Over 85 pst. av kommunene mangler lovpålagt kompetanse i rehabiliteringsarbeidet

Helse- og omsorgstjenesteloven stiller krav om at kommunene skal ha knyttet til seg blant annet følgende kompetanse for å oppfylle ansvaret for å gi nødvendige helse- og omsorgstjenester: lege, sykepleier, fysioterapeut, ergoterapeut og psykolog. I tillegg peker Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator på sosionomer og vernepleiere som sentrale profesjoner, og at det er behov for kompetanse fra logoped og audio- og synspedagog. Kompetanse innen ernæring kan også være sentralt for mange brukergrupper.

Andelen kommuner som har hver av de lovpålagte kompetansene tilgjengelig i arbeidet med rehabilitering, varierer fra 18 til 99 pst. Mange kommuner har fysioterapeut, sykepleier og ergoterapeut og lege, men få har psykolog. Nærmere analyser viser at det er 14 pst. (41 kommuner) som har den lovpålagte kompetansen tilgjengelig i rehabiliteringstjenestene.

Når det gjelder anbefalt, men ikke lovpålagt kompetanse, varierer andelen kommuner som har de ulike typene, mellom 5 og 45 pst. Ingen kommuner har all den lovpålagte og anbefalte kompetansen som er listet opp i tabellen i Riksrevisjonens dokument, tilgjengelig for sine innbyggere.

Bare hver fjerde kommune har alle de anbefalte rehabiliteringstjenestene tilgjengelig for sine innbyggere

Personer som har behov for rehabiliteringstjenester, kan ha svært ulike utfordringer og derfor svært ulike behov. Hver kommune må derfor sikre et differensiert tilbud som dekker behovet til kommunens innbyggere.

Det er fra 54 til 93 pst. av kommunene som har de ulike rehabiliteringstjenestene som Helsedirektoratet anbefaler. Det er kun 54 pst. av kommunene som har et tilbud innen læring og mestring. Læring og mestring er pedagogisk virksomhet med mål om å styrke pasientenes helsekompetanse og mestring og gi økt livskvalitet. Et tilbud innen læring og mestring kan være avgjørende for at en pasient skal kunne håndtere og mestre å leve med en eventuell funksjonsnedsettelse og til å jobbe aktivt med å bedre livskvaliteten sin.

Videre analyse viser at færre enn 25 pst. av kommunene svarer at de har alle de rehabiliteringstjenestene som Helsedirektoratet anbefaler, tilgjengelig for sine innbyggere.

Undersøkelsen viser at 20 pst. av kommunene er med i et interkommunalt samarbeid om levering av rehabiliteringstjenester. Nesten 60 pst. av kommunene som ikke er med i et interkommunalt samarbeid, svarer at de har kapasitet og kompetanse til å levere rehabiliteringstjenester selv. Riksrevisjonens undersøkelse viser imidlertid at to tredjedeler av disse ikke har de rehabiliteringstjenestene som Helsedirektoratet anbefaler at kommunene bør ha.

Mer enn halvparten av kommunene synes det er vanskelig å gi gode rehabiliteringstjenester

Om lag 60 pst. av kommunene opplyser at det er vanskelig å gi gode rehabiliteringstjenester. Sentrale forklaringer på dette er manglende prioritering, ledelsesforankring og rehabiliteringskompetanse.

Samtidig viser undersøkelsen at 90 pst. av kommunene har opplevd økt belastning på de andre kommunale tjenestene som følge av mangler i det kommunale rehabiliteringstilbudet. Vellykket rehabilitering kan sette den enkelte i stand til å få et bedre liv og bidra til bedre samfunnsøkonomi gjennom økt arbeidsevne og reduserte behov for andre tjenester. Etter Riksrevisjonens vurdering vil gode rehabiliteringstjenester være viktige bidrag til helsetjenestens og velferdsstatens bærekraft i årene framover.

Det har i flere år vært store forskjeller mellom helseregionene når det gjelder hvor mange pasienter som mottar spesialisert rehabilitering

Befolkningen skal ha likeverdig tilgang til spesialiserte rehabiliteringstjenester uavhengig av bosted. De regionale helseforetakene skal sørge for at befolkningen får nødvendig rehabilitering i spesialisthelsetjenesten.

Antallet rehabiliteringspasienter per 1 000 innbyggere som fikk spesialisert rehabilitering, har gått ned fra 10,4 pasienter i 2017 til 8,8 pasienter i 2021. Tendensen er i hovedsak fallende fra 2017 til 2020, og øker deretter i 2021. Nivået er imidlertid fortsatt lavere enn i 2017, bortsett fra i Helse Midt-Norge RHF, som behandlet omtrent like mange rehabiliteringspasienter i 2021 som i 2017.

Det var store forskjeller mellom de regionale foretaksområdene i hvor mange pasienter per 1 000 innbyggere som mottok rehabilitering i spesialisthelsetjenesten i 2021. Antallet pasienter i forhold til folketallet var høyest i Helse Midt-Norge og lavest i Helse Vest. Grunnlagsdataene fra Helsedirektoratet viser at Nord-Trøndelag i 2021 hadde høyest pasientrate med 14,4 mottakere per 1 000 innbyggere, og dette var mer enn tre ganger så mye som i Stavanger-området, som var området med lavest rate.

Pasientene har ulik tilgang til spesialisert rehabilitering

De regionale helseforetakene skal sørge for at pasienter som har behov for spesialisert rehabilitering, får det. Dette gjør de i hovedsak ved å

• gi spesialisert rehabilitering i egne helseforetak

• inngå avtaler om spesialisert rehabilitering med private rehabiliteringsinstitusjoner

Undersøkelsen viser at helseforetakenes tilbud innenfor spesialisert rehabilitering er ulike. Det varierer

• om helseforetakene har et spesialisert døgntilbud eller ikke. Blant helseforetakene som har et spesialisert døgntilbudet, varierer det om tilbudet er avgrenset til bestemte diagnoser eller ikke

• om de tilbyr rehabilitering i poliklinikk

• i hvor stor grad de tilbyr ambulante rehabiliteringstjenester

For det andre viser undersøkelsen at de regionale helseforetakene har et ulikt tilbud gitt av private leverandører av rehabiliteringstjenester. Det varierer

• hvor mange kroner som brukes på privat rehabilitering

• om pasientene får et tilbud som er i henhold til oppdatert kunnskapspraksis eller ikke

Totalt i 2022 ble det brukt 2 522 mill. kroner på privat spesialisert rehabilitering. Det fremgår av undersøkelsen at det varierer mellom regionene hvor mange rehabiliteringspasienter som får spesialisert rehabilitering. Hvor mye de regionale helseforetakene brukte på private rehabiliteringstjenester varierte fra 316 kroner per innbygger (Helse Vest RHF) til 589 kroner per innbygger (Helse Midt-Norge RHF).

Undersøkelsen viser videre at de fleste avtalene med private leverandører av rehabiliteringstjenester ble inngått for flere år siden. Helse Nord RHF, Helse Vest RHF og Helse Sør-Øst RHF inngikk avtaler med private leverandører av rehabiliteringstjenester i 2015, mens Helse Midt-Norge RHF inngikk avtaler i 2018. Etter at avtalene ble inngått, har det kommet ny kunnskap om hvilke behandlingsmetoder som har best effekt, og ut fra dagens kunnskapsgrunnlag ville rammene for avtalene blitt innrettet annerledes. De regionale helseforetakene trekker blant annet fram at det ville blitt gitt kortere rehabiliteringsopphold til flere pasienter.

Undersøkelsen viser at det er flere eksempler på pasientgrupper som ikke får dekket sitt behov for spesialiserte rehabiliteringstjenester, verken i helseforetakene eller i de private rehabiliteringsinstitusjonene. Hvilke pasientgrupper som mangler et spesialisert rehabiliteringstilbud, varierer imidlertid mellom regionene og helseforetakene.

Befolkningen skal ha likeverdig tilgang til spesialiserte rehabiliteringstjenester uavhengig av bosted. Tall fra Helsedirektoratet viser at det gjennom flere år har vært store forskjeller mellom helseregionene når det gjelder hvor mange pasienter som mottar spesialisert rehabilitering, og denne undersøkelsen viser at innholdet i den spesialiserte rehabiliteringen varierer. Selv om man må regne med noe variasjon mellom de regionale helseforetakene, har ikke aktørene selv sannsynliggjort at forskjellene er betinget av ulikheter i befolkningens behov. Etter Riksrevisjonens vurdering ser det heller ut til å være helt tilfeldig om tjenestene samsvarer med behovene til pasientene i opptaksområdet.

De koordinerende enhetene i helseforetakene fungerer ikke etter intensjonen

Spesialisthelsetjenesteloven slår fast det skal finnes en koordinerende enhet i hvert helseforetak. Undersøkelsen viser at 3 av 20 helseforetak ikke har avsatt noen ressurser til arbeidet med koordinerende enhet, og at bare 4 av de 20 koordinerende enhetene bruker ett årsverk eller mer på denne enheten. Det vil si at det i mange helseforetak ikke, eller i liten grad, er lagt til rette for arbeidet som skal utføres av koordinerende enhet.

Den koordinerende enheten skal ha

• en generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstiltak i helseregionen

• nødvendig kontakt med, habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen

• overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator

Noen helseforetak har mange kommuner i sitt opptaksområde. Når den koordinerende enheten ikke finnes eller har lav bemanning, må den enkelte sykehusavdelingen ha systemer for å ha oversikt over blant annet rehabiliteringstiltakene i kommunene i sitt opptaksområde, eller overlate arbeidet med å holde oversikt til den enkelte ansatte. Antallet kommuner som inngår helseforetakenes opptaksområde, varierer fra 7 til over 40, og undersøkelsen viser dessuten at det er store forskjeller i kommunenes tjenestetilbud. Undersøkelsen viser at ordningen med koordinerende enhet flere steder ikke fungerer etter intensjonen. Etter Riksrevisjonens vurdering er det ikke betryggende at oppgaven med å holde nødvendig oversikt over rehabiliteringstjenestene ser ut til å være overlatt til ansatte som primært jobber med andre oppgaver enn rehabilitering.

Ordningene med individuell plan og koordinator brukes lite

Individuell plan og koordinator er virkemidler som er etablert for å bidra til helhetlige og koordinerte tjenester for den enkelte pasient. Evalueringen av opptrappingsplanen slår fast at de lovfestede ordningene med individuell plan og koordinator fungerer dårlig. De færreste pasienter har individuell plan, og evalueringen anbefaler at tilnærmingen til individuell plan blir revidert. Revisjonen bekrefter at individuell plan og koordinator er lite brukt.

Uklar arbeidsdeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten

Det er et krav at helseforetak og kommuner skal inngå samarbeidsavtaler, som blant annet skal inneholde retningslinjer for samarbeid i tilknytning til rehabilitering. En gjennomgang gjort av Helsedirektoratet viser at de fleste samarbeidsavtalene er på et overordnet nivå, og at avtalene i liten grad omhandler arbeidet med rehabilitering.

Undersøkelsen viser også at helseforetakene og kommunene ikke har nok kunnskap om hverandres tjenestetilbud, og at de dermed ikke kan gi pasientene god informasjon om hva som skjer videre når en pasient overføres mellom nivåene.

Undersøkelsen viser at nesten 40 pst. av kommunene mener at ansvarsforholdet mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten er uklart.

Videre viser undersøkelsen at de regionale helseforetakene har ulik praksis for hvordan de forholder seg til et mangelfullt rehabiliteringstilbud i kommunene. I tre av de regionale helseforetakene kan pasienter få tilbud gjennom de private leverandørene selv om de ikke har behov for spesialisert rehabilitering og dermed er kommunenes ansvar. I Helse Vest legges det til grunn at spesialisthelsetjenesten ikke kompenserer for mangelfullt tilbud i kommunene.

Uklart om helsefellesskapene vil bidra til forbedring

Helse- og omsorgsdepartementet legger til grunn at helsefellesskapene er det sentrale virkemiddelet for gode rehabiliteringstjenester framover. Undersøkelsen viser at det er for tidlig å konkludere med hvordan helsefellesskapene virker inn på helseforetakenes og kommunenes arbeid med rehabilitering. Riksrevisjonen viser imidlertid til at de regionale helseforetakene og de private leverandørene av rehabiliteringstjenester, som er sentrale aktører på rehabiliteringsfeltet, ikke inngår i helsefellesskapenes faste samarbeidsstrukturer.

Det mangler en overordnet strategi og målsetting for rehabiliteringsfeltet

Helse- og omsorgsdepartementet har satt få mål og gitt få styringssignaler for rehabiliteringstjenestene. Det er heller ikke fastsatt en overordnet strategi eller plan som kan gi retning for arbeidet til og samhandlingen mellom ulike aktører og forvaltningsnivåer. Det er iverksatt få tiltak for å rette opp grunnleggende svakheter som har vært kjent i over ti år.

Helse- og omsorgsdepartementet har det overordnede ansvaret for at befolkningen får gode og likeverdige helse- og omsorgstjenester. Departementet eier de vesentligste delene av spesialisthelsetjenesten gjennom de regionale helseforetakene og har et ansvar for å sette kommunene i stand til å løse oppgavene til beste for innbyggerne.

Det siste overordnede dokumentet om rehabilitering som ble forelagt Stortinget, var Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering (2017–2019), som ble utgitt som særtrykk til Prop. 1 S (2016–2017). Den skulle bidra til at kommunene kunne gi et godt habiliterings- og rehabiliteringstilbud i samsvar med befolkningens behov. Evalueringen av opptrappingsplanen, som kom i 2020, slår imidlertid fast at planen i seg selv framstår som en tilskuddsordning og ikke en plan for å bidra til en systematisk og varig styrking av levering av tjenester for habilitering og rehabilitering.

Evalueringen av opptrappingsplanen dokumenterte mange av de samme svakhetene som ble beskrevet i Riksrevisjonens undersøkelse om rehabilitering fra 2012. Riksrevisjonen pekte da på at rehabiliteringsområdet er preget av lite data, og denne grunnleggende svakheten gjelder fremdeles. Det mangler data om både omfang, innhold og effekt. Lite data gjør at det er begrenset kunnskap om hva som virker, som i neste omgang fører til usikre beslutninger om hvordan samfunnet får mest igjen for ressursene.

Først gjennom tildelingsbrevet i 2022 fikk Helsedirektoratet i oppdrag å jobbe videre med å utvikle bedre registrering av rehabilitering for å skaffe kunnskap om tjenestenes omfang, innhold og kvalitet (tiltak 2). Dette er 1 av 13 tiltak som Helsedirektoratet anbefalte for å bedre situasjonen i etterkant av evalueringen av opptrappingsplanen i 2020.

Helsedirektoratets forslag til tiltak for videre styrking av rehabiliteringsfeltet:

• Tiltak 1: Nasjonal plan/strategi for videre styrking av habilitering og rehabilitering.

• Tiltak 2: Det utvikles bedre registrering av habilitering og rehabilitering som gir kunnskap om tjenestenes omfang, innhold og kvalitet.

• Tiltak 3: Økt bruk av teknologi i fag- og tjenesteutvikling for styrking av habilitering og rehabilitering.

• Tiltak 4: Det iverksettes informasjonstiltak mot befolkningen og personell i tjenestene om tilbud om rehabilitering

• Tiltak 5: Det innarbeides bedre systematikk i utredning av pasienter og brukeres behov og potensial for habilitering og rehabilitering.

• Tiltak 6: Det iverksettes tiltak for tilstrekkelig breddekompetanse og helhetlig tilnærming på tvers av somatikk og psykisk helse for å sikre sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering.

• Tiltak 7: Det tydeliggjøres forventninger om komplementære og sterke fagmiljøer både i spesialisthelsetjenesten og i kommunene og utvikling av samhandling, kompetanse og helhetlige forløp i helsefellesskapene.

• Tiltak 8: Det utarbeides ny forskrift for styrking av tjenester fra logoped og audiopedagog.

• Tiltak 9: Kommunenes sørge-for-ansvar for logopedtjenester avklares og tydeliggjøres.

• Tiltak 10: Endring i organisering og finansiering for å understøtte tverrfaglig samarbeid i kommunal habilitering og rehabilitering.

• Tiltak 11: Finansiering som understøtter veiledning og ambulant virksomhet fra spesialisthelsetjenesten til kommunene.

• Tiltak 12: Det gjennomføres tiltak for bedre etterlevelse og operasjonalisering av lovkrav om individuell plan (IP) og koordinator for hele bredden av målgrupper.

• Tiltak 13: Forskning innen habilitering og rehabilitering styrkes.

Helse- og omsorgsdepartementet opplyser i brev at det har prioritert å følge opp tiltak innen forbedring av datakvalitet og informasjon. Departementet opplyser videre at rehabiliteringsområdet blir fulgt opp i nasjonal helse- og samhandlingsplan, og at det i Prop. 1 S (2023–2024) er foreslått at det skal bli bevilget 5 mill. kroner til formål innen habilitering og rehabilitering. Departementet bemerker at det har fulgt opp sentrale tiltak fra evalueringen, men at dette er prosesser som tar tid.

Riksrevisjonen mener det ikke er godt nok samsvar mellom utfordringene på rehabiliteringsfeltet og tiltakene som Helse- og omsorgsdepartementet har iverksatt. Det er kritikkverdig at Helse- og omsorgsdepartementet ikke har iverksatt tilstrekkelige tiltak for å sørge for at pasienter får de rehabiliteringstjenestene de har behov for.

Det er motstridende styringssignaler når det gjelder hvem som er ansvarlig for å gi tjenestene

Etter Riksrevisjonens vurdering kan motstridende styringssignaler på helseområdet ha fått følger for innretningen av rehabiliteringstjenester i kommuner og helseforetak.

Utgangspunktet for rehabiliteringstjenestene er at helsehjelpen skal utføres på laveste effektive omsorgsnivå. Med andre ord skal rehabilitering som ikke krever tilgang til spesialisthelsetjenestens kompetanse, gis av den kommunale helsetjenesten.

Ved behandlingen av Dokument 8:43 S (2020–2021) 9. mars 2021, jf. Innst. 271 S (2020–2021), fattet Stortinget et anmodningsvedtak om rehabilitering. Regjeringen bes sørge for at rehabiliteringstilbud i spesialisthelsetjenesten ikke legges ned før man har sikret at kommunene er i stand til å overta ansvaret for de aktuelle pasientgruppene.

Sett fra helseforetakenes ståsted gir dette kommunene få insentiver til å bygge opp eget rehabiliteringstilbud. Undersøkelsen viser at mange kommuner har lite kompetanse tilgjengelig og et begrenset rehabiliteringstilbud, og at spesialisthelsetjenesten i ulik grad forsøker å kompensere for manglende tilbud i kommunene. Noen gir rett til behandling i spesialisthelsetjenesten, mens andre gir avslag. Konsekvensen for pasientene blir dermed et tilbud som ikke er likeverdig.

De regionale helseforetakene og kommunene arbeider for lite systematisk med rehabilitering

De regionale helseforetakene arbeider for lite systematisk med spesialisert rehabilitering

Det er de regionale helseforetakene som skal sikre at tilbudet totalt sett tilfredsstiller behovet for spesialisert rehabilitering som innbyggerne i helseregionen har. For at de regionale helseforetakene skal kunne sørge for det spesialiserte rehabiliteringstilbudet, må de vite hva behovet for rehabiliteringstjenester er. Kunnskap om behovet er nødvendig for å kunne dimensjonere tilbudet så riktig som mulig og fatte beslutninger om hvilke rehabiliteringstjenester som helseforetakene og de private rehabiliteringsaktørene skal tilby.

Alle de regionale helseforetakene uttaler at det er krevende å definere behovet for rehabiliteringstjenester, og at det begrensede datagrunnlaget er en viktig forklaring på det.

De regionale helseforetakene skal planlegge, organisere, styre og samordne virksomhetene i helseforetakene som de eier. Undersøkelsen viser at to av de fire regionale helseforetakene ikke har utarbeidet regionale planer for rehabiliteringstjenesten i sine helseregioner. Videre varierer det om de regionale helseforetakene har gitt egne helseforetak styringssignaler om rehabilitering eller ikke, og hvilke styringssignaler de eventuelt har gitt.

Etter Riksrevisjonens vurdering bidrar manglende kunnskap og systematikk i arbeidet til at pasientene ikke får et likeverdig spesialisert rehabiliteringstilbud.

Mange kommuner arbeider ikke systematisk med sin rehabiliteringsvirksomhet

Flere lover og forskrifter på helseområdet skal bidra til at den enkelte får de tjenestene hen har behov for. Alle som yter helse- og omsorgstjenester, skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk med blant annet kvalitetsforbedring.

Kommunen skal planlegge sin rehabiliteringsvirksomhet og ha en generell oversikt over behovet for rehabilitering i kommunen. Undersøkelsen viser at nesten 30 pst. av kommunene mangler en plan som inkluderer rehabilitering, og at over 20 pst. av kommunene opplyser at de ikke har en generell oversikt over behovet for rehabilitering.

Siden utgangspunktet for vellykket rehabilitering er pasientens ressurser og mål, stilles det høye krav til blant annet pasient- og brukermedvirkning. Til tross for dette oppgir over 40 pst. av kommunene at de ikke innhenter noen form for tilbakemeldinger fra pasientene om hvordan de opplever rehabiliteringstjenestene.

Etter Riksrevisjonens vurdering er det dermed mange kommuner som ikke har nødvendig oversikt og informasjon til å yte tilstrekkelige rehabiliteringstjenester.