Kvalitet og pasientsikkerhet i et internasjonalt perspektiv

Ifølge OECDs kvalitetsindikatorer er Norge i beste tredel av OECD-landene på resultatindikatorer som viser overlevelse på behandlingsbare tilstander som hjertesykdommer, hjerneslag og noen krefttyper. For fem års overlevelse etter leukemi hos barn er Norge imidlertid blant den dårligste tredelen av OECD-landene.

Norge er i midtre tredel på indikatorer relatert til innleggelse i sykehus for tilstander som kunne vært unngått ved forebygging i primærhelsetjenesten, ulike tilstander relatert til pasientsikkerhet (komplikasjoner og infeksjoner) og forskrivning av antibiotika. Norge er i dårligste tredel på indikatorer som er relatert til pasientmedvirkning og tid hos fastlegene, samt psykisk helsevern og influensavaksine til de over 65 år.

Resultatene på OECD sine indikatorer samsvarer med utfordringer avdekket i nasjonale kvalitetsindikatorer og øvrige kilder i meldingens del I.

Pasient- og brukerombudene

Pasient- og brukerombudene har i 2019 særlig rettet oppmerksomhet mot utfordringer pasienter med psykiske helseproblemer står overfor når det gjelder tilgang til og innhold i tjenestene, samt samhandling om pasientene. Andre tema som trekkes fram av ombudene, er bedre informasjon og medvirkning, mangelfull samhandling, fastlegeordningen, økt kompetanse på saksbehandling og klagesaksbehandling, rehabilitering og hjemmetjenester. Ombudene viser også til fylkesmennenes landsomfattende tilsyn om utlokalisering av pasienter i somatisk spesialisthelsetjeneste. I 2019 påviste tilsynet lovbrudd hos 8 av 10 helseforetak for deres håndtering av pasienter som, på grunn av mangel på plass, ble flyttet til en annen sengepost enn vedkommende opprinnelig skulle på.

Statens helsetilsyn og fylkesmennene

Både Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) utarbeider rapporter som bidrar til læring på tvers av helseforetak og tjenestenivå. Helsetilsynet har blant annet undersøkt tilsynssaker mot leger i allmennpraksis som gjelder kreftsykdom, for å se om det finnes fellestrekk som kan medvirke til læring og forbedring i helsetjenesten.

Statens undersøkelseskommisjon

Statens undersøkelseskommisjon (Ukom) ble etablert i mai 2019 og mottok 532 varsler og 83 bekymringsmeldinger første halvår. Ukoms undersøkelser tar utgangspunkt i hendelser og forhold som kan ha relevans for alle som yter tilsvarende tjenester. Ukom tar ikke stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar, men kartlegger hva som skjedde for å kunne peke på årsakssammenhenger og systemfeil som kan være viktige for å forebygge nye alvorlige hendelser. Ukom har gått inn i fem tema første halvår og har publisert rapporter om tidlig diagnostikk og behandling av alvorlig febersyke barn og legemiddelrelaterte dødsfall i psykisk helsevern.

Norsk pasientskadeerstatning (NPE)

Norsk pasientskadeerstatning (NPE) sine erstatningskrav og medholdssaker gir i likhet med tilsynssaker og varsler til Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon kunnskap som er relevant for helsetjenestens arbeid med pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring. NPE publiserer jevnlig rapporter og artikler basert på eget materiale, og legger til rette for å bruke NPE-saker til forskning og studentoppgaver. I 2019 publiserte de blant annet rapporten «Ti år med privat helsetjeneste – tannbehandling» og resultater fra en gjennomgang av vedtak i NPE fra 2012 til 2016. NPE har i artikler og rapporter belyst fødselsomsorgen.

Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem

I 2019 var det en nedgang i andel helsetjenesteassosierte infeksjoner både i sykehus og sykehjem. Helsetjenesteassosierte infeksjoner er sammen med legemiddelrelaterte skader og kirurgiske komplikasjoner de hyppigst forekommende pasientskadene som avdekkes i den årlige beregningen av omfanget av pasientskader i norske sykehus ved bruk av journalgranskningsmetoden Global Trigger Tool. Selv om det statistisk er en nedadgående trend i omfanget av pasientskader fra 2012 til 2019, så var 12,4 prosent av inneliggende somatiske pasientopphold forbundet med skade i 2019.

Antibiotikaresistens er en av de største utfordringene vi står overfor i moderne medisin, både nasjonalt og internasjonalt. Bruk av bredspektret antibiotika i både sykehus og allmennpraksis er for høy i Norge, selv om utviklingen går i riktig retning. Alle de fire helseregionene har hatt reduksjon i bruken fra 2012 til 2019, men nedgangen på totalt 15,8 prosent er langt fra målet om en reduksjon på 30 prosent innen utgangen av 2021. Forskrivning fra allmennpraksis og legevakt står for rundt 80 prosent av antibiotikabruken i Norge. På landsbasis var nedgangen i antall utskrevne resepter på 26,7 prosent i perioden 2012 til 2018, men økte noe igjen i 2019. Nasjonal handlingsplan mot antibiotikaresistens i helsetjenesten er forlenget med ett år, og det vil komme en ny plan. Handlingsplan for bedre smittevern, med formål om å redusere helsetjenesteassosierte infeksjoner, varer fram til 2023.

På alle nasjonale kvalitetsindikatorer finner man betydelig variasjon både mellom helseforetak, kommuner og fylker. I kommunehelsetjenesten er variasjon også naturlig på grunn av ulike lokale og kontekstuelle forhold, men på flere av indikatorene er det grunn til å stille spørsmål om variasjonen er uønsket stor.

Det er økende behov for avansert og tverrfaglig helsehjelp i helse- og omsorgstjenestene. Innenfor de kommunale helse- og omsorgstjenestene ser vi på nasjonalt nivå en forbedring på flere av indikatorene som er viktige for kvalitet og pasientsikkerhet. Andelen årsverk i helse- og omsorgssektoren med helse- og sosialfaglig utdanning økte i 2019. Flere sykehjemsbeboere ble vurdert av lege, flere har hatt legemiddelgjennomgang, og flere har fått vurdert sin ernæringsstatus. Selv om utviklingen går i riktig retning på nasjonalt nivå, er variasjonen stor mellom fylkene og kommunene.

Helseatlas

I 2019 ble Helseatlas for gynekologi og Helseatlas for fødselshjelp offentliggjort av Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE). Til tross for at det foreligger en faglig veileder utarbeidet av Norsk gynekologisk forening, dokumenterer de to helseatlasene til dels stor og uberettiget variasjon i praksis.

Etterlevelse av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten er et viktig verktøy for ledere i offentlig og privat helsetjeneste som skal sikre at virksomhetene leverer faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester og arbeider systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Forskriften omtaler følgende elementer som grunnleggende i et styringssystem: Planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere. Statens helsetilsyn har gjennom sin virksomhet erfaringer med etterlevelse av forskriften i helse- og omsorgstjenesten. I meldingen gis en nærmere omtale av Helsetilsynets erfaringer samt en omtale av status for de regionale helseforetakenes etterlevelse av forskriften.

I Nasjonal helseberedskapsplan fra Helse- og omsorgsdepartementet gis det en beskrivelse av kvalitets- og forbedringsarbeidet innenfor samfunnssikkerhet og beredskap. Planen illustrerer hvordan forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten kan brukes i det systematiske arbeidet med helseberedskapen.

Ifølge Nasjonal helseberedskapsplan skal alle virksomheter i helse- og omsorgssektoren ha kunnskap om hvilke verdier de forvalter, og skaffe seg oversikt over hendelser som kan føre til ekstraordinære belastninger. Videre forventes det at alle virksomheter i helse- og omsorgssektoren har beredskapsplaner i tråd med forskrift om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid mv.

Statens helsetilsyn bidrar til å identifisere risikofaktorer i helse- og omsorgstjenesten gjennom undersøkelser av de alvorlige hendelsene som varsles. I oppfølgingen etterspør Helsetilsynet om nødvendige tiltak blir iverksatt for å bedre pasientsikkerheten og kvaliteten, i tråd med ansvaret forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten pålegger virksomhetens ledelse. Både den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten blir på denne måten utfordret til å iverksette og følge opp risikoreduserende tiltak etter å ha mottatt rapport etter tilsynet, men det forventes også at vurderinger gjøres fortløpende, og at eventuelle tiltak kan settes inn før resultatene fra Helsetilsynets rapport foreligger.

Det er Statens helsetilsyns erfaring at virksomhetene i all hovedsak har implementert regelverket, samtidig som det er ulikheter i hvor langt virksomhetene er kommet i arbeidet med forskriften. Ifølge Helsetilsynet kan det også skorte på etterlevelsen. Det er flere årsaker til dette, for eksempel oppgir flere virksomheter mangel på ressurser eller mangel på nyttige verktøy. Helsetilsynet ser at forbedringsarbeid ofte er planlagt i tråd med forventningene, men at det kan svikte når det gjelder å ta i bruk erfaringer fra medarbeidere, pasienter og pårørende. Samtidig erfarer Helsetilsynet at grundig og systematisk oppfølging av alvorlige hendelser avdekker forbedringsområder og stimulerer til forbedringsarbeid. I meldingen gis det eksempler fra helse- og omsorgstjenesten.

Rapporteringen tyder på at forskriften er implementert i alle de regionale helseforetakene og i helseforetakene, men at det er stor variasjon i hvor langt de er kommet. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring erstattet fra 2017 forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten. Tilbakemeldingene kan tyde på at enkelte virksomheter ennå ikke har konvertert sin virksomhetsstyring fra internkontrollforskriftens krav til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Fortsatt gjenstår det tiltak i regionene før helhetlige systemer er fullt ut på plass, blant annet gjenstår det mer vektlegging av risikostyring og mer systematisk deling av analyser, hendelser og forbedringstiltak på tvers av helseforetak. Samtidig viser tilbakemeldingene at selve arbeidet med å få implementert forskriften har vært viktig i seg selv, som ledd i det systematiske arbeidet med å bygge forbedringskultur, forbedringskompetanse og for å styrke pasientsikkerhet både lokalt og regionalt.

Oppfølging av Nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring

I mars 2019 la Helsedirektoratet fram «Nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring». Helse- og omsorgsdepartementet hadde bedt direktoratet utarbeide en overordnet plan, da pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24–7 ble avsluttet året før.

Handlingsplanens formål er å videreføre de beste elementene fra pasientsikkerhetsprogrammet og å samordne innsatsen om pasientsikkerhet, samt legge til rette for at kravene i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten etterleves.

Handlingsplanens visjon er en trygg og sikker helse- og omsorgstjeneste, uten skade, for hver pasient og bruker, alltid og overalt. Målet er: færre pasientskader, bedre pasientsikkerhetskultur og varige strukturer for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Målgruppen for handlingsplanen er virksomhetsledere med ansvar for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i henhold til forskriften, samt relevante aktører som skal understøtte og legge til rette for at dette er mulig. Planen beskriver fire hovedområder, med tilhørende tiltak. De fire områdene er:

• Ledelse og kultur

• Kompetanse

• Nasjonale satsinger

• Systemer og strukturer

I handlingsplanen understrekes det at det må utvikles en kultur som sikrer oppmerksomhet og engasjement for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring.

Kompetanse i arbeid med pasientsikkerhet, kvalitetsforbedring og risikostyring styrkes gjennom en kombinasjon av nasjonale, regionale og lokale tiltak. Virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester, må utvikle egne strategier for hvordan bygge kompetanse i praksis, hvordan ta i bruk erfaringer fra pasienter, brukere og pårørende og aktivt involvere dem i forbedringsarbeidet, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Samtidig er det nødvendig med støtte fra nasjonalt nivå.

For å redusere pasientskader er det nødvendig å følge opp eksisterende nasjonale satsinger og iverksette nye innen områder med identifisert risiko for pasientskade og potensial for forbedring.

Handlingsplanen løfter behovet for å følge med på utviklingen av pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring over tid. For å få til dette må det jobbes både nasjonalt og lokalt med å utvikle systemer og strukturer som gjør dette mulig.