Stortinget - Møte tirsdag den 12. juni 2018

Dato: 12.06.2018
President: Tone Wilhelmsen Trøen
Dokumenter: (Innst. 339 S (2017–2018), jf. Dokument 8:210 S (2017–2018))

Søk

Innhold

Sak nr. 13 [18:19:16]

Innstilling fra helse- og omsorgskomiteen om Representantforslag fra stortingsrepresentantene Olaug V. Bollestad, Hans Fredrik Grøvan og Geir Jørgen Bekkevold om å sikre kvaliteten i spesialistutdanningen for leger (Innst. 339 S (2017–2018), jf. Dokument 8:210 S (2017–2018))

Talere

Presidenten: Etter ønske fra helse- og omsorgskomiteen vil presidenten foreslå at taletiden blir begrenset til 3 minutter til hver partigruppe og 3 minutter til medlemmer av regjeringen.

Videre vil presidenten foreslå at det – innenfor den fordelte taletid – blir gitt anledning til inntil fem replikker med svar etter innlegg fra medlemmer av regjeringen, og at de som måtte tegne seg på talerlisten utover den fordelte taletid, får en taletid på inntil 3 minutter.

– Det anses vedtatt.

Ingvild Kjerkol (A) [] (ordfører for saken): Komiteen har behandlet representantforslaget fra stortingsrepresentantene Bollestad, Grøvan og Bekkevold om å sikre kvaliteten i spesialistutdanningen for leger. Komiteen viser i sin innstilling til at ny spesialistutdanning for leger inneholder mange nye elementer som til sammen skal sikre en god og framtidsrettet utdanning, der alle ferdige spesialister skal ha oppnådd både felles basiskompetanse og i tillegg spesialisert kompetanse innen hver enkelt spesialitet.

Komiteen mener obligatoriske minimumskrav til gjennomføring av læringsaktiviteten er en forutsetning for å sikre kvalitet i utdanningen og et nasjonalt utdanningssystem der alle spesialister i en spesialitet oppnår samme praktiske og teoretiske kjernekompetanse og en felles faglig basis for sin yrkesutøvelse.

Pasientene må kunne forvente at spesialister i et fagområde har samme kjernekompetanse og grunnleggende ferdigheter uavhengig av hvor i landet pasientene utredes og behandles.

Legeforeningens spesialistkomiteer har utarbeidet et forslag til læringsmål som definerer den kompetansen de enkelte spesialistene skal ha. Helsedirektoratet har forskriftsfestet 4 900 læringsmål fordelt på 46 spesialiteter. I tillegg har spesialistkomiteene for de fleste spesialitetene utarbeidet forslag til et antall gjennomførte prosedyrer som etter deres vurdering er nødvendig for å oppnå læringsmålene.

En samlet komité understreker at det påligger helseministeren som eier av sykehusene å sikre en nasjonal standardisering av ferdighetstreningen i spesialistutdanningen, som en forutsetning for å ivareta kvalitet og pasientsikkerhet og unngå det vi kaller uønsket variasjon. Statsråden skriver i sitt brev til komiteen at Helsedirektoratet har en normerende rolle i den nye spesialistutdanningen ved å anbefale minimumstall for prosedyrer. Å avvike fra Helsedirektoratets faglige anbefalinger krever en særskilt begrunnelse.

Bak innstillingen står et flertall bestående av Arbeiderpartiet, Høyre, Fremskrittspartiet og Venstre. Disse partiene viser til at helseregionene allerede har bestemt at anbefalte prosedyrer i prosedyrelisten fortsatt skal følges. Det gir en viktig avklaring for de kandidatene som skal få sin spesialistutdannelse ved norske sykehus.

Det foreligger et nesten likelydende forslag fra et mindretall i innstillingen, som mindretallet vil gjøre nærmere rede for.

Sveinung Stensland (H) []: Denne saken handler om å sikre kvaliteten i spesialistutdanningen for leger, sikre den i hele landet og sikre at kvaliteten er jevn og god, sånn at vi også i framtiden holder oss med et kompetent legekorps. Det er vesentlig for en god spesialisthelsetjeneste.

Et bredt flertall, inkludert regjeringspartiene, ber regjeringen gjøre dette gjennom nasjonalt standardiserte læringsaktiviteter og følge opp at de regionale helseforetakene legger prosedyrelistene til grunn. Dette er for å sikre grunnleggende og lik kompetanse for alle legespesialister som utdannes i Norge.

Samtidig stadfester statsrådens brev til komiteen at helsemyndighetene, utdanningsvirksomhetene og Legeforeningen har felles mål om god kvalitet i spesialistutdanningen, der tilstrekkelig mengdetrening på praktiske prosedyrer er en forutsetning. Jeg gjentar: en forutsetning. Så her er alle parter enige om at det skal være på plass en tilstrekkelig mengdetrening, sånn at de som skal bli spesialister, får det de trenger av trening.

Med bakgrunn i dette er jeg trygg på at en god og lik kvalitet på utdanningen av legespesialister ivaretas i hele landet. Jeg er glad for at det er et bredt flertall av Arbeiderpartiet og regjeringspartiene som stiller seg bak det samme forslaget, og dette vil sikre gode spesialister, utdannet i hele Norge.

Kjersti Toppe (Sp) []: Helse- og omsorgsdepartementet og Helsedirektoratet har vedtatt ikkje å føra vidare forpliktande minimumskrav til læringsaktivitetar i spesialistutdanninga for legar. Vedtaket er gjort i strid med klare råd frå fagmiljøa. Fagmiljøa meiner nasjonal standardisering av ferdigheitstrening i spesialistutdanninga er ein føresetnad for å vareta kvalitet og pasientsikkerheit.

Nye læringsmål i spesialistutdanninga av legar i 45 spesialitetar er godkjente av Helsedirektoratet. I VG bruker helseministeren som argument at det er 4 900 læringsmål, men bryt ein dette ned på talet spesialitetar, gir det om lag vel 100 læringsmål fordelte på fem års utdanning. Det gir om lag 20 læringsmål per år. Det er ikkje å setja forpliktande krav til kvalitet og kompetanse.

Alle spesialistkomiteane har anbefalt minimumskrav til obligatoriske kurs. Majoriteten av spesialitetane har òg utforma prosedyrelister med minimumskrav til andre læringsaktivitetar. Fagmiljøa, representert ved dei fagmedisinske foreiningane og spesialistkomiteane i den enkelte spesialitet, har gjennom heile prosessen fremja eintydige krav om at ordninga med minimumskrav til læringsaktivitetar som gjennomførte prosedyrar og obligatoriske kurs må vidareførast.

Eit fleirtal her vil tilsynelatande at det no skal vera ei skjønsmessig vurdering av læringsmåla, og at det skal vera heilt opp til det enkelte føretak å avgjera kva som er godt nok, og vurdera om legen har fått nødvendig erfaring og trening og oppnådd tilstrekkeleg fagleg modning. Det er Senterpartiet ueinig i.

Vi har fått klare åtvaringar. I eit felles opprop frå prosedyretunge spesialitetar åtvarar dei mot det som skjer. Dei kan godt vera med på at sjølve prosedyrelistene ikkje er forskriftsfesta, men det må i alle fall vera forskriftsfesta at den til kvar tid gjeldande prosedyrelista skal vera oppfylt. Når Legeforeningens spesialistar åtvarar om at dei ikkje lenger kan gå gode for kvaliteten, synest eg vi burde tatt dette på større alvor.

Til dei to forslaga: Dei er faktisk ikkje heilt like. I forslaget som Senterpartiet står bak, står det at vi vil ha «standardisering og nasjonale krav til læringsaktivitetar». Det er ikkje noka setning om «krav» i fleirtalsforslaget, og med grunngjevinga som òg er i merknaden, representerer vårt forslag ei anna linje. Vi vil ta opp og røysta for Senterpartiets forslag saman med dei andre, og vi vil ikkje røysta subsidiært for det andre forslaget.

Presidenten: Representanten Kjersti Toppe har tatt opp det forslaget hun refererte til.

Sheida Sangtarash (SV) []: Et samlet fagmiljø uttaler at uten forpliktende minimumskrav til læringsaktiviteter svekkes grunnlaget for pålegg og sanksjoner ved påviste mangler. Dermed svekkes også et likeverdig kvalitetsnivå i hele landet, i tillegg til at risikoen for feilbehandling kan øke. Fagmiljøene i prosedyretunge spesialiteter skriver i et brev til helseministeren, helse- og omsorgskomiteen og Helsedirektoratet at de ikke lenger kan gå god for spesialisttittelen dersom prosedyrelistene ikke blir obligatoriske. Det er klar tale, for det er pasientenes helse det er snakk om.

Jeg tror vi er enige om at tilegnet kompetanse avhenger av flere faktorer enn kun prosedyrelister. Veiledning, som blir nevnt i saken, og formelle krav til veileders kompetanse er f.eks. viktig og vil støtte opp under spesialistkandidatenes læring. Det er ikke der uenigheten ligger. For det er ingen motsetning mellom ulike måter å lære på og prosedyrekrav som sikrer et minimum av utøvelse og praktisk erfaring. SV stiller seg bak fagmiljøenes vurdering.

Vi må legge til rette for et likeverdig tilbud uansett hvor folk bor. Når helseregionene har uttalt at de allerede har bestemt at anbefalte prosedyrer fortsatt skal følges, er det ikke da helt uproblematisk å stille forpliktende krav? Jeg mener det er nødvendig. Derfor anbefaler jeg det forslaget som SV er en del av.

Olaug V. Bollestad (KrF) [] (komiteens leder): Bakgrunnen for dette representantforslaget er en bekymring for at vi ikke klarer å sikre kvaliteten i spesialistutdanningen for leger uten forpliktende minimumskrav til læringsaktiviteter i spesialistutdanningen for leger.

Dette er ikke noe nytt forslag fra Kristelig Folkepartis side. Vi hadde et lignende forslag også i forrige periode. Når Kristelig Folkeparti har sett et behov for å uttrykke bekymring for at læringsaktiviteter forankret i anbefalinger og normerende dokumenter ikke vil være et sterkt nok virkemiddel for å sikre en nasjonal minimumsstandard for realkompetanse hos spesialistene, er det fordi det er kvaliteten i helsetjenestene dette til syvende og sist går ut over. Vi mener det er grunn til å lytte til fagmiljøene i denne saken, og vi mener at prosedyrelistene må være obligatoriske for å sikre standardisering og kvalitet i spesialisttilbudet. Til syvende og sist vil det gå ut over kvaliteten i hele landet hvis vi ikke får et likt grunnlag.

Kristelig Folkeparti er likevel glad for at en samlet komité i innstillingen uttrykker enighet om at obligatoriske minimumskrav til gjennomføring av læringsaktiviteter er en forutsetning for å sikre kvalitet i utdanningen og et nasjonalt utdanningssystem der alle spesialister i en spesialitet oppnår samme praktiske og teoretiske kjernekompetanse og en felles faglig basis for sin yrkesutøvelse. En samlet komité slår fast at pasientene må kunne forvente at spesialister i et fagområde har samme kjernekompetanse og grunnleggende ferdigheter, uavhengig av hvor i landet de utredes og behandles.

Komiteen understreker også at det påligger helseministeren som eier av sykehusene å sikre en nasjonal standardisering av ferdighetstrening i spesialistutdanningen som en forutsetning for å ivareta kvalitet og pasientsikkerhet og unngå uønsket variasjon. Derfor er det et paradoks for meg når vi er så tydelige i merknader, at vi ikke er like tydelige i vedtak.

Statsråd Bent Høie []: Ny spesialistutdanning for leger skal gi bedre, ikke dårligere, spesialister. Regjeringen har lagt rammer for en modernisert spesialistutdanning. Arbeidet har pågått i lang tid. Det ble startet under forrige regjering, og de berørte aktørene har vært sterkt involvert. Helsedirektoratet har utredet forslag, det har vært høringer, og det er fastsatt ny forskrift som regulerer den nye ordningen. De første legene startet i ny ordning i fjor høst. Kjernen i den nye ordningen er å sikre at leger får den kompetansen og de ferdighetene som trengs for å praktisere som spesialist.

Det er nedlagt et stort arbeid i å forskriftsfeste 4 900 nye læringsmål. Disse læringsmålene beskriver den nødvendige kompetansen for de ulike spesialitetene. Leger i spesialisering skal fortsatt trene mye på operasjoner og prosedyrer. Det er alle enige om. Men det skal ikke lenger være tilstrekkelig kun å ha utført et visst antall prosedyrer. I den nye ordningen skal erfarne kolleger vurdere og attestere at legen faktisk behersker prosedyrene.

Kunnskap og ferdigheter kan erverves på mange måter. Som også komiteen viser til, kan simuleringsteknikker i større grad benyttes for å oppøve tekniske ferdigheter før prosedyrer gjennomføres på pasienter. Dette er viktig av hensyn til kvalitet og pasientsikkerhet.

I den nye ordningen gir Helsedirektoratet en anbefaling for antall prosedyrer som bør gjennomføres. Disse prosedyrelistene har status som normerende, dvs. at de angis som en nasjonal minimumsstandard. Hvis det avvikes fra denne standarden, skal det gis en begrunnelse. Noen leger vil trenge mer praktisk øvelse enn andre for å beherske teknikkene, noe normeringen også åpner opp for.

Forskriftsfesting av læringsaktiviteter krever utredninger, høringer og oppfølging fra helsemyndighetene. Det vil gi en mindre fleksibel ordning i tillegg til mer byråkrati og administrasjon.

Mange elementer i den nye ordningen skal sikre kvaliteten i spesialiseringen. Helseforetakene skal utarbeide planer for hvordan utdanningen skal ivaretas for de ulike spesialitetene. Disse planene skal godkjennes av Helsedirektoratet. Legeforeningens spesialistkomité skal besøke helseforetakene for å vurdere kvaliteten på utdanningen. Tilbakemelding fra leger som er i spesialisering, skal inngå i Helsedirektoratets vurdering av kvaliteten i spesialistutdanningen og om virksomheten fortsatt skal være godkjent som utdanningsvirksomhet.

Jeg er overbevist om at opplegget som nå er etablert og forskriftsfestet, er omfattende og godt for å sikre nettopp en modernisert spesialistutdanning av høy kvalitet.

Presidenten: Det blir replikkordskifte.

Ingvild Kjerkol (A) []: Helseministeren er eier av de regionale helseforetakene, og i de regionale helseforetakenes høringsbrev til forslaget slår de fast at anbefalt antall prosedyrer i prosedyrelistene skal legges til grunn. Det er altså gitt forsikringer som enkelte oppfatter som ikke gode nok. Kan statsråden redegjøre for hvorfor man har valgt ikke å forskriftsfeste disse læringsaktivitetene, benevnt som prosedyrelistene, men å ha dem i den fasongen som de nå foreligger, som normgivende fra Helsedirektoratets forskrift?

Statsråd Bent Høie []: Det er flere grunner til det. Det første er at når vi nå har forskriftsfestet 4 900 læringsmål, så vil prosedyrelistene fortsatt være det viktigste verktøyet for en erfaren kollega til å vurdere en kandidat, om vedkommende har vært igjennom nok aktiviteter for å nå et læringsmål. Men det vil ikke være det eneste. Det vil være større mulighet for f.eks. å vurdere simuleringsaktivitet, for å vurdere om dette er en kandidat som trenger mer aktivitet for å nå et læringsmål. Hvis vi hadde forskriftsfestet prosedyrelistene, hadde det i tillegg gitt mindre fleksibilitet, og det hadde også ført til et betydelig mer byråkrati, for enhver endring i en prosedyreliste måtte bli gjennomført som en forskriftsendring. Det hadde også gitt spesialistorganisasjonene i Den norske legeforening mindre innflytelse på hva som faktisk er viktig å gjennomføre av prosedyrer for å bli spesialist.

Ingvild Kjerkol (A) []: Statsråden omtalte både i sitt innlegg og i sitt svar nå behovet for simulering. Det er for en del spesialiteter en reell utfordring at det ikke finnes nok pasientgrunnlag, og det er gode grunner til at man kanskje bør begynne med simulering før man går videre på pasienter. Norsk kirurgisk forening har i hvert fall tidligere påpekt veldig klart behovet for å utvikle nye simuleringsteknologier fordi tilfanget av pasienter er så lavt som det er, at man må finne en løsning på dette i en nordisk kontekst. Vi har andre land, andre nasjoner som spesialistene sammenligner seg med, som har mye større pasientgrunnlag. Så mitt spørsmål til statsråden er: Hvordan tenker statsråden at man skal få utviklet denne nødvendige teknologien for å sikre spesialistutdanningen i framtiden?

Statsråd Bent Høie []: Jeg synes at det er veldig gode innspill fra Norsk kirurgisk forening, for det er klart at dette er en felles utfordring som vi har i de nordiske landene. Det er ikke nødvendigvis sånn at simulering skal erstatte aktivitet inn mot pasientene, men det kan i mange tilfeller være veldig klokt at simulering kommer i forkant av det. Det gir også i sum en større mengdetrening, noe som også gir bedre grunnlag for nettopp å beherske et læringsmål. På dette området er Norge et ledende land internasjonalt. Det er et paradoks for meg f.eks. å være på reise i Kina, være på et av de store simuleringssentrene og oppleve at det meste av teknologien er utviklet i Norge, mens vi kanskje ikke har tilsvarende senter i vårt eget land. Derfor var dette et tema i den forrige nasjonale helse- og sykehusplanen, og jeg er sikker på at det også blir en del av kompetansetemaet i den neste.

Kjersti Toppe (Sp) []: I eit felles opprop frå prosedyretunge spesialiteter, sendt 10. april til både helseminister, helse- og omsorgskomiteen og Helsedirektoratet, står det om kravet dei har til å ha obligatoriske prosedyrelister for å gå god for kvaliteten i spesialitetstittelen. Men så står det òg vidare at dei ser at det kan vera hensiktsmessig at innhaldet i sjølve prosedyrelistene vert halde utanfor forskrift, slik at det vil vera meir smidig å justera krav i samsvar med nye metodar. Likevel ber dei om at ein må ha ei forskriftsfesting der ein presiserer at den til kvar tid gjeldande prosedyreliste skal vera oppfylt.

Kan dette vera ein måte å løysa denne saka på, at ein på ein eller annan måte kan setja eit krav om at prosedyrelistene skal vera oppfylte?

Statsråd Bent Høie []: Dette var et innspill som jeg fikk vurdert fordi jeg syntes det virket interessant. Utfordringen er at juridisk sett vil det være sånn at hvis vi i forskrift knytter prosedyrelistene til en skal-bestemmelse, vil listene de facto være en del av forskriften, og da er en tilbake igjen til de samme problemene som jeg beskrev i mitt innlegg. Så dette var et forslag vi vurderte, men som av den grunn ble forkastet.

Det vi er veldig tydelige på, er at prosedyrelistene skal være normerende for om en har nådd læringsmål, og avvik skal begrunnes. Vi kommer selvfølgelig også til å bruke eierstyring som et virkemiddel for å påse at dette blir fulgt opp.

Kjersti Toppe (Sp) []: Takk for svaret.

Kan statsråden utdjupa litt det siste han sa, med at prosedyrelistene skal vera normgivande, men òg at avvik skal dokumenterast? Kor aktivt vil dette verta følgt opp? Trur statsråden at ein kan nærast garantera at dei til kvar tid gjeldande prosedyrelistene vil verta lagde til grunn, eller korleis ser statsråden for seg at dette vil bli følgt opp vidare?

Statsråd Bent Høie []: For det første gjennom rett og slett at de vil være normerende. Så må en også se – for å sette det litt på spissen og kanskje litt flåsete – at det er jo ikke den administrerende direktøren i helseforetaket som vurderer kandidaten, det er en erfaren kollega som veldig ofte også er både medlem av og aktiv i de ulike spesialistavdelingene i Den norske legeforening. De har også selv en stor interesse av å bruke prosedyrelistene, nettopp fordi de blir ansett som viktig.

Det er også sånn at det vil være den raskeste måten å få vurdert om dette er en kandidat man i det hele tatt skal vurdere om er i nærheten av å nå læringsmålene, å sjekke ut om prosedyrelisten er fylt ut. Når det er gjort, vil en kunne gjøre en mer konkret vurdering av om kandidaten faktisk kan dette læringsmålet, om det er behov for andre aktiviteter, eller vurdere om kandidaten har vært gjennom andre aktiviteter som vil kompensere for manglende aktiviteter i prosedyrelisten.

Olaug V. Bollestad (KrF) []: Jeg vil fortsette litt der som forrige replikant sluttet, og der statsråden sluttet å svare. Det gjelder når det er en fadder, en erfaren lege eller en erfaren kollega, som skal bedømme en, om en er blitt ferdig, og da skal han bruke de ulike listene for å se det. Ser statsråden at ulike faddere kan vurdere ulikt, og at man dermed kan få ulik kvalitet, fordi de legger vekt på ulike ting, og vi får ulike doktorer ut i andre enden, som pasientene skal forholde seg til?

Statsråd Bent Høie []: Det er for så vidt sånn i dag også, men jeg vil si at det at en gjør en konkret vurdering av den enkelte kandidat, er nettopp med på å heve sikkerheten for at det ikke blir ulikhet, men at det er mer likhet for at en faktisk har nådd læringsmålene. Hvis en på en måte hadde tenkt seg at det nærmest hadde vært en automatikk i at hvis en bare hadde gjennomført prosedyrelisten, så hadde en nådd læringsmålene, er jeg redd for at det hadde blitt ganske stor variasjon i den faktiske kompetansen hos de ulike kandidatene.

Presidenten: Replikkordskiftet er omme.

Flere har ikke bedt om ordet til sak nr. 13.