1. Legetjenesten i kommunene - en del av helsetjenestens grunnmur

1.1 Sammendrag

       Det framholdes i meldingen at kommunehelsetjenesten skal være grunnmuren i helsetjenesten, og at legetjenesten i kommunene utgjør en viktig del av kommunehelsetjenesten.

       Det vises til at det er allmennlegene som behandler de fleste pasientene, og som følger opp pasienter med kroniske lidelser over tid. Det er også allmennlegene som har de beste forutsetninger for å drive individuelt forebyggende arbeid og oppdage sykdom på et tidlig stadium for så etter behov eventuelt å henvise videre til spesialisthelsetjenesten.

       Det vises i meldingen til at i St.meld. nr. 41 (1987-1988) Nasjonal helseplan ble et listepasientsystem nevnt som en mulig endring i organiseringen av legetjenesten i kommunene. Dette er senere fulgt opp gjennom en forsøksordning som omtales nærmere i kap. 3 i meldingen.

       Det understrekes at legetjenestene også har viktige oppgaver i miljørettet helsevern og i tverrfaglige og sektorovergripende arbeid for å fremme helse og forebygge sykdom i befolkningen, og meldingen tar også opp forholdet mellom legene og andre yrkesgrupper, og kommunenes og statens rolle i planlegging, styring og oppfølging av legetjenestene.

1.2 Komiteens merknader

       Komiteen, medlemmene fra Arbeiderpartiet, lederen, Bjørnstad, Bæivi, Hornslien, Kristoffersen og Tveiten, medlemmene fra Senterpartiet, Gløtvold, Skaug og Viken, medlemmene fra Høyre, Gabrielsen og Høegh, medlemmet fra Sosialistisk Venstreparti, Sortåsløkken, medlemmet fra Kristelig Folkeparti, Svarstad Haugland, og medlemmet fra Fremskrittspartiet, Alvheim, vil understreke at det er pasienten, og dennes behov for behandling som skal stå i sentrum for helsepolitikken. Kommunehelsetjenesten har vært og skal fortsatt være helsetjenestens fundament. Et tilfredsstillende helsetilbud som karakteriseres ved tilgjengelighet, kvalitet og nærhet, er en av våre viktigste velferdsgoder.

       Forutsetningen for at befolkningen skal oppleve trygghet og nærhet til helsetjenester, er at en har sikker tilgang til allmennlegetjenester. Komiteen mener derfor at en må bruke virkemidler og organisere helsetjenesten slik at denne tjenesten er tilnærmet likt tilgjengelig for alle innbyggerne i landet. Allmennlegen skal ivareta helhetsperspektivet i forhold til pasientene, både det kurative og forebyggende.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, vil også vise til den forpliktende nøkkelrolle som allmennlegen skal ha i kommunens samfunnsmedisinske arbeid som overvåking av helsetilstanden, planlegging av helsetjenester og grupperettet og forebyggende og helsefremmende arbeid. Dette betinger at allmennlegen er den mest sentrale i helsetjenestekjeden, noe som betyr et gjensidig forpliktende forhold mellom helsearbeider og kommune.

       Flertallet vil minne om at innbyggernes krav og forventninger til helsevesenet har vist en klart økende tendens de siste årene. Samtidig medfører den faglige og teknologiske utviklingen stadige økte muligheter for behandling.

       Flertallet mener at det i en slik situasjon vil være viktig å finne helhetlige løsninger med et sterkt samspill mellom allmennlegetjenesten, spesialistlegetjenesten og sykehusene. Uten en slik helhetlig tenking etter LEON-prinsippet som grunnleggende bærebjelke og med pasienten i sentrum, vil vi ikke greie å løse fremtidens behov innen helsevesenet.

       Flertallet mener at et samarbeid mellom allmennlegetjenesten, spesialister og tverrfaglige medisinske sentra vil kunne være et godt redskap for helhet, faglig kvalitet og samarbeid med pasienten i sentrum.

       Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet og Sosialistisk Venstreparti, vil vise til at Norge sammenlignet med andre land har en god allmennlegetjeneste, men at den nåværende organisering gir rom for forbedring fordi båndene mellom pasient og lege er for løse og uforpliktende.

       Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet viser til at det er store mangler ved det norske helse- og omsorgstilbudet: For knappe ressurser, ineffektiv organisering og for få leger, sykepleiere, omsorgsarbeidere og mange kategorier spesialister fører til lang ventetid for behandling og hjelp så vel i institusjonshelsetjenesten som i eldreomsorgen og primærhelsetjenesten.

       Etter disse medlemmers mening er situasjonen klart mest alvorlig innen sykehussektoren, psykiatrien og eldreomsorgen. Dette vil disse medlemmer komme tilbake til i behandlingen av St.meld. nr. 24 (1996-1997), St.meld. nr. 25 (1996-1997) og St.meld. nr. 50 (1996-1997). Den delen av norsk helsevesen som tross alt fungerer best, er primærhelsetjenesten.

       Mot denne bakgrunn forekommer det disse medlemmer at Regjeringen overdimensjonerer problemene i primærhelsetjenesten og overdriver behovet for reformer for å få den til å fungere bedre enn i dag. Slik disse medlemmer ser det, er problemene i primærhelsetjenesten i større grad et spørsmål om flere leger enn et behov for grunnleggende reformer. Det er nemlig ingen organisatoriske hindringer for at dagens primærhelsetjeneste kan gi alle dem som ønsker det, fast lege.

       Disse medlemmer avviser forslaget i St.meld. nr. 23 (1996-1997) som går på innføring av en tvungen fastlegeordning i primærkommunene. Den fastlegeordningen som foreslås i St.meld. nr. 23 (1996-1997), er etter disse medlemmers mening en tvangsordning som bryter med tradisjon, etikk og pasientens frihet til å velge lege. Den begrenser også etter disse medlemmers mening viktige deler av legers frie yrkesutøvelse. Forslaget til fastlegeordning begrenser også pasientenes rett til trygderefusjon meget sterkt.

       Disse medlemmer registrerer med bekymring at forslagene om fastlegeordning i St.meld. nr. 23 (1996-1997) føyer seg godt inn i de ulike sosialiseringsforslag for norsk helsevesen som Regjeringen ved Helseministeren nå legger opp til i ulike sammenhenger, og disse medlemmer viser igjen i denne sammenheng til St.meld. nr. 24 (1996-1997) og videre til Ot.prp.nr.47 (1996-1997) om å nekte refusjon til leger, psykologer og fysioterapeuter som praktiserer uten avtalehjemmel eller annen avtale med fylkeskommunen eller kommunen.

       Forslaget kan ikke først og fremst oppfattes som et forsøk på å bedre primærhelsetjenesten for brukerne. Tvert imot er Hernes fastlegeordning vesentlig begrunnet i sterkere offentlig kontroll og styring med legevirksomheten, samt bedre styring av utgiftene. Disse medlemmer ser det som et forslag til en enda sterkere sosialisering av helsevesenet, bort fra liberalisering, åpenhet og valgfrihet.

2. Hva er problemene med legetjenesten i kommunene?

2.1 Sammendrag

       Det uttales at det største problemet i primærlegetjenesten er at det er for svake bånd mellom lege og pasient. Pasientene har vansker med å skaffe seg sin egen lege, legene vet ikke lenger hvilke pasienter som er « deres » - og kommunene får ikke dekket alle nødvendige legeoppgaver fordi de ikke klarer å opprettholde stabil legestab over tid. I tillegg til dette, er det et problem at samfunnsmedisinske og grupperettede oppgaver ikke har den plass de burde hatt i kommunenes helsetjeneste.

       Det påpekes at primærlegetjenesten fungerer godt i deler av landet og for grupper pasienter, men det framholdes også at det fins en rekke problemer for såvel pasientene, legene og for myndighetene. De største problemene oppsummeres slik i meldingen:

2.2 Komiteens merknader

       Komiteen vil peke på at vi i hovedsak har en god primærhelsetjeneste her i landet. Hovedproblemet i primærhelsetjenesten er at det er for få leger. Dette problemet blir hverken annerledes eller bedre ved en fastlegeordning som skissert i meldingen.

       Komiteen legger vekt på at en ny organisering av primærhelsetjenesten må ha som hovedmål å styrke pasientenes rettigheter og gjøre det lettere for pasientene å komme til lege når de trenger det. Dette betyr at rekrutteringen av leger til primærhelsetjenesten må styrkes, og stabiliteten må bedres. En fastlegeordning må ta nødvendige hensyn til slike overordnede mål. En tilstrekkelig legedekning og stabil primærlegestand vil bidra til bedre kontinuitet, redusere såkalt « doktorshopping » og resultere i færre henvisninger til spesialist.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, mener at vi har en bra allmennlegetjeneste i landet, men at forskjellene på tilgjengelighet og dermed kvalitet er for store innad i kommuner, mellom kommuner og mellom forskjellige landsdeler.

       Organisering og flere ulike avlønnings- og tilsettingsmuligheter for allmennlegene gjør at båndene mellom pasient og lege i altfor mange tilfeller er fraværende eller for svake. Med de krav som befolkningen kan og bør stille til en god allmennlegetjeneste, er dagens organisering ikke tilfredsstillende.

       Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet og Sosialistisk Venstreparti. vil påpeke at de mange ulike avlønningsformer gjør at en kan få flyttestrømmer av leger som en ellers kunne ha unngått. Ulike avlønningsordninger på ett og samme helsesenter kan lett skape dårlig samarbeidsklima. Ulike fortjenestemuligheter innenfor og utenom det offentlige helsevesen gir ubalanse, ikke minst mellom by og distrikt.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, understreker at ulik legedekning mellom kommuner gir for store forskjeller i folks helsetjenestetilbud. Andre trekk er at mange pasienter, spesielt de med kroniske sykdommer, har større vansker med å slippe til. Mange pasienter møter stadig en ny lege. Det er ressursødende om pasientene ofte må fortelle sin sykehistorie til stadig nye leger. Dette gjør ofte at legen får dårlig tid med pasienten. Flertallet vil peke på at det i for stor grad er mulig for leger å velge bort pasienter, noe som gjør pasienten utrygg på hvor hjelpen er, og pasienter med sammensatte og kroniske lidelser er de som ofte kan få de dårligste tilbud. Mange psykiatriske pasienter opplever mangelen på fast legekontakt som en belastning.

       Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet og Sosialistisk Venstreparti, vil understreke det uheldige i at legene heller ikke vet hvilke pasienter den enkelte har ansvar for. Dette kan også gi seg utslag i at legen har liten mulighet til å vite om hans pasienter søker andre leger for samme tilstand slik at de kanskje får utlevert flere og større mengder medisiner enn det legen vet om. Denne formen for « doktorshoppping » kan særlig i byene skjule medikamentmisbruk. Denne form for legebesøk gjør det vanskelig for legen å gi pasienten rett behandling.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, viser til at dårlig kunnskap hos allmennlegen om sine pasienter, gjør at pasienten unødvendig havner hos spesialist, noe som fører til høyere helsekostnader. Verre kan det være at pasienter ikke blir henvist til spesialist når det er nødvendig.

       Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet og Sosialistisk Venstreparti, må også nevne at mange uensartede lønnssystemer og uoversiktlig og løs binding mellom lege og den som skal betale, gir myndighetene dårligere økonomisk oversikt. Det er også grunn til å vise til for dårlig kontroll med de samlede helseutgifter. Anslag tilsier at lønnen til allmennlegen og hans medhjelpere bare utgjør ca 10 % av de utgifter legepraksisen skaper for samfunnet. Ca. 90 % går til sykepenger, sykehusopphold, legemidler m.m.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, viser til at utgiftene til legevakttjeneste er meget ressurskrevende. Da er det interessant å vise til at det under fastlegeforsøket ble dokumentert mindre legevaktforbruk.

       Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet og Sosialistisk Venstreparti, mener at dagens primærhelsetjeneste kan gjøres bedre. Allmennlegenes ulike avlønning og ulik tilknytning til kommunen er uheldig også for pasientene bl.a. fordi pasientene blir presentert for ulike egenbetalingssystemer, usikre tjenester m.m.

       Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet slutter seg til departementets beskrivelse av at for mange pasienter opplever at det er vanskelig å slippe til hos allmennlegene innen rimelig tid, at legen har liten tid, og at de ofte møter en ny lege. I distriktene skyldes dette at det er legemangel som gir rask utskiftning. Legedekningen i form av antall hjemler er imidlertid blitt god utover i distriktene de siste 10-15 år, men stabiliteten er urovekkende liten mange steder. I de større byene er allmennlegedekningen lavere enn gjennomsnittet for landet sett under ett. En del kommuner spekulerer i å ha få avtalepraksiser eller fastlønnsstillinger, fordi det er billigere for kommunene at befolkningen søker avtaleløse legetilbud. Dessuten er det i mange tettbygde strøk etablert offentlige eller private legesentre der en ikke alltid møter den samme legen fra gang til gang.

       Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet mener at tilbudet av privatpraktiserende legespesialister også er med på å føre til at mange pasienter foretrekker å gå direkte til spesialist. Disse medlemmer er enig i at dette ikke alltid er den mest hensiktsmessige eller mest samfunnsøkonomiske bruk av helseressursene, men viser til at mange pasienter synes å være fornøyd med tilbudet.

       Disse medlemmer er ikke sikker på at meldingens beskrivelse av de angivelige problemene legene føler ved dagens ordning, er dekkende eller vil bli vesentlig endret ved departementets forslag til fastlegeordning - snarere tvert imot. Hvis man holder fast ved at pasientens behov skal være styrende for helsetjenesten, må både leger og myndigheter avfinne seg med at en del pasienter ikke vil ønske eller ha behov for et kontinuerlig, omfattende, personlig og forpliktende (KOPF) forhold til en lege. I en fastlegeordning der en forutsetter at hele befolkningen skal inngå, vil selvsagt mange pasienter aldri eller sjelden oppsøke sin lege. Disse medlemmer er selvsagt enig i at utstrakt « doktorshopping » bør unngås, men har ikke inntrykk av at dette er noe stort problem. Uansett tror komiteen det først og fremst er gjennom flere leger og større satsing fra kommunene for å utlyse flere avtalehjemler at vi kan redusere « behovet » noen føler for « doktorshopping ».

       Disse medlemmer har merket seg at departementet mener at allmennlegen skal være portvakt og døråpner for pasientene. Disse medlemmer mener den klart viktigste funksjonen må være som døråpner slik at pasientene får det tilbudet de trenger. Legens rolle som formynder og oppdrager må ikke overdimensjoneres. Mange pasienter er selv smertelig klar over alt de burde og ikke burde gjøre. Det må ikke bli slik at man straffes for ikke å klare å leve « riktig » og sunt. Disse medlemmer mener at den forebyggende delen av helsetjenesten er en naturlig, integrert del av allmennlegens arbeid, og at departementet følgelig oppretter et kunstig skille når kurativ og forebyggende virksomhet fremstilles som adskilte.

       Disse medlemmer har det bestemte inntrykk at det er behovet for kontroll og styring så vel med pasienter som med leger som er departementets hovedanliggende med stortingsmeldingen. Disse medlemmer har merket seg at i kap. 2.3 Myndighetenes problemer, er det bare legenes portvaktfunksjon som omtales. Det er grunn til å spørre om departementets hovedanliggende med fastlegesystemet er å skaffe seg et mer effektivt instrument enn dagens system er, til å redusere bevilgningene til allmennlegetjenesten. Det heter nemlig i meldingen at « manglende styringsmuligheter fører til at både kommune, fylkeskommune og stat får dårligere kontroll over utgiftene i helsesektoren enn de kunne hatt om portvaktfunksjonen hadde fungert bedre » (s. 21, første spalte). Det hevdes at manglende styringsdata bl.a. når det gjelder ressursinnsats og kostnader spesielt for avtaleløse leger, gjør det vanskelig å få fullstendig oversikt over hva legetjenesten i kommunene faktisk koster, og hvordan legenes inntekter er sammensatt.

       Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet vil påpeke at den avtaleløse legevirksomheten utgjør en svært liten del av kostnadene ved helsevesenet. De bidrar til å gi et større, mer mangfoldig og variert helsetjenestetilbud fordi det i stor grad kommer i tillegg til, ikke i stedet for, det offentlig kontrollerte tilbudet.

       Disse medlemmer erkjenner nødvendigheten av allmennlegens portvaktfunksjon mot den videre behandlingskjede, men like nødvendig er døråpnerfunksjonen. Allmennlegen skal være pasientens advokat, men samtidig ta ressursmessige hensyn. Legen må få tilgang på oppdatert informasjon om kvalitetsdata ved det enkelte sykehus, ventetid osv. Innsatsstyrt finansiering med fritt sykehusvalg er avhengig av at pasienten og legen har denne informasjonen. Dette har man klart i andre land, som Storbritannia. Norske pasienter og primærleger må også kunne få tilgang på slik informasjon, når man eksempelvis på et reisebyrå kan få informasjon til minste detalj om ledige flyreiser overalt i verden.

       Disse medlemmer vil understreke at det viktigste fra myndighetenes side ikke burde være behovet for kontroll, men at pasientenes kunne sikres raskere og bedre tilgjengelighet til så vel allmenn- som spesialisthelsetjeneste. Disse medlemmer deler ikke den underliggende oppfatning at avtaleløse leger ikke yter helsehjelp til prioriterte behov.

       Disse medlemmer er enig i at det er et problem at for få leger viser interesse for å delta i kommunale legeoppgaver så som tilsynslege ved sykehjem, skolehelsetjeneste, legevaktkjøring og helsestasjonsarbeid. Disse medlemmer mener det er grunn til å oppfordre avtaleløse leger til å påta seg en ukedag til slike samfunnsmedisinske arbeidsoppgaver.

       Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet er enig med departementet når det oppsummeres med at « primærhelsetjenesten fungerer godt i deler av landet og for grupper av pasienter ». » (s. 22, første spalte). Disse medlemmer mener at departementet overdriver problemene pasientene måtte ha med å forholde seg til at leger har ulik tilknytning til og avlønning av kommunen. Det er disse medlemmers oppfatning at de aller fleste pasienter med fullt overlegg velger avtaleløse leger selv om de vet at egenandelen er høyere, fordi disse legene tross alt er lettere å slippe til hos enten de er allmennleger eller spesialister. Disse medlemmer mener likevel det ville være en klar forbedring for pasientene og en forenkling for legene, kommunene og myndighetene dersom 10. oktober 1992-vedtaket ble opphevet, slik at pasienter som velger å oppsøke leger uten avtale, også hadde rett på trygderefusjon.

       Disse medlemmer er enig i at det fortsatt er vanskelig å få og beholde leger i utkantstrøk, men kan heller ikke se at dette har sin årsak i prinsippene for nåværende primærlegeordning.

       Disse medlemmer vil minne om at dagens primærhelsetjeneste også bygger på at det skal være henvisningsplikt, men er enig i at den ikke alltid fungerer. Dette må det være mulig å arbeide videre med å innskjerpe uten å gå til slike drastiske tiltak som departementet foreslår i sitt forslag til « ny avtalepolitikk ».

       Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet kan heller ikke se at en fastlegeordning er en nødvendig forutsetning for å få en bedre samordning av praksis på dagtid og legevakt etter arbeidstid.

       Disse medlemmer mener departementet trekker et unødvendig skarpt skille mellom kurativt og forebyggende arbeid. Etter disse medlemmers oppfatning har alt kurativt legearbeid en betydelig og naturlig forebyggende del.

       Sammenfatningsvis vil disse medlemmer understreke at det ikke er noe ved prinsippene for dagens primærhelsetjeneste som forhindrer pasienter i å ha fast lege, eller legen i å ha ansvar for bestemte innbyggere. Det er legemangelen og ressursmangelen som fører til de problemene departementet riktig påpeker, nemlig at mange finner det vanskelig å komme til hos lege og ha en fast lege.

3. Erfaringer fra fastlegeforsøket i Norge

3.1 Sammendrag

       Det vises til at St.meld. nr. 36 (1989-1990) « Røynsler med lova med helsetenesta i kommunene » anbefalte at det skulle prøves ut et listepasientsystem i Norge slik at hver allmennlege har ansvar for å gi tjenester til en gitt del av befolkningen.

       Etter lovvedtak i Stortinget i juli 1991 startet i mai 1993 et 3-årig forsøk i Tromsø, Trondheim, Lillehammer og Åsnes. Hovedtrekkene i prøveordningen var at alle innbyggerne i de fire kommunene skulle få velge en fastlege. Legenes avlønning skulle bestå av et fast kronebeløp for hver person legen hadde på sin liste (ca 50 %), refusjoner fra folketrygden og egenbetaling fra pasientene.

       Prøveordningen er evaluert av flere forskningsinstitutter. De viktigste erfaringene blir i meldingen oppsummert slik:

       Det uttales at det er vanskelig å tilbakeføre resultatene til enten listepasientsystemet i seg selv eller til avlønningsformen. Et viktig spørsmål man ikke fikk svar på gjennom forsøket, var hvordan en fastlegeordning ville fungere i utkantkommuner med lavt folketall. I disse kommunene er det nødvendig med spesielt høy legenormering pga store avstander og behov for å dekke vakter. Det påpekes at en avlønningsmodell som i forsøket ville føre til at legenes inntektsgrunnlag ble dårligere enn i dag med økte problemer med rekruttering og stabilitet i legestillingene.

       Departementet konkluderer med at fastlegeordningen slik den ble utprøvet i forsøket, kan bidra til å løse mange problemer, men en ordning nøyaktig lik den som ble prøvet ut, er ikke aktuell å innføre på landsbasis. Det vil være behov for justeringer og tilleggsordninger slik som skissert i kap. 4.

3.2 Komiteens merknader

       Komiteen har merket seg at bare Tromsø av forsøksbyene hadde turnuskandidater, og bare vanligvis én pr. halvår. Dette betyr i realiteten at turnusleger ikke er blitt forsøkt innordnet i fastlegeordningen, og kan sies å være utprøvd. Turnuslegers utplassering i primærhelsetjenesten er svært viktig som forberedelse for fremtidig legegjerning, og ikke minst som rekrutteringsfaktor til primærhelsetjenesten. Det er derfor viktig å tilrettelegge turnustjenesten slik at det blir en positiv opplevelse for legekandidaten. Det må sees nærmere på hvordan turnusleger skal innpasses i systemet. Komiteen understreker at det må legges til rette for å opprette så mange turnusplasser at både de legestudenter som studerer innenlands, og de som studerer utenlands, kan være sikret turnustjeneste.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, har merket seg at det er foretatt en bred evaluering av fastlegeforsøket basert på egenevaluering og ved at fem forskjellige forskningsmiljøer ble engasjert til å foreta den løpende evaluering av forsøket langs følgende tre dimensjoner: Kvalitative, kvantitative og ressursmessige konsekvenser.

       Flertallet vil på denne bakgrunn mene at sluttrapportene så langt det er mulig, tilkjennegir objektive og uavhengige konklusjoner. Flertallet vil samtidig understreke at de deltakende forsøkskommuner ikke fullt ut representerer et tverrsnitt av norske kommuner, spesielt fordi ingen utpregete utkantkommuner deltok i forsøket.

       Flertallet vil vise til at erfaringene fra forsøket er verdifulle for vurderingen av ein landsomfattende fastlegeordning.

       Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet og Sosialistisk Venstreparti, vil trekke fram følgende relevante konklusjoner fra forsøket:

       Dette flertallet viser til at disse evalueringsutsagnene klart tyder på at en fastlegeordning oppleves som positiv både fra pasientenes og legenes side.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, har merket seg at det for gjennomsnittskommunen i utvalget ble beregnet en total kostnadsvekst i de offentlige utgiftene på 12 %. En antar at de økte kostnadene i allmennlegetjenesten oppveies av koordineringsgevinster i forhold til helsetjenestens øvrige nivåer og av bedre samarbeid mellom allmennlegetjeneste, omsorgstjeneste og andrelinjetjeneste.

       Flertallet viser til forslag til løsning under andre kapitler for de områder som fastlegeforsøket ikke gikk inn på eller ga svar på. Det vises her til:

       Flertallet vil derfor mene at alle elementene i forsøksordningen ikke skal kopieres i den permanente fastlegeordningen.

       Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet har merket seg at departementet mener at evalueringen av fastlegeforsøket i det alt vesentlige var positiv så vel for pasienter som leger. De fleste opplevde at behandlingen ble bedre, fordi de kunne holde seg til en lege som hadde det fulle ansvar for dem. Disse medlemmer vil imidlertid peke på at i de kommunene som deltok i forsøket, var legedekningen på forhånd rimelig god, slik at forsøket ikke sier noe om behovet for flere ansatte offentlige leger. Likevel viste forsøket at veksten i de kommunale utgifter ble anslått til 59 %. Når en kompenserer for reduksjonen i statlige refusjoner, ble totaleffekten 12 % vekst i de offentlige utgiftene til allmennlegetjenesten. Hernes' fastlegeordning vil totalt sett bli langt dyrere enn den frie legeordning vi har i dag. Disse medlemmer vil også understreke at behovet for nye avtalehjemler vil måtte styrkes kraftig i de sentrale strøk, der antall pasienter pr. lege i dag er høyest. Det er dessuten i de største bykommunene at antallet avtaleløse leger er størst, slik at det er mer enn tvilsomt om en vil oppnå at flere allmennleger blir tilgjengelig for utkantkommunene.

       Forsøket har heller ikke vist hvordan ordningen ville fungere for pasienter som befinner seg i kommuner der det er stor legesøkning over kommunegrensene, da dette ikke var tilfelle i noen av forsøkskommunene. I fastlegeforsøket var det heller ikke med noen utkantkommuner med lavt folketall. Disse medlemmer mener dette er en stor mangel fordi flertallet av norske kommuner har lavere folketall enn den minste forsøkskommunen. Departementets forslag til fastlegesystem tar heller ikke dette alvorlig og fremmer ikke fyllestgjørende forslag til hvordan et fastlegesystem kan fungere i Distrikts-Norge.

       Etter disse medlemmers oppfatning er det også en alvorlig innvending at avlønningssystemet i fastlegeforsøket ikke løser de problemene de kvinnelige legene møtte. Det viser seg at kvinnelige leger ofte behandler kronikere og kvinnelige pasienter, som ofte har sammensatte og vanskelig diagnostiserbare tilstander. Det høye basistilskuddet (pr. capita tilskudd på ca 50 %) gjør at leger med mange pasienter med sammensatte og kroniske tilstander, som ofte kommer til konsultasjon, ikke får betalt for innsatsen.

       En 50/50-fordeling mellom basistilskudd og refusjon/stykkpris gjør at det lønner seg å ha en lang liste med unge, friske pasienter som sjelden oppsøker lege. Det er denne erfaring som har ført til at man i Danmark har redusert basistilskuddet til ca 30 %. Disse medlemmer mener derfor det ikke går an å bruke den danske ordning som sannhetsvitne for at fastlegeordningen fungerer bra, når den norske fastlegeordningen skiller seg fra den danske på et så vesentlig punkt.

4. Departementets forslag

4.1 Sammendrag

       Departementets forslag til virkemidler tar først og fremst sikte på

       Etter nøye vurdering av mulighetene som ligger i et system med fastlege, sammenholdt med andre mulige tiltak, er departementet kommet til at allmennlegetjenesten bør organiseres som en fastlegeordning

       Hovedtrekkene i den ordningen som foreslås av departementet, skisseres slik i meldingen:

       Departementet mener at en slik fastlegeordning er den modell som best kan realisere de mål departementet har satt for tjenesten, idet ordningen vil kunne:

4.2 Komiteens merknader

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, vil understreke at det er en viktig forutsetning for en velfungerende primærhelsetjeneste at det er nok leger til å ta hånd om befolkningens helseproblemer. Om det ikke er nok leger, hjelper det lite at de som får lege, får tilbud av høy faglig standard. Stortingsmeldingen gir ikke tilstrekkelig svar på hvordan legedekningen skal bli bedre i det nye systemet enn den er i dag, men flertallet forutsetter at Regjeringen tar dette opp i den bebudete handlingsplanen for helsepersonell.

       Flertallet mener erfaringene med fastlegeforsøket i Norge og erfaringene fra andre land viser at en fastlegeordning kan være en tjenlig ordning også i Norge.

       Komiteens medlem fra Kristelig Folkeparti kan imidlertid ikke godta deler av de omlegginger og begrensninger Regjeringen foreslår i tilknytning til fastlegeordningen.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, vil peke på at hovedhensikten med en fastlegeordning må være å skape trygghet hos pasientene for at de har en fast lege å forholde seg til, som kjenner deres problemer, og som har et ansvar for å gi legehjelp når behovet oppstår. Dette er en rett den enkelte pasient får. En fastlegeordning må ikke legges opp slik at den i for stor grad begrenser pasientenes mulighet til å velge lege og til å gå til en annen lege hvis de føler at de ikke får nødvendig hjelp.

       Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet og Kristelig Folkeparti, legger derfor vekt på at pasientene fortsatt skal ha et fritt legevalg. Det skal være fullt mulig for pasienter som ikke ønsker en fastlege, å stå utenfor ordningen, men de må da regne med å betale noe mer i egenandel. Pasientene må kunne skifte fastlege dersom de ønsker det, og de må ha rett til vurdering hos annen lege enn fastlegen dersom de mener fastlegen ikke har stilt riktig diagnose.

       Dette flertallet mener det må vises stor grad av fleksibilitet, og det må også være mulig for den enkelte pasient å stå på liste hos en enkeltlege i en gruppepraksis.

       Dette flertallet vil peke på at det vanlige må være at pasientene velger fastlege i sin egen bostedskommune. Det må imidlertid legges til rette for at de som ønsker det, også skal kunne velge seg en fastlege i en annen kommune eller bydel etter nærmere fastsatte kriterier.

       Dette flertallet viser til at Regjeringens forslag bygger på at fastlegen skal ha ansvar for pasienten 24 timer i døgnet, 52 uker i året, og legen må selv skaffe vikar ved fravær. Det å forlange at en lege selv skal skaffe vikar i alle situasjoner, er å stille for store krav til den enkelte lege. Det er likevel slik at legen tar fullt ansvar for pasientene på sin liste, og slik at legene i fellesskap har ansvar for vikarordninger, legevakt o.l. i samråd med kommunen. Dette er særlig viktig i distriktene der det er langt mellom hver lege.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, mener det er viktig å finne fram til enkle og funksjonelle ordninger slik at vikarproblemer kan løses. Det må være en selvfølge at også vikarer får rett til trygderefusjoner.

       Flertallet viser til at meldingen legger opp til at legenes listelengde ikke skal være kortere enn 500 og ikke over 2.300. Særlig for kvinnelige leger, som ofte har « tyngre » pasienter med mer sammensatte lidelser, vil det være viktig selv å ha innflytelse på listens lengde. Det vil gi dem mulighet til å skjerme egen arbeidsbelastning. Flertallet mener at legene normalt ikke skal ha flere enn 2.500 pasienter eller færre enn 500 pasienter på listen. Legene må etter nærmere avtale med kommunen ha mulighet til å begrense listen til 1.500 pasienter.

       Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet, vil peke på at fastlegeordningen ikke er utprøvd i små distriktskommuner. I små kommuner vil det ofte være for liten befolkning til å kunne forsvare etablering av fastlege/privatpraksis. Det er derfor nødvendig å lage spesielle finansieringsordninger for småkommunene.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, mener dette kan skje f.eks. ved å innføre høyt basistilskudd. Det er nødvendig å sette i verk tiltak som kan stimulere leger til å arbeide i utkantstrøk, og det er nødvendig med en særskilt evaluering av virkningen av ordningen i distriktene.

       Komiteens medlem fra Kristelig Folkeparti mener det må kunne gjøres unntak for nedre grense for antall pasienter bl.a. i små kommuner og i situasjoner der en lege må ha noe praksis (f.eks. 1 dag i uken) ved siden av annen stilling for å vedlikeholde spesialiteten. Leger med omsorgsoppgaver må også i perioder kunne redusere sine lister og arbeide deltid for å kunne ivareta slike funksjoner.

       Komiteen mener det er av stor betydning at allmennlegene har moderne teknisk og medisinske utstyr både for undersøkelse og diagnostisering og kontortekniske funksjoner. Dette kan både i distriktene og ellers bidra til at primærlegene kan utføre mer arbeid selv og på den måten avlaste spesialisthelsetjenesten.

       Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet mener den foreslåtte finansieringsordning med 50/50 fordeling mellom basistilskudd og refusjon/egenandel først og fremst vil komme de leger til gode som har mange personer som sjelden er syke, på listen. En slik ordning vil særlig slå uheldig ut for kvinnelige leger som ofte har pasienter med kroniske lidelser, kvinner og barn. Finansieringsordningen må i sterkere grad stimulere til pasientbehandling. Disse medlemmer vil derfor foreslå at refusjonsandelen økes slik at refusjon/egenandel til sammen utgjør 70 % av godtgjørelsen og basistilskuddet 30 %. Dette vil gi kompensasjon for økt pasientbehandling og økt pasientbelastning, og kan også bidra til en positiv rekruttering til utkantstrøk.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet, mener at alle leger som har autorisasjon, fortsatt skal kunne sykemelde pasienter, skrive ut trygdeerklæringer, henvise til spesialist og ha rett til å skrive ut medisin på blå resept. Dette er funksjoner som er en viktig del av en leges arbeidsoppgaver. Dette gjelder i forhold til alle pasienter, også de som har annen fast lege. Hvis dette begrenses, vil pasienten i realiteten ikke ha fritt legevalg.

       Personer som trenger legevakttjeneste utenfor rekkevidde av sin fastlege, skal ikke betale høyere egenandel enn hos fastlegen, noe som betinger at behandlende lege får nødvendig trygderefusjon i disse tilfeller.

       Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet, vil understreke at enkelte kvinner føler en større trygghet hvis de får mulighet til å gå til gynekolog til svangerskapskontroll. Det må være en liberal henvisningspraksis, slik at kvinner som ønsker det, får en slik mulighet der det er gynekolog tilgjengelig.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, vil på den andre siden peke på at fastlegen kan få frigjort kapasitet ved at øvrig helsepersonell som jordmor og helsesøster tar større ansvar innen sine kompetanseområder.

       Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet og Sosialistisk Venstreparti, viser til at de forslag som meldingen fremmer, i svært stor grad bygger på et bredt erfaringsmateriale bl.a. med referanser til Danmark, England og Nederland. Fastlegeordningen er under litt forskjellige betegnelser meget godt innarbeidet i disse landene gjennom ca 50 år, der modellen økonomisk og organisatorisk i all hovedsak er den samme. Det norske fastlegeforsøket ligger innenfor denne europeiske tradisjon med litt mer restriktive begrensninger i forsøksperioden til legebytte og pasientegenandeler.

       Dette flertallet vil med henvisning til andre og vårt eget lands erfaringer gå inn for at vi innfører en fastlegeordning for gjennom en slik ordning å:

       Dette flertallet vil anta at stort sett hele befolkningen ønsker å knytte seg til en fast lege slik en har erfaring for i fastlegeforsøket og slik det er f.eks. i Danmark.

       Dette flertallet vil presisere at følgende ordninger og virkemidler legges til grunn for fastlegeordningen:

       Det foreslås at departementet jevnlig utarbeider oversikt over « gjennomtrekk » av leger og eventuelt foreslår tiltak for å bedre situasjonen.

       Departementet blir bedt om å utarbeide kriterier for hvilke kommuner som skal kunne vurderes for å motta spesielle ordninger med sikte på en styrket legedekning.

       Dette flertallet fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen ha spesiell oppmerksomhet omkring kommuner med ustabil legedekning og komme tilbake til Stortinget med tiltak som kan bedre en slik situasjon. »

       « Stortinget ber Regjeringen utarbeide kriterier for hvilke kommuner som skal kunne motta spesielle stimuleringsordninger med sikte på bedre og mer stabil legedekning. »

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, forutsetter at helsestasjonene drives som i dag, selv om enkeltinnbyggerne får nærmere tilknytning til en enkeltlege. Kommunene har sammen med fastlegene ansvar for at det inngås avtale om individrettet forebyggende arbeid, helsestasjons- og skolehelsetjeneste, fengselshelsetjeneste, rehabilitering, tilsyn med pasienter i sykehjem, og boform for heldøgns pleie og omsorg. Disse forhold avtales før det settes listetak og listebunn for den enkelte leges praksis.

       Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet mener at det ikke er behov for å etablere en formalisert lovpålagt fastlegeordning, idet det i store trekk alltid har vært en tradisjon at det enkelte menneske og den enkelte familie har sett fordel av å ha sin egen fastlege/huslege.

       Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet vil påpeke at det å være en god huslege og ha kontinuitet i forholdet mellom lege og pasient er en av de viktigste oppgavene til en allmennpraktiserende lege. Dagens system er ikke til hinder for det. Det ligger i allmennmedisinens karakter å ha en bred tilnærming til pasientene ut fra kjennskap til deres livssituasjon med familie og nærmiljø, arbeidsforhold m.v. Dette oppnås ved stor grad av stabilitet i kontaktene mellom den enkelte lege og pasientene og deres familier. Med dagens urbanisering og store mobilitet i befolkningen er det ikke mulig å organisere den allmennmedisinske virksomhet etter et fullstendig huslegeprinsipp. Hverken pasientene eller legene har en livssituasjon som gjør det mulig å basere seg på at pasientene kan ha tilgang på en og samme lege til enhver tid. Men likevel er det heldigvis mange pasienter som har en fast lege over lengre tid.

       Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet mener det er myndighetenes manglende vilje til å gi mange nok driftstilskudd til mange nok leger som har ført til at ikke alle som ønsker det, har fast lege i dag. Derfor behandler legevakter også stort sett pasienter som ikke har kommet til hos allmennpraktiker på dagtid. Bare 10 til 20 % av legevaktarbeidet er øyeblikkelig hjelp, blir det hevdet.

       Mangelen på privatpraktiserende leger har vært sterkt økende etter at Stortinget i 1992 etter disse medlemmers mening vedtok etableringsforbud for nye privatpraktiserende leger, i og med at en fra 10. oktober 1992 fjernet refusjonsmuligheten fra folketrygden for nyetableringer.

       Disse medlemmer avviser alle former for innskrenkning av et fritt legevalg. Videre avviser disse medlemmer et yrkesforbud mot fri legevirksomhet, noe fastlegeordningen vil gi som resultat. Disse medlemmer avviser også den økonomiske straffereaksjon det legges opp til overfor de pasienter som av ulike grunner ikke ønsker en fastlegeordning. Praktiseringen av en fastlegeordning slik den er skissert i meldingen, vil naturlig nok føre til at de mest populære, « dyktige » legene vil fylle sine lister først, og dermed vil mange pasienter i kommunene måtte ta til takke med en fastlege de har liten tiltro til. For tilflyttede personer til en kommune vil konsekvensene bli at de må tegne seg til en fastlege som har ledige listeplasser, og den enkeltes valg av lege blir således helt illusorisk.

       Etter disse medlemmers syn er refusjon fra folketrygden primært en pasientrettighet - ikke en legerettighet. Disse medlemmer vil videre minne om at et hovedprinsipp i folketrygden er at når du blir syk, skal du kunne gå til den legen du vil, og bare betale en egenandel. I dag betaler du bare egenandel ved legebesøk når du går til en lege med driftstilskudd. Med departementets fastlegesystem må pasienten betale full pris, hvis han ikke går til den ene legen som er hans lege. Pga. for få driftstilskudd er altså folketrygdgarantien allerede svekket. Med det nye fastlegesystemet blir også det frie legevalget borte.

       Disse medlemmer mener at vi med dagens system ennå har mulighet til å gi pasientene fast lege og fritt legevalg samtidig - tilpasset den enkeltes behov. Det som mangler, er litt flere leger og noe økte ressurser. Det er ikke nødvendig å forandre hele systemet for å få til dette. Fastlegesystemet vil ikke som system fjerne mangelen på penger og leger. Men det vil kunne fjerne mange pasienter! Mange vil finne systemet lite fleksibelt. Enkelte vil heller betale full pris og kunne gå til den legen som passer, der det passer, når det passer. Slik kan selvsagt stat og kommune spare en del penger, men er det meningen?

       En helt avgjørende forutsetning for fastlegesystemet er at det er et tilstrekkelig antall leger. Det er etter disse medlemmers oppfatning sannsynligvis ikke nok leger til å gi alle sin egen lege i dag. Hvordan har departementet tenkt å fremskaffe dem i løpet av de fem år en skal bruke på å gjennomføre reformen? I mange distrikter vil fastlegeordningen virke som en absurditet, fordi legene kommer og går med måneders mellomrom. I Oslo og andre større byer vil legenes lange lister bli fiktive, fordi mange aldri går til sin utpekte, faste lege.

       Fordi det er for få leger i dag, kan det etter disse medlemmers syn altså bli nødvendig å la hver lege ha en ganske lang liste med pasienter. Slik kan myndighetene erklære at legemangelen er løst, fordi hele befolkningen har kommet på en liste. Da blir det bare køene igjen! Pasientene opplever ikke større, men mindre tilgjengelighet, og samtidig straffes de økonomisk hvis de velger å gå til en annen lege.

       Disse medlemmer tolker departementets forslag til fastlegeordning slik at den forutsetter gjennomføring av det Helseministeren kaller en ny avtalepolitikk. Hensikten er at pasientene skal hindres i søke annen lege enn fastlegen, fordi det for det første blir mye dyrere og for det annet vil bli tilnærmet umulig for andre enn avtalelegene å praktisere.

       Det er et paradoks i meldingen som etter disse medlemmers mening fører befolkningen bak lyset: Det opplyses på den ene siden at man skal kunne stå fritt til å velge å være utenfor ordningen, men hvilken frihet er dette når utenforlegene bare bibeholder deler av sine rettigheter for utøvelse av sitt yrke. Det å kunne sykemelde, henvise og skrive resept til en pasient må ses på som en del av behandlingen. Hvis bare fastlegene skal kunne sykemelde, blir enkeltpasienter fratatt retten til å få sin behandling. Dette er en innskrenkning av det frie legevalg som disse medlemmer ikke kan godta. Det er også grunn til å stille et stort spørsmål ved om myndighetene i et demokrati har rett til å innskrenke legers rett til å praktisere på en så radikal måte. Det viser hvor langt Regjeringen er villig til å gå i sitt sosialiseringsframstøt.

       Disse medlemmer er forbauset over at en helseminister som har innført innsatsstyrt finansiering for sykehusene, fordi det skal gis belønning for utført innsats, går stikk motsatt vei når det gjelder allmennlegetjenesten. Det økte basistilskuddet og den lave refusjon fører til at det ikke lønner seg å behandle kronikere og f.eks. kvinner med sammensatte lidelser. Det er nemlig ikke det høye basistilskuddet som tilgodeser lange, tunge lister. Basis- eller pr.capita-tilskuddet får en jo uansett om pasientene oppsøker legen eller ei. Jo høyere basistilskuddet er, jo mer lønner det seg altså å ha lange, men lette lister, lister med unge, friske menn og kvinner som sjelden eller aldri går til legen. Dette var bakgrunnen for at de kvinnelige legene i fastlegeforsøket i Trondheim var misfornøyde med ordningen. Den lave refusjonen og det høye basistilskuddet førte til at de ikke fikk betalt for alt arbeidet med sine pasienter.

       Disse medlemmer kan ikke se forslaget som annet enn et ledd i sosialiseringskampanjen og et ønske om å føre legene over på fastlønn. Disse medlemmer mener en slik organisering vil medføre et ineffektivt helsevesen der yrkesutøverne mister de positive incentiver til innsats. En slik oppgjørsordning vil premiere henvisning til spesialist og ikke Leon-prinsippet om at tjenester bør utøves på laveste effektive omsorgsnivå. Den samme erfaringen er grunnen til at man i Danmark - der fastlegeordningen fungerer bra - har redusert basistilskuddet til 30 % og har 70 % refusjon fordi allmennlegetjenesten er uten egenandeler.

       Det er en selvmotsigelse at leger i økende grad skal bli betalt for arbeid som ikke utføres. Disse medlemmer mener at pengene i størst mulig grad skal følge pasienten, og at folketrygden som forsikringsordning for enkeltindividet skal bli så effektiv som mulig. Dette kan først og fremst skje ved at det er pasienten som selv utløser den betaling som skal gis for de tjenester som legen gir.

       Disse medlemmer finner det på samme måte overraskende at en helseminister som foreslår større grad av funksjonsfordeling mellom sykehusene slik at øyeblikkelig hjelp ikke skal komme i veien for planlagte operasjoner, går diametralt motsatt vei når det gjelder fastlegene. De skal etter departementets forslag ha ansvaret for pasienten hele dagen - også øyeblikkelig hjelp. Et plutselig sykebesøk vil lett ta noen timer og altså føre til at mange pasienter med avtalt time må sendes hjem. Skaper dette økt tilgjengelighet? Er det rasjonell og effektiv utnyttelse av legenes tid? Skal fastlegene bli små minilegevakter?

       Regjeringen kan, etter disse medlemmers skjønn, umulig ha registrert og tatt til etterretning de signalene som den siste tiden særlig har kommet fra de store brukerorganisasjonene av helsevesenet. Her går man stikk motsatt vei av det Regjeringen legger opp til, nemlig for større frihet og medbestemmelsesrett for pasientene, hvorav fritt legevalg og sykehusvalg er et allment og legitimt krav. Det er etter disse medlemmers mening heller ikke noe nytt i forslaget fra Regjeringen om at fastlegene skal pålegges å delta i en lokal legevaktordning. Dette har vært praktisert gjennom årtier, og fungerer rimelig bra der det er nok leger som kan delta i legevakttjenesten.

       Departementets fastlegeforslag forutsetter at listen med faste pasienter bare er fastlegens egen. Hvordan vil det stille seg i forhold til legesentre der leger jobber sammen? Noen leger er alltid mer populære enn andre. Hvem skal bestemme hvilke pasienter som skal få komme på disse legenes lister, når de blir fulltegnet. Kanskje det hverken er pasienten eller legen, men tvert imot kommunen som til syvende og sist bestemmer!

       Etter disse medlemmers oppfatning er det et faktum at når fastlønte leger gjennomgående har lavere inntekt enn avtalelegene, er det fordi de behandler langt færre pasienter og er vanskeligere tilgjengelig. Derfor søker stadig flere pasienter privatpraktiserende leger med eller uten avtale, og derfor ønsker stadig flere fastlønte leger å gå over i avtalepraksis.

       Påstanden om at avtaleløse leger først og fremst behandler uprioriterte pasienter savner enhver dokumentasjon. Men selv om det skulle være riktig, mener disse medlemmer det ikke ville være en unaturlig arbeidsdeling. Det innebærer jo at lavere prioriterte lidelser ikke får like stor grad av utgiftsdekning fra fellesskapet som de høyere prioriterte, men likevel en viss støtte. Departementets syn derimot bygger på at bare pasienter som er alvorlig syke skal få noen som helst støtte fra det offentlige. Dette er en dramatisk innskrenkning av det offentliges ansvar for allmenn- og spesialisthelsetjenesten som disse medlemmer ikke kan støtte.

       Det å være en god huslege er en av de viktigste oppgavene til en allmennpraktiserende lege. Dagens system er etter disse medlemmers oppfatning ikke til hinder for det. Derfor er det heldigvis mange som har fast lege. Disse medlemmer kan ikke se at dagens problemer i allmennlegetjenesten nødvendiggjør eller løses med en fastlegeordning, fordi det er legemangelen og pengemangelen som er det mest fremtredende og virkelige problem. Når departementet likevel foreslår et så rigid og lite fleksibelt system, er det etter disse medlemmers oppfatning ut fra et sterkt ønske om styring og kontroll. Ved å detaljstyre legene får man etter hvert også kontroll med pasientene. Hadde man ikke hatt et slikt overordnet ønske om kontroll, burde man i det minste kopiert den danske ordningen som har vist seg å fungere der. Disse medlemmer vil understreke at fastlegeordningen som system ikke fjerner mangelen på leger. I mange distrikter vil fastlegeordningen virke meningsløs, fordi legene kommer og går med måneders mellomrom.

       Disse medlemmers konklusjon blir at ikke kan støtte departementets forslag til fastlegesystem fordi:

       Disse medlemmer fremmer følgende forslag:

       «Stortinget avviser Regjeringens forslag til fastlegeordning slik det er fremstilt i St.meld. nr. 23 (1996-1997).»

       Disse medlemmer vil i stedet fremme forslag til en alternativ og frivillig fastlegeordning da disse medlemmer er positive til prinsippet om fast lege for den del av befolkningen som vil ha spesiell nytte av en slik ordning, og som selv ønsker det.

       Det hevdes med utgangspunkt i undersøkelser fra andre land at det er ca G av en vanlig allmennleges praksispopulasjon som vil dra nytte av en fast legekontrakt. Det dreier seg først og fremst om barn, eldre, funksjonshemmede og kronisk syke, som både har behov for legehjelp ofte og som dessuten har behov for en langt større tilgjengelighet til lege enn resten av befolkningen.

       Disse medlemmer mener at problemene med for få allmennleger kan løses dersom en fastlegeordning begrenses til den del av befolkningen som har behov for det. Nærmere bestemt kunne man starte med barn under 7 år, kronisk syke, samt alders- og uføretrygdede, dvs. en målgruppe som lar seg identifisere med enkle og kontrollerbare data som enten er, eller lett kan gjøres tilgjengelige i trygdeetaten.

       Tilbudet etableres enklest og uten byråkrati ved at leger som overfor kommunen erklærer at de vil påta seg å være fast lege, tilbys fra folketrygden et basishonorar pr. tilmeldt på f.eks. 150 kroner pr. år. Basishonoraret måtte dekke de forpliktelser legen påtar seg overfor de faste pasienter, nemlig å være tilgjengelig for hjelp f.eks. innen 5 virkedager og å opprettholde ansvaret over 52 uker pr. år. Dvs. at legen måtte forplikte seg til selv å sørge for vikar når han eller hun selv er fraværende fra praksis på ferie, videre- og etterutdanning m.v. og til å holde sine faste pasienter informert om hvor de skal henvende seg i tilfelle fravær. Det forutsettes ingen endringer i systemet med egenandeler, takster og driftstilskudd etter dagens vanlige normaltariff.

       Disse medlemmer vil foreslå at kommunen i medhold av sitt ansvar etter lov om helsetjenesten i kommunene påtar seg oppgaven med å implementere ordningen i kommunen og sammen med trygdekontorene være pasientene behjelpelig med valg av lege og formidling av tilmelding til de leger som stiller seg til disposisjon som fastleger. Legen eller legegruppen sender hver måned inn til trygdekontoret liste over de pasienter som er tilmeldt praksisen sammen med det ordinære månedsoppgjør av legeregninger. I og med at alle data som er nødvendig for kontroll av systemet, finnes på ett og samme sted, ville merarbeidet for trygdekontorene bli svært beskjedent.

       En allmennlege eller legegruppe som åpner sin praksis for tilmelding av faste pasienter og får f.eks. 500 tilmeldte, ville i så fall få en ekstra inntekt på 75.000 kroner pr. år, noe som kunne være et passende honorar for det utvidede ansvar legen påtar seg.

       Uten å måtte gripe til offentlige reguleringer kan en regne med at legene kollegialt og individuelt vil skape samarbeidsordninger om å vikariere for hverandre og overta listeansvaret ved fravær og styre med lukking av lister og reduksjon av lister.

       Den samfunnsmessige merkostnad ville etter disse medlemmers syn være beskjeden. Den definerte gruppen kan anslås til ca 1 mill. innbyggere. Om alle innen gruppen meldte seg som faste pasienter, ville kostnadene med det basishonorar som er nevnt, således ikke overstige ca 150 mill. kroner pr. år. Dette er en rimelig kostnad for fellesskapet for å få til en vesentlig forbedring av helsetilbudet for de som trenger det mest. Skissen ivaretar alle positive intensjoner med en fastlegeordning til en brøkdel av kostnadene og uten byråkrati.

       Disse medlemmer viser til foranstående skisse og vil subsidiært foreslå at departementet anmodes om å utrede nærmere en frivillig og begrenset fastlegeordning etter de retningslinjer som er nevnt.

       Disse medlemmer fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen utrede nærmere en frivillig og begrenset fastlegeordning slik som skissert i Høyres og Fremskrittspartiets merknader til St.meld. nr. 23 (1996-1997). »

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet er i utgangspunktet positivt innstilt til prinsippet om en fastlegeordning. Mange ønsker seg tilbake til den gamle huslegeordningen, og en nærmere kontakt mellom lege og pasient vil kunne gi en bedre oppfølging av den enkelte og bedre kontroll med bruk av B-preparater. Disse medlemmer vil imidlertid understreke at en fastlegeordning er avhengig av en tilfredsstillende legedekning over hele landet.

       Når det gjelder det forslaget til fastlegeordning Regjeringen har lagt frem, er det mange forhold som fortsatt er uavklart. Disse medlemmer har derfor ønsket å utsette behandlingen av fastlegeordningen, slik at Stortinget kunne få klarlagt viktige forhold når det gjelder gjennomføring av ordningen før saken ble behandlet. Det er for eksempel ikke funnet noen god løsning for de kommuner som har ustabil og mangelfull legedekning. Hvordan en skal ivareta forholdet til forebyggende og miljørettet helsevern, er etter disse medlemmers mening heller ikke tilstrekkelig sikret. Disse medlemmer er redd dette arbeidet vil bli nedprioritert til tross for økte oppgaver med smittespredning og resistente bakterier ved at grensene åpnes for import av dyr og animalske produkter.

       Dersom man innfører en fastlegeordning etter Regjeringens forslag, mener disse medlemmer at også leger utenfor ordningen må kunne sykemelde, henvise til spesialist og forskrive medikamenter på blå resept.

       Disse medlemmer slutter seg til departementets beskrivelse av at mange pasienter opplever at det er vanskelig å slippe til hos allmennlegene innen rimelig tid, at legen har liten tid og at de ofte møter en ny lege. I distriktene skyldes dette legemangelen og liten stabilitet i legedekningen. Denne legemangelen lar seg etter disse medlemmers mening ikke løse med innføringen av en fastlegeordning i den form Regjeringen har foreslått.

       Disse medlemmer vil peke på at fastlegeordningen ikke er utprøvd i små distriktskommuner. I små kommuner vil det ofte være for liten befolkning til å kunne forsvare etablering av privatpraksis. Ved en eventuell innføring av fastlegeordningen er det derfor nødvendig å lage spesielle finansieringsordninger for småkommunene. Det er nødvendig å sette i verk tiltak som kan stimulere leger til å arbeide i områder med lav befolkningstetthet, og det er nødvendig med en særskilt evaluering av virkningen av ordningen i distriktene.

       Disse medlemmer vil på denne bakgrunn ikke gå inn for en fastlegeordning før vi får en bedre legedekning og før betalingsordningen til leger i kommuner med lav befolkningstetthet er klarlagt.

       Disse medlemmer vil derfor gå imot forslag til fastlegeordning slik Regjeringen har lagt fram. Disse medlemmer kan ikke støtte en finansieringsordning hvor 30 % er basistilskudd på grunnlag av antall pasienter på listen, og 70 % refusjon/egenandel. En slik ordning vil gjøre det mest lønnsomt å være lege i kommuner med høyt folketall, og det kan føre til ytterligere legeflukt fra små kommuner i distriktene. Disse medlemmer mener at både basistilskuddet og refusjonen må være høyere i kommuner med lavt befolkningstall, og at forholdet stykkpris/basistilskudd må være 50/50.

       Disse medlemmer vil komme tilbake til detaljene i fastlegeordningen når Stortinget får loven til behandling. På dette grunnlag vil disse medlemmer stemme for forslag nr. 1 fra Høyre og Fremskrittspartiet.

       Disse medlemmer vil også støtte forslag I og II hvor en ber Regjeringen utarbeide tiltak som kan bedre legesituasjonen i kommuner med ustabil legedekning.

       Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti har merket seg at en rekke brukerorganisasjoner har uttalt seg positivt til fastlegeordningen, bl.a. Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO) som i sine merknader til sosialkomiteen, datert 21. mai 1997, bl.a. skriver:

       Dette medlem har merket seg at Regjeringen foreslår en finansieringsordning med 50/50 fordeling mellom basistilskudd og refusjon/egenandel. En slik fordeling kan invitere til at man tar på seg ansvar for store lister, men det vil samtidig kunne medføre at allmennlegen henviser mest mulig av problemene til andrelinjetjenesten. Ut fra en slik problemstilling burde basistilskuddet være så lavt at primærlegen blir stimulert til å behandle så mye som mulig selv.

       Dette medlem vil påpeke at samtidig vil en slik løsning kunne ha som konsekvens at pasienter for sent blir henvist til spesialist. Videre kan det hevdes at en økonomisk modell med 50 prosent på basistilskuddet favoriserer legen med lang liste bestående av unge (vesentlig friske) personer på bekostning av legen som arbeider lange uker på en kort liste bestående av mange kronikere og andre med store behov for helsetjenester. Leger som vil bruke lengre tid på pasientene, vil ut fra et slikt opplegg kunne få en langt lavere inntekt enn sine kolleger.

       Dette medlem mener at dette kan motvirkes ved at en øker basistilskuddet på bekostning av stykkprisfinansiering og at en slik fordeling ville komme de pasienter til gode som har behov for lengre tid sammen med legen ved sine konsultasjoner, altså komme pasienter med kroniske lidelser og andre med store behov for helsetjenester til gode. Etter en helhetsvurdering med bakgrunn i det ovenforstående vil dette medlem støtte Regjeringens forslag i St.meld. nr. 23 (1996-1997) med en 50/50 fordeling.

       Dette medlem fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen utforme den nasjonale fastlegeordningen slik at den som hovedregel finansieres med 50 % basistilskudd og 50 % refusjon/egenandel. Finansieringsordningen evalueres etter 3 år. »

       Komiteens medlem fra Kristelig Folkeparti vil understreke at pasientene skal ha mulighet til å stå utenfor fastlegeordningen hvis de ønsker det. De må imidlertid regne med å betale noe høyere egenandel. Dette medlem legger til grunn at behandlende lege skal få trygderefusjon for disse pasientene, uavhengig av legens egen tilknytning til fastlegeordningen.

5. Fastlegeordningen for den samiske befolkningen

5.1 Sammendrag

       Det vises til at NOU 1995:6 , Plan for helse- og sosialtjenester til den samiske befolkning i Norge, slår fast at det i Norge må være en integrert og samordnet helse- og sosialtjeneste for den norske og den samiske befolkning, men at det må tas tilstrekkelig hensyn til den samiske befolkningens særskilte behov og situasjon.

       Det framholdes at en fastlegeordning kan bidra til å redusere to viktige problemer i forholdet mellom den samiske befolkning og allmennlegetjenesten:

       Departementet foreslår:

5.2 Komiteens merknader

       Komiteen viser til NOU 1995:6 Plan for helse- og sosialtjenester til den samiske befolkning i Norge og til Sametingets uttalelse der det påpeker nødvendigheten av en samisk tolketjeneste og at pasientrettighetsloven må utformes slik at samiske pasienter får samme rett til bl.a. helsetjenester som andre i Norge.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, vil videre peke på behovet for kompetanseutvikling hos helsepersonell i samisk språk og kultur og utdanning av fagfolk med samisk språk- og kulturbakgrunn.

       Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, har merket seg at det i forslaget til fastlegeordning for den samiske befolkning er tatt særlige hensyn til de språkbarrierer som finnes, til samenes bo- og arbeidsforhold ved valg av lege og til behovet for å få til bedre samhandling mellom allmennlegene og den samiske befolkning.

       Dette flertallet slutter seg til de forslag som fremmes i meldinga.

6. Økonomiske følger av en landsomfattende fastlegereform

6.1 Sammendrag

       En reform basert på de økonomiske forutsetninger som lå til grunn for forsøket, er teoretisk beregnet til å koste ca 250 mill. kroner, inkludert administrative utgifter til Rikstrygdeverket og kommunene. Årlige driftsutgifter til Rikstrygdeverket og kommunene er beregnet til noe over 20 mill. kroner.

       Det framholdes at de reelle kostnadene ved en så vidtrekkende reform imidlertid vil avhenge bl.a. av de inntektspolitiske målsettinger, utgiftsnivået på legetjenestene i kommunene ved innføringstidspunktet, resultatet av forhandlingene mellom de berørte parter og hvilken effektiviseringsgevinst som kan oppnås ved at

       Dessuten vil det med en fastlegeordning ikke lenger være mulig for allmennleger utenfor listepasientordningen å kreve refusjoner fra folketrygden. Det betyr at refusjonsutbetalingene til leger som i dag har refusjonsrett, men ikke kommunal driftsavtale, vil falle bort.

       Reformen vil endre fordelingen av utgifter til allmennlegetjenesten mellom stat og kommune. Hvordan de kommunale utgiftene skal kompenseres, vil departementet komme tilbake til.

6.2 Komiteens merknader

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet, vil understreke at kommunene må få dekket alle kostnader fastlønnsordningen medfører. Det må legges til grunn at alle leger som i dag praktiserer både med og uten avtale med kommunene, skal få mulighet til å bli fastleger hvis de ønsker det når reformen iverksettes. Overføringene til kommunene må ivareta dette fullt ut.

       Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, mener det i samarbeid mellom staten, kommunene, legene og brukerne må fastsettes kriterier for en del praktiske forhold som må løses ved innføring av fastlegeordningen. Det gjelder f.eks. regler for avtaleinngåelser, oppretting av nye avtaler og kriterier som ULS skal følge i legefordelingsspørsmål.

       Dette flertallet viser til at enkelte kommuner i dag ikke oppretter nye driftsavtaler med leger, selv om legedekningen i kommunen ikke er god nok. Kommunene sparer penger ved å la pasientene betale høyere egenandeler hos leger uten avtale. I den nye fastlegeordningen må finansieringsordningene overfor kommunene legges opp slik at kommunene får øremerkede overføringer til å inngå nye fastlegeavtaler, så lenge legedekningen er innenfor en fastsatt norm.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet og Sosialistisk Venstreparti, har merket seg at det i meldingen er vist til beregninger som tilsier at å gjennomføre en fastlegeordning på landsbasis basert på forsøksordningens betingelser, ville føre til økte kostnader, men at de faktiske utgifter i en permanent ordning vil være avhengig av flere faktorer. Dette knytter seg til forholdet mellom per capita-tilskuddet og honorardelen, eventuell utvidelse av legenes ansvarsområde m.m.

       Flertallet vil ellers peke på at alle legene i fastlønnsordningen får en ensartet avlønning bortsett fra at legene i utkantkommuner med lavt folketall får et høyere per capita-tilskudd for de første 500 innbyggerne på listen enn i andre kommuner.

       Flertallet har merket seg at henvisningsplikt til 2. linjetjenesten følges av tilbakehenvisning til fastlegen, noe som betyr at de totale ressurser blir bedre utnyttet. Det finnes eksempler på at spesialister kontrollerer pasienter for ofte pga. liten pasientpopulasjon. Dette betyr at mange pasienter like gjerne kunne gått til kontroll hos allmennlegen. For f.eks. en hudspesialist er det enkelt å kontrollere « lette » pasienter innenfor en meget kort konsultasjonstid. En slik form for spesialistpraksis legger beslag på kostbar spesialistlegearbeidskraft og kan være med på å forsterke spesialistmangelen.

       En slik bruk kan også generere store samfunnsmessige utgifter ved at pasienten kanskje må ta fri fra arbeid og reise med drosje over lange strekninger i mangel av offentlige kommunikasjoner, alt betalt av folketrygden.

       Flertallet viser til at fastlegesystemet vil endre fordelingen av utgiftene mellom stat og kommune, og har merket seg at staten fullt ut vil dekke de merutgiftene som kommunene får.

       Flertallet har også merket seg at fastlegeordningen skal evalueres for å følge med i om ordningen utvikler seg mot de mål som er forutsatt nådd.

7. Gjennomføring av reformen

7.1 Sammendrag

       Det understrekes at en så vidtrekkende reform vil kreve en nøye planlagt gjennomføringsprosess og betydelig samarbeid over forvaltningsgrensene.

       De forslag som fremmes i meldingen vil innebære endringer i en rekke lover. Departementet vil legge fram for Stortinget forslag til nødvendige lovendringer som egen sak.

       En rekke leger og andre ansatte ved legekontorene vil, som en følge av fastlegeordningen, få endrede avlønnings- og tilknytningsformer. Hvordan denne omleggingsprosessen skal planlegges og gjennomføres, vil departementet drøfte med de berørte parter og komme tilbake til under forberedelsene til gjennomføringen.

       Det uttales at departementet vil påse at den nødvendige informering av befolkningen, leger og kommunene blir ivaretatt.

       Den nærmere utforming av legenes avlønning vil være gjenstand for forhandlinger innenfor de rammer meldingen fastsetter. Kommunen skal selv kunne avgjøre om leger som ikke har kommunal lønns- eller driftsavtale, skal tilbys listeavtale. Departementet vil påse at det blir utformet prinsipper for etablering av listene etter drøftinger mellom departementet, Kommunenes Sentralforbund og Den norske lægeforening.

       Det framholdes at det vil være uakseptabelt hvis sentralt beliggende kommuner i innføringsperioden får en tilstrømming av allmennleger, på bekostning av mer perifert beliggende kommuner. Departementet vil derfor komme tilbake til spørsmålet om virkemidler for å hindre at dette skjer. Også på dette punkt vil departementet legge vekt på samarbeid med Kommunens Sentralforbund og Den norske lægeforening.

       I arbeidet med å hindre tilpasninger som kan være gunstige for enkelte kommuner og/eller leger, men ugunstig for landet som helhet, kan Utvalg for Legers Stillingsstruktur få en viktig oppgave.

       Reformen foreslås iverksatt senest ved årsskiftet 1998/99.

7.2 Komiteens merknader

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, viser til at overgangen til fastlegeordning er en meget omfattende reform som berører hele befolkningen, over 3.000 leger og offentlig forvaltning.

       Omleggingen krever grundig og systematisk informasjon til alle berørte parter og et meget tett samarbeid mellom Kommunenes Sentralforbund, legenes organisasjoner og andre berørte parter.

       Flertallet vil slik det foreslås i meldingen, understreke at departementet må sette inn de nødvendige virkemidler som hindrer at noen kommuner i innføringsperioden får en tilstrømming av leger på bekostning av andre kommuner. Sentralt vil her være forpliktende samarbeid mellom partene og aktiv bruk av de virkemidler som ULS har til rådighet.

       Flertallet mener at departementet i samråd med partene utarbeider en forpliktende plan for hvordan reformen skal settes ut i livet.

       Flertallet vil ellers understreke at kommunenes ulike størrelse, geografiske forskjeller, ulikheter i befolkningsstruktur, legedekning m.m. tilsier at det må gis rom for lokale tilpasninger og variasjoner innenfor et sentralt fastsatt rammeverk.

       Det er viktig at reformen sikrer alle god tilgjengelighet til helsetjenester. Prinsipper for etablering og endring av pasientlister må fastsettes av departementet.

       Flertallet er innforstått med at departementet i samråd med Kommunenes Sentralforbund og berørte organisasjoner får fullmakt til å fastsette oppstartingstidspunkt og gjennomføringstakt i de ulike kommuner og områder.

       Flertallet mener Regjeringen på egnet måte må orientere Stortinget nærmere om den nærmere utforming av fastlegeordningen. Regjeringen må også foreta en systematisk evaluering av fastlegeordningen og dens ulike virkemidler.

       Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet og Kristelig Folkeparti, går inn for at det innføres en fastlegeordning slik at alle innbyggerne får rett til en fast lege som har ansvaret for pasienten.

       Følgende hovedprinsipp legges til grunn:

8. Forslag fra mindretall

Forslag fra Høyre og Fremskrittspartiet:

Forslag 1

       Stortinget avviser Regjeringens forslag til fastlegeordning slik det er fremstilt i St.meld. nr. 23 (1996-1997).

Forslag 2

       Stortinget ber Regjeringen utrede nærmere en frivillig og begrenset fastlegeordning slik som skissert i Høyres og Fremskrittspartiets merknader til St.meld. nr. 23 (1996-1997).

Forslag fra Sosialistisk Venstreparti:

Forslag 3

       Stortinget ber Regjeringen utforme den nasjonale fastlegeordningen slik at den som hovedregel finansieres med 50 % basistilskudd og 50 % refusjon/egenandel. Finansieringsordningen evalueres etter 3 år.

9. Komiteens tilråding

       Komiteen viser til meldingen og det som står foran, og rår Stortinget til å gjøre følgende

       Stortinget ber Regjeringen ha spesiell oppmerksomhet omkring kommuner med ustabil legedekning og komme tilbake til Stortinget med tiltak som kan bedre en slik situasjon.

       Stortinget ber Regjeringen utarbeide kriterier for hvilke kommuner som skal kunne motta spesielle stimuleringsordninger med sikte på bedre og mer stabil legedekning.

       St.meld. nr. 23 (1996-1997) Trygghet og ansvarlighet. Om legetjenesten i kommunene og fastlegeordningen - vedlegges protokollen.