Komiteens merknader
Komiteen, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Tore Hagebakken, Ingvild Kjerkol, Hege Haukeland Liadal, Tuva Moflag
og Tellef Inge Mørland, fra Høyre, Erlend Larsen, Mari Holm Lønseth,
Sveinung Stensland og Camilla Strandskog, fra Fremskrittspartiet,
Åshild Bruun-Gundersen og Kjell-Børge Freiberg, fra Senterpartiet,
Kjersti Toppe, fra Sosialistisk Venstreparti, Nicholas Wilkinson,
og fra Kristelig Folkeparti, lederen Geir Jørgen Bekkevold,
viser til forslaget i Dokument 8:94 S (2019–2020) om å be regjeringen
fremme forslag om stans i ordningen med innsatsstyrt finansiering (ISF).
Statsråd Bent Høie har uttalt seg om forslaget i brev til komiteen
av 26. mai 2020. Brevet følger som vedlegg til denne innstillingen.
Komiteen understreker at finansieringsordningene
for spesialisthelsetjenesten skal understøtte gode behandlingsvalg
og faglige vurderinger. Komiteen viser
til at innsatsstyrt finansiering (ISF) ble innført for å stimulere
til økt aktivitet og mer kostnadseffektiv pasientbehandling.
Komiteens medlemmer
fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti er
samtidig kjent med at ordningen kan gi insentiver til å prioritere
pasienter hvor inntektene forventes å være større enn behandlingskostnadene.
Komiteen viser
til at andelen innsatsstyrt finansiering ble økt fra 40 til 50 prosent
i 2014, og at poliklinisk aktivitet innen psykisk helsevern og tverrfaglig
spesialisert rusbehandling ble omfattet av ordningen i 2017.
Komiteen konstaterer at ISF
i utgangspunktet er en oppgjørsordning mellom Helse- og omsorgsdepartementet
og de regionale helseforetakene. Komiteen registrerer at det
i praksis er utbredt at ISF videreføres ned til helseforetaksnivå,
sykehusnivå og avdelingsnivå. Komiteen konstaterer at regelverket
ikke står i veien for at helseforetak, sykehus og avdelinger finansieres gjennom
rammefinansiering.
Komiteens flertall,
medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet og Kristelig Folkeparti,
viser til at finansieringsordningene må bidra til effektiv bruk
av ressurser innenfor de økonomiske rammene som er vedtatt av Stortinget. Flertallet mener
dagens kombinasjon av rammefinansiering og aktivitetsbasert finansiering
gir en god balanse mellom disse hensynene. Flertallet viser til at ISF-ordningen
ikke er et prioriteringssystem, og at prioriteringer skal foretas ut
fra de regler og retningslinjer som lover og forskrifter angir. Flertallet viser
til at innsatsstyrt finansiering stimulerer til kostnadseffektiv
pasientbehandling.
Komiteens medlemmer
fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser
til NOU 2014:12 Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten,
der Norheim-utvalget påpekte prioriteringsutfordringer knyttet til
ISF-systemet, og anbefalte en evaluering av hvordan innsatsstyrt
finansiering påvirker prioriteringsbeslutninger i helsetjenesten. Disse medlemmer registrerer at
regjeringen ikke har fulgt denne anbefalingen.
Komiteen konstaterer
at koronavirusutbruddet har fått betydelige konsekvenser for både
driften og økonomien i spesialisthelsetjenesten. Komiteen viser til Prop. 117
S (2019–2020) Tilleggsbevilgninger og omprioriteringer i statsbudsjettet
2020, der regjeringen redegjør for disse konsekvensene. Siden midten
av mars har spesialisthelsetjenesten i stor grad prioritert ressurser
til økt beredskap og akuttbehandling av pasienter med koronavirussykdom. Komiteen merker
seg at helseforetakene dermed har redusert den planlagte behandlingen
betydelig, hvilket har medført reduserte aktivitetsbaserte inntekter
under budsjettpostene for innsatsstyrt finansiering og laboratorie-
og radiologiske undersøkelser. Samtidig har helseforetakene hatt
økte utgifter knyttet til blant annet opplæring av personell, vikarer
for personell i karantene, generelt økt beredskap, etablering av
kohortenheter og testpoliklinikker, forsterket renhold og smittevask. Komiteen merker seg
at regjeringen på denne bakgrunnen foreslår å øke basisbevilgningen
til de regionale helseforetakene med til sammen 5,5 mrd. kroner,
samt redusere arbeidsgiveravgiften med 0,5 mrd. kroner.
Komiteen merker seg at de regionale
helseforetakene i foretaksmøtet 17. april 2020 ble bedt om «å starte opptrapping
til mer normal pasientbehandling samtidig som beredskapsplanlegging,
bemanningssituasjonen og smittevernhensyn ivaretas» (Prop. 117 S
(2019–2020)).
Komiteens flertall,
medlemmene fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet, Senterpartiet
og Sosialistisk Venstreparti, merker seg imidlertid at det
trolig vil gå lang tid før spesialisthelsetjenesten kan vende tilbake
til en normalsituasjon slik den var før virusutbruddet, og at dette
nødvendigvis får økonomiske konsekvenser for helseforetakene. Flertallet understreker
viktigheten av at spesialisthelsetjenesten, uansett finansieringsmodell,
sikres tilstrekkelig økonomi til å opprettholde beredskapen og behandlingskapasiteten
mens pandemien pågår – både for pasienter med koronavirussykdom
og andre som har behov for helsehjelp.
Komiteens medlemmer
fra Høyre og Kristelig Folkeparti påpeker at i tillegg til
helseministerens pålegg i foretaksmøtet 17. april 2020 om at de
regionale helseforetakene snarest mulig skal tilbake til normal
drift, har helseministeren allerede gjeninnført viktige pasientrettigheter,
som fristen for å få en vurdering i spesialisthelsetjenesten innen
10 dager, retten til ny vurdering av spesialisthelsetjenesten, retten
til individuell plan, retten til kontaktlege og retten til fritt behandlingsvalg.
Dette, i tillegg til store ekstrabevilgninger til helseforetakene,
viser at regjeringen allerede har satt i gang en rekke tiltak for
normalisering.
Komiteens flertall,
medlemmene fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet, Senterpartiet
og Sosialistisk Venstreparti, viser til at 35 000 senger stod
tomme og 322 000 færre fikk sykehushjelp under koronakrisen, og
vil understreke at inntektstapet som følger av lavere aktivitet,
henger sammen med en betydelig kostnad i helsetap i befolkningen.
Et annet flertall,
medlemmene fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet og Senterpartiet,
har merket seg at de regionale helseforetakene ikke har meldt om
likviditetsmessige utfordringer under krisen, og forutsetter at
regjeringen sørger for at det ikke kuttes i helsetilbudet til fremtidige pasienter
på grunn av håndteringen av koronakrisen.
Komiteens medlemmer
fra Arbeiderpartiet og Senterpartiet anerkjenner at innsatsstyrt
finansiering (ISF) har en klar effekt på aktivitetsnivået og bidrar
til effektiv ressursbruk, særlig i somatikken, men vil påpeke at
denne regjeringen har innført ISF på områder der det ikke burde
benyttes, innenfor rus og psykiatri, og i for stort omfang. Disse medlemmer viser
til at Arbeiderpartiet og Senterpartiet tidligere har fremmet forslag
om å fjerne ISF i fødselsomsorgen og i rus og psykiatri,
og at disse partier i 2018 var med på å fatte vedtak nr. 473, 13. februar
2018:
«Stortinget ber regjeringen
i forslag til statsbudsjett for 2019 redusere andelen innsatsstyrt
finansiering i somatikken til å utgjøre maksimalt 40 pst.»
Komiteens medlemmer
fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser
til at regjeringen nektet å følge opp dette klare vedtaket, og at
regjeringen også har ignorert vedtak nr. 471, 13. februar 2018:
«Stortinget ber regjeringen
følge opp Prioriteringsutvalget (NOU 2014:12) og evaluere hvordan
innsatsstyrt finansiering påvirker prioriteringsbeslutningene i sykehusene.»
Komiteens medlemmer
fra Arbeiderpartiet og Senterpartiet mener at selv om ISF
har en funksjon i normale tider, er det ikke er egnet til å allokere
ressurser i akutte nasjonale krisesituasjoner. Imidlertid mener disse medlemmer at
regjeringen både hadde ansvar for å sørge for at sykehusene hadde de
nødvendige ressurser til å håndtere koronakrisen, og et ansvar for
å sørge for at sykehusene får dekning for sine utgifter i kriseperioden,
uavhengig av ISF.
Komiteens medlemmer
fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti merker
seg at prestisjereformen Fritt behandlingsvalg, om å øke det kommersielle
innslaget i den offentlig finansierte helsetjenesten, har vært en
helt sentral del av regjeringens sykehuspolitikk og mantraet om
«pasientens helsetjeneste». Disse medlemmer merker seg
likeledes at regjeringen, både i retorikk og i praktisk politikk,
har lagt større vekt på å få ned ventetidsstatistikken enn å sikre
viktige beredskapsfunksjoner. Disse medlemmer registrerer
at så fort den norske helsetjenesten sto overfor en virkelig helsekrise, var
retten til fritt behandlingsvalg blant det første som måtte avvikles.
Disse medlemmer viser til at
per 16. april 2020 meldte helseforetakene om at 252 338 pasientavtaler var
utsatt som følge av at sykehusene måtte prioritere beredskap og
behandling knyttet til koronavirusutbruddet (VG, 16. april 2020). Disse medlemmer er bekymret
for at det vil ta lang tid å ta igjen dette etterslepet, og at det
følgelig vil gå lang tid før man er tilbake til en normalsituasjon
slik den var før virusutbruddet.
Disse medlemmer viser til at
Helse- og omsorgsdepartementet kun har oppgitt de regionale helseforetakenes
ekstrakostnader og tapte inntekter per mars måned (svar på spørsmål
10 fra Senterpartiets fraksjon til revidert nasjonalbudsjett for
2020), og at det dermed er uvisst hvorvidt den foreslåtte ekstrabevilgningen
er tilstrekkelig for å dekke sykehusenes behov i 2020.
Komiteens medlemmer
fra Fremskrittspartiet mener det er synd at regjeringen avviklet
fritt behandlingsvalg den 27. mars 2020, og at private aktører dermed
ikke fikk muligheten til å bli med og bidra til å redusere helsekøene. Disse medlemmer viser
til at Oslo universitetssykehus den siste uka i mars kun hadde et
belegg på 53 prosent, samtidig som titusenvis av pasientavtaler
ble avlyst.
Disse medlemmer viser til at
helseministeren gjeninførte fritt behandlingsvalg den 27. mai 2020,
til tross for at helseministeren kun åtte dager tidligere hadde
bedt Stortinget om et mandat til å avvikle fritt behandlingsvalg
ut resten av 2020. Disse
medlemmer er glad for at helseministeren lot fornuften seire,
og at pasienter igjen har anledning til å benytte seg av fritt behandlingsvalg.
Komiteens medlemmer
fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti mener ISF-systemet
er problematisk, selv i en normalsituasjon. Disse medlemmer anser at innsatsstyrt
finansiering er blant de fremste virkemidlene for forretningsmessig
styring av sykehussektoren. Systemet gir de regionale helseforetakene
økonomiske insentiver til å gjøre prioriteringer som ikke nødvendigvis
er i tråd med gode helsefaglige vurderinger. Systemet pålegger dessuten
de ansatte omfattende koding og rapportering, og står således i
sterk motsetning til en faglig fundert og tillitsbasert helsetjeneste.
Komiteens medlem
fra Senterpartiet viser til at Senterpartiet på den bakgrunnen
har gått inn for flere forslag om å redusere omfanget av ISF-systemet. Dette medlem viser
til Innst. 111 S (2017–2018), jf. Dokument 8:49 S (2017–2018), hvor
representanter fra Senterpartiet gikk inn for å øke andelen rammefinansiering,
avvikle ISF innen psykisk helsevern, ikke videreføre ISF ned på
sykehus- og avdelingsnivå og gjennomføre prøveprosjekter med 100
prosent rammefinansiering på enkelte sykehus. Dette medlem minner om at det
ble flertall på Stortinget for å redusere ISF-andelen til 40 prosent
og evaluere hvordan innsatsstyrt finansiering påvirker prioriteringsbeslutningene
i helsetjenesten. Dette
medlem registrerer at regjeringen ikke har fulgt opp disse
vedtakene.
Komiteens medlemmer
fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti mener det er særlig
uheldig under virusutbruddet at helseforetakene straffes økonomisk
for å prioritere ressurser til økt beredskap og kapasitet. Disse medlemmer anser
at omstillingen fra planlagt aktivitet til beredskap og akuttbehandling
har vært helt nødvendig under pandemien. Disse medlemmer merker seg
at sykehusene nylig har begynt en gradvis overgang til mer normal
aktivitet, men at det samtidig er en lang vei tilbake til sykehushverdagen
slik den så ut før utbruddet traff Norge. Det er dessuten viktig
å ta høyde for at sykehusene igjen må sette planlagte behandlinger
på vent dersom det oppstår nye smittebølger.
Disse medlemmer viser til Helse-
og omsorgsdepartementets svar på budsjettspørsmål 9 fra Senterpartiets
finansfraksjon til revidert nasjonalbudsjett:
«Regjeringen vil
komme tilbake til Stortinget med en vurdering av bevilgningsbehovet
som følge av reduserte aktivitetsbaserte inntekter. Helse- og omsorgsdepartementet
utbetaler innsatsstyrt finansiering til de regionale helseforetakene
gjennom månedlige a-kontobeløp med utgangspunkt i saldert budsjett.
En eventuell endring i aktivitet i tjenesten i løpet av året påvirker
derfor ikke de månedlige a-kontoutbetalingene fra staten, og de
regionale helseforetakene har ikke meldt om likviditetsmessige utfordringer
i den nåværende situasjon.»
Disse medlemmer forstår
dermed at reduksjonen i aktivitetsbaserte inntekter ifølge departementet ikke
foreløpig har påvirket likviditeten til helseforetakene, men at
det kommer et oppgjør i ettertid. Disse medlemmer merker seg
at regjeringen ikke har tallfestet bevilgningsbehovet til helseforetakene,
og at det dermed er uvisst i hvilken grad de regionale helseforetakene
får kompensert inntektstapet fullt ut. Disse medlemmer anser følgelig
at det fortsatt vil ligge et press på spesialisthelsetjenesten for
å innrette aktiviteten så den blir mest mulig kostnadseffektiv og
lønnsom. Disse
medlemmer mener dessuten at ISF-systemets krav til koding
og rapportering er desto mer uklok bruk av de ansattes tid i en
krisesituasjon.
Komiteens medlemmer
fra Fremskrittspartiet mener at sykehus må finansieres ut
fra hvor mange pasienter de behandler. En slik finansieringsmodell
gir økonomiske incentiver for pasientbehandling, slik at den enkelte
pasient settes i sentrum, og de uverdige helsekøene kan fjernes. Disse medlemmer viser
til at regjeringen påla sykehusene å utsette en rekke planlagte
operasjoner under koronapandemien, noe som utfordret dette finansieringssystemet,
fordi sykehusene i denne perioden ikke hadde mulighet til å styre sine
inntekter gjennom pasientbehandling. Disse medlemmer mener at dette
likevel ikke er et argument for å avvikle ordningen, men at det
i ekstraordinære tider heller må settes inn kompenserende tiltak som
ivaretar sykehusenes økonomi. Disse medlemmer vil behandle
spørsmål om økonomisk kompenserende tiltak i revidert nasjonalbudsjett.
Disse medlemmer viser til
at Senterpartiets og Sosialistisk Venstrepartis modell med 100 prosent
rammefinansiering av sykehus vil svekke sykehusenes incentiver til
å faktisk behandle pasienter. Dersom det ikke stilles krav om at
sykehusene må behandle pasienter, vil ironisk nok de sykehusene
som går best, være de som ikke behandler en eneste pasient.
Komiteens medlemmer
fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser til at
ordningen med innsatsstyrt finansiering har gjort at sykehusene
mister inntekter, og merker seg at regjeringen selv har omtalt dette
i Prop. 67 S (2019–2020):
«Spesialisthelsetjenesten
er i en krevende beredskapsperiode. Tjenesten spisser ressursene
sine mot beredskap og akutt behandling, samtidig som planlagt aktivitet
utsettes. Utsettelse av planlagt behandling vil gi sykehusene lavere
aktivitetsbaserte inntekter fra Innsatsstyrt finansiering (ISF).
Samtidig vil helseforetakenes kostnader samlet sett øke.»
Disse medlemmer mener
at hvis denne ordningen gjør at sykehus taper penger under en pandemi, bør
ordningen med ISF opphøre i krisetid. Sykehusene trenger mer ressurser
i den vanskelige situasjonen de, og vi, står oppe i. Disse medlemmer fremmer
følgende forslag:
«Stortinget
ber regjeringen fremme forslag om stans i ordningen med innsatsstyrt
finansiering (ISF) for 2020, slik at alle midler som ligger under
ISF i statsbudsjettet, gis som rammefinansiering.»