1.1 Innledning

Den akuttmedisinske hjelpen er for mange pasienter det første møtet med helsetjenesten, og tid er ofte en kritisk faktor som kan ha stor betydning for pasientenes overlevelse og rehabiliteringspotensial. Rask tilgang til akuttmedisinske tjenester av høy kvalitet er derfor av avgjørende helsemessig betydning, i tillegg til at det er viktig for befolkningens trygghetsfølelse. Det er viktig at befolkningen får raskt svar når de ringer AMK-sentralen (113), at ambulansen kommer raskt til skadestedet, og at pasienten raskt får hjelp på sykehuset.

Formålet med Riksrevisjonens undersøkelse har vært å belyse i hvilken grad befolkningen har tilfredsstillende og likeverdig tilgjengelighet til medisinsk nødhjelp gjennom AMK-sentralene, ambulansetjenestene og akuttmottakene i sykehusene. Formålet har videre vært å vurdere hvordan ressursene styres, organiseres og utnyttes for å nå de overordnede helsepolitiske målsettingene om likeverdig tilbud og høy kvalitet i den akuttmedisinske kjeden.

1.2 Oppsummering av undersøkelsen

Undersøkelsen er basert på flere datakilder og omfatter dokumentanalyse, innhenting av registerdata, intervjuer og spørreskjema. Dokumentet gjør nærmere rede for gjennomføringen av datainnhentingen.

1.2.1 Utgiftene til ambulansetjenestene varierer

Øyeblikkelig hjelp utgjør en stor andel av sykehusenes totale aktivitet. Undersøkelsen viser at i 2004 var det ved de somatiske sykehusene 558 275 døgnopphold for øyeblikkelig hjelp. Dette utgjør 66 pst. av alle døgnopphold. Tilsvarende tall for dagopphold er 15 772 opphold som utgjør 3 pst.

Driftskostnadene for ambulansetjenestene i 2004 var 2,3 mrd. kroner, og dette utgjør 3,6 pst. av helseregionenes totale driftskostnader til spesialisthelsetjenesten. Kostnadene er høyest i Helse Nord med 574 mill. kroner og lavest i Helse Vest med 381 mill. kroner. Helse Nord (7,1 pst.) og Helse Midt-Norge (4,1 pst.) ligger over landsgjennomsnittet i ressursbruk til ambulansetjenesten, målt i andel av totale driftskostnader for hver helseregion. Undersøkelsen viser også at det er store variasjoner mellom helseregionene når det gjelder hvor lenge ambulansene venter mellom hvert oppdrag. For eksempel har Helse Nord nesten fire ganger så mange beredskapstimer per oppdrag som Helse Øst. Ressursinnsatsen i Helse Nord og Helse Midt-Norge må imidlertid sees i sammenheng med at befolkningen bor spredt. Dette gjør at det er mer kostbart å opprettholde beredskapen, og at ambulanseoppdragene ofte er le­ngre enn i de andre regionene, både i tid og kjørte kilometer.

Undersøkelsen viser at ambulanse ofte brukes til rene transportoppdrag, selv når dette kan utføres med andre transportmidler, som for eksempel drosje. Flere helseforetak mangler eller bruker i liten grad alternative transportmidler for pasienter som har behov for å ligge, men som ikke trenger overvåking eller behandling. Flere helseforetak har vurdert andre transportmidler, og enkelte har innført en ordning med en såkalt helseekspress som frakter pasienter i buss til og fra sykehus. I tillegg skilles det i enkelte AMK-regioner mellom egne transportambulanser eller tobårebiler og andre ambulanser. Unødig bruk av ambulanse kan gå ut over beredskapssituasjon og ressursutnyttelse.

Det kan på denne bakgrunn reises spørsmål om det i alle distrikter rettes tilstrekkelig oppmerksomhet mot en kostnadseffektiv drift av ambulansetjenesten.

1.2.2 Tilgjengeligheten til akuttmedisinske tjenester varierer

Pasienter som har akutt behov for helsehjelp, må i gjennomsnitt vente ca. 12 minutter fra AMK-sentralen er varslet til ambulansen er framme på skadestedet. Flere enn halvparten av akuttutrykningene har ventetid som er kortere enn gjennomsnittet på 12 minutter. Dette betyr at et mindre antall utrykninger med lang ventetid drar opp gjennomsnittet. 6,5 pst. av akutturene har en ventetid på over 25 minutter. Det er imidlertid variasjoner i ventetid mellom og innen de ulike AMK-distriktene. Andelen akutturer med en ventetid på over 25 minutter varierer fra 2 pst. for Ullevål til 26 pst. for Orkdal. En tilsvarende undersøkelse gjennomført av riksrevisjonen i Skottland i 1999 viste at 75 pst. av akuttutrykningene hadde responstid på under 12 minutter, og 95 pst. innen 19 minutter.

Riksrevisjonens undersøkelse viser at i kommuner der under 25 pst. av befolkningen bor i tettbygd strøk, har 10 pst. av akuttutrykningene en ventetid på over 38 minutter. Det er variasjon i responstider også mellom bykommuner ved at andelen akuttutrykninger over 12 minutter varierer fra 12 til 34 pst. Det antas derfor at det fortsatt er et potensial for å redusere responstidene i enkelte distrikter.

Ventetiden på ambulanse utgjør i gjennomsnitt bare ca. 27 pst. av den samlede tidsbruken i et akuttoppdrag. Gjennomsnittlig oppdragslengde er ca. 46 minutter og varierer fra 39 til 86 minutter mellom de ulike AMK-distriktene.

Undersøkelsen viser at pasienter som ankommer sykehusenes akuttmottak, kan risikere å måtte vente lenge før de blir vurdert av lege. I tillegg er ofte ventetiden lang før de blir overført til andre avdelinger i sykehuset. For de sykehusene som kan oppgi gjennomsnittlig liggetid i akuttmottaket, varierer denne ventetiden fra én til fire timer. Ventetiden skyldes i hovedsak at lege ikke er tilgjengelig, og i tillegg kan det være interne kapasitets- og koordineringsproblemer som gjør det vanskelig å få pasienter plassert på sengepost. Problemene med å finne plass på sengepost synliggjøres også av sykehusenes varierende resultatoppnåelse på den nasjonale kvalitetsindikatoren andelen korridorpasienter.

1.2.3 Kompetansen i møte med pasienten i akuttkjeden varierer

I landet som helhet manglet 44 pst. av ambulansepersonellet fagbrev i 2004. Tall for 2003 viser at i tre av fem helseregioner hadde under 50 pst. av ambulansepersonellet fagbrev. Andelen er lavest i Helse Nord med 27 pst., og deretter følger Helse Midt-Norge med 38 pst. I disse to regionene har ambulansepersonellet ofte ansvaret for pasienten i lengre tid under akuttutrykningene enn i de andre regionene. Her tar akuttoppdragene i gjennomsnitt ca. én time, mens gjennomsnittet for landet sett under ett er på ca. en halv time. I behandlingen av Akuttmeldingen understreket sosialkomiteen at der avstanden til sykehus er lang, er det viktig at dette kompenseres med å stille faglige krav til ambulanse- og luftambulansetjenesten. Det kan stilles spørsmål om kompetansen i de to nevnte regionene er høy nok sett på bakgrunn av at de skal ivareta pasientens sikkerhet over så lang tid.

For AMK-sentralene har Statens helsetilsyn i 2005 påpekt at forsvarlig håndtering av medisinske nødmeldinger forutsetter at det er minst to kvalifiserte AMK-operatører til stede i sentralen. I alle regionene er det i gjennomsnitt ca. to personer på vakt per AMK-sentral på hverdager. Likevel hadde 11 av 30 AMK-sentraler én person på vakt hele eller deler av døgnet i 2003. Dette gjelder helseforetak i alle helseregioner med unntak av Helse Sør. Det kan stilles spørsmål ved om kvaliteten på tjenesten er tilstrekkelig når det bare er én AMK-operatør på vakt.

I akuttmottakene er det som regel en turnuskandidat som først vurderer pasientene. Mangel på erfaring hos turnuskandidatene kan føre til at det tar lang tid å få avklart pasientenes tilstand, noe som kan føre til opphopning av pasienter som venter på å bli vurdert. Lang ventetid kan også være et resultat av at akuttmottakene i liten grad har mulighet til å styre bruken av legeressurser. Særlig gjelder dette erfarne leger fordi disse sjelden er direkte tilknyttet akuttmottaket. Det at det i hovedsak er turnuskandidater som vurderer pasienter i akuttmottak, kan også føre til unødvendige innleggelser fordi turnuskandidater ikke har myndighet til å avvise pasienter. Det kan stilles spørsmål ved om legekompetansen som benyttes i akuttmottakene, er tilstrekkelig for å sikre effektiv behandling av pasientene.

1.2.4 Samarbeidet mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten i akuttsituasjoner kan forbedres

Undersøkelsen viser at det mange steder er utfordringer knyttet til kommunikasjon og informasjon mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. I enkelte akuttsituasjoner har AMK-sentralene og ambulansetjenestene vanskeligheter med å få kontakt med leger i vakt i kommunene fordi disse ofte ikke er tilknyttet helseradionettet. Dette skjer til tross for at primærhelsetjenesten er forpliktet til å bistå ved akutte hendelser og til å være tilknyttet dette landsdekkende kommunikasjonsnettet.

Videre blir ikke AMK-sentralene alltid informert når primærhelsetjenesten rekvirerer ambulansetransport til og fra legevakt. Dette kan gå ut over AMK-sentralenes oversikt og kontroll over ambulansene og beredskapssituasjonen.

Det er mange steder også et problem at primærlegene sjelden rykker ut til skadestedet og bistår ambulansepersonellet i akuttsituasjoner. Ambulansepersonellet er dermed ofte det eneste helsepersonellet som vurderer og behandler pasienten før ambulansen ankommer sykehus eller legevakt. Ambulansepersonellet er pålagt et betydelig ansvar som stiller store krav til helsefaglig kompetanse. Det må antas at det i mange tilfeller ville være en god støtte at pasienten blir sett til av lege, selv om ambulansepersonellet alltid har mulighet til å konferere med lege på helseradionettet eller telefon. Det kan derfor stilles spørsmål ved om det i tilstrekkelig grad er gjennomført tiltak for å sikre at tjenestenivåene kommuniserer og samarbeider på en måte som gir befolkningen et best mulig akuttmedisinsk tilbud.

1.2.5 Det er få styringskrav og lite dokumentasjon av resultater i den akuttmedisinske kjeden

De regionale helseforetakene omtaler i liten grad situasjonen og konkret resultatoppnåelse i akuttkjeden i sin rapportering til departementet gjennom de årlige meldingene for 2003 og 2004. Ca. halvparten av AMK-sentralene og ambulansetjenestene benyttet i 2004 et tidsregistreringsverktøy (AMIS) som er egnet til å analysere og rapportere om resultater. Det kommer fram av undersøkelsen at systemet brukes ulikt, og det er derfor ikke tilgjengelig informasjon innen den enkelte helseregion eller for landet som helhet, som kan fortelle om utviklingen i blant annet responstider. Sosialkomiteen har understreket betydningen av at det utvik­les et bedre kunnskapsgrunnlag på akuttområdet, og bedt departementet om å følge nøye med på utviklingen i responstider. Det kan på bakgrunn av det ovenstående stilles spørsmål om dette er tilfredsstillende fulgt opp av departementet.

Undersøkelsen viser at det som regel heller ikke internt i helseforetakene er utarbeidet konkrete målsettinger eller stilt krav til rapportering når det gjelder kvalitet og resultater i akuttkjeden. Det er i liten grad stilt krav til prehospitale responstider eller til ventetider i akuttmottakene. Mange tjenester i akuttkjeden mangler årsplaner og årsmeldinger, og særlig gjelder dette akuttmottakene.

1.3 Helse- og omsorgsdepartementets kommentarer

Helse- og omsorgsdepartementet har i brev av 4. mai 2006 gitt sine kommentarer til rapporten. Samtlige av disse er innarbeidet i Riksrevisjonens rapport.

1.4 Riksrevisjonens bemerkninger

Riksrevisjonens undersøkelse viser at det er regionale forskjeller i driftsutgiftene til ambulansetjenestene. Videre at det er store variasjoner mellom helseregionene i hvor lenge ambulansene venter mellom hvert oppdrag og at ambulanse mange steder brukes til rene transportoppdrag, og at alternative transportmidler i liten grad tas i bruk. Riksrevisjonen reiser ut fra dette spørsmål om det i alle distrikter er tilstrekkelig oppmerksomhet rettet mot en kostnadseffektiv drift av ambulansetjenestene.

Riksrevisjonens undersøkelse viser at det er rimelig god tilgjengelighet til akuttmedisinske tjenester. Det er imidlertid en del variasjon, også i bykommuner. Etter Riksrevisjonens vurdering er det derfor rom for forbedringer i responstidene i enkelte av distriktene.

Riksrevisjonens undersøkelse viser at ventetiden i akuttmottaket kan bli lang for enkelte pasienter. Én årsak kan være manglende sengekapasitet og et stort antall korridorpasienter andre steder i sykehuset. Dette fører til en opphopning av pasienter i akuttmottaket. Organiseringen av akuttmottaket er en annen faktor som har betydning for ventetiden. For eksempel kan ordningen med at det er turnuslegene som først tar imot og vurderer pasientene, bidra både til at vurderingen av hver pasient tar lengre tid, og til at pasienter unødig kan bli lagt inn på sykehuset, siden disse legene ikke selv har myndighet til å avvise pasienter. Det er sannsynlig at effektiviteten i mottaket kunne ha vært bedret dersom personellet også omfattet mer erfarne leger. Effektiviteten i akuttmottaket er i betydelig grad avhengig av hvordan resten av sykehuset fungerer, og det er derfor etter Riksrevisjonens vurdering viktig å redusere andelen korridorpasienter og sørge for at det ikke oppstår flaskehalser i pasientflyten andre steder i sykehuset.

Det framgår av undersøkelsen at det i liten grad rapporteres om resultater, og det har også vært liten oppmerksomhet rettet mot å utvikle styringsparametere på akuttområdet. Riksrevisjonen mener undersøkelsen gir grunn til å reise spørsmål om departementet har nødvendig styringsinformasjon på et så viktig område, hvor hjelpen kan være livsnødvendig og det i tillegg ofte er lange reiseavstander.

Fortsatt har kun litt over halvparten av ambulansepersonellet fagbrev. Mangel på tilstrekkelig kompetanse kan være kritisk. Riksrevisjonen stiller derfor spørsmål ved om departementet i tilstrekkelig grad har fulgt opp sosialkomiteens understrekning av at det er viktig å stille faglige krav til personellet der avstanden til sykehus er lang. Riksrevisjonen mener departementet nå bør klargjøre hvordan forsvarlig tilsyn med pasientene på disse stedene skal sikres.

Mange steder er det et problem at primærhelsetjenesten i liten grad bistår i akuttsituasjoner. I enkelte akuttsituasjoner har AMK-sentralene og ambulansetjenestene vanskeligheter med å få kontakt med leger i vakt i kommunene fordi disse ofte ikke er tilknyttet helseradionettet. Det er alvorlig at primærhelsetjenesten i disse tilfellene ikke oppfyller sin forpliktelse til å bistå ved akutte hendelser og til å være tilknyttet dette landsdekkende kommunikasjonsnettet. Riksrevisjonen stiller spørsmål ved den nedprioriteringen primærhelsetjenesten gjør av akuttberedskapen og ved om samarbeidet mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten får tilstrekkelig oppmerksomhet.

1.5 Helse- og omsorgdepartementets svar

Saken har vært forelagt Helse- og omsorgsdepartementet som i brev av 9. juni 2006 har svart: "Departementet har ingen ytterligere kommentarer til rapporten".

1.6 Riksrevisjonens uttalelse

Riksrevisjonen konstaterer at departementet ikke har kommentert de spørsmålene som ble reist i Riksrevisjonens bemerkninger.

Riksrevisjonens undersøkelse viser at det er stor variasjon i helseregionenes driftsutgifter til ambulansetjenestene. Noe av variasjonen kan forklares med at befolkningen bor spredt. Ambulanse brukes imidlertid mange steder til rene transportoppdrag, og i tilfeller hvor ambulanse ikke er nødvendig, kan det gå ut over både beredskapssituasjonen og ressursutnyttelsen. Riksrevisjonen har ut fra dette reist spørsmål om det i alle distrikter er tilstrekkelig oppmerksomhet rettet mot en kostnadseffektiv drift av ambulansetjenestene.

Tid er ofte en kritisk faktor i akuttkjeden og kan være avgjørende for pasientens overlevelse og rehabiliteringspotensial. Riksrevisjonens undersøkelse viser at ventetiden er relativt kort for mange akutturer. Likevel varierer tilgjengeligheten til akuttmedisinske tjenester. I bykommuner varierer andelen akuttutrykninger som tar under 12 minutter, fra 66 til 88 pst. Riksrevisjonen har på denne bakgrunn påpekt at det kan være rom for forbedringer i enkelte av distriktene.

I de tilfellene der pasienten blir kjørt til sykehus for videre behandling, kan pasienten risikere å måtte vente lenge i akuttmottaket før behandling blir gitt. Riksrevisjonen har i bemerkningene tatt opp at effektiviteten i akuttmottaket kan bedres dersom personellet også omfatter mer erfarne leger. Akuttmottaket er imidlertid i betydelig grad også avhengig av hvordan resten av sykehuset fungerer, og etter Riksrevisjonens vurdering er det derfor viktig å redusere andelen korridorpasienter og sørge for at det ikke oppstår flaskehalser i pasientflyten andre steder i sykehuset.

Det framgår av undersøkelsen at det i liten grad rapporteres om resultater, og det har også vært liten oppmerksomhet rettet mot å utvikle styringsparametere på akuttområdet. Riksrevisjonen har derfor reist spørsmål om departementet har nødvendig styringsinformasjon på et så viktig område, hvor hjelpen kan være livsnødvendig og det i tillegg ofte er lange reiseavstander.

Riksrevisjonens undersøkelse har vist at der reiseavstandene er lange, mangler ambulansepersonell i større grad fagbrev enn i andre områder der reiseavstanden er kortere. Siden ambulansepersonellet ofte er det eneste personellet til stede, og derfor må gi pasienten nødvendig behandling, vil mangel på tilstrekkelig kompetanse kunne være kritisk. Riksrevisjonen har derfor stilt spørsmål ved om departementet i tilstrekkelig grad har fulgt opp sosialkomiteens understrekning av at det er viktig å stille faglige krav til personellet spesielt der avstanden til sykehus er lang. Riksrevisjonen har videre påpekt at departementet nå bør klargjøre hvordan forsvarlig tilsyn med pasientene kan sikres.

Et godt samarbeid mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten er viktig i akuttsituasjoner. Riksrevisjonens undersøkelse viser at AMK-sentralene og ambulansepersonellet i enkelte akuttsituasjoner har vanskeligheter med å få kontakt med leger på vakt i kommunene. Riksrevisjonen har på denne bakgrunn reist spørsmål ved primærhelsetjenestens nedprioritering av akuttberedskapen, og ved om samarbeidet mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten får tilstrekkelig oppmerksomhet. Når tid er en viktig faktor, kan det manglende samarbeidet få store konsekvenser for pasientene.