2.1 Sammendrag

2.1.1 Innledning

       Regjeringen legger i proposisjonen fram forslag til en 5-årig plan for å bedre utstyrssituasjonen i norske sykehus. Planen foreslås iverksatt i perioden 1998-2002 med en samlet statlig bevilgningsramme på 2,9 mrd. kroner utover vedtatt budsjett for 1998. Dette tilskuddet forutsetter å utløse samlede investeringer i sykehussektoren på 5,3 mrd. kroner fra 1998 til 2002. Det uttales at det store etterslepet som har oppstått på utstyrsfeltet, er resultat av en lengre tids nedprioritering av utstyrsinvesteringer. Av hensyn til kapasitet og kvalitet ved sykehusene har Regjeringen funnet det nødvendig å gå inn med en ekstraordinær utstyrsbevilgning. Regjeringen vil likevel understreke at det er fylkeskommunene som har ansvaret for å sikre en forsvarlig utstyrssituasjon ved sine sykehus.

2.1.2 Manglende utstyr og konsekvenser

       Det vises til at fylkene oppgir om lag 2,3 mrd. kroner i akkumulert behov for utskifting av eksisterende utstyrspark. Det samlede utstyrsbehovet for alle helseregionene over de neste fem år anslås til ca 7,3 mrd. kroner. Dette omfatter både det akkumulerte utskiftningsbehovet samt behov for anskaffelser av nytt utstyr for å øke/bedre behandlingen. Av totalbehovet på ca 7,3 mrd. kroner, gjelder ca 5,7 mrd. kroner fylkeskommunene og ca 1,6 mrd. kroner Rikshospitalet og Det norske Radiumhospital. Det er ikke fullstendig oppgitt hvor mye av investeringsbehovet som fylkeskommunene selv planlegger å gjennomføre de nærmeste 5 årene.

       Det vises til at det av SAMDATA-rapporteringen framgår at utgifter i de somatiske sykehusene til utstyr og vedlikehold er gått ned fra 715 mill. kroner i 1994 til 611 mill. kroner i 1996 i løpende priser. Som andel av sykehusenes brutto driftsutgifter er dette en nedgang fra 3,7 prosent i 1994 til 2,7 prosent i 1996.

       Sosial- og helsedepartementet har innhentet budsjettall for 1998 og økonomiplantall for 1998-2001 fra 10 av de mest folkerike fylkene for å anslå nivået på de samlede investeringer i utstyr ved fylkeskommunale sykehus. Det tyder på at samlede investeringer i utstyr ved fylkeskommunale sykehus på landsbasis ligger på om lag 5-600 mill. kroner årlig. Utstyrsinvesteringer i sykehus utgjør ut fra dette ca 13 prosent av fylkeskommunenes samlede investeringer, mens somatiske spesialisttjenester står for om lag 35 prosent av fylkeskommunenes samlede netto driftsutgifter.

       Alle helseregionene peker på at størst prioritet må gis utskifting av gammelt, eksisterende utstyr, spesielt røntgenutstyr. Også fornyelse av IT-utstyr ønskes betydelig opprioritert av de fleste fylkeskommunene. Ny teknologi innenfor medisinsk-teknisk utstyr er et felt alle helseregionene er samstemt om. Spesielt framheves behovet for investeringer i økt røntgenkapasitet og investeringer i ny, digitalisert billeddiagnostikk innenfor røntgen. Som eksempel på ny teknologi nevnes laparoskopisk kirurgi, eller såkalt « kikkhullskirurgi », der bruk av avansert kirurgisk utstyr kan føre til at det ikke lenger er behov for åpen kirurgi for å behandle en pasient, noe som bl.a. vil medføre betydelig kortere liggetid.

       Det uttales at det ikke foreligger noen samlet oversikt over verdien av utstyrsparken ved norske sykehus, men at ifølge rapporter fra 3 av 5 helseregioner utgjør den samlede gjenanskaffelsesverdien av utstyrsparken ved norske sykehus ca 5,5 mrd. kroner.

       Gjennomsnittlig levetid på medisinsk utstyr i norske sykehus anses å være ca 10 år. Det finnes ingen samlet oversikt som gir kvantitative mål på standarden og levetiden på utstyr i norske sykehus, men en undersøkelse foretatt i helseregion 2 ved inngangen til 1998 viste at 44 prosent av utstyret ved sykehusene var mer enn 10 år gammelt, mens 64 prosent var mer enn 6 år gammelt. Variasjonene mellom de enkelte sykehus i regionen var betydelige, noe som understøtter oppfatningen om at utskiftingen av gammelt utstyr og nødvendige fornyelser ikke foretas jevnlig og systematisk, men skjer gjennom store løft ved landets sykehus. Departementet har lagt vekt at det er behov for en tilskuddsordning som tillater fleksibilitet med hensyn til investeringstidspunkt.

       Det uttales at undersøkelser har vist at utstyrssituasjonen er vanskelig ved de fleste norske sykehus, og at mangel på utstyr og foreldet medisinsk teknisk utstyr er en årsak til dårlig effektivitet og kvalitet i pasientbehandlingen.

       Det vises til at i NOU 1997:2 « Pasienten først! Ledelse og organisering i sykehus » (Steine-utvalget) er et av forslagene en betydelig økonomisk satsing på å oppgradere de kontorfaglige støttefunksjonene og IT-løsningene i sykehusene over en 2-3 års periode i størrelsesorden 1 mrd. kroner. Begrunnelsen for forslaget er først og fremst å frigjøre arbeidstid for helsepersonell for å kunne øke tiden til pasientbehandling og derved behandle flere pasienter.

2.1.3 Mulige årsaker til utstyrsproblemene i sykehus

       Som en av forklaringene på situasjonen på utstyrssektoren peker departementet på at anstrengt fylkeskommunal økonomi og økt krav til produktivitet har ført til at utstyr nedprioriteres. Det uttales at økt press på volum av tjenester kan ha ført til at sykehusene i en viss utstrekning har saldert budsjettene mot forskning, utvikling og investeringer, noe som på sikt kan forverre virkningene for pasientbehandlingen.

       Det vises også til at den teknologiske utvikling innenfor de medisinske fag har vært betydelig de senere årene, og at det må forventes at stadig nye ukjente metoder vil prege utviklingen i helsevesenet i en enda større grad, og med et tempo som setter store krav til omstilling.

       Det redegjøres for hvordan sykehusenes budsjett- og regnskapssystemer kan påvirke utstyrsinvesteringer. Det uttales at dagens praksis kan bidra til å tilsløre faktisk fornyelsesbehov og føre til at avsetningene til utstyrsfornyelse bli lavere enn de ellers ville vært. Det påpekes videre at enkelte fylkeskommuner ikke budsjetterer utstyr på budsjettet til det enkelte sykehus, men det foretas en sentral utgiftsføring av alle utstyrsinvesteringer i fylkeskommunen, og at en slik sentralisert beslutningsprosess kan virke hemmende på utstyrsanskaffelser i sykehusene. Det uttales at Kommunaldepartementet er i ferd med å utarbeide nye budsjett- og regnskapsregler for fylkeskommuner og kommuner, og at disse skal sendes på høring i løpet av 1998. I denne sammenheng vil det bli vurdert om det er bestemmelser som kan virke negativt inn på utstyrsplanleggingen ved kommunale og fylkeskommunale institusjoner. Det vurderes også å pålegge sykehusene føring av avskrivninger på utstyr i forbindelse med ny rapportering mellom fylke og stat.

       Det framholdes at dagens sykehusstruktur ikke er optimal når det gjelder utnyttelse av personell og utstyrsressurser, og at disse ressursene kan utnyttes bedre dersom en gjennomfører en mer rasjonell oppgavefordeling mellom sykehusene i helseregionen. De regionale helseutvalgenes arbeid vil nå bli fulgt opp fra statens side. Det legges opp til at staten skal gi drahjelp i prosessene med å gjennomføre strukturendringer ved å stille krav om at det utarbeides regionale helseplaner med konkrete handlingsplaner. Planene vil bli endelig vedtatt av staten.

       For dårlig oversikt og manglende planlegging nevnes også som en årsak til utstyrsproblemene i sykehusene. Det uttales at dette kan ha sammenheng med manglende budsjettmessig ansvar på sykehusnivå for både utskifting og nyanskaffelse av utstyr.

       Videre nevnes lite rasjonell myndighetsfordeling mellom eier og virksomhet i forhold til den løpende sykehusdriften som en mulig forklaring på den observerte nedprioritering av utstyrsinvesteringer. Departementet mener det er behov for å finne fram til styringsmodeller og -former som vil fungere innenfor rammene av det fylkeskommunale eierskap, større regional samordning og sterkere nasjonal styring og som samtidig gir rom for større selvstendighet for den enkelte institusjon i å bestemme hvordan oppgaver skal løses. Gjennom Forum for organisasjonsutvikling tas det sikte på å utvikle prosjekter med større grad av fristilling av sykehus.

2.1.4 Departementets vurdering og forslag

       Følgende forslag til tiltak for å oppnå de oppsatte mål framsettes i proposisjonen:

1.

Det avsettes ekstra 2,3 mrd. kroner på statsbudsjettet over en 5-års periode til kjøp av medisinsk teknisk utstyr. Medregnet ordinært årlig bevilgningsnivå på statsbudsjettet på 165 mill. kroner til kjøp av medisinsk teknisk utstyr, vil det samlet sett bevilges 2,96 mrd. kroner på statsbudsjettet til utstyrsanskaffelse i sykehus i løpet av planperioden, utover nivået på vedtatt budsjett for 1998 på 215 mill. kroner.

2.

I forbindelse med Kommunaldepartementets arbeid med økonomibestemmelsene i kommuneloven vil det bli vurdert om det er bestemmelser som kan virke negativt inn på utstyrsplanleggingen ved kommunale og fylkeskommunale institusjoner. Håndteringen av kapitalkostnader vil i særlig grad bli viet oppmerksomhet.

3.	Fylkeskommunene skal utarbeide en 5-årig anskaffelsesplan som skal godkjennes i departementet etter at det regionale helseutvalg har avgitt sin uttalelse.

4.	Større utstyrsanskaffelser, innkjøp av utstyr over 2 mill. kroner eller større, må inngå i de helseregionale planene for å oppnå en mest mulig hensiktsmessig sykehusstruktur.

       Nytt Rikshospital vil videre få dekket ca 800 mill. kroner til medisinsk teknisk utstyr gjennom en egen investeringsplan. Det påpekes at i tillegg til ovenstående tiltak er handlingsplanen for kreft en viktig del av utstyrssatsingen.

       Tilskuddsordningen forutsetter en fylkeskommunal medfinansiering på 40 prosent for å få utløst den statlige refusjonsandelen. Den fylkeskommunale medfinansieringen er fastsatt ut fra hensynet til at fylkeskommunene skal videreføre om lag det investeringsnivået som i dag dekkes innenfor de frie inntektene. Handlingsplanen innebærer at det i løpet av perioden 1998 til 2002 skal investeres for ca 5,3 mrd. kroner i medisinsk teknisk utstyr utover vedtatt budsjett for 1998.

       I departementets forslag er det lagt vekt på at den samlede perioden for satsingen bør være tilstrekkelig lang til at man unngår forhastede og dårlig planlagte utstyrsinvesteringer. En gjennomføringsperiode på fem år bør etter departementets syn være tilstrekkelig. Det foreslås at bevilgningene gjøres overførbare.

       Tilskudd til utstyr utformes som en statlig refusjonsordning på 60 prosent av dokumenterte anskaffelser. For å sikre opprettholdelse av eksisterende investeringsnivå i fylkeskommunene i overgangsfasen, stilles det krav om at fylkeskommunene skal ha investert 600 mill. kroner i medisinsk teknisk utstyr etter 1. januar 1998 før statlige refusjonsmidler kommer til utbetaling. Det ordinære øremerkede tilskuddet på 165 mill. kroner inkluderes i refusjonsordningen fra og med 1999. Det stilles krav om forhåndsinnsendte utstyrsplaner samt avleggelse av årlige rapporter. Utstyrsplanene skal godkjennes av departementet. Dersom fylkeskommunen søker om statlig refusjon til utstyrsinvesteringer etter den nye midlertidige ordningen, vil den gjeldende refusjonsordning som retter seg mot utstyr i forbindelse med nybygg, falle bort.

       Forslagene i proposisjonen vil kreve økte ressurser i form av to stillinger i departementet. Det forutsettes at endringene i ressursbruken i fylkeskommunene blir små.

       Det understrekes at den foreslåtte budsjettsatsingen er tidsavgrenset, og at fylkeskommunene i sin langsiktige planlegging må legge til grunn at nødvendige utskiftinger og nyanskaffelser må finansieres over de ordinære, fylkeskommunale budsjetter.

       Det samlede refusjonsbeløpet på 2.960 mill. kroner for hele planperioden fordelt på fylke er i tråd med inntektssystemets kostnadsnøkkel for fylkeshelsetjenesten. Det er også avsatt 100 millioner kroner til statssykehusene i denne planen.

       Det framholdes at det forberedes en omlegging til nettobudsjettering for Rikshospitalet og Det norske Radiumhospital.

       Departementet vil for øvrig fram til høsten 1999 utrede om det er grunnlag for at sykehusene bør gis en enda mer markert organisatorisk fristilling, f.eks. ved at en tilpasset form av statsforetakmodellen gjøres gjeldende. Departementet vil komme tilbake til saken i statsbudsjettet for 2000.

       Det framholdes at følgende områder har særlig behov for regional samordning ved fordeling av midler:

-	Informasjonsteknologi

-	Desentralisert behandlingstilbud og økt bruk av telemedisinske tjenester

-	Utbygging av stråleterapikapasiteten

       Departementet vil be fylkeskommunene sende sine forslag til utstyrsplaner for 5-års perioden til det regionale helseutvalg til uttalelse. Dette vil gjelde innkjøp av utstyr over 2 mill. kroner eller større anskaffelser som kan påvirke funksjonsfordeling mellom sykehus.

       Det understrekes at IT-investeringene også må finansieres gjennom det øremerkede tilskuddet til utstyrsformål. I tillegg vil departementet be om å få tilsendt helseregionenes planer for å nå de målsettingene som er lagt i departementets IT-plan. Det vil bli stilt krav om bruk av standardiserte løsninger for å oppnå samtrafikk sykehusene imellom, til kommunehelsetjeneste og til andre aktører.

       Det framholdes at Kompetansesenteret for telemedisin ved Regionsykehuset i Tromsø vil kunne gi faglig bistand til helseregionene i deres arbeid med å utarbeide planer for utbygging av telemedisin.

       Det vises til at departementet har vedtatt en rekke tiltak i forbindelse med år 2000 problematikken, og det foreslås at deler av bevilgningene til IT-utstyr brukes til å håndtere overgangen til år 2000.

2.1.5 Evaluering

       Det foreslås at det avsettes 4,5 mill. kroner i perioden 1998-2002 til å foreta en evaluering av den 5-årige utstyrsdugnaden. Det uttales at det i den forbindelse vil være behov for å foreta kost-nytte vurderinger av investeringer i nytt medisinsk utstyr i sykehusene.

2.2 Komiteens merknader

       Komiteen har merket seg at utstyr og vedlikehold er eneste utgiftskategori som har vist en nedgang på sykehusene ifølge SAMDATA-undersøkelsen for 1996. Fra 1995 til 1996 viste lønnsutgiftene en økning med 6,9 prosent og andre driftsutgifter økte med 10,2 prosent, mens utstyr/vedlikehold hadde en realnedgang på 4,4 prosent. Komiteen har også merket seg at alle helseregionene peker på utskiftningsbehovet for røntgenutstyr og økt behov for strålebehandlingskapasitet. Mangelen går til syvende og sist ut over sikkerheten ved pasientbehandlingen.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti og Senterpartiet, vil understreke at det er fylkeskommunene som sykehuseiere som har det økonomiske hovedansvar for drift av sykehusene og derved også økonomisk ansvar for løpende utstyrsanskaffelser.

       Komiteen slutter seg til departementets forslag om utstyrsplan der det avsettes 2,3 mrd. kroner ekstra over en 5-års periode. Fylkeskommunene skal utarbeide en 5-årig anskaffelsesplan som skal godkjennes av departementet etter at det regionale helseutvalg har avgitt sin uttalelse.

       Komiteen har merket seg at tilskuddsordningen med 60 prosent statsrefusjon forutsetter at fylkeskommunene først opprettholder investeringsnivået på 600 mill. kroner fra 1998 før statlige refusjonsmidler kommer til utbetaling. Komiteen er enig i at det er ønskelig å opprettholde det fylkeskommunale grunninvesteringsnivå, men viser til at departementets forslag bygger på et usikkert anslag om nivået på de fylkeskommunale utstyrsinvesteringer for 1998. Dersom regnskapstall viser store avvik fra det anslaget som er lagt til grunn, forutsetter komiteen at departementet vurderer om kravet til det totale investeringsgrunnlaget for å utløse refusjon skal nedjusteres.

       Komiteen slutter seg til arbeidet med å innføre nettobudsjettering ved statssykehusene slik at den statlige eierstyringen kan konsentreres til mål- og rammestyring.

       Komiteen har merket seg at departementet vil utrede om det er grunnlag for at sykehusene bør gis en markert organisatorisk fristilling, f.eks. ved en tilpasset form av statsforetak.

       Komiteen vil understreke at helsevesenet er en av de høyest prioriterte offentlige oppgaver. Selv om sykehusene i større grad fristilles og det innføres fritt sykehusvalg, er det en viktig offentlig oppgave å fastlegge de økonomiske og medisinske rammevilkår for sykehusdriften.

       Komiteen mener at med en klar offentlig overordnet styring bør sykehusledelsen få en friere stilling til å drive sykehuset.

       Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet og Høyre kan ikke se at den overordnede offentlige styringen gjennom økonomiske og faglige rammer nødvendiggjør offentlig eierskap til sykehusene. Disse medlemmer kan ikke se at det er grunn til å begrense vurderingen av organisatorisk fristilling til statsforetaksmodellen, men vil be om at også stiftelses- og a/s-formen vurderes.

       Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet og Sosialistisk Venstreparti vil påpeke at et offentlig eierskap knyttet til de ulike sykehus bidrar til å sikre at den offentlige styringen med driften av sykehusene beholdes, idet eventuelle leieavtaler eller aksjemodeller knyttet til bygningsmassen, bidrar til at inntektsaspektet utover selve inndekningen av driftskostnadene vil legge føringer for driften av de ulike sykehusenheter. Siden midlene til driften av sykehusene fortsatt må forutsettes å komme fra det offentlige som ledd i å sikre et likest mulig helsetjenestetilbud til befolkningen, betinger en privatisering av bygningsmassen at deler av offentlige midler overføres fra selve driften av den enkelte sykehusenhet, og til overskudd i foretaket, slik at offentlige midler dermed ikke lenger bare retter seg direkte inn mot dekning av rene driftsutgifter, men til å gi et økonomisk overskudd til sykehusets eiere.

       Lønnsnivået innenfor private helseforetak har jevnt over ligget godt over det tilsvarende helsepersonell har hatt ved offentlige sykehus, noe som har medført at helsepersonell har gått over fra offentlige til private foretak, selv om en nå ser tendenser i motsatt retning. Denne utviklingen bidrar både til en sentralisering av helsepersonell og til økende forskjeller i helsetilbudet til befolkningen, siden private foretak fortrinnsvis vil bli lagt til de største befolkningssentra, der den relative tettheten av helsepersonell fra før av er størst. En overgang til sykehusenheter i privat eie, eventuelt organisert som aksjeselskap, må antas å styres av de samme markedsmekanismer som innenfor annen privat virksomhet, og vil dermed kunne bidra til å forsterke geografiske ulikheter i helsetjenestetilbudet til befolkningen. Disse medlemmer ønsker derfor at offentlig eierskap opprettholdes for de sykehus som i dag er i offentlig eie.

       Komiteen vil påpeke at den mangelfulle oversikten man har over utstyrssituasjonen ved mange av landets sykehus og i mange av landets fylker, medfører at utstyrsfornyelsen skjer lite planmessig, og ofte i etterkant av at nytt utstyr skulle vært skaffet til veie. Dette har konsekvenser for den generelle sykehusdriften i form av redusert effektivitet og lite optimal bruk av personellressurser.

       Komiteen finner det hensiktsmessig at det fra Regjeringens side tas initiativ til utvikling av et verktøy for oversikt over utstyrssituasjonen.

       Komiteen fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen i sin årlige budsjettproposisjon redegjøre for de fylkeskommunale utstyrsplanene, slik at bevilgende myndigheter fortløpende er kjent med behovet for fornyelser og nyanskaffelser av inventar og medisinsk-teknisk utstyr ved sykehusene, samt hvilke kostnader disse vil medføre. »