Om lov om endring i kommunehelsetjenesteloven

       Til Odelstinget.

       Sosial- og helsedepartementet legger i proposisjonen fram forslag til endring i folketrygdloven og i enkelte andre lover. Forslaget er tidligere satt fram for Odelstinget i Ot.prp.nr.57 (1996-1997), men ble ikke behandlet i valgperioden. Hva angår lovmotivene, vises det i Ot.prp.nr.15 (1997-1998) til nevnte proposisjon.

1. Sammendrag av Ot.prp.nr.57 (1996-1997)

       Det framholdes i Ot.prp.nr.57 (1996-1997) at det framsatte forslaget til endring i lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr. 66 innebærer at det etableres en lovhjemmel for i forskrift å innføre kommunal betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter som oppholder seg på sykehus i påvente av et kommunalt tilbud. Formålet med forslaget som omfatter både somatiske og psykiatriske pasienter, men ikke pasienter i de fylkeskommunale langtidsinstitusjonene, er å medvirke til en bedre ressursutnyttelse i helsesektoren.

       Som bakgrunn for forslaget vises det til at departementet i 1990 foretok en kartlegging av hvor mange pasienter som var innlagt ved somatiske sykehus, og som ble ansett å være utskrivningsklare. På landsbasis viste kartleggingen at gjennomsnittlig var ca 15 prosent av sengene ved de medisinske avdelingene og 10 prosent ved de kirurgiske avdelingene belagt med utskrivningsklare pasienter som ventet på tilbud fra hjemstedskommunene. Et forsiktig anslag ut fra dette tilsier at ca 800-900 senger på landsbasis var belagt med utskrivningsklare pasienter. Rapporter fra fylkeskommunene i september 1995 viste at 518 utskrivningsklare pasienter ventet på utskrivning. Når det gjelder de psykiatriske sykehusene, anslås det at rundt 280 plasser, dvs. ca 9,5 prosent av plassene, er belagt med utskrivningsklare pasienter. Det påpekes at antallet sengeplasser og gjennomsnittlig liggetid er betydelig redusert de seinere år slik at selv om andelen av utskrivningsklare pasienter på sykehusene har sunket fra 1990 til 1995, representerer dette derfor ikke en tilsvarende reduksjon av problemet.

       Det vises til at sosialkomiteens flertall i forbindelse med behandlingen av St.meld. nr. 50 (1993-1994) uttalte følgende i Innst.S.nr.165 (1994-1995):

       Det vises til at dagens regelverk forutsetter at utskrivningsklare pasienter i sykehus utskrives til hjemmet eller ved behov overføres til den kommunale helsetjenesten. Verken kommunehelsetjenesteloven eller sykehusloven inneholder kriterier for når en pasient skal anses utskrivningsklar, eller angivelse av tidspunktet for når kommunen blir økonomisk ansvarlig for den videre behandling og pleie. Dagens regelverk inneholder heller ikke hjemmel for å pålegge en kommune plikt til å betale for pasienter som er ferdigbehandlede ved fylkeskommunale sykehus, og som fortsatt oppholder seg der.

       Det framholdes at flere av landets sykehus har praktisert avtalebaserte ordninger som bl.a. innebærer at primærkommunene/bydelene betaler for utskrivningsklare pasienter som blir liggende på sykehuset etter et visst antall dager. Erfaringene fra disse ordningene indikerer sterkt at samarbeidet har ført til en nedgang i gjennomsnittlige liggedøgn for utskrivningsklare pasienter.

       Det redegjøres for en høring om forslaget om i forskrift å innføre kommunal betalingsplikt for ferdigbehandlede pasienter som ligger på fylkeskommunale sykehus i påvente av et kommunalt tilbud. Departementet har mottatt 166 høringsuttalelser. Av de innkomne uttalelser gir 31 sin støtte til forslaget, mens 47 instanser, herunder 37 kommuner, går uttrykkelig imot forslaget. De øvrige høringsinstansene har ingen merknader til forslaget eller har kommentert dette uten at det gis noen tilråding i den ene eller annen retning.

       Flere høringsinstanser bemerker at kommunene har fått oppgaver som tidligere lå under fylkeskommunene uten at dette er fulgt opp i fordelingsnøkkelen mellom kommune og fylkeskommune. Det påpekes også at enkelte pasienter vil kunne påføre kommunene betydelige økonomiske belastninger. For psykiatriens vedkommende trekkes det videre fram at ansvarsdelingen mellom første- og annenlinjetjenesten er uklar, og at denne først bør avklares før det innføres kommunal betalingsplikt for psykiatriske pasienter.

       Videre trekker flere høringsinstanser fram at forslaget er ensidig ved at kun kommunenes atferd foreslås sanksjonert, og at det burde innføres en tilsvarende ordning for de tilfelle hvor fylkeskommunen ikke tar imot pasienter fra primærhelsetjenesten.

       Flere høringsinstanser, herunder mange kommuner og fylkesleger, retter kritikk mot at myndighet til å avgjøre når en pasient er utskrivningsklar, i stor grad overlates til sykehusene. Som et alternativ til denne løsning, foreslås å legge avgjørelseskompetansen til opprettede utvalg eller fylkeslegen, eventuelt at det kan klages til slik instans.

       Departementet framholder at vurdering og forslag av forutsetningene for at sykehusene kan redusere ventetiden og innfri ventetidsgarantien, er at sengekapasiteten utnyttes optimalt, og at kommunal betalingsplikt vil kunne bidra til å redusere antallet utskrivningsklare pasienter i sykehus.

       Departementet har vurdert om ordningen kun bør gjelde somatiske pasienter, men uttaler at hensynet til å motvirke at en gruppe pasienter blir prioritert framfor en annen ved tildeling av kommunale helsetjenester, tilsier at gruppene behandles likt. Ordningen vil derfor i prinsippet omfatte både somatiske og psykiatriske pasienter i fylkeskommunale sykehus. Ordningen vil få delt ikrafttreden slik at psykiatriske pasienter først skal omfattes på et seinere tidspunkt når det kommunale tilbud er bedre utbygget.

       Departementet vil gjøre det til et vilkår at det inngås avtaler som bl.a. kan inneholde bestemmelser om samarbeid i forhold til pasienter med behov for tjenester både fra kommunalt og fylkeskommunalt nivå, samt varsling og informasjonsrutiner om pasienter som har behov for kommunale tjenester. Det uttales at en slik avtale også bør inneholde rutiner for hvordan uenighet mellom sykehus og fylkeskommune i tilknytning til den enkelte pasient skal løses. Der det ikke oppnås enighet om en avtale som også omfatter kommunens betaling for utskrivningsklare enkeltpasienter, vil fylkeskommunen med hjemmel i den kommende forskrift kunne kreve kommunen for kostnadene forbundet med den enkelte pasient.

       Spørsmålet om når en pasient er utskrivningsklar må etter departementets oppfatning anses som et medisinsk spørsmål som sykehusets personell har de beste forutsetninger for å avgjøre. Det understrekes av en riktig avgjørelse forutsetter kjennskap til hva den enkelte pasient trenger av videre oppfølging og hvilket tilbud kommunen kan tilby, og at det derfor må legges opp til samarbeid med kommunen når det gjelder avgjørelsen om når en pasient er utskrivningsklar.

       Det påpekes at kommunen vil ha behov for tid til å planlegge og tilrettelegge et kommunalt pleietilbud, og betalingsplikten gjøres derfor avhengig av at kommunen blir varslet om den forestående utskrivning.

       Departementet vil i forskrift fastsette beløpets størrelse. Det er ikke avgjort om det skal fastsettes en felles pris for alle sykehusene, eller om det skal beregnes egne takster for enkelte sykehus. Det antydes på landsbasis et beløp rundt 1.000 kroner i døgnet pr. pasient.

       Om økonomiske og organisatoriske konsekvenser uttales det at for kommuner som ikke allerede praktiserer kommunal betalingsplikt på avtalebasert grunnlag, og som ikke tar hjem pasienter som er ferdigbehandlet i sykehus, vil ordningen kunne medføre tilleggskostnader. Det framholdes at det totale antall ferdigbehandlede pasienter er såpass lavt at de økonomiske konsekvenser for den enkelte kommune trolig vil være moderate. Det understrekes at innføring av kommunal betalingsplikt ikke er ment å medføre noen endring i ansvarsfordelingen mellom forvaltningsnivåene, og at den økonomiske belastning blir plassert der den reelt hører hjemme. Ordningen foreslås derfor gjennomført innenfor de gitte økonomiske rammer.

2. Komiteens merknader

       Komiteen, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Arnesen, Gravdahl, Hildeng, Kristoffersen, Skogholt og Øyangen, medlemmene fra Fremskrittspartiet, lederen og Nesvik, medlemmene fra Kristelig Folkeparti, Duesund og Næss, medlemmene fra Høyre, Sjøli og Sjaastad, medlemmet fra Senterpartiet, Gløtvold, og medlemmet fra Sosialistisk Venstreparti, Ballo, har merket seg at det til enhver tid befinner seg en rekke ferdigbehandlede og dermed utskrivningsklare pasienter i norske sykehus. Dette gjelder både somatiske og psykiatriske sykehus. Dette har etter komiteens mening vært et problem som har vart over lengre tid, og komiteen ser seg derfor fornøyd med at det nå fremmes et lovendringsforslag som vil gjøre det mulig å innføre betalingsplikt overfor de kommuner som har ferdigbehandlede pasienter i sykehusene. Dette gjelder i de tilfeller der det ikke er inngått frivillige ordninger mellom kommunene og de gjeldende fylker. Ordningen må også omfatte private sykehus innenfor offentlig helseplan. Komiteen ser det som særdeles viktig at det ikke ligger ferdigbehandlede pasienter og blokkerer senger ved våre sykehus, slik at pasienter som venter på behandling, ikke får det nødvendige tilbud grunnet plassmangel.

       Komiteen er imidlertid av den oppfatning at det er en rekke problemstillinger som er knyttet til innføring av et betalingssystem for denne typen pasienter. En av problemstillingene vil kunne være å definere når en pasient er ferdigbehandlet, og utskrivningsklar. Et annet viktig moment vil være hvem som skal ha den avgjørende myndighet i de tilfeller hvor kommune og fylke er uenig om pasienten er ferdigbehandlet.

       Komiteen gir sin tilslutning til departementets tilråding om at fylkeskommunen med hjemmel i den kommende forskrift har rett til å kreve kommunen for kostnader forbundet med den enkelte pasient i de tilfeller hvor det ikke oppnås enighet om en avtale som omfatter kommunens betaling for utskrivingsklare pasienter. Fylkeslegen kan gi råd i tvilstilfeller.

       Komiteen er, slik det foreslås i proposisjonen, opptatt av at det innføres en varslingstid i forbindelse med når en pasient er utskrivningsklar, slik at den enkelte kommune skal ha rimelig tid til å kunne fremskaffe det nødvendige tilbudet i kommunen. Komiteen ser det som den aller viktigste oppgaven i denne saken at pasienten ikke skal bli skadelidende i en situasjon der kommune og fylkeskommune er uenige, og man må sørge for at det ikke oppstår en situasjon der pasienter blir erklært ferdigbehandlet for tidlig grunnet plassmangel.

       Komiteen viser til at det psykiatriske tilbudet i mange av kommunene er for dårlig utbygd, og komiteen er derfor enig med Regjeringen i at det kommunale tilbudet til denne gruppen pasienter må bli bedre før det iverksettes en slik betalingsordning for disse pasientene. Det er imidlertid viktig at det i forskriften legges opp til at også denne pasientgruppen vil bli omfattet av den samme betalingsplikten som de ferdigbehandlede pasientene ved de somatiske sykehusene, slik at dette kan iverksettes når det psykiatriske tilbudet i kommunene er tilfredsstillende utbygd.

       Komiteen ber Regjeringen komme tilbake til dette i forbindelse med den bebudede oppfølgingen av Psykiatrimeldingen.

       Komiteen ser det også som svært viktig at det ikke legges opp til et stort byråkrati i forbindelse med innføringen av betalingsplikt for kommunene.

       Komiteen mener det er av stor viktighet, som en forutsetning for innføring av kommunal betalingsplikt, at de pasienter som sendes hjem til kommunene, er sikret gode tilbud og oppfølging. Det er spesielt viktig å sikre svake grupper som ikke har familie eller annet nettverk rundt seg, og å sørge for at ikke det gis halvgode tilbud.

       Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti vil også påpeke at det i fjor ble vedtatt iverksatt store reformer innen både eldreomsorg og psykiatri. Det vil også antageligvis være disse gruppene som i størst grad opptar plasser i for lang tid på sykehus. For å gi kommunene en viss mulighet til å områ seg, samt å iverksette utbygging og tiltak som reformene forutsetter, foreslår dette medlem at det settes et tidspunkt for når betalingsplikten skal tre i kraft.

       Dette medlem fremmer følgende forslag:

I lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene gjøres følgende endring:

§ 5-1 nytt tredje ledd skal lyde:

       Departementet kan gi forskrift om at kommunen på nærmere fastsatte vilkår skal dekke utgifter for pasienter som er ferdigbehandlet, men som oppholder seg i fylkeskommunale sykehus i påvente av et kommunalt tilbud.

       Loven trer i kraft fra det tidspunkt Kongen bestemmer, dog ikke tidligere enn 1. januar 2001. »

3. Forslag fra mindretall

Forslag fra Sosialistisk Venstreparti:

I lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene gjøres følgende endring:

§ 5-1 nytt tredje ledd skal lyde:

       Departementet kan gi forskrift om at kommunen på nærmere fastsatte vilkår skal dekke utgifter for pasienter som er ferdigbehandlet, men som oppholder seg i fylkeskommunale sykehus i påvente av et kommunalt tilbud.

       Loven trer i kraft fra det tidspunkt Kongen bestemmer, dog ikke tidligere enn 1. januar 2001.

4. Komiteens tilrådning

       Komiteen viser for øvrig til proposisjonen og det som står foran, og rår Odelstinget til å gjøre slikt

I lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene gjøres følgende endring:

§ 5-1 nytt tredje ledd skal lyde:

       Departementet kan gi forskrift om at kommunen på nærmere fastsatte vilkår skal dekke utgifter for pasienter som er ferdigbehandlet, men som oppholder seg i fylkeskommunale sykehus i påvente av et kommunalt tilbud.

       Loven trer i kraft fra det tidspunkt Kongen bestemmer.