1.1 Innledning

Helse- og omsorgsdepartementet foreslår i proposisjonen endringer i psykisk helsevernloven som vil gi pasienter i psykisk helsevern økt selvbestemmelse og bedre rettssikkerhet.

Tall fra Helsedirektoratet tyder på at bruken av tvang går litt opp, og at det fortsatt er store geografiske variasjoner i bruken av tvang. Tvang skal bare brukes når det er helt nødvendig og som en siste utvei. Styrking av pasientenes selvbestemmelse og rettssikkerhet er viktige tiltak for å redusere bruken av tvang og for å få en riktigere bruk av tvang. Medvirkning og selvbestemmelse er også sentrale elementer i regjeringens arbeid med å skape pasientens og brukerens helse- og omsorgstjeneste.

I forbindelse med en større revisjon av psykisk helsevernloven i 2006 ba Stortinget om en grundigere vurdering av behandlingsvilkåret i psykisk helsevernloven (Innst. O. nr. 66 (2005–2006)). Helsedirektoratet satte derfor ned en arbeidsgruppe i august 2008 som blant annet fikk i mandat å gjøre en slik vurdering.

Arbeidsgruppen, ledet av professor dr. juris Jan Fridthjof Bernt, leverte sin rapport i juni 2009. Arbeidet resulterte ikke i et samlet standpunkt til spørsmålet om lovendringer. Et flertall anbefalte imidlertid at det ble nedsatt et lovutvalg for å vurdere etiske, faglige og rettslige sider av dagens regler og praksis innen psykisk helsevern, særlig sett i forhold til pasientrettighetsloven og menneskerettighetene.

Regjeringen oppnevnte ved kongelig resolusjon 28. mai 2010 et lovutvalg som skulle utrede regler om tvang mv. innen psykisk helsevern. Utvalget ble ledet av advokat Kari Paulsrud og var ellers satt sammen av brukerrepresentanter og fagpersoner innen jus og medisin.

Paulsrud-utvalget leverte sin utredning, NOU 2011:9 Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet, til Helse- og omsorgsdepartementet 17. juni 2011. Helse- og omsorgsdepartementet sendte utredningen på høring 25. august 2011 med frist 3. januar 2012. Høringsfristen ble senere forlenget til 6. februar 2012.

Departementet har vurdert lovforslagene i NOU 2011:9 Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet (Paulsrud-utvalget) og foreslår at flere av forslagene fra utvalgets flertall følges opp. Departementet er imidlertid kommet til at noen av forslagene fra Paulsrud-utvalget får betydning også utenfor psykisk helsevern og bør sees i en større sammenheng. Regjeringen vil derfor oppnevne et nytt offentlig lovutvalg som skal få i oppdrag å foreta en samlet gjennomgang av tvangsregelverket i helse- og omsorgstjenesten.

Psykisk helsevernlovens regler om frihetsberøvelse og bruk av tvang overfor mennesker med psykiske lidelser må utformes og praktiseres slik at de ikke kommer i konflikt med menneskerettslige regler om blant annet rett til vern om personlig frihet og integritet. I proposisjonen gjøres det nærmere rede for relevante menneskerettsbestemmelser i Grunnloven og i konvensjoner Norge har ratifisert.

1.2 Formålet med psykisk helsevernloven

Formålet med psykisk helsevernloven er å sikre at etablering og gjennomføring av psykisk helsevern skjer på en forsvarlig måte og i samsvar med grunnleggende rettssikkerhetsprinsipper. Formålet er videre å sikre at de tiltakene som er beskrevet i loven, tar utgangspunkt i pasientens behov og respekten for menneskeverdet. Det går fram av psykisk helsevernloven § 1-1.

Paulsrud-utvalgets flertall foreslo at lovens formålsbestemmelse i større grad skulle markere sentrale prinsipper for anvendelse av tiltakene loven hjemler.

Departementet mener at en henvisning i formålsbestemmelsen vil minne de ansatte i psykisk helsevern og kontrollinstansene om at menneskerettighetene gir viktige føringer for praktiseringen av bestemmelsene i psykisk helsevernloven.

Departementet viser til at det er et formål med kapittel 4A i pasient- og brukerrettighetsloven å forebygge og begrense bruk av tvang. De samme føringene gjelder for lovreglene om tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 9-1. Departementet slutter seg derfor til forslaget om harmonisering av regelverkene og foreslår at de samme prinsippene tas inn i formålsbestemmelsen i psykisk helsevernloven.

1.3 Forslag som gjelder styrking av pasientens selvbestemmelse

1.3.1 Manglende samtykkekompetanse som vilkår for bruk av tvang

Paulsrud-utvalgets flertall foreslo at manglende beslutningskompetanse skal være et vilkår for bruk av tvang etter psykisk helsevernloven. Forslaget gjelder både ved tvungen observasjon, etablering og opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern og ved behandling uten eget samtykke. Formålet er å styrke pasientens selvbestemmelsesrett i behandlingsspørsmål.

1.3.2 Krav om antatt samtykke

Paulsrud-utvalgets flertall foreslo at antatt samtykke skal være et vilkår for bruk av tvang etter psykisk helsevernloven. Vilkåret er formulert slik at det skal være «sannsynlig at pasienten ville ha samtykket til helsehjelpen dersom vedkommende hadde hatt beslutningskompetanse». Utvalgets forslag innebærer at dersom vilkåret ikke er oppfylt, kan tvungent psykisk helsevern ved behandlingsbehov ikke etableres eller opprettholdes.

Departementet finner ikke tilstrekkelig grunnlag for å foreslå at antatt samtykke bør gjelde som et absolutt vilkår for å bruke tvang etter psykisk helsevernloven. Halvparten av de høringsinstansene som har uttalt seg om forslaget, støtter det. Støtten er imidlertid ofte forbeholden og supplert med uttalelser om at det i praksis vil være vanskelig å ta stilling til vilkåret, at det gir et stort tolkningsrom og kan føre til ulik praksis mv. Departementet er enig i disse innvendingene.

1.4 Rett til å uttale seg før det fattes vedtak

Paulsrud-utvalget foreslo en bestemmelse om rett for pasienten til å uttale seg før det treffes vedtak om legeundersøkelse etter psykisk helsevernloven § 3-1. Ingen av høringsinstansene har uttalt seg særskilt om dette.

Gjeldende bestemmelse i psykisk helsevernloven § 3-9 regulerer rett til å uttale seg før det fattes vedtak om etablering, opprettholdelse og opphør av tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern. Etter departementets vurdering er det viktig at det tydeliggjøres at pasienten også har rett til å uttale seg før det fattes vedtak om gjennomføringstiltak etter lovens kapittel 4.

Selv om det følger av forvaltningsloven at en part som utgangspunkt skal varsles og gis anledning til å uttale seg før det treffes vedtak, mener departementet at det er viktig at dette også framgår av psykisk helsevernloven. Departementet er enig med utvalgets flertall i at forslaget bør avgrenses til situasjoner der dette er mulig. Departementet er også enig i at bestemmelsen ikke bør omfatte pasientens nærmeste pårørende og offentlig myndighet som er direkte engasjert i saken, slik dette er regulert i § 3-9. Departementet legger til grunn at vedtak etter psykisk helsevernloven kapittel 4 i mindre grad enn vedtak etter lovens kapittel 3 vil ha betydning for pårørende mv.

1.5 Plikt for faglig ansvarlig til å rådføre seg med annet kvalifisert helsepersonell

Paulsrud-utvalgets flertall foreslo nye bestemmelser om at faglig ansvarlig skal ha plikt til å rådføre seg med annet kvalifisert helsepersonell før det fattes vedtak om tvungen observasjon, tvungent psykisk helsevern og behandling uten eget samtykke. Høringsinstansene hadde delte meninger. Som enkelte viste til, er det en innvendig mot forslaget at det allerede følger av helsepersonelloven § 4 at helsepersonell har plikt til å innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner og innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Det er også presisert i denne bestemmelsen at dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Etter en helhetsvurdering finner departementet likevel grunn til å følge opp forslaget, avgrenset til å gjelde vedtak om behandling uten eget samtykke. Når det gjelder vedtak om tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern, er det i dagens regelverk allerede stilt krav om at pasienten har vært undersøkt av minst to kvalifiserte helsepersonell.

Det å lovfeste en plikt i psykisk helsevernloven til å rådføre seg med annet kvalifisert helsepersonell før det treffes vedtak om behandling uten eget samtykke, kan bidra til en kvalitetssikring av vedtaket, slik Helsedirektoratet har anført. En tydeliggjøring i psykisk helsevernloven kan også legge til rette for en bred vurdering utover det medisinskfaglige, og at flere begrunnede meninger om saken kan komme fram. Plikt for faglig ansvarlig til å rådføre seg med annet helsepersonell er i helsepersonelloven begrenset til tilfeller det dette er nødvendig og mulig, eller dersom pasientens behov tilsier det. Etter forslaget til nye regler i psykisk helsevernloven vil plikten gjelde i alle tilfeller der faglig ansvarlig vurderer å fatte vedtak om behandling uten eget samtykke.

1.6 Krav til vedtak, begrunnelse og tidsfrist for vedtak

1.6.1 Plikt til å fatte vedtak ved bruk av skjerming

Paulsrud-utvalgets flertall foreslo at kravet om vedtak ved bruk av skjerming skulle utvides. Det skal alltid fattes vedtak før skjerming iverksettes dersom pasienten motsetter seg tiltaket.

Skjerming er et inngrep i pasientens integritet. Inngrepet blir større jo lenger tiltaket varer. Loven krever derfor at det fattes vedtak hvis tiltaket har en viss varighet. Regelverket skiller derimot ikke etter hvordan pasienten stiller seg til tiltaket.

Departementet ser at det kan være behov for å kunne ta raske beslutninger om å ta pasienter ut av situasjoner som er ugunstige for dem selv eller for medpasienter.

Når pasienten eksplisitt eller stilltiende godtar at skjerming iverksettes, mener departementet at det fortsatt må være tilstrekkelig at beslutningen nedfelles i et skriftlig og begrunnet vedtak først når skjermingen opprettholdes utover 24 (12) timer.

Departementet mener at skjerming blir særlig inngripende når det iverksettes for pasienter som motsetter seg tiltaket. Bruk av skjerming når pasienten muntlig eller fysisk motsetter seg tiltaket har en del likhetstrekk med bruk av tvangsmidler etter psykisk helsevernloven § 4-8. Det må fattes vedtak før slike tvangsmidler kan tas i bruk.

Ifølge Paulsrud-utvalget varierer opplevelsen av behandlingsutbytte ved skjerming. Utvalget refererer til pasientstudier av skjerming som tyder på at tvangsaspektet ved skjerming er sterkere og mer likt opplevelsene ved bruk av isolering enn behandlingstenkningen ved skjerming skulle tilsi.

Krav om at det skal fattes vedtak har som følge at forvaltningslovens regler om saksforberedelse og krav til enkeltvedtak, under dette krav om begrunnelse for vedtaket, gjelder. Enkeltvedtak gir også rett til å klage. Kravene i forvaltningsloven bidrar på denne måten til grundigere og mer korrekte vedtak. Krav om vedtak før skjerming settes i verk vil derfor innebære økt rettssikkerhet for pasienten, noe som er særlig viktig når pasienten motsetter seg tiltaket.

Videre vil krav om vedtak kunne skjerpe bevisstheten om i hvilke situasjoner tiltaket bør brukes og hvorfor skjerming foretrekkes framfor andre tiltak. Kravet vil også kunne bidra til redusert bruk av skjerming i tråd med målet om redusert tvangsbruk.

Departementet slutter seg derfor til utvalgets forslag om at vedtak om skjerming skal fattes før tiltaket settes i verk når pasienten motsetter seg tiltaket. I likhet med dagens vedtak om forlenget skjerming, skal vedtakene fattes av faglig ansvarlig og kunne påklages til kontrollkommisjonen.

1.6.2 Begrunnelse av vedtak om bruk av tvang

Begrunnelser for vedtak skal bl.a. bidra til å dokumentere at lovens krav er oppfylt. De skal videre gi dem vedtakene retter seg mot, en forklaring på hvorfor konklusjonen ble som den ble. Begrunnelsen kan bidra til forståelse for vedtaket og styrke grunnlaget for klage.

Begrunnelsen for tvangsvedtak er ofte en forutsetning for at pasienten kan bruke klageretten. Det er også viktig for klageinstansen å ha et mest mulig presist faktisk, faglig og rettslig grunnlag for sin prøving.

Departementet slutter seg derfor til vurderingen fra utvalgets flertall av at tydeligere krav til den skriftlige begrunnelsen for vedtak om tvungen observasjon, tvungent psykisk helsevern og behandling uten eget samtykke vil kunne bidra til å styrke pasientenes rettssikkerhet. Departementet mener også at en oversikt over hva begrunnelsen må inneholde, vil kunne være til hjelp for den som skal utforme den.

Utvalgets forslag innebærer først og fremst en tydeliggjøring av krav som allerede følger av forvaltningsloven og psykisk helsevernloven. De foreslåtte kravene til skriftlige begrunnelser korresponderer med kravene til vurderinger som må gjøres før de aktuelle tiltakene settes i verk. Departementet ser at det vil kunne kreve noe mer administrativt arbeid å omtale alle vurderingene som er gjort i vedtaket. Departementet mener likevel at det er rimelig å kreve mer av begrunnelsen for så inngripende vedtak som det her er snakk om, enn det som følger av dagens bestemmelser. En slik utvidelse har også fått alminnelig støtte fra høringsinstansene.

Departementet slutter seg derfor til forslaget om å skjerpe lovens krav til begrunnelse for vedtak om tvungen observasjon, tvungent psykisk helsevern og behandling uten eget samtykke.

1.6.3 Tidsfrist for å fatte vedtak om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern

Paulsrud-utvalget foreslo at bestemmelsen om frist for å fatte vedtak om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern skulle flyttes fra psykisk helsevernforskriften til loven. Departementet slutter seg til vurderingen fra utvalgets flertall av at bestemmelsen stiller opp et viktig krav av særlig betydning for pasienter og pårørende, og at den av hensyn til bedre informasjon bør tas inn i loven.

1.7 Evaluering av bruk av tvang og skjerming

Bruk av tvang vil oppleves som en påkjenning både for den som blir utsatt for inngrepet, og for dem som gjennomfører det. Det er derfor viktig at både pasienten og personellet får sette ord på og gjennomgå det de har opplevd.

Loven krever at restriksjoner og tvang skal innskrenkes til det strengt nødvendige, og at det så langt det er mulig skal tas hensyn til pasientens syn på slike tiltak. Det kan bare benyttes tiltak som gir en så gunstig virkning at den klart oppveier ulempene med tiltaket. Dette går fram av psykisk helsevernloven § 4-2.

En systematisk gjennomgang av hele hendelsesforløpet vil gi god oversikt over situasjonen i forkant av og under tvangsutøvelsen. Journalføring av pasientens syn på iverksatte tiltak vil gi et bedre grunnlag for tilpassede tiltak ved eventuelle senere episoder. Gjennomgangen vil også bidra til læring og utvikling av en forsvarlig praksis i institusjonen.

Departementet slutter seg derfor til utvalgets forslag om at institusjoner i psykisk helsevern pålegges å evaluere bruk av tvang, og å journalføre pasientens syn på iverksatte tiltak. Departementet foreslår også at utvalgets forslag om å lovfeste at pasienten skal få tilbud om minst én samtale, følges opp. Forslagene fra utvalget støttes av de høringsinstansene som har uttalt seg om spørsmålet.

Departementet mener at det er viktig at det ikke er tvil om hvilke tiltak som omfattes av evalueringsplikten, og foreslår en mer presis lovregulering.

Vedtak om bruk av tvang kan overprøves av kontrollkommisjonen. Kontrollkommisjonen skal vurdere om lovens vilkår for bruk av tvang er oppfylt. Formålet med evalueringer må dermed først og fremst være å belyse andre forhold. Evalueringen vil for eksempel kunne bidra til å avklare om det mest hensiktsmessige av de aktuelle tiltakene ble valgt, om det ble iverksatt på riktig tidspunkt, mv.

Departementet foreslår at evalueringsplikten skal omfatte bruk av skjerming når pasienten motsetter seg tiltaket, behandling uten eget samtykke, undersøkelse av rom og eiendeler og kroppsvisitasjon ved begrunnet mistanke om innføring av uønskte gjenstander, rusmiddeltesting når pasienten ikke har samtykket, mekaniske tvangsmidler som hindrer pasientens bevegelsesfrihet, isolering, enkeltstående bruk av beroligende eller bedøvende legemidler og kortvarig fastholding.

Departementet foreslår at tiltakene skal evalueres når de er opphørt.

1.8 Obligatorisk undersøkelsestid før det kan fattes vedtak om tvangsmedisinering

Høringsinstansene hadde delte meninger om forslaget fra utvalgets flertall om å forlenge den obligatoriske undersøkelsestiden forut for tvangsmedisinering. Det kan anføres gode argumenter både for og mot dette forslaget.

Etter en helhetsvurdering vil departementet tilrå at den obligatoriske undersøkelsestiden før det fattes vedtak om tvangsmedisinering forlenges fra tre til fem døgn, slik Helsedirektoratet har foreslått. Departementet legger avgjørende vekt på at en forlengelse av undersøkelsestiden vil legge til rette for et bedre beslutningsgrunnlag og kan øke mulighetene for å oppnå frivillig behandling. Dette er særlig viktig ved så inngripende tvangstiltak som tvangsmedisinering.

Ut fra uttalelsene fra høringsinstansene finner departementet ikke grunnlag for å oppheve dagens adgang til å gjøre unntak fra undersøkelsestiden hvis pasienten gjennom tidligere behandlingsopphold er godt kjent av institusjonen som vedtar behandlingen. Etter departementets vurdering bør begge unntakene som gjelder i dag, videreføres, slik at både unntak der pasienten ved utsettelse vil lide alvorlig helseskade, og unntak der pasienten er godt kjent, videreføres.

Krav om en obligatorisk undersøkelsestid vil ikke være like nødvendig i tilfeller der pasientens tilstand og effekt av behandling er godt dokumentert. I slike tilfeller bør en faglig vurdering av pasientens behov for behandling, lidelsestrykk og pasientens holdning til og tidligere erfaringer med bruk av tvang være avgjørende for når behandling skal igangsettes.

Dette forutsetter imidlertid at institusjonen har både oppdatert og tilstrekkelig dokumentasjon for vurderingen av en godt kjent pasient. Både pasientens tilstand og tidligere effekt av behandlingstiltaket må være avklart. Tidligere kjennskap kan ikke ligge langt tilbake i tid. Departementet viser også til kravet om at den faglig ansvarlige personlig skal ha undersøkt pasienten de siste 48 timene før vedtak treffes. Dette vil gjelde også ved anvendelse av unntaket for godt kjente pasienter.

Departementet er enig med utvalgets flertall i at både hovedregelen om undersøkelsestid og reglene om unntak bør framgå av lovteksten.

Proposisjonen gjør nærmere rede for hvordan dagens unntak skal forstås.

1.9 Fri rettshjelp

1.9.1 Fritt rettsråd før det tas endelig stilling til etablering av tvang

Paulsrud-utvalget foreslo at pasienter i psykisk helsevern skulle få fritt rettsråd uten behovsprøving og egenandel ved etableringen av tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern.

Departementet anfører at det er et mål å redusere bruken av tvang i psykisk helsevern. Juridisk bistand ved etablering av tvang kan tenkes å medføre reduksjon i antallet tvangsvedtak og bidra til riktigere bruk av bestemmelsene om bruk av tvang.

Departementet er likevel i tvil om hvor hensiktsmessig det er å gi rett til advokatbistand før det etableres tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern. Pasienten vil oftest være svært syk når det er aktuelt å etablere tvang. Det er derfor ikke opplagt at det er en fordel for pasienten at prosessen med etablering av tvang trekker ut. Pasienten vil dessuten ha krav på fri sakførsel, jf. rettshjelploven §§ 16 og 17, ved klage på etablering av tvangsinnleggelsen til kontrollkommisjonen og eventuell domstolsbehandling. I praksis vil kontrollkommisjonen raskt oppnevne advokat til en pasient som ikke er enig i innleggelsen. Departementet er derfor kommet til at denne delen av forslaget ikke bør følges opp.

1.9.2 Fritt rettsråd ved klage over vedtak om behandling uten eget samtykke

Departementet er enig med flertallet i utvalget i at pasientene har det samme behovet for å få ivaretatt rettssikkerheten sin ved vedtak om behandling uten eget samtykke (tvangsmedisinering mv.) som ved vedtak om tvangsinnleggelse. Departementet slutter seg derfor til forslaget om rett til fritt rettsråd uten behovsprøving og egenandel ved klage til fylkesmannen over vedtak om behandling uten eget samtykke.

Utvalgets flertall foreslo ingen begrensning i antallet timer det skal kunne gis fritt rettsråd, men la til grunn fem timer i sine økonomiske beregninger. Departementet viser til at innlemming av nye saker i rettshjelpsordningen vil kunne virke prosessdrivende i den forstand at antallet klager øker. Dette gjelder særlig når hjelpen gis uten behovsprøving og søker ikke har økonomiske utlegg og derfor ikke noe økonomisk insentiv til å begrense kostnadene. Departementet foreslår derfor at adgangen til fritt rettsråd gis i form av stykkpris med fem ganger den offentlige salærsatsen. Det forutsetter endringer i stykkprisforskriften.

1.10 Økonomiske og administrative konsekvenser av forslagene

Et av de sentrale forslagene i proposisjonen gjelder innføring av en kompetansebasert modell i psykisk helsevernloven. I likhet med utvalgets flertall mener departementet at det er sannsynlig at forslaget vil føre til færre tvangsinnleggelser enn det som følger av dagens lov og praksis, og også kortere opphold. Dette trekker i retning av færre liggedøgn. De pasientene dette gjelder, bør imidlertid få annen helsehjelp som alternativ til tvangsinnleggelse.

Når det gjelder pasienter som har samtykkekompetansen i behold, og som faglig ansvarlig vurderer vil være best tjent med tvungent psykisk helsevern, kan det tenkes at forslaget kan føre til en mer aktiv søking etter tegn på fare for andre. I praksis kan dette føre til økt bruk av farevilkåret sammenliknet med hva som er gjeldende praksis. Dette kan redusere virkningen av regelendringen.

Samlet sett mener departementet at forslaget ikke vil medføre vesentlige administrative eller økonomiske konsekvenser.

Departementet legger til grunn at en presisering av pasientens rett til å uttale seg før det fattes vedtak etter psykisk helsevernloven kapittel 4, ikke vil ha vesentlige administrative eller økonomiske konsekvenser. En part som ikke ved søknad eller på annen måte har uttalt seg i saken, har etter forvaltningsloven allerede en rett til å uttale seg før det treffes vedtak.

Etter departementets vurdering vil heller ikke en plikt for faglig ansvarlig til å rådføre seg med annet kvalifisert helsepersonell ha vesentlige administrative eller økonomiske konsekvenser. En slik plikt følger for en stor del allerede av forsvarlighetskravet i helsepersonelloven.

Forslagene om vedtak når pasienten motsetter seg skjerming og krav om evaluering etter tvangsbruk, vil føre til noe økt ressursbruk i institusjonene, og til klagebehandling i kontrollkommisjonene. Utgifter forutsettes dekket innenfor de gitte rammer til de regionale helseforetakene og kontrollkommisjonene.

Den offentlige salærsatsen for fritt rettsråd er 995 kroner eksklusive mva. per 1. januar 2016. Helsedirektoratet har anslått kostnadene ved utvidelse av ordningen med fritt rettsråd ved klager på behandling uten samtykke til om lag 5,5 mill. kroner og kostnader ved økt antall klagesaker hos Fylkesmannen til om lag 3,5 mill. kroner, dvs. totalt om lag 9 mill. kroner per år. De økte kostnadene vil bli dekket innenfor Helse- og omsorgsdepartementets budsjettramme.

Departementet legger til grunn at forslagene om endringer i formålsbestemmelsen og flytting av frist for å fatte vedtak fra forskriften til loven ikke vil få økonomiske eller administrative konsekvenser.