscelle er strengt nødvendig, og oppholdet skal avsluttes så fort dette ikke lenger er tilfelle. Gjennomgående fremstod fengselets arbeid med å sikre dette som svært mangelfullt. Sivilombudets forebyggingsenhet så flere eksempler på at det allerede om ettermiddagen ble fattet beslutning om at den innsatte måtte bli på sikkerhetscellen til neste dag. I noen av disse tilfellene var det ingenting i dokumentasjonen som tilsa at den innsatte fortsatt måtte være på sikkerhetscellen.

Sivilombudet fant nesten ingen dokumentasjon på at innsatte som var utelukket fra fellesskapet (isolasjon på egen eller forsterket celle), hadde fått tilbud om sosial kontakt som oppfylte minimumskravet om to timers meningsfull menneskelig kontakt i døgnet. Det ble heller ikke funnet eksempler på at innsatte på sikkerhetscelle hadde fått komme ut i frisk luft, selv ikke når de var der over flere dager. Ifølge de europeiske fengselsreglene, skal alle innsatte sikres mulighet til å ha minst én times opphold utendørs og mulighet til fysisk aktivitet. Det var et ressursteam ved fengselet som skulle arbeide for å forebygge isolasjonsskader ved å følge opp og aktivisere enkeltinnsatte. Ressursteamet gjorde et viktig arbeid, men hadde liten kapasitet og kunne derfor ikke møte behovene til isolerte innsatte ved fengselet.

Besøket og etterfølgende dokumentasjonsgjennomgang avdekket at fengselet ikke etterlever kravet om at isolasjon kun skal brukes i ekstraordinære tilfeller, som en siste utvei og for så kort tid som mulig. Gjennomgående så det ut til at fengselet hadde lav forståelse for den store helserisikoen som isolasjon kan forårsake og for hvilke grenser lovverket setter. Heller ikke Kriminalomsorgen regionskontor øst, som er nærmeste ansvarlig for straffegjennomføringen på Bredtveit, syntes å ha fanget opp disse forholdene.

Omfattende og alvorlig svikt i arbeidet med å forebygge selvmord og selvskading

Mellom 2018 og 2022 registrerte Bredtveit fengsel en tyvedobling av selvskadingshendelser. I 2022 var det registrert 145 selvskadingshendelser knyttet til 14 innsatte. Til tross for dette, manglet fengselet systemer for å avdekke og følge opp risiko for selvskade og selvmord, både ved innkomst og underveis i fengselsoppholdet.

Det er godt dokumentert at isolasjon kan øke risikoen for selvmord, selvskading og utviklingen av alvorlige psykiske lidelser. Fengselet håndterte i stor grad selvskading og uttrykk for selvmordsfare med isolasjon og tvang. En gjennomgang av vedtak om bruk av sikkerhetscelle i en utvalgt periode, viste at 16 av totalt 23 vedtak ble fattet som følge av bekymring for selvskading og selvmordsfare.

Fengselets bruk av sikkerhetsseng (belteseng) hadde økt fra to tilfeller i 2018 til 26 tilfeller i 2022. Bruken av isolasjon og inngripende tvang overfor innsatte i krise kan redusere sannsynligheten for at de deler informasjon om sin psykiske helse og selvmordstanker med ansatte.

Det er mye som tyder på at Bredtveit i senere år har hatt flere enkeltinnsatte med alvorlige psykiske helseutfordringer enn tidligere. Fengselet pekte gjennomgående på helseavdelingen og poliklinikken når det gjaldt ansvaret for å ivareta denne gruppen, som ofte også var selvmordsnære og selvskadende. Det var samtidig liten bevissthet om hvordan fengselets egen drift, soningsforhold og bruk av isolasjon påvirket alle innsatte og kunne øke risikoen for psykisk uhelse, selvskading og selvmord.

Fengselets arbeid for å forebygge selvmord og selvmordsrisiko fremstod samlet sett som mangelfullt, usystematisk og lite kunnskapsbasert. Dette bidro til å øke risikoen for at fengselet ikke ivaretok sine forpliktelser til å sikre innsattes rett til liv.

Dokumentasjon om soningsforholdene og helseoppfølgingen av den innsatte som to dager før besøket hadde tatt sitt liv, bekreftet et behov for endringer både av fengselets arbeid med selvmordsforebygging, og evaluering og læring i etterkant av et selvmord. Det kom også fram at tilsynsrådet for Bredtveit fengsel ikke ble varslet om hendelsen. Av hensyn til taushetsplikten ble resultatene av denne undersøkelsen kun delt med fengselet, helseavdelingen og fengselspsykiatrisk poliklinikk.

Svært belastende soningsforhold

De fleste innsatte Sivilombudet snakket med ga uttrykk for sterk frustrasjon og bekymring over soningsforholdene, og opplevde hverdagen som uforutsigbar. Mange innsatte viste til stadige utskiftninger av betjenter og høy bruk av vikarer, noe som gjorde det vanskelig å etablere positive relasjoner med de ansatte i fengselet. Den omfattende bruken av utelukkelser, og ikke minst sikkerhetsceller, hadde negative konsekvenser for resten av fengselet.

Mange innsatte fortalte at det var en stor tilleggsbelastning å sone tett på innsatte som skadet seg selv og som strevde med psykiske lidelser. De fortalte om lange perioder der de hørte lyder av innsatte som dunket hodet i gulv eller vegger, sparket i celledører og inventar, eller skrek og gråt høylytt. Flere fortalte at deres egen psykiske helse hadde blitt betydelig forverret av å leve tett på andres lidelse. I noen tilfeller så det ut til at innsattes opplevelse av utrygghet og mangel på stabilitet i seg selv utløste situasjoner som endte med plassering på sikkerhetscelle.

Ansattes opplevelse av stress, maktesløshet og tidspress øker risikoen for uforholdsmessig maktbruk. Det var åpenbart at ansatte arbeidet under svært krevende forhold, og med svært lav bemanning. Besøket avdekket flere eksempler på uforholdsmessig maktbruk overfor de innsatte. Det ble funnet hendelser der stor fysisk maktanvendelse hadde ført til skade, en innsatt ble fratatt madrass og måtte sove på betonggulvet på sikkerhetscellen over flere døgn, samt flere tilfeller av trusler om maktbruk.

Kritisk svikt i bemanning og ledelse

Mange av forholdene Sivilombudet avdekket, syntes direkte forårsaket av svakheter i bemanningen og ledelsen av fengselet.

Bemanningen av fengselet var så lav at uplanlagt fravær fikk alvorlige konsekvenser for driften og dermed gikk direkte utover de innsatte. Det var tydelig at bemanningsutfordringer førte til avlysning av rehabiliterende tiltak som aktivisering, tilgang til frisk luft, meningsfull menneskelig kontakt og aktiviteter. Ressursteamet ble i flere tilfeller trukket inn i daglig drift og fikk dermed ikke ivaretatt sitt oppdrag om å forebygge langvarig isolasjon for innsatte med alvorlige psykiske lidelser.

På flere viktige områder manglet det rutiner og systematikk for å sikre at planer ble lagt og viktige oppgaver knyttet til fengselsdriften ble gjennomført. Det manglet blant annet et systematisk arbeid for å håndtere de omfattende og stadig økende utfordringene med selvskading og tvangsbruken dette resulterte i. Samtaler med ansatte avdekket stor og gjennomgående usikkerhet om HMS-arbeid og hvordan avvik ble fulgt opp. Det manglet også rutiner for god oppfølging av ansatte som over lang tid opplevde store belastninger. Veiledningen og støtten til ansatte fremstod som usystematisk og mangelfull.

Sivilombudet fant alvorlige mangler i fengselets dokumentasjon, for eksempel om bruk av cellefengsel (innlåsing av alle innsatte) og av innkomstsamtaler og selvmordsrisiko.

Ansatte i kriminalomsorgen har i mange sammenhenger påpekt at det er innsatte som på grunn av ulike former for sykdom, eventuelt i kombinasjon med et lavt funksjonsnivå, ikke burde være i fengsel. Fengselet hadde likevel i liten grad utnyttet sitt handlingsrom for å påvirke varetektsplasseringer i fengselet eller innleggelse i psykisk helsevern, for eksempel ved å varsle om uforholdsmessighet ved fortsatt varetektsfengsling eller sende begjæring om innleggelse i psykisk helsevern.

Betydelige svakheter i helsetilbudet til de innsatte

Den kommunale helseavdelingen (bydel Bjerke i Oslo kommune), fengselspsykiatrisk poliklinikk og fengselet beskrev at de hadde et godt samarbeid. Det var samtidig store forskjeller i hvordan de beskrev forholdene i fengselet. Helsetjenestene hadde ikke uttrykt bekymring for bruk av sikkerhetscelle eller belteseng overfor innsatte som skadet seg selv eller ble opplevd som selvmordnære, selv om omfanget av slike tvangstiltak hadde økt voldsomt og fengselsledelsen beskrev dette som en sentral utfordring. Ledelsesnivået i de to helsetjenestene og fengselet hadde ikke regelmessige møter sammen, og Sivilombudet fant ingen spor av overordnet samarbeid for å fremme helsesituasjonen for de innsatte i fengselet.

Helseavdelingens oppfølging av isolerte innsatte var mangelfull. Avdelingen vurderte ikke selvstendig de helsemessige konsekvensene av bruk av isolasjon og sikkerhetscelle for enkeltinnsatte. Den hadde ingen overordnet oversikt over hvor lenge innsatte var isolert og hva som var årsaken til isolasjonen, heller ikke der isolasjonen var begrunnet med selvmordsfare. Sivilombudets forebyggingsenhet fant ingen systematisk kartlegging av isolasjonsskader. Videre manglet helseavdelingen rutiner for tilsyn ved utelukkelse og ved bruk av sikkerhetscelle. Det var ikke noe som tydet på at de gjennomførte daglig tilsyn med innsatte som var utelukket fra fellesskapet, selv om Helsedirektoratets veileder slår fast at dette skal skje.

Medisinhåndteringen ved Bredtveit fengsel var uforsvarlig, og utgjorde en risiko for de innsattes pasientsikkerhet. Medisinene ble oppbevart ulåst på betjentenes vaktrom, og det ble ikke laget oversikt over hvilken innsatt som hadde fått utlevert medisin. Sivilombudet så flere eksempler på at disse forholdene hadde gitt risiko for forgiftning og feilbehandling. I tilfeller der betjentene kontaktet helseavdelingen for å få flere medisiner etter at noen var forsvunnet, ble det ikke oppgitt årsak til svinnet eller meldt avvik.

Helseavdelingens journaler inneholdt sjelden oppsummeringsnotater eller referat fra samarbeidsmøter med eksterne instanser, heller ikke ved de lange og sammensatte pasientforløpene. Dokumentasjon av relevant og nødvendig helseinformasjon var mangelfull og vilkårlig, og det manglet oversikt over innsattes behandlingsplaner. Når for eksempel legevakt hadde hatt tilsyn hos en innsatt på sikkerhetscelle, fant Sivilombudet ikke spor av at vurderingen ble fulgt opp eller notert i helseavdelingens journal. Videre fant ombudet eksempler på at viktig informasjon, som for eksempel oppgaver oversendt fra fengselspsykiatrisk poliklinikk, ikke var journalført.

Helseavdelingen hadde ikke tilbud om kvinnelig lege for innsatte som ønsket det. En rekke innsatte fortalte at de ikke ville la en mannlig lege undersøke seg, fordi de tidligere hadde vært utsatt for seksuelle overgrep og vold. Noen fortalte at de opplevde press fra helseavdelingen om å si ja til at den mannlige legen skulle undersøke dem. Helseavdelingens manglende tilrettelegging for innsatte som ønsket kvinnelig lege, reduserte innsattes tillit til helsetjenesten, og økte risikoen for at nødvendige undersøkelser ikke ble gjennomført.

En gjennomgang av journaler fra spesialisthelsetjenesten ved fengselspsykiatrisk poliklinikk viste at disse generelt var grundige, inkludert kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko. Det ble brukt telefontolk eller videolink ved behov, og det forelå referater fra samarbeidsmøter med eksterne og interne instanser. Poliklinikken formidlet generelt at de hadde god kompetanse og var godt bemannet for sine arbeidsoppgaver. Dette ble bekreftet ved dokumentgjennomgang.

Kritikkverdige forhold for kvinner som ble flyttet til Ullersmo fengsel

Sivilombudet var kritisk til beslutningen om å flytte kvinnelige innsatte til isolasjonsavdelingen Zulu Øst ved Ullersmo fengsel 27. januar 2023. Kvinnene ble plassert i et fengsel der det ikke forelå mulighet til å ha fellesskap. Dette skapte bekymring for om vilkårene for utelukkelse faktisk var til stede i den enkelte sak. Flyttingen til en isolasjonsavdeling medførte at fengselet ikke kunne ivareta sin plikt til å forebygge isolasjon.

Videre fant ombudet det svært uheldig at kvinnene ble flyttet til en avdeling der det i samme periode var plassert mannlige innsatte. Ettersom det var lytt mellom cellene på avdelingen, ble kvinnene utsatt for seksualisert språk og tilnærminger fra de mannlige innsatte. Celler og celleluker måtte konsekvent holdes låst for å unngå at mannlige og kvinnelige innsatte møtte hverandre. Det var ikke mulig for de kvinnelige innsatte å bruke gymsal eller den store luftegården i fengselet uten at de ble eksponert for mannlige innsatte.

Myndighetenes oppfølging

Det ble iverksatt en rekke endringer kort tid etter brevet som ble sendt til Justis- og beredskapsdepartementet, og før rapporten var ferdigstilt og publisert. Blant annet ble kvinnene som var plassert i en avdeling ved Ullersmo fengsel raskt flyttet derfra. Et høyere nivå i kriminalomsorgen utarbeidet en detaljert handlingsplan for fengselet, lederen ved Bredtveit fengsel gikk av og antallet plasser ved Bredtveit fengsel ble redusert da Skien fengsel 5. juni 2023 ble hasteomgjort til et fengsel for kvinner.

Besøksrapporten ble publisert 20. juni 2023, og Sivilombudet inviterte denne dagen til et frokostmøte hvor ombudet presenterte hovedfunnene i rapporten. I rapporten ble det gitt 43 anbefalinger til fire ulike instanser; Bredtveit fengsel og forvaringsanstalt, kriminalomsorgen region øst, bydel Bjerke og fengselspsykiatrisk poliklinikk.

Fysiske forhold

Alle institusjoner i psykisk helsevern skal være utformet og utstyrt på en måte som sikrer at kravet til forsvarlig helsehjelp kan ivaretas. De fysiske forholdene skal ivareta pasientenes behov for behandling og velferd og sikre et positivt terapeutisk miljø.

Det har over lang tid vært kjent at bygningsmassen på Dikemark er i en kritisk forfatning. Besøket bekreftet dette. Forholdene påvirket bruken av tvang, og var i seg selv uverdige. Bygget fremstod som åpenbart uegnet for pasientgruppen. Det var svært lytt i bygningen. Støy fra andre pasienter, alarmer og ansatte skapte uro som i noen tilfeller førte til bruk av tvang. Rom, korridorer, fellesarealer og trapperom var trange, dårlig belyst og skapte risikosituasjoner for både pasienter og ansatte. Dette gjorde det også vanskelig for pasientene å komme ut i frisk luft og aktivitet. Murvegger smuldret opp, og stein, rør og ledninger kunne løsnes og brukes til å skade seg selv eller andre. Det var rom med belteseng i samme korridor som pasientrommene, og medpasienter kunne se og høre dersom noen ble lagt i belter.

De uegnede lokalene begrenset mulighetene for positiv og konfliktdempende samhandling mellom ansatte og pasienter. Derimot bidro forholdene til mer bruk av tvangsmidler og skjerming. I tillegg til å utgjøre en høy risiko for umenneskelig og nedverdigende behandling av pasientene ved Dikemark, reiser de også spørsmål om likebehandling av pasientene som legges inn på en regional sikkerhetsavdeling.

Det var også problematiske bygningsmessige forhold ved den regionale sikkerhetsavdelingen i Bergen. Her manglet tre av pasientrommene toalett. Større deler av uteområdet var ikke sikret på en måte som gjorde at alle pasientene kunne bruke dem. I tillegg ble et besøksrom med inngang fra flere sider ble brukt til nakenvisitasjoner av pasienter.

Bruk av tvangsmidler

Det stilles strenge krav til bruk av tvangsmidler i psykisk helsevern. Tvangsmidler skal bare anvendes som en siste utvei, for å forhindre nært forestående skade på pasienten eller andre, og der andre tiltak åpenbart er forgjeves eller har vist seg utilstrekkelige. Tvangsbruken skal gjennomføres mest mulig skånsomt, og så kortvarig som mulig. Belteseng og transportbelter er eksempler på tvangsmidler som brukes. I en belteseng ligger pasienten på ryggen og påføres belter som allerede er montert i sengen. Transportbelter er spesialsydde belter som påføres pasienten, og som gir mulighet til noe mer bevegelse enn ved bruk av belteseng.

Kravet til begrunnelse

De fleste vedtakene om bruk av belter som ombudet gikk gjennom, redegjorde tilstrekkelig for at det var «uomgjengelig nødvendig» å benytte tvangsmiddelet for å hindre skade, slik loven krever. Ved alle de tre regionale sikkerhetsavdelingene fant ombudet imidlertid også vedtak om tvangsmidler som var for svakt begrunnet. I noen av disse var situasjonen i forkant av belteleggingen ikke beskrevet godt nok for å vurdere om vilkåret var oppfylt, for eksempel kun med en henvisning til at «pasienten utagerte». I flere vedtak var det også uklart om man hadde forsøkt å benytte seg av mindre inngripende virkemidler før det ble besluttet å bruke belter.

For å ivareta rettssikkerheten til de som utsettes for tvang, og sikre muligheten for kontroll, er det nødvendig at det dokumenteres konkrete og tydelige beskrivelser av hva som skjedde, hvorfor det var nødvendig med tvang og hva slags tvang som ble utført. Jo mer inngripende tvangstiltak, jo mer skjerpes kravet til begrunnelse.

Lange beltelegginger

Flere pasienter var i belter over lang tid, noen i dager, uker og måneder i strekk. I mange av belteleggingene var det ikke dokumentert at det var gjort fortløpende vurderinger av om det var like «uomgjengelig nødvendig» gjennom hele forløpet. For eksempel var det skrevet i journal på en onsdag at pasienten skulle forbli i belter over helgen. Dette er klart i strid med kravene i loven. Ved beltetilsyn hver åttende time manglet det ofte vurdering av om beltene fortsatt var «uomgjengelig nødvendige».

Gjennomgangen av vedtak og journaler for flere lange belteforløp ga bekymring for at det ikke foretas en kontinuerlig og reell kontroll av beltebruken. Dette gjaldt særlig transportbelter. I noen tilfeller gjaldt dette pasienter som i tillegg var underlagt langvarig skjerming. I flere slike tilfeller var det svakt dokumentert hvordan personalet jobbet for å redusere tvang. Sivilombudet fant også manglende dokumentasjon på at pasientene fikk tilbud om ettersamtaler etter tvangsbruk og hvordan disse samtalene eventuelt ble brukt for å forebygge fremtidig tvangsbruk.

Manglende systematisk forebyggingsarbeid over tid kan øke risikoen for at bruken av inngripende tvang blir normalisert, og dermed øke risikoen for at det blir brukt også når det ikke er absolutt nødvendig.

Ved avdelingene på Dikemark og Østmarka ble det funnet spytthetter som kunne brukes på pasientene. Dette er det ikke lovhjemmel til, og de ble fjernet i etterkant av besøket.

Skjerming

Et vedtak om skjerming innebærer at pasienten er helt eller delvis avskåret fra andre pasienter og kun har kontakt med helsepersonell. Dette kan gjøres for å redusere sanseinntrykk, eller som et sikkerhetstiltak for å beskytte pasienten eller andre mot utagerende adferd. Skjerming kan gjennomføres i en egen skjermingsenhet eller på pasientens eget rom. På Østmarka hadde man utarbeidet en intern veileder kalt «Persontilpasset skjerming». Denne så ut til å bidra til at det ble gjort konkrete og fortløpende vurderinger av behovet når en pasient var skjermet. I Bergen og på Dikemark ble skjerming gjennomført på eget rom når skjermingsenheten var opptatt. Dette er en skjermingsform som i seg selv kan gi risiko for isolasjon, fordi ansatte på grunn av plass oftest må oppholde seg ute i pasientkorridoren mens pasienten er alene på rommet. De negative konsekvensene av dette var klart størst på Dikemark, der skjerming på rom ble brukt mest. Rommene var små, og det var i realiteten liten mulighet til å komme ut og til å være i bevegelse eller i kontakt med miljøterapeutene. Enkelte pasienter ble skjermet under disse forholdene i mange uker og måneder.

Inngripende regler i pasientenes hverdag

Loven åpner for at institusjoner for psykisk helsevern kan ha husordensregler, men disse kan ikke gripe inn i pasientens grunnleggende rettigheter og friheter uten en klar lovhjemmel.

Retten til fri kommunikasjon er en slik rett som ikke kan begrenses uten hjemmel i lov og en konkret vurdering av om dette er nødvendig og forholdsmessig overfor den enkelte pasient. Det må fattes et vedtak dersom retten skal begrenses, slik at pasienten har mulighet til å forstå begrunnelsen og til å klage på vedtaket. Bruk av privat mobiltelefon er omfattet av retten til fri kommunikasjon. De tre regionale sikkerhetsavdelingene hadde helt ulike regler for pasientenes tilgang til egne mobiltelefoner. I Bergen hadde alle pasientene i utgangspunktet tilgang til å bruke privat mobiltelefon og datamaskin inne på eget rom. Ved Dikemark var det i juli 2022 åpnet for det samme, men slik at telefoner skulle oppbevares på vaktrommet om natten. Ved Østmarka var det derimot fastsatt i husordensreglene at ingen av pasientene fikk bruke sin private mobiltelefon på sengeposten. Mobilene ble oppbevart på vaktrommet og pasientene kunne spørre om å få sjekke anrop og meldinger og ordne andre ting på mobilen, men den klare hovedregelen var at de ikke kunne sende meldinger eller ringe ut fra sin egen mobil.

Ved Østmarka var husordensreglene strenge, og svært detaljerte. De var utformet som absolutte regler. Flere av reglene gikk langt i å begrense pasientens selvbestemmelsesrett uten at de var begrunnet i sikkerhetsbehov. Slike regler kan bidra til økt frustrasjon som kan bygge seg opp til konflikter og medføre økt bruk av tvang. At dette er en reell risiko ble bekreftet av et konkret tilfelle, hvor en rigid gjennomføring av interne regler sterkt bidro til å eskalere en situasjon som endte med beltelegging.

Kontrollkommisjonene og pasientenes rettssikkerhet

Effektive klage- og tilsynsordninger er viktige for å ivareta pasienters rettssikkerhet og for å forebygge umenneskelig behandling. Kontrollkommisjonene ved alle de tre regionale sikkerhetsavdelingene beskrev at det generelt var få pasienter eller pårørende som klaget, og at de derfor brukte mest tid på dokumentgjennomgang og velferdskontroll.

Kommisjonen på Østmarka hadde organisert seg, der den ene ble ledet av leder og den andre av nestleder. De to gruppene besøkte sengepostene annenhver gang, slik at det i praksis var to kommisjoner som alternerende møtte på institusjonen. Denne organiseringen innebar en klar risiko for at informasjon fra og om pasientene ikke ble delt eller fanget opp. I tillegg kunne det påvirke pasientenes mulighet til å bli kjent med kommisjonen. Det var relativt stor variasjon i hvor aktivt kontrollkommisjonene selv oppsøkte pasientene. Når det gjaldt pasientenes mulighet til fortrolige samtaler, etterkom kontrollkommisjonene ofte sykehusets vurdering av at sykehusets personale måtte være til stede under samtaler med kommisjonen.

Sikkerhetshensyn skal ivaretas både for pasienten og for kommisjonens medlemmer. Sivilombudet savnet imidlertid en tydeligere selvstendig refleksjon fra kontrollkommisjonenes side om hvordan kommisjonen selv kunne presentere seg overfor pasientene, og om det kunne legges til rette for konfidensielle samtaler. Sivilombudet har en rekke ganger påpekt at kommisjonene selv bør oppsøke pasientene direkte og være tilgjengelige for dem i fellesområdene på sengeposten. Sivilombudet opplevde også noen mangler i kontrollkommisjonenes legalitetskontroll. Kontrollkommisjonen på Østmarka hadde videre vurdert avdelingens forbud mot mobiltelefon på postene, og konkludert med at det er rettslig adgang til et generelt forbud mot mobiltelefon i husordensreglene. Sivilombudet er uenig i at det er en slik rettslig adgang, og fant det urovekkende at kommisjonen ikke hadde foretatt grundigere juridiske undersøkelser eller tatt kontakt med Helsedirektoratet som har fått delegert fortolkingsansvaret for loven.

Kontrollkommisjonene ved Dikemark og Bergen var generelt aktive og grundige og bidro til økt rettssikkerhet for de innlagte.