Det har vært en sterk vekst i helseforetakenes driftskostnader
i perioden 2002 til 2008. De regionale helseforetakenes samlede
driftskostnader økte fra 57 mrd. kroner i 2002 til 87 mrd. kroner
i 2008. Noe av veksten i driftskostnader skyldes at de regionale
helseforetakene har fått nye oppgaver. Når det tas hensyn til nye
oppgaver, har det likevel vært en årlig realvekst i driftskostnadene
på mellom en og fire prosent i perioden 2002 til 2008. I 2009 er
det bevilget mer enn 100 mrd. kroner til spesialisthelsetjenesten.
Stortinget har gjennom mange år framhevet at
de regionale helseforetakene skal ha en effektiv ressursutnyttelse
og en god kostnadskontroll. De regionale helseforetakene har i perioden
2002 til 2008 hatt et akkumulert regnskapsmessig underskudd på ca.
25 mrd. kroner. En stor del av underskuddet er styrt fra eier, men
de regionale helseforetakene har likevel overskredet Stortingets
økonomiske rammer i hele denne perioden. De regionale helseforetakene
hadde et samlet regnskapsmessig underskudd for 2008 som avviker
med 700 mill. kroner fra eiers økonomiske styringskrav.
Styring og kontroll med ressursbruken er avgjørende
for at helseforetakene kan gjøre de riktige faglige prioriteringene
og sikre høy kvalitet på pasientbehandlingen. Vedvarende underskudd
på den ordinære driften er ikke bærekraftig, og foretakene må tilpasse
seg de økonomiske rammebetingelsene som er lagt for sektoren.
Formålet med undersøkelsen har vært å belyse økonomistyringen
i helseforetakene for å bidra til en bedre nasjonal kostnadskontroll
i spesialisthelsetjenesten. Undersøkelsen har omfattet følgende
problemstillinger:
I hvilken grad har
de regionale helseforetakene ivaretatt eiers økonomiske styringskrav?
Hvordan sikrer helseforetakene at økonomistyringen
bidrar til å ivareta eiers krav til økonomisk resultat og god kostnadskontroll?
Hvordan legger de regionale helseforetakene
til rette for en god økonomistyring i helseforetakene?
I hvilken grad har Helse- og omsorgsdepartementet
lagt til rette for at de regionale helseforetakene og helseforetakene
skal kunne utøve god økonomistyring?
Problemstillingene er belyst ved hjelp av intervjuer,
dokumentanalyse og en spørreskjemaundersøkelse til helseforetakene.
Dokumentet redegjør nærmere for gjennomføringen
av undersøkelsen.
De regionale helseforetakene har hatt et akkumulert
regnskapsmessig underskudd på 25 mrd. kroner i perioden 2002 til
2008, noe som har redusert egenkapitalen med 38 prosent. En stor
del av dette underskuddet er styrt fra eier. Det korrigerte resultatkravet
som departementet har styrt de regionale helseforetakene etter,
har vært unntatt for deler av avskrivingskostnadene og deler av
pensjonskostnadene. Det framgår av St.prp. nr. 1 (2008–2009) at
det per 31. desember 2007 var et akkumulert underskudd på 9,4 mrd. kroner,
sammenlignet med resultatkravet.
De regionale helseforetakene overskred eiers økonomiske
styringskrav i hele perioden fra 2002 til 2008, men størrelsen på
overskridelsene har variert fra år til år. I 2007 overskred de eiers styringskrav
med 1 450 mill. kroner. Til tross for en tilleggsbevilgning på 500
mill. kroner, overskred de eiers styringskrav med 700 mill. kroner i
2008. I undersøkelsen pekes det på at et vedvarende regnskapsmessig
underskudd ikke kan fortsette på lang sikt uten at det tilføres
ny egenkapital fra eier. Det er uakseptabelt at de regionale helseforetakene
over flere år ikke tilpasser seg de økonomiske rammebetingelsene
fra eier.
Helse- og omsorgsdepartementet peker på at selv
om det i lov om helseforetak står at egenkapitalen skal være på
et forsvarlig nivå, så kan helseforetakene ikke slås konkurs og
med sikre inntekter fra staten og med staten som långiver, så er
egenkapitalens størrelse i realiteten av liten betydning.
De regionale helseforetakene har i varierende grad
ivaretatt eiers økonomiske styringskrav i perioden 2002 til 2008.
Tidligere Helse Øst tilfredsstilte i stor grad eiers styringskrav.
I Dokument nr. 1 (2006–2007) påviste Riksrevisjonen at økonomistyringen
i Helse Midt-Norge var ute av kontroll. Helse Midt-Norge var det
eneste regionale helseforetaket som tilfredsstilte eiers økonomiske
styringskrav i 2007 og 2008. Videre nådde ni helseforetak eiers
økonomiske styringskrav i 2008.
Gjennom de siste årene har de regionale helseforetakene
i sine årlige meldinger beskrevet noen årsaker til manglende oppfyllelse
av eiers økonomiske styringskrav. I 2006 ble medikament- og personalkostnader
trukket fram som en viktig årsak til avviket fra eiers økonomiske
styringskrav. I de årlige meldingene for 2007 og 2008 ble manglende
realisering av omstillingstiltak beskrevet som en viktig årsak til
at det økonomiske styringskravet ikke ble nådd.
Direktørene og økonomidirektørene som ble intervjuet
i helseforetakene gir uttrykk for at økonomien påvirkes av en del
eksterne forhold som de i begrenset grad kan påvirke på kort sikt.
For eksempel blir økte kostnader til pasienttransport der aktører
utenfor helseforetakene er rekvirenter, og utskrivningsklare pasienter
som tar opp deler av kapasiteten på grunn av manglende mottakskapasitet
i kommunene, trukket fram som forhold de selv ikke kan styre på
kort sikt. Videre opplever mange ledere at helseforetakene ikke har
blitt tilstrekkelig kompensert når de har fått ansvar for nye oppgaver.
Eksempler på nye oppgaver er utgifter til pasienttransport og finansieringen
av TNF-hemmere. I tillegg mener mange ledere i helseforetakene at
tydeligere forventninger og et mer langsiktig perspektiv fra eier
kan bidra til en bedre økonomistyring i helseforetakene. Til tross
for at lederne peker på en del forhold de har liten mulighet for
å påvirke selv, understreker både direktørene og økonomidirektørene
som ble intervjuet at de selv har betydelige muligheter til å iverksette
tiltak som kan bidra til å nå det økonomiske styringskravet.
Undersøkelsen viser at samtlige helseforetak mener
at de regionale helseforetakene i større grad bør bidra til mer
samarbeid mellom helseforetakene på området økonomistyring. Mange helseforetak
ønsker spesielt at de regionale helseforetakene skal bidra med systematisk benchmarking
i foretaksgruppen. Ved bruk av benchmarking sammenlignes driften
i én enhet over tid, eller enheten sammenlignes med andre enheter.
Et viktig formål med benchmarking er å sammenligne både finansielle
og ikke-finansielle størrelser for å få informasjon som kan brukes
til læring og forbedring av driften.
Departementet gir uttrykk for at rapporten kan bidra
til erfaringsoverføring mellom de regionale helseforetakene og helseforetakene.
Departementet mener blant annet at funnene omkring sammenhengen
mellom langsiktig planlegging og realisering av omstillingstiltak
er godt egnet til dette formålet. Departementet peker på at det nå
arbeides mye med erfaringsoverføring innenfor området økonomistyring.
Det er blant annet etablert nasjonale kompetansenettverk for både økonomi-
og likviditetsstyring. Det er også etablert en rekke ulike samarbeidsfora
som for eksempel møter mellom direktører, økonomidirektører og regnskapssjefer.
Undersøkelsen viser at både de regionale helseforetakene
og helseforetakene ønsker mer langsiktighet og forutsigbarhet fra
departementet som eier. Eier gir vilkår for bevilgningene i oppdragsdokumentet
og stiller økonomiske krav i foretaksmøtet. Undersøkelsen viser
at disse vilkårene og kravene ikke er tidsmessig koordinert med
helseforetakenes plan- og budsjettprosess. Oppdragsdokumentet kommer
til helseforetakene to måneder etter at de har vedtatt budsjettet.
Helseforetakene mener at det er utfordrende at vilkårene i oppdragsdokumentet
og kravene som er gitt i foretaksmøtet, i begrenset grad kan tas
hensyn til i budsjettprosessen. Spesielt ved nye resultatkrav og
endringer i etablerte resultatkrav, reduseres helseforetakenes mulighet
til å nå de helsepolitiske målene som eier gir i oppdragsdokumentet.
De regionale helseforetakene får signaler fra
departementet om hva oppdragsdokumentet vil omfatte, før det foreligger.
De regionale helseforetakene har derfor et ansvar for å viderekommunisere
disse signalene i egen foretaksgruppe. Undersøkelsen viser at mange
helseforetak mener at det vil være enklere å planlegge neste års drift
dersom styringssignalene fra eier kom tidligere. Departementet og
de regionale helseforetakene bør derfor vurdere tiltak som kan sikre
at vilkår som gis i oppdragsdokumentet, og krav i foretaksmøtet,
kan integreres bedre med budsjettprosessen i helseforetakene.
Helse- og omsorgsdepartementet peker på at de regionale
helseforetakene får utkast til oppdragsdokument for kommende år
så raskt som mulig etter at forslag til statsbudsjett er lagt fram.
Undersøkelsen viser at både enkelte regionale helseforetak
og flere helseforetak har iverksatt tiltak for selv å skape mer
forutsigbarhet for neste års drift. Flere regionale helseforetak
har blant annet nå etablert eller planlegger å innføre et rullerende
langtidsbudsjett. Innføring av langtidsbudsjett kan gi et bedre
grunnlag for både å synliggjøre framtidige økonomiske utfordringer
og å gi mer forutsigbarhet for helseforetakene når de skal utarbeide
neste års budsjett. Undersøkelsen viser at tiltak som først gir
økonomisk gevinst på lang sikt ofte ikke blir prioritert ved valg
av omstillingstiltak. Et langtidsbudsjett kan bidra til at eventuelle
framtidige besparelser av investeringer blir synliggjort.
Det framgår av undersøkelsen at et budsjettavvik som
skyldes et høyere aktivitetsnivå enn planlagt, ofte brukes som argument
blant budsjettansvarlige ledere på lavere nivåer i helseforetakene
for å få tilført mer ressurser. Nesten halvparten av lederne i spørreskjemaundersøkelsen
svarer at de bruker aktivitetsavvik i stor grad til å argumentere
for å få tildelt mer ressurser. I perioden 2003 til 2007 var aktivitetsveksten
innenfor de aktivitetsbaserte finansieringsordningene høyere enn
forutsatt. Eier har i samme periode håndtert deler av underskuddet
i de regionale helseforetakene med tilleggsbevilgninger i løpet
av året. Gjentatte tilleggsbevilgninger kan oppfattes som at eier
gir tilslutning til overskridelsene ved at budsjettet blir tilpasset
faktisk aktivitet og ikke motsatt. Forventninger om tilleggsbevilgninger
kan derfor øke risikoen for blant annet at planlagte og nødvendige
omstillingstiltak ikke gjennomføres eller prioriteres i tilstrekkelig
grad i de kliniske enhetene.
Departementet er enig i at tilleggsbevilgninger reduserer
muligheten for å gjennomføre reell budsjettstyring i helseforetakene.
Departementet viser samtidig til at det alltid vil kunne være særskilte
saker hvor regjering og Storting finner det nødvendig med tilleggsbevilgninger.
Oppdragsdokumentet gir oversikt over hvilke krav
og forventninger eier har til de regionale helseforetakene, og angir
prioritering av innsatsområder. Alle krav i oppdragsdokumentet er prioriterte
områder og skal oppfylles. Samtidig viser undersøkelsen at oppdragsdokumentet
inneholder svært mange og detaljerte mål. Undersøkelsen viser at
både de regionale helseforetakene og helseforetakene mener det ikke
er mulig å nå alle målene samtidig, og at det derfor i stor grad
er opp til det enkelte helseforetak å prioritere mellom hvilke mål
som er viktigst å oppfylle.
Departementet gir uttrykk for at det må arbeides videre
med oppdragsdokumentet, både på bakgrunn av funnene i denne undersøkelsen,
og fordi rapporteringen fra de regionale helseforetakene ikke er
god nok. Departementet peker likevel på at det er utfordrende å
tilfredsstille helseforetakenes ønsker om tydeligere krav og styring
fra eier, samtidig som de mener at kravene er for mange og detaljerte.
Helseforetakene mener at oppdragsdokumentet fra
de regionale helseforetakene i stor grad er en videreføring av kravene
som gis i oppdragsdokumentet fra departementet. Undersøkelsen viser
at de regionale helseforetakene kan gi helseforetakene et tydeligere
styringsdokument og bli bedre til å ivareta bestillerrollen, ved
blant annet å tilpasse de nasjonale målene knyttet til behandlingsaktivitet
til hvert helseforetak og tilpasse kravene i oppdragsdokumentet
til regionens strategiske utfordringer.
Departementet har i de siste årene etablert
en tettere oppfølging av de regionale helseforetakene. Tilsvarende
har de regionale helseforetakene etablert en tettere økonomisk oppfølging
av helseforetakene. Både de regionale helseforetakene og helseforetakene
opplever at det har blitt en bedre og mer systematisk oppfølging
og at rapporteringen av økonomi, bemanning, aktivitet og kvalitet
til departementet er relevant. Helseforetakene bruker imidlertid
mye ressurser på å rapportere på alle kravene som stilles fra eier
i oppdragsdokumentet og i foretaksmøtet. Helseforetakene mener dette
gir økonomimedarbeiderne mindre kapasitet til å bistå de budsjettansvarlige
lederne i de kliniske enhetene.
Helseforetakenes økonomiske situasjon viser
at det var behov for at departementet etablerte en tettere økonomisk
oppfølging av de regionale helseforetakene. Undersøkelsen viser
samtidig at tilgangen på økonomimedarbeidere i mange helseforetak
er begrenset. Det er derfor viktig at departementets krav til rapportering
fra helseforetakene ikke gis større omfang enn nødvendig for eiers
behov for styring og oppfølging.
Undersøkelsen viser at kontinuitet i ledelsen
er viktig for at helseforetakene skal etablere god økonomistyring.
Helseforetak er virksomheter med høye krav til spesialistkompetanse
på lavere nivåer i organisasjonen. I en sterk fagkultur er det viktig
at fagpersonellet involveres for å skape legitimitet i endringsprosesser.
Endringer i helseforetakene forutsetter forståelse og aksept for,
og vilje til å gjennomføre endringer blant det kliniske personellet.
Uten et flerårig perspektiv og god dialog med de ansatte kan det
være vanskelig å skape substansielle resultater. Det er derfor bekymringsfullt
at undersøkelsen viser at det er svært lav kontinuitet i ledelsen
i helseforetakene. Mer enn halvparten av helseforetakene fikk ny
økonomidirektør i 2007 eller 2008. Nesten halvparten av helseforetakene
har også fått ny direktør i perioden 2006–2008. Det er også mange
helseforetak som har skiftet både direktør og økonomidirektør i
samme periode. Dette må skape store utfordringer for helseforetakene
med hensyn til å få til nødvendige omstillinger og oppnå god økonomistyring
og kostnadskontroll.
God økonomistyring innebærer at helseforetak og
kliniske enheter tilpasser driften innenfor de økonomiske rammene
som gis. Hvis driften ikke er tilpasset de økonomiske rammene, må
helseforetakene identifisere en rekke omstillingstiltak i budsjettprosessen.
Det framgår av undersøkelsen at budsjettprosessen i mange helseforetak ikke
starter tidlig nok til å kunne både identifisere, planlegge og iverksette
omstillingstiltakene slik at de gir effekt fra begynnelsen av budsjettåret.
Med unntak av Helse Midt-Norge som tilfredsstilte eiers økonomiske
styringskrav i 2008, planla de regionale helseforetakene i 2008 å
realisere nesten halvparten av effekten av omstillingstiltakene
i 3. tertial. Selv om ledelsen følger opp måloppnåelsen av planlagte
tiltak aktivt, vil det i 3. tertial være for sent å iverksette kompenserende
tiltak for inneværende budsjettår dersom de valgte tiltakene ikke
får den forventede effekten. En planlegging som sikrer effekt av
omstillingstiltakene allerede fra årets begynnelse, vil derfor redusere
risikoen for manglende oppfyllelse av eiers økonomiske styringskrav.
Det er stor variasjon mellom helseforetakene med
hensyn til når det arbeides intensivt i de kliniske enhetene med
å identifisere nødvendige omstillingstiltak. Undersøkelsen viser
eksempler på helseforetak som oppnår 100 prosent realisering av
planlagte omstillingstiltak. Et kjennetegn ved disse helseforetakene
er at de starter budsjettprosessen tidligere enn mange andre helseforetak.
Dette begrunnes med at tidligere oppstart av budsjettprosessen bidrar
til bedre prosesser og forankring av omstillingstiltakene i de kliniske
enhetene, i tillegg til at helseforetaket oppnår helårseffekt av
tiltakene.
I tillegg til dårlig planlegging er intern motstand en
viktig årsak til manglende realisering av effekter av omstillingstiltak.
I spørreskjemaundersøkelsen svarer tilnærmet halvparten av de budsjettansvarlige
lederne at intern motstand i enheten i stor grad er årsak til manglende
økonomisk effekt av omstillingstiltakene. Det er en klar tendens
til at tidlig og aktiv involvering av de ansatte når omstillingstiltakene
skal prioriteres, gir en positiv effekt i budsjettsammenheng.
Det er stor variasjon mellom helseforetakene med
hensyn til realiseringsgraden for iverksatte tiltak. Mange av helseforetakene
som oppnådde høy realiseringsgrad, oppfylte også eiers økonomiske
styringskrav i 2008. Samtidig viser undersøkelsen at fire av de
fem helseforetakene som hadde et underskudd som avvek mer enn 100 mill.
fra eiers økonomiske styringskrav, hadde lav realiseringsgrad for
sine omstillingstiltak.
Undersøkelsen viser at mange helseforetak kan redusere
risikoen for manglede oppfyllelse av eiers økonomiske styringskrav
ved å etablere tiltak som sikrer at flere ledere lenger ned i virksomheten
i større grad blir involvert i budsjettprosessen. Det er en klar
tendens til at ledere som i stor grad er involvert i budsjettprosessen,
i større grad har forståelse for styringskravene fra overordnet
enhet. Ni av ti ledere, som i svært stor grad er involvert i budsjettprosessen,
opplever styringskravene som relevante. Ledere som i mindre grad
er involvert i budsjettprosessen, opplever styringskravene som mindre
relevante. Videre viser undersøkelsen en tendens til at ledere som
i stor grad deltar i budsjettprosessen, mener at den sikrer en god
fordeling av ressurser mellom enhetene i helseforetaket. Dette bidrar
til at lederne får større eierskap til eget og helseforetakets budsjett,
og at budsjettet i større grad blir en rettesnor i den daglige styringen.
I mange helseforetak er budsjettprosessen ikke tilstrekkelig
standardisert, noe som gir en uensartet styring i klinikkene. Lederne
på nivået under direktøren gis stor frihet til å planlegge og organisere
budsjettprosessen i egen klinikk. Budsjettprosessen kan derfor variere
mye mellom ulike klinikker i samme helseforetak. Dette kan være
en forklaring på at mange ledere på lavere nivåer mener at budsjettprosessen
ikke er godt planlagt, at det brukes for lite tid på den, og at
de i ulik grad er involvert i prosessen. Samtidig mener mange ledere
for kliniske enheter at de mangler skriftlige rutiner og retningslinjer
for å styre økonomien i enhetene. Mange helseforetak bør derfor
etablere mer enhetlige og standardiserte budsjetterings- og oppfølgingsprosesser for
å sikre en helhetlig internkontroll.
De fleste lederne på nivået under direktøren
er ledere på heltid, og de mener selv at de har tilstrekkelig kapasitet
til å styre enhetene. Undersøkelsen viser imidlertid at nesten halvparten
av lederne på lavere nivåer mener at de selv ikke har tilstrekkelig
kapasitet til å styre økonomien i enheten.
Mange helseforetak har delegert budsjettansvaret
for å ansvarliggjøre ledere på det nivået der kostnadene genereres.
For å sikre god kostnadskontroll er det viktig at de budsjettansvarlige har
tilstrekkelig økonomikompetanse. Det framgår av undersøkelsen at
mange ledere på de laveste nivåene mener at de ikke har tilstrekkelig kompetanse
til å styre økonomien i enheten. Undersøkelsen viser at helseforetakene
har utfordringer med å lære opp lederne på de laveste nivåene. I
mange helseforetak er det samtidig slik at økonomimedarbeiderne
ikke har tilstrekkelig kapasitet til å bistå lederne på de laveste
nivåene i helseforetakene.
Den økonomiske oppfølgingen av ledere på alle nivåer
i helseforetakene har blitt tettere. Graden av oppfølging kan imidlertid
variere mellom ulike klinikker i samme helseforetak. Undersøkelsen
viser at det er en stor utfordring at mange ledere ikke har kapasitet
til å følge opp underordnede ledere på en systematisk måte. Dette
øker risikoen for at eiers økonomiske styringskrav ikke nås.
Lønnskostnadene utgjør en betydelig andel av helseforetakenes
driftsutgifter. God økonomistyring krever derfor at bemanningen
er tilpasset behandlingsaktiviteten. Et flertall av lederne på alle
nivåer i helseforetakene mener at bemanningsplanen i for liten grad
tilpasses variasjoner i faktisk behandlingsaktivitet. Undersøkelsen
viser at det er bred enighet blant ledere på alle nivåer om at personalressursene
kan utnyttes på en mer fleksibel og bedre måte. Videre mener et
stort flertall av økonomidirektørene at ledelsen i for liten grad
fokuserer på effektiv utnyttelse av personalressursene i oppfølgingen
av de kliniske enhetene. De fleste økonomidirektørene mener også
at det i for liten grad gjennomføres analyser som belyser variasjoner mellom
behandlingsaktivitet og bemanningsnivå. Flere helseforetak har innført
et nytt verktøy for personalplanlegging for å oppnå en mer effektiv
drift. For å oppnå god kostnadskontroll er det likevel også avgjørende
å rette økt ledelsesmessig oppmerksomhet på utnyttelsen av personalressursene.
Fram til 2003 var et viktig formål med innsatsstyrt
finansiering (ISF) å øke behandlingsaktiviteten for å redusere pasientenes
ventetid til behandling. De fleste helseforetakene viderefører ISF-refusjonen
til de kliniske enhetene. Samtidig viser undersøkelsen at over halvparten
av lederne for enheter som mottar ISF-refusjon, ikke kjenner til
at siden 2003 har formålet med ordningen vært at aktivitetsmålet skal
nås på en mest mulig effektiv måte. Mange ledere tror at formålet
med ordningen er å oppnå høyest mulig aktivitet. Undersøkelsen viser
at det kreves økt ledelsesmessig oppmerksomhet med å spre kunnskap
om formålet med ordningen. ISF skal stimulere helseforetakene
til å identifisere og fjerne flaskehalser som hindrer effektiv pasientbehandling.
Aktiviteten i én klinisk enhet påvirkes ofte
av aktivitetsnivået i andre kliniske enheter. Dette skaper et koordineringsbehov
mellom enhetene for å sikre en effektiv pasientflyt. Et tett samarbeid
i planleggings- og budsjetteringsprosessen er derfor nødvendig,
både for å unngå flaskehalser i pasientflyten og for å tilpasse
bemanningsplanen til variasjoner i behandlingsaktiviteten. Mange
ledere prioriterer ikke eller har ikke tilstrekkelig kapasitet til
å være med i prosesser som skal sikre et bedre samarbeid på tvers
av enhetene. Undersøkelsen viser at mange helseforetak kan forbedre
koordineringen og samarbeidet mellom de kliniske enhetene.
Undersøkelsen viser at det er en klar tendens
til at budsjettene til mange kliniske enheter i hovedsak videreføres
fra et år til et annet. Mange ledere i undersøkelsen trekker fram
at dette innebærer en risiko for at skjevheter i ressursfordelingen
mellom kliniske enheter videreføres fra år til år. Dette skyldes
dels at ledere på høyere nivå ikke har tilstrekkelig informasjon
om et høyt ressursforbruk er medisinsk begrunnet, eller om det skyldes
ineffektiv drift. Undersøkelsen viser derfor et behov for å videreutvikle og
i større grad ta i bruk indikatorer som kobler informasjon om aktivitet,
bemanning og ressursbruk. Denne typen styringsindikatorer kan bidra til
at de budsjettansvarlige vil oppleve at helseforetakets budsjett
fordeles på en mer objektiv måte mellom de kliniske enhetene.
I foretaksmøtet i 2008 ble det framhevet at
omstillingstiltak som kan bidra til kostnadseffektiv drift på lang
sikt, skal prioriteres framfor tiltak med kortsiktige engangseffekter.
Undersøkelsen viser at det i helseforetakene fokuseres mye på å oppnå
økonomisk balanse i inneværende år. I spørreskjemaundersøkelsen
er tilnærmet alle budsjettansvarlige ledere enige i påstanden om at
tiltak som har forventet økonomisk effekt på kort sikt, blir prioritert.
Samtidig er nesten halvparten av lederne enige i påstanden om at
tiltak som først på lang sikt gir økonomisk effekt, blir nedprioritert
i valg mellom omstillingstiltak. Dette kan føre til at investeringer,
som først på lengre sikt gir driftsbesparelser, blir nedprioritert.
Undersøkelsen viser at det bør utvikles styringsdata som gir bedre
kostnadskontroll, og som samtidig legger til rette for et mer langsiktig perspektiv
i styringen i de kliniske enhetene.
Undersøkelsen viser at budsjettprosessen i mange
helseforetak ikke i tilstrekkelig grad tar utgangspunkt i langsiktige
mål som er beskrevet i helseforetakets strategi. Det er viktig at
styringsindikatorene ikke bare er finansielle styringsmål, men også
består av indikatorer som er viktige og forståelige for profesjonene.
Undersøkelsen viser eksempler på helseforetak der denne type styringsindikatorer
utledet av strategien er integrert i budsjettarbeidet, noe som har ført
til at lederne på lavere nivåer også har hatt forståelse for reduksjoner
i budsjettrammene.
I mange helseforetak gis ISF-refusjon bare til
én klinisk enhet til tross for at en stor del av kostnadene ofte
genereres i andre enheter. Dette kan føre til at ledere ikke tar
hensyn til alle kostnadene ved beslutninger om endringer i behandlingsaktivitet
og ved valg av omstillingstiltak. Det framgår av undersøkelsen at
mange ledere vurderer ikke i tilstrekkelig grad de økonomiske konsekvensene
hos andre enheter når de skal velge omstillingstiltak, til tross
for at aktivitetsnivået ofte i stor grad påvirker aktivitetsnivået
i andre enheter. Dette øker risikoen for at mange kliniske enheter
velger omstillingstiltak som sikrer egen måloppnåelse, uten at disse
nødvendigvis bidrar positivt til å nå helseforetakets overordnede
økonomiske styringskrav.
De regionale helseforetakene har overskredet eiers
økonomiske styringskrav i hele perioden 2002 til 2008. Riksrevisjonen
mener det er viktig at det etableres god økonomistyring som sikrer at
de helsepolitiske målene realiseres innenfor den økonomiske rammen
som Stortinget hvert år vedtar å bruke til spesialisthelsetjenester.
Det er derfor et demokratisk problem at spesialisthelsetjenesten
over mange år ikke tilpasser seg de økonomiske rammene fastsatt
av Stortinget.
Undersøkelsen viser at både de regionale helseforetakene
og helseforetakene etterlyser mer forutsigbarhet, tydeligere krav
og mer langsiktig fokus i styringen fra eier. Eier har i perioden 2002
til 2008 håndtert deler av helseforetakenes underskudd med tilleggsbevilgninger
i løpet av året. Undersøkelsen viser at forventninger om tilleggsbevilgninger
fra eier reduserer muligheten til å gjennomføre en reell budsjettstyring
i helseforetakene, ved at ansatte og ledere på lavere nivå ikke
oppfatter de økonomiske rammene som endelige. Dette øker risikoen
for at budsjettprosessen ikke tas tilstrekkelig alvorlig, samt at
nødvendige omstillingstiltak ikke gjennomføres eller prioriteres
i de kliniske enhetene. Riksrevisjonen peker på at utstrakt bruk av
tilleggsbevilgninger i perioden 2002 til 2008 har redusert budsjettets
funksjon med hensyn til kostnadskontroll i helseforetakene.
De økonomiske resultatene har bidratt til å
redusere de regionale helseforetakenes økonomiske handlefrihet.
Et underskudd fører til at en større del av rammetilskuddet må brukes
på driften, og reduserer derfor de regionale helseforetakenes evne
til å gjennomføre planlagte investeringer i bygg og medisinsk utstyr. Riksrevisjonen
peker derfor på at styring og kontroll med ressursbruken er nødvendig
for at helseforetakene kan sikre høy kvalitet på pasientbehandlingen.
Riksrevisjonen stiller spørsmål om hvilke tiltak departementet vil iverksette
for å sikre at de regionale helseforetakene ikke overskrider eiers
økonomiske styringskrav.
Undersøkelsen viser at helseforetakenes ønsker både
færre og mindre detaljerte mål, samt tydeligere krav og styring
fra eier. Når oppdragsdokumentet inneholder svært mange og detaljerte mål,
er det etter Riksrevisjonens vurdering en risiko for at de høyest
prioriterte styringskravene fra eier ikke kommer tydelig nok fram
i oppdragsdokumentet og dermed ikke blir prioritert av helseforetakene.
I helseforetak vil profesjonenes normer og verdier
ha stor betydning for mange beslutninger som også påvirker økonomien
i helseforetakene. Ved omstillinger er det derfor viktig at det
kliniske personellet har forståelse og aksept for, og vilje til
å gjennomføre nødvendige endringer. Uten et flerårig perspektiv
og god dialog med de ansatte blir det vanskelig å skape substansielle resultater.
Riksrevisjonen mener det er bekymringsfullt at det er svært lav
kontinuitet i ledelsen i helseforetakene. Dette må skape store utfordringer
for helseforetakene med hensyn til å få til nødvendige omstillinger
og oppnå god økonomistyring og kostnadskontroll.
Manglende realisering av omstillingstiltak er
en svært viktig årsak til at de regionale helseforetakene ikke tilfredsstilte
eiers økonomiske styringskrav i 2008. Det er stor variasjon mellom helseforetakene
med hensyn til om de oppnår økonomisk effekt av omstillingstiltakene.
Et kjennetegn ved helseforetak med høy realisering av omstillingstiltak
er at de starter budsjettprosessen tidligere sammenlignet med mange
andre helseforetak. Dermed har de tilstrekkelig tid til både å identifisere,
planlegge og iverksette omstillingstiltak før budsjettårets begynnelse.
Etter Riksrevisjonens mening må budsjettprosessen starte så tidlig
at den bidrar til en tilstrekkelig forankring av omstillingstiltakene
i de kliniske enhetene, og etter Riksrevisjonens vurdering er dette
området spesielt egnet for erfaringsoverføring mellom helseforetakene.
Mange helseforetak har utfordringer med å involvere
ledere på lavere nivå i strategiprosessen. Undersøkelsen viser at
ledere som involveres i strategi- og budsjettprosessen har større forståelse
for styringskrav fra overordnet ledelse. Involvering i strategi-
og budsjettprosessen bidrar også til å ansvarliggjøre lederne, samt at
de får større eierskap til eget og helseforetakets budsjett. Dette
bidrar til at budsjettet i større grad blir en rettesnor i den daglige
styringen. Etter Riksrevisjonens vurdering bør derfor flere helseforetak
i større grad involvere ledere i strategi- og budsjettprosessen
med formål om å bidra til en bedre kostnadskontroll og økonomistyring.
Styrene i helseforetakene skal sørge for at
det etableres interne kontrollsystemer som sikrer betryggende kontroll
med foretakets måloppnåelse, økonomi og ressursbruk. Riksrevisjonen peker
på at en bedre internkontroll kan bidra til bedre interne prosesser
og økonomistyring. Undersøkelsen viser også at det er svært uensartet styring
mellom enheter i samme helseforetak. Riksrevisjonen stiller spørsmål
om styrene ivaretar sitt ansvar for internkontrollen på en tilfredsstillende
måte.
Saken har vært forelagt Helse- og omsorgsdepartementet,
og statsråden har i brev av 16. oktober 2009 til Riksrevisjonen
svart:
«Helse- og omsorgsdepartementet ønsker innledningsvis
å kommentere to forhold som Riksrevisjonen har brukt som bakteppe
i dokument 3:3 (2009 –2010) Riksrevisjonens undersøkelse av økonomistyring
i helseforetakene. Dette gjelder utgiftsvekst i sektoren samt regnskapsmessig
underskudd på 25 mrd. kroner i perioden 2002–2008. Når det gjelder
utgiftveksten viser Riksrevisjonen til en svært sterk vekst i helseforetakenes
driftskostnader i perioden 2002–2008, fra 57 mrd. kroner til 87
mrd. kroner. Departementet ønsker å understreke at denne utgiftsøkningen
ikke handler om helseforetakenes økonomistyring, men om Stortingets
prioritering og tildeling av midler til denne sektoren, lønns- og
prisstigning, nye oppgaver m.v.
Økonomistyring og
god kostnadskontroll handler videre om på en best mulig måte å bruke
de midlene som Stortinget bevilger. Derfor må også Riksrevisjonen
i rapporten og Dokumentet 3:3 vise til underskuddsstørrelser som
relaterer seg til Stortingets bevilgninger. De regionale helseforetakene
er blitt styrt mot et korrigert regnskapsmessig resultat som har
tatt hensyn til at enkelte kostnadselementer ikke har blitt dekket opp
gjennom bevilgninger.
Ved inngangen til sykehusreformen
ble de årlige kostnadene til gjenanskaffelse av bygg og utstyr (avskrivningskostnader)
beregnet til om lag 5 mrd. kroner. Gjennom bevilgninger ble de regionale
helseforetakene satt i stand til å dekke om lag 60 prosent. av avskrivningskostnadene.
Akkumulert over perioden 2002 til 2007 utgjør dette om lag 10,3
mrd. kroner i udekkede regnskapsmessige avskrivninger. I saldert
budsjett for 2008 ble de regionale helseforetakene for første gang
satt økonomisk i stand til å dekke regnskapsmessige avskrivninger.
Videre ble det for årene 2006–2008 ikke gitt bevilgninger som dekket
økte pensjonskostnader, totalt 4,8 mrd. kroner. Samlet er det ved
fastsettelse av resultatkrav gjort unntak for kostnader på (10,3+4,8=) 15,1
mrd. kroner i perioden 2002–2008. Akkumulert regnskapsmessig underskudd
har i samme periode vært 25,2 mrd. kroner, mens akkumulert korrigert
underskudd har vært (25,2–15,1=) 10,1 mrd. kroner.
De
regionale helseforetakene har hvert år siden 2002 overskredet eiers
økonomiske styringskrav. Riksrevisjonen peker på at dette er en
utvikling som ikke kan fortsette og at det må etableres god økonomistyring
som sikrer at de helsepolitiske målene realiseres innenfor den økonomiske
rammen som Stortinget setter. Styring og kontroll med ressursbruken
er avgjørende for at helseforetakene kan gjøre de riktige faglige
prioriteringene og sikre høy kvalitet på pasientbehandlingen. Departementet har
i sin styringsdialog med de regionale helseforetakene nettopp understreket
dette forholdet. Departementet har gjennom flere år hatt et sterkt fokus
på økonomistyringen og at de regionale helseforetakene skal ha et
driftsregnskap i balanse.
Departementet har gjennom
årene tatt et strammere grep både i forhold til styringskrav og
oppfølging av de regionale helseforetakene. Dette vil fortsette,
og dagens styringssystemer er under kontinuerlig forbedring og utvikling.
Det vises også til at mange av de forbedringspunktene som Riksrevisjonen
påpeker allerede er ivaretatt gjennom stilte krav i foretaksmøtene,
som gode budsjettprosesser, realistiske omstillingstiltak, erfaringsoverføring
mellom de regionale helseforetakene og styrenes involvering i internkontrollen.
Departementet
ønsker også å vise til at den økonomiske utviklingen og kontrollen
i de regionale helseforetakene har hatt en positiv utvikling i de senere
årene. I 2007 var det korrigerte underskuddet 1 450 mill. kroner
og i 2008 700 mill. kroner. For inneværende år tilsier nåværende
årsprognoser et samlet negativt resultat på mellom 200 og 400 mill.
kroner.
Departementet vil i det følgende kommentere Riksrevisjonens
bemerkninger i Kap. 3.
Riksrevisjonen viser til at
foretakene ønsker mer forutsigbarhet, og det pekes i denne sammenheng
på en utstrakt bruk av tilleggsbevilgninger i perioden 2002 til
2008. Dette skaper forventninger, og Riksrevisjonen mener dette
reduserer budsjettets funksjon med hensyn til kostnadskontroll.
Departementet vil i denne sammenheng vise til at i foretaksmøtene
i de regionale helseforetakene blir det understreket at bevilgningene
i Prop.1 S er å anse som endelige. Samtidig åpner bevilgningsreglementets
§ 11 for at det kan fremmes forslag om tilleggsbevilgning i saker
som er uforutsette, og hvor tilleggsbevilgning er nødvendig. Det
vil derfor alltid kunne være særskilte saker hvor regjering og Storting
finner det nødvendig med en tilleggsbevilgning. Departementet må
også vektlegge hensynet til realistisk budsjettering.
Videre
påpeker Riksrevisjonen at eier må legge mer vekt på et mer langsiktig
perspektiv for å bidra til bedre økonomistyring. Departementet forsøker
å ta hensyn til helseforetakenes behov for langsiktighet. Samtidig
er de årlige budsjettprosessene i regjering og Storting styrende for
departementets muligheter til å gi tidlige føringer for det kommende
budsjettår. Departementet vil understreke at de regionale helseforetakene
får utkast til oppdragsdokument for kommende år og informasjon om
aktivitetsnivå i DRG-poeng kort tid etter at forslag til statsbudsjett
er lagt fram.
Departementet har videre i flere år
gitt klare krav i foretakprotokollene om at de regionale helseforetakene
skal sikre gode budsjettprosesser. Stortingets budsjettkalender
er ikke til hinder for at de regionale helseforetakene kan sette
i gang tidlige og gode prosesser. Dette er en sektor som relativt
sett har meget forutsigbare rammebetingelser. De regionale helseforetakene
er kjent med at neste års inntekter og aktivitet med stor sannsynlighet
vil være lik eller noe over fjorårsnivået. Reelle inntekts-/bevilgningsendringer
og departementets krav knyttet til dette, er marginale i forhold
til de store oppgavene og ressursene som forvaltes. Departementet
vil også vise til at det er gitt krav om utarbeiding av langtidsbudsjett
for helseforetak, dette for at de skal vurdere virkningen av foretakenes
egne planlagte endringer knyttet til behandling, investeringer mv
og hvordan dette vil slå ut. Ellers pågår det et arbeid i flere
regionale helseforetak for å få på plass mer langsiktig planlegging.
Riksrevisjonen
peker på at det er viktig med kontinuitet i ledelsen. Dette er departementet
enig i, men samtidig er det slik at utskiftingen av ledelse også
i noen grad har vært nødvendig nettopp for å kunne oppnå god økonomistyring
og kostnadskontroll.
Oppdragsdokumentet inneholder,
som Riksrevisjonen påpeker, mange og til dels detaljerte mål. Departementet
har derfor arbeidet med tilpasning av oppdragsdokumentet de siste
årene og det vil bli lagt videre vekt på dette arbeidet. Som nevnt
over, sendes utkast til oppdragsdokument til de regionale helseforetakene
så snart statsbudsjettet er lagt fram. Dette vil også bli gjort
i forbindelse med arbeid med oppdragsdokument for 2010. Departementet
har invitert de regionale helseforetakene til et møte for å gjennomgå
de mest sentrale områdene i Prop. 1 S (2009 – 2010). Dette for å
synliggjøre de prioriterte områdene for 2010 og for å sikre at de
regionale helseforetakene integrerer sentrale styringskrav i budsjettprosessen.
Departementet arbeider kontinuerlig med å forbedre oppdragsdokumentet,
og vil tilstrebe en tydeligere prioritering av styringskravene.
Departementet
ser imidlertid ikke rapporteringskravene som blir stilt til de regionale
helseforetakene som urimelige. De forvalter en viktig samfunnssektor
og en betydelig del av midlene på statsbudsjettet. Sektoren har
betydelig samfunnsinteresse, og departementet mener at rapporteringen
nødvendigvis er nødt til å bli omfattende og ta for seg detaljerte
områder. Avslutningsvis vil departementet peke på at rapportering
ikke er et onde eller straff. Rapportering gir informasjon - styringsinformasjon
- som er nødvendig både for departementet og helseforetakene for
kommende års planlegging. God oversikt og informasjon over tidligere
års aktivitet og forbruk er en forutsetning for gode og realistiske budsjetter
og styring, slik at ressursene i sektoren kan benyttes til beste
for pasienten og samfunnet.»
Stortinget har gjennom mange år framhevet at
de regionale helseforetakene skal ha en effektiv ressursutnyttelse
og en god kostnadskontroll. Riksrevisjonen mener det er et problem
at de regionale helseforetakene overskred eiers økonomiske styringskrav
i hele perioden 2002– 2008. Etter Riksrevisjonens vurdering er det
viktig at det etableres god økonomistyring som sikrer at de helsepolitiske
målene realiseres innenfor den økonomiske rammen som Stortinget
årlig vedtar å bruke til spesialisthelsetjenester.
Det er etter Riksrevisjonens vurdering viktig
for Helse- og omsorgsdepartementet å videreutvikle mål- og resultatstyringen
for å oppnå god økonomistyring i helseforetakene. Undersøkelsen viser
at både de regionale helseforetakene og helseforetakene opplever
at det er blitt en bedre og mer systematisk økonomisk rapportering
og oppfølging i de siste årene. Riksrevisjonen er enig med departementet
i at det må arbeides kontinuerlig med å forbedre oppdragsdokumentet, og
at det bør tilstrebes en tydeligere prioritering av styringskravene.
Riksrevisjonen mener dette er viktig for å styrke styringsautoriteten
til departementet og de regionale helseforetakene.
Departementet uttaler i sitt svarbrev at bevilgningsreglementets
§ 11 åpner for at det kan fremmes forslag om tilleggsbevilgning
i saker som er uforutsette. Riksrevisjonen er enig med departementet
i at det kan være særskilte saker hvor regjering og storting finner
det nødvendig med en tilleggsbevilgning. Etter Riksrevisjonens vurdering
kan imidlertid forventninger om tilleggsbevilgninger føre til at
både budsjettprosessen og nødvendige omstillingstiltak ikke prioriteres
i tilstrekkelig grad i de kliniske enhetene.
Helse Midt-Norge er det eneste regionale helseforetaket
som tilfredsstilte eiers økonomiske styringskrav i 2007 og 2008.
I Helse Nord utgjør underskuddet i 2008 om lag to prosent av driftsinntektene,
mens underskuddene utgjør under én prosent i Helse Vest og Helse
Sør-Øst. Riksrevisjonen mener undersøkelsen dokumenterer at det
er mulig for de regionale helseforetakene å oppnå bedre økonomiske
resultater gjennom bedre planlegging og styring av omstillingstiltakene.
Undersøkelsen viser til mange gode erfaringer og løsninger i økonomistyringen
i helseforetakene. Riksrevisjonen mener at de regionale helseforetakene
har et ansvar for å spre disse mellom helseforetakene. På denne
måten sikres erfaringsoverføring slik at andre helseforetak gis
incitamenter til læring og forbedring.
Etter Riksrevisjonens vurdering er det bekymringsfullt
at over halvparten av helseforetakene skiftet direktør i perioden
2006 til 2008. Videre har 15 av 19 helseforetak i undersøkelsen
skiftet økonomidirektør i samme periode. Departementet uttaler i
sitt svarbrev at utskifting av ledere i noen grad har vært nødvendig
for å oppnå god økonomistyring og kostnadskontroll. Undersøkelsen
gir eksempler på helseforetak som har etablert prosesser som har
bidratt til å oppnå en høy realiseringsgrad av omstillingstiltak.
Riksrevisjonen mener at kontinuitet og langsiktig fokus i ledelsen
er en forutsetning for å lykkes med omstilling.
Riksrevisjonen understreker at styret har en
viktig rolle i det videre arbeidet for å oppnå god kostnadskontroll
i helseforetakene. Styret må sørge for at helseforetaket etablerer
en internkontroll som sikrer gode prosesser i hele virksomheten. Undersøkelsen
viser at mange helseforetak står overfor store utfordringer ved
at det er svært uensartet styring mellom enheter i samme helseforetak.
Etter Riksrevisjonens vurdering vil en mer helhetlig internkontroll
sikre en mer systematisk og kontinuerlig involvering av ledere på
lavere nivåer i prosesser som har betydning for økonomistyringen.
Riksrevisjonen påpeker at Helse- og omsorgsdepartementet må forvisse seg
om at styrene sørger for at disse ledelsesoppgavene blir prioritert.