2. Hva er problemene med legetjenesten i kommunene?
2.1 Sammendrag
Det uttales at det største problemet i primærlegetjenesten er at det er for svake bånd mellom lege og pasient. Pasientene har vansker med å skaffe seg sin egen lege, legene vet ikke lenger hvilke pasienter som er « deres » - og kommunene får ikke dekket alle nødvendige legeoppgaver fordi de ikke klarer å opprettholde stabil legestab over tid. I tillegg til dette, er det et problem at samfunnsmedisinske og grupperettede oppgaver ikke har den plass de burde hatt i kommunenes helsetjeneste.
Det påpekes at primærlegetjenesten fungerer godt i deler av landet og for grupper pasienter, men det framholdes også at det fins en rekke problemer for såvel pasientene, legene og for myndighetene. De største problemene oppsummeres slik i meldingen:
| - | Det er blitt for mange grupper leger som har ulik tilknytning til kommunen, ulik avlønning, og som krever ulik egenbetaling fra pasientene. Det gjør tjenesten uoversiktlig både for pasientene, legenes samarbeidspartnere og myndighetene. Det gjør pasientene utrygge, skaper dårlige betingelser for samarbeid innad i kommunen og mellom forvaltningsnivåene og gjør det vanskelig å styre tjenesten. |
| - | Legene har ikke ansvar for bestemte innbyggere, og mange innbyggere har ikke fast lege. Det fører til at mange er usikre på hvem de skal gå til, eller hva slags tjeneste de får. Mange må vente for lenge på å slippe til, og mange blir gående fra lege til lege. Mange leger mangler også oversikt over pasientene som søker dem. Det gjør det vanskelig for legen å planlegge arbeidet og gi en kontinuerlig, omfattende, personlig og forpliktende tjeneste. Det gjør pasientene utrygge, og det gjør det for lett å få tak i for mye vanedannende medisin for dem som misbruker slikt. |
| - | Det er vanskelig å få og beholde leger i utkantstrøk. Det gjør det vanskelig for pasientene å få personlig kontakt med en lege over lengre tid, og det gjør det vanskelig for kommunene å planlegge en god helsetjeneste. |
| - | Det er store variasjoner i hva allmennlegene tar seg av selv, og hvilke problemstillinger de henviser videre. Noen steder kreves det henvisning fra allmennlege for å få komme til spesialist, andre steder ikke. Det fører til at befolkningen får et ulikt tilbud, og at behandlingen ikke alltid skjer på lavest effektive omsorgsnivå. |
| - | Praksis på dagtid og legevakt etter arbeidstid er for dårlig samordnet. Det fører til at dyre legevaktressurser brukes til problemer som kunne ha vært tatt hånd om på dagtid. Det er også store kommunale forskjeller i organisering av og utgifter til legevakttjenesten. |
| - | Samfunnsmedisinsk arbeid; planlegging, helsefremming, forebygging og rehabilitering - blir i for liten grad prioritert i mange kommuner. Dårlig forebygging og rehabilitering fører til unødig lidelse og unødig bruk av helsetjenester og andre offentlige tjenester og ytelser. |
2.2 Komiteens merknader
Komiteen vil peke på at vi i hovedsak har en god primærhelsetjeneste her i landet. Hovedproblemet i primærhelsetjenesten er at det er for få leger. Dette problemet blir hverken annerledes eller bedre ved en fastlegeordning som skissert i meldingen.
Komiteen legger vekt på at en ny organisering av primærhelsetjenesten må ha som hovedmål å styrke pasientenes rettigheter og gjøre det lettere for pasientene å komme til lege når de trenger det. Dette betyr at rekrutteringen av leger til primærhelsetjenesten må styrkes, og stabiliteten må bedres. En fastlegeordning må ta nødvendige hensyn til slike overordnede mål. En tilstrekkelig legedekning og stabil primærlegestand vil bidra til bedre kontinuitet, redusere såkalt « doktorshopping » og resultere i færre henvisninger til spesialist.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, mener at vi har en bra allmennlegetjeneste i landet, men at forskjellene på tilgjengelighet og dermed kvalitet er for store innad i kommuner, mellom kommuner og mellom forskjellige landsdeler.
Organisering og flere ulike avlønnings- og tilsettingsmuligheter for allmennlegene gjør at båndene mellom pasient og lege i altfor mange tilfeller er fraværende eller for svake. Med de krav som befolkningen kan og bør stille til en god allmennlegetjeneste, er dagens organisering ikke tilfredsstillende.
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet og Sosialistisk Venstreparti. vil påpeke at de mange ulike avlønningsformer gjør at en kan få flyttestrømmer av leger som en ellers kunne ha unngått. Ulike avlønningsordninger på ett og samme helsesenter kan lett skape dårlig samarbeidsklima. Ulike fortjenestemuligheter innenfor og utenom det offentlige helsevesen gir ubalanse, ikke minst mellom by og distrikt.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, understreker at ulik legedekning mellom kommuner gir for store forskjeller i folks helsetjenestetilbud. Andre trekk er at mange pasienter, spesielt de med kroniske sykdommer, har større vansker med å slippe til. Mange pasienter møter stadig en ny lege. Det er ressursødende om pasientene ofte må fortelle sin sykehistorie til stadig nye leger. Dette gjør ofte at legen får dårlig tid med pasienten. Flertallet vil peke på at det i for stor grad er mulig for leger å velge bort pasienter, noe som gjør pasienten utrygg på hvor hjelpen er, og pasienter med sammensatte og kroniske lidelser er de som ofte kan få de dårligste tilbud. Mange psykiatriske pasienter opplever mangelen på fast legekontakt som en belastning.
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet og Sosialistisk Venstreparti, vil understreke det uheldige i at legene heller ikke vet hvilke pasienter den enkelte har ansvar for. Dette kan også gi seg utslag i at legen har liten mulighet til å vite om hans pasienter søker andre leger for samme tilstand slik at de kanskje får utlevert flere og større mengder medisiner enn det legen vet om. Denne formen for « doktorshoppping » kan særlig i byene skjule medikamentmisbruk. Denne form for legebesøk gjør det vanskelig for legen å gi pasienten rett behandling.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, viser til at dårlig kunnskap hos allmennlegen om sine pasienter, gjør at pasienten unødvendig havner hos spesialist, noe som fører til høyere helsekostnader. Verre kan det være at pasienter ikke blir henvist til spesialist når det er nødvendig.
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet og Sosialistisk Venstreparti, må også nevne at mange uensartede lønnssystemer og uoversiktlig og løs binding mellom lege og den som skal betale, gir myndighetene dårligere økonomisk oversikt. Det er også grunn til å vise til for dårlig kontroll med de samlede helseutgifter. Anslag tilsier at lønnen til allmennlegen og hans medhjelpere bare utgjør ca 10 % av de utgifter legepraksisen skaper for samfunnet. Ca. 90 % går til sykepenger, sykehusopphold, legemidler m.m.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, viser til at utgiftene til legevakttjeneste er meget ressurskrevende. Da er det interessant å vise til at det under fastlegeforsøket ble dokumentert mindre legevaktforbruk.
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet og Sosialistisk Venstreparti, mener at dagens primærhelsetjeneste kan gjøres bedre. Allmennlegenes ulike avlønning og ulik tilknytning til kommunen er uheldig også for pasientene bl.a. fordi pasientene blir presentert for ulike egenbetalingssystemer, usikre tjenester m.m.
Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet slutter seg til departementets beskrivelse av at for mange pasienter opplever at det er vanskelig å slippe til hos allmennlegene innen rimelig tid, at legen har liten tid, og at de ofte møter en ny lege. I distriktene skyldes dette at det er legemangel som gir rask utskiftning. Legedekningen i form av antall hjemler er imidlertid blitt god utover i distriktene de siste 10-15 år, men stabiliteten er urovekkende liten mange steder. I de større byene er allmennlegedekningen lavere enn gjennomsnittet for landet sett under ett. En del kommuner spekulerer i å ha få avtalepraksiser eller fastlønnsstillinger, fordi det er billigere for kommunene at befolkningen søker avtaleløse legetilbud. Dessuten er det i mange tettbygde strøk etablert offentlige eller private legesentre der en ikke alltid møter den samme legen fra gang til gang.
Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet mener at tilbudet av privatpraktiserende legespesialister også er med på å føre til at mange pasienter foretrekker å gå direkte til spesialist. Disse medlemmer er enig i at dette ikke alltid er den mest hensiktsmessige eller mest samfunnsøkonomiske bruk av helseressursene, men viser til at mange pasienter synes å være fornøyd med tilbudet.
Disse medlemmer er ikke sikker på at meldingens beskrivelse av de angivelige problemene legene føler ved dagens ordning, er dekkende eller vil bli vesentlig endret ved departementets forslag til fastlegeordning - snarere tvert imot. Hvis man holder fast ved at pasientens behov skal være styrende for helsetjenesten, må både leger og myndigheter avfinne seg med at en del pasienter ikke vil ønske eller ha behov for et kontinuerlig, omfattende, personlig og forpliktende (KOPF) forhold til en lege. I en fastlegeordning der en forutsetter at hele befolkningen skal inngå, vil selvsagt mange pasienter aldri eller sjelden oppsøke sin lege. Disse medlemmer er selvsagt enig i at utstrakt « doktorshopping » bør unngås, men har ikke inntrykk av at dette er noe stort problem. Uansett tror komiteen det først og fremst er gjennom flere leger og større satsing fra kommunene for å utlyse flere avtalehjemler at vi kan redusere « behovet » noen føler for « doktorshopping ».
Disse medlemmer har merket seg at departementet mener at allmennlegen skal være portvakt og døråpner for pasientene. Disse medlemmer mener den klart viktigste funksjonen må være som døråpner slik at pasientene får det tilbudet de trenger. Legens rolle som formynder og oppdrager må ikke overdimensjoneres. Mange pasienter er selv smertelig klar over alt de burde og ikke burde gjøre. Det må ikke bli slik at man straffes for ikke å klare å leve « riktig » og sunt. Disse medlemmer mener at den forebyggende delen av helsetjenesten er en naturlig, integrert del av allmennlegens arbeid, og at departementet følgelig oppretter et kunstig skille når kurativ og forebyggende virksomhet fremstilles som adskilte.
Disse medlemmer har det bestemte inntrykk at det er behovet for kontroll og styring så vel med pasienter som med leger som er departementets hovedanliggende med stortingsmeldingen. Disse medlemmer har merket seg at i kap. 2.3 Myndighetenes problemer, er det bare legenes portvaktfunksjon som omtales. Det er grunn til å spørre om departementets hovedanliggende med fastlegesystemet er å skaffe seg et mer effektivt instrument enn dagens system er, til å redusere bevilgningene til allmennlegetjenesten. Det heter nemlig i meldingen at « manglende styringsmuligheter fører til at både kommune, fylkeskommune og stat får dårligere kontroll over utgiftene i helsesektoren enn de kunne hatt om portvaktfunksjonen hadde fungert bedre » (s. 21, første spalte). Det hevdes at manglende styringsdata bl.a. når det gjelder ressursinnsats og kostnader spesielt for avtaleløse leger, gjør det vanskelig å få fullstendig oversikt over hva legetjenesten i kommunene faktisk koster, og hvordan legenes inntekter er sammensatt.
Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet vil påpeke at den avtaleløse legevirksomheten utgjør en svært liten del av kostnadene ved helsevesenet. De bidrar til å gi et større, mer mangfoldig og variert helsetjenestetilbud fordi det i stor grad kommer i tillegg til, ikke i stedet for, det offentlig kontrollerte tilbudet.
Disse medlemmer erkjenner nødvendigheten av allmennlegens portvaktfunksjon mot den videre behandlingskjede, men like nødvendig er døråpnerfunksjonen. Allmennlegen skal være pasientens advokat, men samtidig ta ressursmessige hensyn. Legen må få tilgang på oppdatert informasjon om kvalitetsdata ved det enkelte sykehus, ventetid osv. Innsatsstyrt finansiering med fritt sykehusvalg er avhengig av at pasienten og legen har denne informasjonen. Dette har man klart i andre land, som Storbritannia. Norske pasienter og primærleger må også kunne få tilgang på slik informasjon, når man eksempelvis på et reisebyrå kan få informasjon til minste detalj om ledige flyreiser overalt i verden.
Disse medlemmer vil understreke at det viktigste fra myndighetenes side ikke burde være behovet for kontroll, men at pasientenes kunne sikres raskere og bedre tilgjengelighet til så vel allmenn- som spesialisthelsetjeneste. Disse medlemmer deler ikke den underliggende oppfatning at avtaleløse leger ikke yter helsehjelp til prioriterte behov.
Disse medlemmer er enig i at det er et problem at for få leger viser interesse for å delta i kommunale legeoppgaver så som tilsynslege ved sykehjem, skolehelsetjeneste, legevaktkjøring og helsestasjonsarbeid. Disse medlemmer mener det er grunn til å oppfordre avtaleløse leger til å påta seg en ukedag til slike samfunnsmedisinske arbeidsoppgaver.
Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet er enig med departementet når det oppsummeres med at « primærhelsetjenesten fungerer godt i deler av landet og for grupper av pasienter ». » (s. 22, første spalte). Disse medlemmer mener at departementet overdriver problemene pasientene måtte ha med å forholde seg til at leger har ulik tilknytning til og avlønning av kommunen. Det er disse medlemmers oppfatning at de aller fleste pasienter med fullt overlegg velger avtaleløse leger selv om de vet at egenandelen er høyere, fordi disse legene tross alt er lettere å slippe til hos enten de er allmennleger eller spesialister. Disse medlemmer mener likevel det ville være en klar forbedring for pasientene og en forenkling for legene, kommunene og myndighetene dersom 10. oktober 1992-vedtaket ble opphevet, slik at pasienter som velger å oppsøke leger uten avtale, også hadde rett på trygderefusjon.
Disse medlemmer er enig i at det fortsatt er vanskelig å få og beholde leger i utkantstrøk, men kan heller ikke se at dette har sin årsak i prinsippene for nåværende primærlegeordning.
Disse medlemmer vil minne om at dagens primærhelsetjeneste også bygger på at det skal være henvisningsplikt, men er enig i at den ikke alltid fungerer. Dette må det være mulig å arbeide videre med å innskjerpe uten å gå til slike drastiske tiltak som departementet foreslår i sitt forslag til « ny avtalepolitikk ».
Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet kan heller ikke se at en fastlegeordning er en nødvendig forutsetning for å få en bedre samordning av praksis på dagtid og legevakt etter arbeidstid.
Disse medlemmer mener departementet trekker et unødvendig skarpt skille mellom kurativt og forebyggende arbeid. Etter disse medlemmers oppfatning har alt kurativt legearbeid en betydelig og naturlig forebyggende del.
Sammenfatningsvis vil disse medlemmer understreke at det ikke er noe ved prinsippene for dagens primærhelsetjeneste som forhindrer pasienter i å ha fast lege, eller legen i å ha ansvar for bestemte innbyggere. Det er legemangelen og ressursmangelen som fører til de problemene departementet riktig påpeker, nemlig at mange finner det vanskelig å komme til hos lege og ha en fast lege.