3.1 Sammendrag

       Det vises til at Stortinget under sin behandling av lovforslaget understreket behovet for å se bruk av tvang i sammenheng med brukerens rettigheter og krav til tjenestene. Departementet er enig i dette, og har tatt inn i rundskrivet alminnelige krav til tjenesteytingen og spesielle krav til omsorgen for personer med psykisk utvik-lingshemming. Det er lagt særlig vekt på kravet til alternative tiltak, vilkåret om å hindre eller begrense vesentlig skade og kravene til tiltak og metoder, herunder kravet om at tiltak etter § 6A-4 og § 6A-5 skal være faglig og etisk forsvarlige. Kravet til alternative tiltak innebærer at hele tjenestetilbudet til tjenestemottakeren må gjennomgås for å vurdere om det er forhold som kan forbedres slik at atferdsproblemer ikke oppstår.

       Det understrekes at det er et absolutt vilkår for bruk av tvang at det er fare for vesentlig skade, og at faren ikke kan avverges med alternative tiltak. Som hovedregel er det et krav om at det skal foreligge en konkret faresituasjon. De viktigste formene for vesentlig skade nevnes konkret i meldingen. Departementet mener at skadebegrepet må defineres snevert, men legger til grunn at også alvorlige immaterielle skader omfattes av lovens uttrykk.

       Det vises til at Stortinget under sin behandling av lovforslaget ba departementet om å gjøre nærmere rede for hvilke metoder og virkemidler som skulle være tillatt eller som skulle forbys. Departementet har i forskriftens § 1-3 og § 1-4 regnet opp metoder og virkemidler som ikke under noen omstendighet er akseptable. Det understrekes at en slik negativ avgrensing i forskriften ikke medfører at all tvangsbruk innenfor disse grensene er tillatt. Etter departementets mening er det fare for at en generell positiv oppregning av de tiltak som er tillatt, vil gi en videre hjemmel for bruk av tvang enn en negativ avgrensning. Det framholdes at det har vært et siktemål å utforme lovens og forskriftens bestemmelser slik at ingen fagmiljøer skal kunne definere sine tiltak bort fra de grensene som er satt. Det uttales at siden bruk av enkelte atferdsterapeutiske metoder har vært gjenstand for kraftig kritikk, har departementet foretatt en særskilt gjennomgang av de teknikker og virkemidler som har vært benyttet. Reglene og veiledningen er utformet med tanke på å få en forsvarlig regulering av tiltakene uavhengig av hvilket fagmiljø de er utviklet fra.

       Det understrekes at når det i lovens § 6A-4 annet ledd bokstav b åpnes for at det kan anvendes tvang eller makt ved atferdsendrende tiltak, så dreier dette seg om tiltak som settes inn for å hindre eller redusere vesentlig skade i en konkret faresituasjon. Det uttales at det ikke er framkommet konkrete eksempler på tiltak som anses uakseptable, som ikke vil bli fanget opp av reguleringen slik den nå er utformet.

       Det påpekes at § 6A-3 tredje ledd kom inn i loven under behandlingen i Stortinget, og at det er en viss uenighet om hvordan uttrykket « integritetskrenkende » skal forstås, og om det er motstrid mellom § 6A-3 første ledd andre punktum og § 6A-3 tredje ledd (forbudet mot integritetskrenkende og nedverdigende straffe- og behandlingsmetoder). Det vises bl.a. til at Advokatforeningens Menneskerettighetsutvalg legger til grunn som det menneskerettslige utgangspunkt at all bruk av tvang eller makt overfor lovlydige personer er integritetskrenkende og således forbudt. Departementet legger til grunn at all bruk av tvang eller makt er et inngrep i en persons integritet, men er ikke enig i at all bruk av tvang og makt er i strid med menneskerettighetene. Det framholdes at tiltak etter kapittel 6A må utformes under hensyn til ivaretakelse av tjenestemottakerens personlige integritet og verdighet, og at personer med psykisk utviklingshemming har rett til beskyttelse av sin personlige integritet og rett til å være annerledes utover det mange vil oppfatte som normalt. Det gis i meldingen eksempler på virkemidler som rammes av forbudet. Departementet bemerker ellers at bruk av straffemetoder i alminnelig forståelse av uttrykket må anses som nedverdigende og dermed i strid med § 6A-3 tredje ledd.

       Det understrekes at sosialtjenesteloven bestemmer at tjenestetilbudet skal utformes i samarbeid med tjenestemottaker, og at dette også gjelder for personer med psykisk utviklingshemming som har en atferd som kan medføre fare for vesentlig skade. Det er stilt som et uttrykkelig krav i forskriften at alle tilgjengelige og faglig forsvarlige tilnærminger må utnyttes for å unngå bruk av tvang.

       Departementet ønsker å sikre at målet om å unngå bruk av tvang blir ivaretatt innenfor utdanningssystemet, og uttaler at aktuelle utdanninger må inneholde ulike teoretiske perspektiver og ulike faglige metoder som fremmer dette målet. Departementet tar sikte på å få utarbeidet kunnskapsstatus på dette området for å stimulere til forskning innenfor ulike teoretiske perspektiver og fagmetoder.

       Det framholdes at forskriften forbyr bruk av mekaniske tvangsmidler.

       Det uttales at kritikken mot loven særlig har vært rettet mot bruk av tvang i behandling, opplæring og trening. Departementet er enig i at det her er påkrevet med presiseringer og rammer og peker spesielt på forbud mot påføring av smerte eller skader, forbud mot tiltak som innebærer betydelige fysiske eller psykiske anstrengelser og forbud mot bruk av fysisk isolering.

       Det uttales at dersom situasjonen gjør det nødvendig å skjerme tjenestemottakeren fra andre personer som et skadeavvergende tiltak, skal en tjenesteyter være til stede i rommet eller i naborommet med ulåst dør. Dersom sikkerhetsmessige hensyn unntaksvis tilsier at tjenestemottakeren er alene i rommet med låst dør, skal vedkommende holdes kontinuerlig under oppsikt slik at tiltaket kan avbrytes dersom det er nødvendig, for eksempel hvis det oppstår utilsiktede negative effekter som sjølskading.

       Forskriftens kapittel 2 fastsetter hvem som er tillagt de rettigheter som er lagt til pårørende i eller i medhold av kapittel 6A. Som pårørende regnes ektefelle, samboer, myndige barn, foreldre, myndige søsken og besteforeldre. Det gjelder et prioritetsforhold i den rekkefølgen som er angitt.

       Det vises til at Stortinget vedtok at tjenestemottakeren skal ha rett til kvalifisert personale ved gjennomføringen av tiltak etter § 6A-4 annet ledd bokstav b og c og tredje ledd, jf § 6A-4 fjerde ledd. Som en utdyping av lovteksten presiseres i forskriftens kapittel 3 utdanningskrav og krav om realkompetanse ved ulike tiltak.

       Departementet mener at det ikke er grunnlag for særregler om reservasjonsrett i forbindelse med praktiseringen av reglene. Departementet kjenner ikke til at spørsmålet om reservasjonsrett er tatt opp som noe særskilt problem innenfor psykiatrien, der sammenliknbare situasjoner oppstår.

       Forskriftens kapittel 4 setter av rettssikkerhetsgrunner grenser for hvor lenge vedtak truffet i medhold av sosialtjenesteloven kapittel 6A kan være gyldige, og angir frist for å klage på fylkesmannens vedtak. Etter at forskriften var på høring, er det tatt inn en bestemmelse som stiller krav om at hvert tilfelle av bruk av tvang og makt i atferdsendrende tiltak eller omsorgstiltak skal registreres i en protokoll.

       Forskriftens kapittel 5 skal bidra til å ivareta tjenestemottakerens rettssikkerhet, og pålegger at det føres kontroll og tilsyn med alle forhold som kan bidra til at tjenestetilbudet utformes med respekt for den enkeltes psykiske og fysiske integritet, og så langt som mulig i samsvar med tjenestemottakerens sjølbestemmelsesrett. Fylkesmannen skal føre tilsyn med tiltak etter kapittel 6A, og kan gi pålegg om endringer dersom tjenestene ikke er i samsvar med kravene som er stilt. Det uttales at formålet med å innføre fylkesmannen som klageorgan i første instans er å fastslå om fylkesmannen som tilsynsmyndighet finner grunnlag for å gripe inn.

3.2 Komiteens merknader

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti, Høyre, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, sier seg enig i at hovedsiktemålet med loven, forskriftene og rundskrivet er å unngå unødig bruk av tvang og makt overfor de forholdsvis få psykisk utviklingshemmede dette gjelder for, nemlig dem som i perioder har alvorlige atferdsproblemer. Samvær med og tjenesteyting overfor mennesker med slike problemer krever ydmykhet og respekt overfor individet både som medmenneske og tjenestemottaker - og det krever en forståelse for problemene og bakgrunnen for disse. Tilretteleggelsen av livsmiljøet for disse tjenestemottakerne er av avgjørende betydning for å dempe eller helt fjerne de alvorlige atferdsproblemene. Både det fysiske og psykiske miljøet må tilpasses den enkelte; samtidig må det kartlegges om psykiske eller somatiske helseforhold kan ha innvirkning på atferden.

       Flertallet mener at loven med forskrifter og retningslinjer vil bidra til å styrke rettsstillingen til mennesker med psykisk utviklingshemning på en bedre måte enn det som hittil har vært tilfelle.

       Flertallet understreker at det etter loven er et krav om at alternative tiltak skal være prøvd før bruk av tvang vurderes. Dette innebærer at kommunens helse- og sosialtjeneste nå har et rettslig pålegg om å unngå tvang der dette er mulig. Flertallet sier seg enig i denne avklaringen og vil samtidig støtte departementet i at det blir en sentral og viktig utfordring for hele fagfeltet å utvikle metoder som så langt som mulig gjør bruken av tvang overflødig.

       Flertallet ser det som meget viktig at lovverket gir tjenestemottakerne rett til kvalifiserte tjenesteytere, og at tiltak som innebærer bruk av makt og tvang, bare skal gjennomføres av kvalifiserte tjenesteytere.

       Flertallet vil understreke at dette krever økt forsk-ning og utvikling innenfor fagfeltet. Dette fordrer også bedre informasjon, sterkere bevisstgjøring og skolering i slik alternativ omsorg og behandling innen både dagens fagmiljø og i utdanningen av nye fagfolk. Flertallet ser det som viktig at det stilles ressurser til rådighet for å gi personalet den kompetanse som er nødvendig og som kreves ut fra lovens krav og bestemmelser.

       Flertallet forutsetter at Regjeringen kommer tilbake til dette i bl.a. forsknings- og utdanningssammenheng og i forhold til krav overfor fagpersonellet.

       Flertallet er enig i at alle har rett til å anvende sine grunnleggende rettigheter og selv bestemme i saker som berører egen situasjon. For mindreårige barn må deres selvbestemmelse sees i sammenheng med foreldrenes omsorgsansvar.

       Flertallet vil sterkt understreke at det er av største viktighet at de som skal handle ut fra dette lovverket, har et bevisst forhold til enkeltmenneskets grunnleggende rettigheter. En står her overfor forhold som på den ene siden dreier seg om handlinger og væremåter hos enkeltpersoner som kan begrunne innskrenkninger i deres utøvelse av alminnelig selvbestemmelse. På den andre siden kan det nettopp være omgivelsene og tjenesteapparatets manglende evne til å se og tilrettelegge for å ivareta grunnleggende rettigheter som bidrar til handlinger og/eller passivitet som kan være til fare for tjenestemottakeren selv eller omgivelsene.

       Flertallet mener at retten til selvbestemmelse for de tjenestemottakere det her gjelder, må tilrettelegges så langt det er mulig gjennom tjenestetilbudet til vedkommende. Videre må de være slik at det tilstreber så nær kontakt som mulig med pårørende og eventuelt verge/hjelpeverge slik at disse kan bistå tjenestemottakeren. Flertallet vil understreke at alle har krav på respekt og rett til å være seg selv. Det innebærer også retten til å være annerledes og å kunne fungere på egne premisser når dette ikke betyr faresituasjoner som er nevnt innledningsvis. Retten til personlig frihet og sikkerhet omhandler også retten til privatliv, retten til ikke å bli utnyttet og retten til forsvarlig levestandard, forsvarlig tjenestetilbud, opplæring og utdanning og meningsfullt arbeid og aktivitetstilbud ut fra personens behov og muligheter. Flertallet vil bemerke at dette også er rettigheter som må ivaretas ut fra Den europeiske menneskerettighetskonvensjon (EMK). Denne konvensjonen har også forbud mot tortur og umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff. Grunnlaget for eventuell bruk av tvang må derfor være at vernet av noen rettigheter må vike for andre rettigheter den samme personen har grunnleggende behov for, eller at fri utøvelse av egne rettigheter kan innebære alvorlige krenkelser av andre personers rettigheter. Dette gjelder i første rekke ivaretakelse av liv og helse.

       Flertallet vil minne om at i EMK artikkel 8 framgår at alle har rett til respekt for sitt privatliv og familieliv, sitt hjem og sin korrespondanse. På nærmere angitte vilkår kan det imidlertid gjøres unntak fra disse rettighetene. Dette er forhold som er nærmere omhandlet i Ot.prp. nr. 57 (1995-1996) . Flertallet mener disse forholdene er avklart, men vil spesielt henlede oppmerksomheten på disse forholdene når evalueringen skal gjøres.

       Flertallet vil likeledes rette oppmerksomheten mot artikkel 14 i EMK som i likhet med FN-konvensjonen om sivile og politiske rettigheter artikkel 26 og FNs standardregler for funksjonshemmede nr. 15 har forbud mot diskriminering. Flertallet tar til etterretning det ulike regjeringer her har lagt til grunn, nemlig at det er saklige grunner for å avgrense lovreglene til å gjelde enkelte personer med psykisk utviklingshemming i forhold til deres adferd. Videre har flertallet merket seg at det arbeides med å gi tilsvarende regler for personer med demens.

       Flertallet er enig med de krav departementet setter til tjenesteytingen og vil understreke at rammebetingelser som et godt fysisk og sosialt miljø er av største betydning for å motvirke mistrivsel, aggresjon og ekstrem adferd.

       Flertallet mener at opprettelsen av ansvarsgruppe for en tjenestemottaker kan være et viktig bidrag for å ivareta tjenestemottakers interesser. I denne gruppen bør personen selv og en pårørende delta, og dersom dette ikke er mulig, bør verge/hjelpeverge være med. Flertallet vil også støtte at det internt i tjenesten bør utpekes en primærkontakt blant tjenesteyterne som kan lette kommunikasjonen med tjenestemottakeren og pårørende. Flertallet ønsker å understreke at tjenestemottaker bør ha et tjenesteapparat rundt seg som består av personer som vedkommende kjenner og har fortrolig forhold til. Store forandringer i bemanning og turnusplaner bør derfor unngås i størst mulig grad.

       Når det gjelder opplæring av og tilrettelegging for tjenestemottaker, er flertallet enig i departementets påpekninger. Flertallet har også merket seg det departementet tar opp omkring problemer som kan være knyttet til psykisk utviklingshemming, og slutter seg til de vurderinger som gjøres i den forbindelse. Når det gjelder atferdsproblemer og vurderingen av disse, vil også flertallet påpeke at det er viktig å flytte fokus fra de vansker funksjonshemmingen medfører for personen, over til hvilke ressurser og behov denne personen også har. Dette vil kunne endre holdningene til vedkommende og til vedkommendes tjenestetilbud. Ny kunnskap og økt forståelse kan også endre forventningene og nyansere synet på hva som er vanlige væremåter. Slik tilnærming og problemdefinering bør også være av stor betydning i forsknings- og utviklingsarbeidet framover.

       Når det gjelder nærmere merknader om sosialtjenesteloven kapittel 6A, vil flertallet bl.a. bemerke at fylkeskommunens spesialisttjeneste også i sin vurdering av om metoder og konkrete tiltak er faglig forsvarlig, må legge etiske forhold til grunn for sine tilrådninger. Det stilles ikke krav om at det ytes døgnkontinuerlige tjenester til tjenestemottakeren for at det kan anvendes tvang etter kapittel 6A. Flertallet vil understreke at tjenestemottaker som har slik adferd at det betinger tvangsbruk, synes å ha så tunge omsorgsbehov at det bør betinge heldøgns tilbud, uavhengig av om det er i privat eller offentlig regi.

       Flertallet viser til at reglene i kapittel 6A ikke gir hjemmel for bruk av tvang i skoleverket, i barnehager eller på arbeidsplass. Flertallet mener at det er behov for en bedre avklaring om hvordan organiseringen mellom hjem, skole, barnehage, arbeidsplass m.v. praktisk skal fungere i denne sammenheng.

       Flertallet mener det er viktig å understreke at handling og oppførsel fra tjenesteyter ikke må virke truende slik at det skaper frykt eller underkastelse og slik også kan forverre tjenestemottakers allmenntilstand. Flertallet er enig i at det å finne fram til årsakene til atferdsproblemene er viktig for å kunne prøve ut og ta i bruk alternative tiltak. Etter flertallets mening er det også viktig å finne fram til atferdsårsaker også for å lykkes om tvangstiltak må iverksettes. Bl.a. vil det være viktig å unngå « høyrisikosituasjoner » slik det også framgår av merknadene til lovteksten. Flertallet er enig i at tjenesteyterne må unngå overbeskyttelse og unødig restriktive holdninger som kan provosere tjenestemottakeren, samtidig som den enkelte mottaker har krav på omsorg og beskyttelse for å hindre alvorlig skade.

       Flertallet mener også at det skal svært mye til for at det kan anvendes tvang for å hindre eller begrense skade som følge av sosialt fornedrende adferd. Også i forhold til sosial adferd og væremåte overfor tjenesteytere bør det vises relativt stor toleranse før tvangstiltak gjøres gjeldende.

       Flertallet slutter seg helt til at bestemmelsen i § 6A-4 tredje ledd om at unntak fra kravet om en konkret faresituasjon bare kan brukes for å sikre regelmessig ivaretakelse av tjenestemottakers egne grunnleggende behov. Dersom tjenestemottaker bare sporadisk motsetter seg omsorg som det er behov for, kan ikke tredje ledd anvendes.

       Flertallet vil understreke at loven har et selvstendig krav om etisk forsvarlighet. Dette kan innebære at et tiltak som etter en samlet faglig vurdering er forsvarlig, ikke uten videre er etisk forsvarlig. Flertallet er enig i at en habiliteringsplan i hovedsak bør rette seg mot mål av utviklings- eller opplæringsmessig karakter. Det bør legges særlig vekt på kommunikasjon og sosial samhandling. Hvis en slik plan også inneholder behov for tvangstiltak, må det vurderes om omkostningene for tjenestemottakeren er for store. I slike tilfeller skal tvangstiltaket ikke iverksettes.

       Tiltak etter kapittel 6A bør som hovedregel være akseptable ut fra alminnelige sosiale normer for mellommenneskelig samhandling. I mange tilfeller vil det være grunn til å sette strengere grenser inn i dagliglivet ellers. Flertallet er enig i dette og slutter seg også til kravet om at alminnelig etisk standard innebærer at det vil være relevant å foreta en vurdering av hvordan en selv ville oppleve samme behandling - både i forhold til det ubehag den medfører, og opplevelsen av inngrep i den enkeltes integritet og verdighet.

       Merknadene til lovteksten tar opp at integritetskrenkende og nedverdigende er et begrepspar som må fortolkes i sammenheng. Begrepet integritetskrenkende har i andre sammenhenger vært benyttet som et synonym til tvang. Departementet legger til grunn at Stortinget ikke har ment at begrepet skal gis en slik vid forståelse, men at det skal forstås som en innskrenking i forhold til former for bruk av tvang i behandling som ansees krenkende og nedverdigende for tjenestemottakeren. Flertallet er enig i denne presiseringen.

       Flertallet vil understreke at dersom en tjenestemottaker er alene i et rom med låst dør, må vedkommende holdes kontinuerlig under oppsikt slik at tiltaket kan avbrytes øyeblikkelig der det er nødvendig. Flertallet vil bemerke at lytteutstyr bare kan brukes med samtykke fra vedkommende selv, pårørende eller verge/hjelpeverge, da dette ellers er å anse som overvåking.

       Når det gjelder melding om skadeavvergende tiltak, skal slik melding sendes fylkesmannen. Fravikelse fra en slik ordning bør etter flertallets mening ikke skje. Når det gjelder vedtaksprosedyren for bruk av tvang, mener flertallet at det skal framgå av kommunens vedtak om tiltakets utforming er i samsvar med de råd fylkeskommunens spesialisttjeneste har gitt. Videre mener flertallet at spesialisttjenesten skal bistå kommunen med evaluering av tiltaket. Dette er viktig spesielt i denne første fasen av lovens praktisering. Når det gjelder de private partenes syn på tiltak som er til behandling/skal iverksettes, er det viktig at det framgår av kommunens vedtak hvilke synspunkter som har framkommet fra denne/disse private partene. Dette skal derfor framgå i planen. Dersom ikke spesialisttjenestens tilråding framgår av kommunens vedtak, skal spesialisttjenesten avgi uttalelse til fylkesmannen.

       Flertallet mener også at alle tiltak skal ha klart definerte formål og konkrete resultatmål,- disse skal gjengis i vedtaket. Dersom det er tvil eller uenighet om ett eller flere av vilkårene er oppfylt, skal det gjøres nærmere rede for hvorfor kommunen mener vilkåret er oppfylt.

       Flertallet mener at fylkeslegen bør brukes aktivt i forhold til vanskelige tjenestesaker som slike tvangs-vedtakssaker er. Dette gjelder da spesielt i forhold til konkrete medisinske spørsmål og som faglig veileder generelt. Når det gjelder gjennomføringen av vedtak, mener flertallet det skal utarbeides opplegg for hvor ofte og i hvilke situasjoner data skal samles inn. I forbindelse med evalueringen av tiltaket er det viktig å ha en bred vurderingsbakgrunn, og flertallet mener derfor at rapporten skal inneholde enten rapport eller et intervju med pårørende der dette er mulig. eller med verge/hjelpeverge.

       Flertallet mener at kommunen skal foreta en systematisk gjennomgang av de krav som blir gitt i forbindelse med et tiltak. Videre bør kommunen lage en plan for egenkontroll som sendes fylkesmannen ved godkjennelse/igangsettelse av tiltaket. Egenkontroll er et viktig bidrag i forhold til kvalitetssikring, fylkesmannens kontrollmulighet og evalueringen både lokalt og i forhold til en samlevurdering som skal ligge til grunn for behandlingen av loven etter tre års praktisering.

       Flertallet er enig i at tilsyn er en løpende virksomhet. Flertallet mener at fylkesmannen bør organisere sitt ordinære tilsyn gjennom et tilsynsutvalg, og at dette utvalget skal utføre minst ett tilsyn pr. tiltak. Tilsynene kan være uanmeldt, og det bør være ett tilsyn der pårørende og/eller verge/hjelpeverge får tilbud om å være med.