Jeg viser til brev av 4. oktober 2011, der helse- og
omsorgskomiteen ber om min uttalelse til representantforslag 8:155
fra Per Sandberg, Per Arne Olsen, Kari Kjønaas Kjos, Erlend Wiborg og
Harald T Nesvik. I dokumentet fremmes 27 ulike forslag.
Jeg oppfatter forslagene, jf. dok. 8: 155 (2010-2011),
som hovedsakelig begrunnet i ønsket om å flytte finansieringsansvaret
for eldreomsorgen fra kommunene til staten gjennom folketrygden. Dette
vil innebære at når en pleietrengende eldre person får godkjent
et behov for hjemmehjelp, hjemmesykepleie, omsorgsbolig, sykehjemsplass
eller andre tjenester av et myndighetsorgan, plikter staten å betale
for slike tjenester til den av myndighetene godkjente leverandør
av tjenesten, som den eldre selv velger, basert på et fastsatt system
for egenandeler og betalingssatser. I det følgende vil jeg kort
redegjøre for mitt syn på dette forslaget. Jeg vil også gå inn i
enkelte problemstillinger som berøres i de øvrige forslagene.
Stortinget vedtok tidligere i år ny lov om kommunale
helse- og omsorgstjenester. Lovens klare utgangspunkt er at kommunen
skal sørge for at alle som oppholder seg i kommunen skal tilbys forsvarlige
og nødvendige helse- og omsorgstjenester. Det er den enkeltes behov
for hjelp som vil avgjøre type tjenestetilbud og omfanget av tjenestetilbudet.
Dersom en person har behov for døgnkontinuerlig pleie- og omsorg,
vil kommunene følgelig være forpliktet til å yte et heldøgns tjenestetilbud
til ved-kommende, enten i institusjon eller i vedkommendes eget
hjem. Av de generelle merknadene fremkommer det at kommunene må
– for å kunne oppfylle sitt lovpålagte krav – ha tilgjengelig ulike
helse- og omsorgstjenester 24 timer i døgnet, enten som tjenester
i institusjon eller i eget hjem.
Mangfoldet i omsorgstjenestens brukergruppe, både
når det gjelder alder og hjelpebehov, tilsier at kommunene til en
hver tid må tilby et bredt spekter av bo- og hjelpetilbud. Kommunene
har en nærhet til brukeren som gir en unik mulighet til å utforme
tjenestetilbudet ut fra lokale forhold og den enkeltes behov. Det
kan være enkelt å sette en standard for hvor mye det koster å ha
et rom, få faste måltider, rent sengetøy og lignende. Det er langt
vanskeligere å sette en fast pris på behovet for ulike typer medisinsk
behandling, stell og sosial kontakt. Slike behov er individuelle
og vil variere over tid. Et system hvor penger følger bruker, slik
representantene foreslår, vil kreve et omfattende klassifikasjons-
og saksbehandlingssystem, som løpende må justere tilskuddsbeløpet
ut fra endringer i den enkelte tjenestemottakers behov. Det kan
gi et urettferdig system fordi brukere med samme diagnose kan fungere
svært ulikt. Videre vil et slikt system, etter min vurdering, føre
til økt byråkrati og kan fort bli et diagnostiserings- og rapporteringssystem
vi ikke ønsker.
Dagens modell med rammefinansiering gir kommunene
mulighet til å prioritere mellom ulike formål og ulike brukergrupper,
både mellom sektorer og innenfor omsorgstjenesten. Disse prioriteringene
bygger på god lokal kunnskap om behovene og preferansene til befolkningen
i den enkelte kommune. Kommunalt ansvar for å finansiere tjenestetilbudet
sikrer også partnerskap mellom kommunen, pårørende og frivillig sektor.
Dette er et partnerskap som blir viktig å videreutvikle for fremtiden.
Representantene er flere steder i dokumentet opptatt
av behovet for å utvikle fore-byggende tiltak. Det er veldokumentert
at tidlig hjelp og satsing på aktivitetstilbud bidrar til å holde
eldre friske lenger og slik utsette behovet for innleggelse i institusjon.
Det er etter mitt syn viktig at finansieringssystemet stimulerer
til forebyggende virk-somhet. Et rammesystem hvor kommunene har
ansvaret både for å produsere og finansiere tjenestene, gir insentiv
til å se hele tiltakskjeden i sammenheng og å satse på forebyggende
tiltak.
Det lokale selvstyret representerer en av de
mest sentrale verdier i det norske samfunn.
En viktig innvending mot en løsning hvor staten finansierer
et system hvor penger følger bruker, er at den lokaldemokratiske
styringen av tjenesteproduksjonen forsvinner. Kommunene vil bli fratatt
ansvaret for det som sammen med grunnskolen og barnehagene er deres
viktigste tjenesteområder. I så fall blir kommunen mindre viktig.
Et system hvor penger følger bruker krever bevisste
innkjøpere (på etterspørselssiden) og reell konkurranse mellom tilbydere.
For brukere som har stort behov for tjenester vil ikke disse forutsetningene
alltid være oppfylt. Slik jeg ser det kan en omsorgstjeneste basert
på slike valg lett gå ut over de mest sårbare brukerne; de som er sterkest
svekket helsemessig og som ikke har pårørende i nærheten som kan
følge opp. Modellen vil også antagelig legge opp til at tilbudet
i større grad baseres på minimumsstandarder for å bremse utgiftsøkning.
Det vil dermed bli et press for kjøp av ekstra tjenester utover
minimumsstandarden. Gjennom denne mekanismen kan modellen føre til
større forskjeller i tjenestetilbud.
Omsorgsplan 2015 er regjeringens handlingsplan
for å sikre at samfunnet er forberedt på å møte fremtidens omsorgsutfordringer.
Regjeringens hovedstrategi er å utnytte den demografisk sett stabile
perioden de neste 10-15 årene til en gradvis utbygging av tjenestetilbudet
og til å forberede den raske veksten i antallet eldre over 80 år
som forventes fra 2025. Omsorgsplanen har fire hovedsatsingsområder:
12 000 nye årsverk, Kompetanseløftet 2015, Demensplan 2015, samt et
eget øremerket investeringstilskudd hvor målet er å gi tilsagn og
tilskudd til 12 000 heldøgns omsorgsplasser. I tilskuddets regelverk
er det presisert at det statlige tilskuddet også gis til etablering
av plasser til lindrende behandling.
Med utgangspunkt i dagens og fremtidens utfordringer
er et av hovedgrepene i samhandlingsreformen å utvikle en ny kommunerolle. Kommunene
skal i større grad enn i dag ivareta forebygging og innsats tidlig
i sykdomsforløpet. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester og
lov om folkehelsearbeid konkretiserer de rettslige virkemidlene
i reformen. De økonomiske virkemidlene, som kommunal medfinansiering av
spesialisthelsetjenesten og kommunalt betalingsansvar for utskrivningsklare
pasienter, skal støtte opp om intensjonene i reformen. Helse- og omsorgsdepartementet
har siden 2009 bevilget øremerkede midler til utvikling av blant
annet lokalmedisinske sentre.
Fremfor å frata kommunene muligheten til selv å
prioritere, mener regjeringen det er viktigere å styrke dem ressursmessig.
Gjennom regjeringens Omsorgsplan 2015 og samhandlingsreformen bevilges
hvert år betydelige midler til utbygging av kapasitet, kompetanse
og kvalitet i omsorgstjenestene. Videre har kommunesektoren fått
et betydelig økonomisk løft under denne regjeringen. Fra 2005 til
2011 anslås realveksten i de samlede inntektene til vel 49 mrd.
kroner.
Nedenfor følger svar på de enkelte spørsmål:
Svar: Det lokale selvstyret representerer en
av de mest sentrale verdier i det norske samfunn. En viktig innvending
mot en løsning hvor staten finansierer et system hvor penger følger
bruker, er at den lokaldemokratiske styring av tjenesteproduksjonen
kan forsvinne. Kommunene vil bli fratatt ansvaret for det som sammen
med grunnskolen og barnehagene, er deres viktigste tjenesteområder.
I så fall blir kommunen mindre viktig. Se for øvrig omtalen ovenfor.
Svar: KRD har ansvaret for ordningen. Regjeringen
legger til grunn at finansieringen av eldreomsorgen skjer gjennom
de frie inntektene.
Fylkesmennene er i retningslinjene for fordeling av
skjønnstilskuddet på generelt grunnlag bedt om å ta hensyn til kommuner
som har spesielt høyt utgiftsbehov og hvor dette ikke fanges tilstrekkelig
opp av for eksempel kriteriene i inntektssystemet.
Svar: Stortinget vedtok tidligere i år ny lov
om kommunale helse- og omsorgstjenester. Lovens klare utgangspunkt
er at kommunen skal sørge for at alle som oppholder seg i kommunen
skal tilbys forsvarlige og nødvendige helse- og omsorgstjenester.
Det er den enkeltes behov for hjelp som vil avgjøre type tjenestetilbud
og omfanget av tjenestetilbudet. Dersom en person har behov for
døgnkontinuerlig pleie- og omsorg, vil kommunene følgelig være forpliktet
til å yte et heldøgns tjenestetilbud til vedkommende, enten i institusjon
eller i vedkommendes eget hjem. Av de generelle merknadene fremkommer
det at kommunene må – for å kunne oppfylle sitt lovpålagte krav
– ha tilgjengelig ulike helse- og omsorgstjenester 24 timer i døgnet,
enten som tjenester i institusjon eller i eget hjem.
Svar: Vederlagsforskriften baserer seg på at
vederlag for opphold på kommunal institusjon skal beregnes ut fra
den enkeltes inntekt. Forskriften krever at beboerens formue skal
holdes utenfor vederlagsberegningen, og har innebygd særlige fradragsbestemmelser
for de som har hjemmeboende ektefelle eller mindreårige barn, eller helt
eller delvis forsørger barn over 18 år. Forskriften angir det maksimale
kommunen kan kreve i vederlag. Den enkelte kommune står fritt til
å kreve en lavere egenandel eller operere med ytterligere fradragsordninger.
I og med at vederlagsberegningen er inntektsbasert er det lite hensiktsmessig
i tillegg å innføre et konkret maksimumsbeløp. Uansett hvordan dette
beløpet stipuleres vil det medføre en lite sosial profil i og med
at det er de med høyest inntekt som vil profittere på et slikt maksimumsbeløp.
Svar: Ved opphold i institusjon dekkes utgifter til
medisiner av kommunen. Institusjonsbeboeren betaler derfor ikke
selv for medisiner. Vederlagsforskriften regulerer egenandel for
opphold i institusjon.
Svar: Vederlagsbetalingen utgjør et inntektsgrunnlag
for kommunene på over
4 milliarder kroner, og utgjør på den måten en viktig andel av finansierings-grunnlaget
for drift av kommunale helse- og omsorgstjenester. Det å endre fribeløpet
i vederlagsforskriften til 25 pst av G vil medføre et betydelig
inntektsbortfall for kommunene. Som et anslag kan økning av fribeløpet
fra dagens 6 600 kroner til om lag 20 000 kroner medføre et inntektstap
på rundt 500 mill. kroner. En slik ordning vil dermed kunne medføre
et redusert helse- og omsorgstilbud i kommunene.
Svar: Samhandlingsreformen vektlegger informasjons-
og kommunikasjons-teknologi som et viktig virkemiddel for å yte
gode og effektive tjenester i hele pasientforløpet. Området ble
styrket med 50 mill. kroner i 2011. For 2012 foreslås området ytterligere
styrket med 88 mill. kroner. Innsatsen skal blant annet bidra til
å etablere nasjonal kjernejournal, videreutvikle den nasjonale helseportalen
helsenorge.no, styrke standardiseringsarbeidet og videreutvikle
Norsk Helsenett SF (jfr. Prop. 1 for 2012 kategori 10.60). Allerede
i mars 2011 varslet regjeringen at vi vil legge frem en egen stortingsmelding
om helsetjenester i en digital hverdag. Det ble også i juni lansert
en egen helseportal rettet mot befolkningen.
Svar: Eldre og pleietrengende har rett til nødvendig
helsehjelp på samme måte som alle andre. Retten til helsetjenester
går så langt som behovet tilsier. Dette betyr at dersom en person
har behov for døgnkontinuerlig pleie- og omsorg, er kommunen forpliktet
til å yte et heldøgns tjenestetilbud til vedkommende, enten i institusjon
eller i vedkommendes eget hjem. I disse tilfeller er det kommunen
som avgjør hva slags hjelp som skal gis. Dersom pasientens hjelpebehov
tilsier at nødvendig og forsvarlig helsehjelp bare kan
ytes i sykehjem, inntrer samtidig retten
til sykehjemsplass.
Svar: Pasientombudenes virkeområde ble i 2009 utvidet
og omfatter nå også de kommunale helse- og omsorgstjenester (jf.
Ot.prp. nr. 23 (2007-2008)). Pasient og brukerombudene skal bistå
alle uavhengig av alder og diagnoser. Helsedirektoratet har påbegynt
arbeidet med en evaluering av utvidelsen av Pasient- og brukerombudet.
Evalueringen vil blant annet fokusere på hvor godt ordningen møter
behovet hos eldre.
Svar: Innenfor dagens lovverk vil det være opp til
kommunene å innføre fore-byggende hjemmebesøk hos personer over
75 år til de som ønsker et slikt tilbud. Gjennom Samhandlingsreformen ble
kommunenes frie inntekter styrket med 230 mill. kroner i 2010 til
satsing på forebygging i kommunene. Disse ble videreført i 2011
og foreslås også videreført i 2012.
For å sikre økt kunnskap om forebyggende arbeid
innenfor eldreomsorgen, med fokus på forebyggende hjemmebesøk, er
det fra og med 2011 gitt 5 mill. kroner årlig i tilskudd til 3-årige
utviklingsprosjekter i regi av utviklingssentre for syke-hjem og
hjemmetjenester. Sentrene skal prøve ut metodikk, samt dokumentere
og spre erfaringer for forebyggende hjemmebesøk. Det skal også utarbeides
informasjonsmateriell.
Svar: Regjeringen har oppnevnt et offentlig
utvalg ledet av Karen Kaasa med mandat å vurdere ytelser til pårørendeomsorg,
herunder omsorgslønn. Utvalget leverte sin utredning NOU 2011: 17,
Når sant skal sies om pårørendeomsorg – Fra usynlig til verdsatt
og inkludert 17.10.2011. Helse- og omsorgsdepartementet vil følge
opp uredningen på egnet måte.
Svar: I budsjett for helse- og omsorgsdepartementet
for 2012 er det foreslått et eget øremerket stimuleringstilskudd
til etablering av om lag 2300 dagaktivitetsplasser for personer
med demens i kommunene fra og med 2012. Nødvendig opptrapping av
årsverk knyttet til de 2300 dagaktivitetsplassene tas innenfor veksten
i frie inntekter, og er innenfor måltallet på 12 000 årsverk innen
2015.
Svar: På bakgrunn av Stortingets behandling
av ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester vil regjeringen
foreta en ny vurdering av hvorvidt det kan være hensiktsmessig å
utvide adgangen til å innhente politiattest for personell som arbeider
innenfor helse- og omsorgstjenesten. Det er imidlertid viktig å
være oppmerksom på at krav om politiattest ikke må være noen sovepute
for ansettelsesmyndigheten og arbeidsgiveren. Uavhengig av krav
om politiattest er det viktig med gode ansettelsesrutiner med avholdelse
av intervjuer, sjekk av søkerens CV og innhenting av referanser.
Svar: Regler for refusjon av fysioterapibehandling
fremgår av Forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi.
Forskriften er allerede i dag enhetlig for hele landet.
Svar: Klinisk ernæringskompetanse er aktuelt både
i forhold til behandling og forebygging. I forbindelse med gjennomføring
av Handlingsplanen for bedre kosthold i befolkningen er det gitt
noe støtte til enkelte prosjekter i kommunene for å få erfaringer
med ulike modeller for tilgang til ernæringskompetanse lokalt. Helsedirektoratet
vil oppsummere dette arbeidet i løpet av 2011. Det er etablert en
tilskuddsordning med formål å styrke ernæringskompetansen i omsorgs-sektoren
(jfr. 761 post 21). Videre kan klinisk ernæringskompetanse være
tilknyttet frisklivssentralene i kommunene eller lokalmedisinske
sentra. Dette betyr at satsingene på slike tilbud vil kunne styrke
tilgang på klinisk ernæringskompetanse, selv om det ikke er særskilt
øremerkede midler (jfr. kap 762 post 60).
Kommunenes frie inntekter ble i 2010 styrket med
230 millioner til satsing på forebygging i kommunene. Disse ble
videreført i 2011 og foreslås også videreført i 2012.
Svar: En ordning som foreslått i forslag 20
ble tilrådd av regjeringen i St. meld. nr. 35 Framtidas tannhelsetjenester.
Regjeringen vil komme tilbake til forslaget i forbindelse med aktuelt
lovarbeid. Forslaget tas opp i regjeringens arbeid med revisjon
av tannhelsetjenesteloven. Det tas sikte på at høringsnotat sendes
på høring i løpet av første halvår 2012.
Svar: Innenfor dagens lovverk vil det være opp til
kommunene å vurdere om de vil implementere strategien som ligger
i prosjektet ”Længst mulig i eget liv” fra Fredericia kommune i
Danmark. Gjennom tidlig innsats bidrar prosjektet til å forebygge
og redusere behovet for omsorgstjenester. Gjennom Samhandlingsreformen
ble kommunenes frie inntekter styrket med 230 mill. kroner i 2010
til satsing på forebygging i kommunene. Disse ble videreført i 2011
og foreslås også videreført i 2012.
Svar: Dagens lovgivning er grunnet i den enkeltes
rett til tjenester etter behov. Derfor må bemanningen hele tiden
vurderes ut fra brukernes individuelle behov. Tjenestetilbudet skal
være forsvarlig. Det betyr at kommunene har plikt til å sørge for
tilstrekkelig og kvalifisert bemanning ut fra de behov brukerne
til enhver tid har. I sykehjemsforskriften eksemplifiseres dette
gjennom krav om at sykehjem skal ha tilknyttet en lege som skal
ha ansvaret for den medisinske behandlingen, en offentlig godkjent
sykepleier som skal ha ansvaret for sykepleien og det antall personell
for øvrig som er nødvendig for å sikre beboer nødvendig omsorg og
bistand.
I helse- og omsorgstjenesteloven som trer i
kraft fra 1. januar 2012 er departementet i § 4-2 annet ledd også
gitt hjemmel til å fastsette forskrifter om systematisk kvalitetsforbedringsarbeid
og pasient- og brukersikkerhet.
Av ulike undersøkelser kan vi heller ikke se
at sammenhengen mellom kvalitet og normer er godt nok dokumentert.
Statlige fastsatte normer gir heller ikke fleksibilitet i tjenestene,
verken for bruker eller ansatt. En norm kan også fort bli oppfattet
som en maksimumsnorm, også i situasjoner der personellbehovet er
større enn det normen forutsetter. Statlig fastsatte normer for bemanning
vil derfor ikke være et godt virkemiddel for å sikre god kvalitet.
Gjennom fokus på organisering og ledelse, og ikke minst på tiltak for
å rekruttere kvalifisert personell til sektoren sikrer vi på en
bedre måte god kvalitet. Regjeringen bidrar dette gjennom ulike
satsinger i Omsorgsplan 2015 og målet om 12 000 nye årsverk i omsorgssektoren
i perioden 2008-2015.
Svar: Bemanningsbehovet ved de enkelte sykehjem
vil variere avhengig av beboernes funksjonsnivå og behov for pleie-
og omsorg. Derfor må bemanningen hele tiden vurderes ut fra brukernes
individuelle behov. I tillegg til at kommunene har plikt til å sørge
for tilstrekkelig og kvalifisert bemanning, skal Helsetilsynet i
fylket føre tilsyn med at beboerne mottar forsvarlig og adekvat
hjelp og at bemanningen er tilstrekkelig og forsvarlig slik at behovet
for tjenester dekkes. Det er svært viktig at Helsetilsynet kan føre
tilsyn på uavhengig grunnlag og kreve bedre bemanning dersom det
er behov for det. Sett i denne sammenheng kan en godkjenningsordning
komme i konflikt med formålet for tilsyn.
Svar: Vederlaget omfatter i dag kost, losji,
nødvendig tannbehandling, medisiner m.v samt helsetjenester som
kommunen organiserer etter kom-munehelse-tjenesteloven. Dette betyr
at beboeren betaler det samme uavhengig av hvor omfattende tjenester
den enkelte har behov for. Det å avpasse vederlaget etter tjenestetilbud, herunder
enkeltrom, må eventuelt vurderes i tilknytning til revisjon av forskriftens
innretning.
Svar: Pleie- og omsorgstjenestene er et kommunalt
ansvar. Regjeringen har imidlertid etablert et eget øremerket investeringstilskudd
til heldøgns omsorgsplasser for å øke og fornye antallet heldøgns
omsorgsplasser i kommunene. Det er et mål å gi tilsagn om tilskudd
til 12 000 heldøgns omsorgsplasser i perioden 2008-2015.
Investeringstilskuddet skal gjøre kommunene
i stand til å møte et økende behov for heldøgns omsorgsplasser i
tiden fremover. Det er samtidig viktig å under-streke at kommunenes
pleie- og omsorgstilbud også må vurderes i forhold til hjemmetjenester
og andre omsorgstilbud.
Kommunene er på bakgrunn av strukturelle forhold,
lokale behovsvurderinger og lokale prioriteringer svært ulike i
hvordan pleie- og omsorgstjenestene er organisert.
Mange mennesker ønsker å bo hjemme så lenge som
mulig, og det er derfor viktig at kommunene tilrettelegger sine
tjenester på en slik måte at slike behov ivaretas. Innføring av
statlige normer for hvordan kommunene skal prioritere sin ressursbruk
i pleie- og omsorgssektoren vil derfor ikke ta hensyn til lokale
variasjoner og behov, og kan forhindre en mest mulig effektiv bruk
av ressurser.
Svar: Regjeringen opprettet i 2008 et eget øremerket
investeringstilskudd til heldøgns omsorgsplasser. I tilskuddets
regelverk er det presisert at det statlige tilskuddet også gis til etablering
av plasser til lindrende behandling. Kommunene står derfor fritt
til å søke om tilskuddsmidler til opprettelse av slike plasser.
Det gis ikke tilskudd til drift av pleie- og omsorgstjenester, da
dette er et kommunalt ansvar og skal dekkes av kommunenes frie inntekter.
Svar: Med intermediære avdelinger forstås avdelinger
som kommunene og HFene samarbeider om både faglig og finansielt.
Det er forutsatt at pasienter skal henvises til plasser som er tilstrekkelig
faglig sett til å ivareta deres behandlingsbehov. Kommunene blir
pålagt å inngå avtaler med spesialisthelsetjenesten om etablering
av døgnplasser for øyeblikkelig hjelp. Det er fra 2012 avsatt midler
til utbygging av slike plasser.