Innledning – proposisjonens hovedinnhold

Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste – Melding om prioritering, er grunnlaget for forslagene som fremmes i proposisjonen.

Systemet for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten ble innført i 2013 av de regionale helseforetakene. Systemet er etablert blant annet for å sikre likeverdig tilgang til metoder som er dokumentert trygge og effektive. Systemet skal videre understøtte likeverdig og rask tilgang til nye metoder. Et annet viktig aspekt er at systemet skal vurdere nye metoder sammenliknet med eksisterende behandling og vurdere om etablerte metoder skal utfases. Systemet skal også bidra til å tydeliggjøre og understøtte beslutningsprosesser og -nivåer, samt gi transparente beslutninger.

Departementet mener det vil styrke legitimiteten og forutberegneligheten til prioritering i spesialisthelsetjenesten dersom kriteriene for prioritering nedfelles i lovverket. Det vil tydeliggjøre at kriteriene for prioritering skal ligge til grunn for prioritering i spesialisthelsetjenesten generelt, og ikke bare er avgrenset til vurderinger av rett til nødvendig helsehjelp.

Forslag til regulering av kriteriene for prioritering i spesialisthelsetjenesteloven

Departementet understreker betydningen av at ansvaret for å treffe beslutninger om hvilke spesialisthelsetjenester som skal tilbys, følger ansvaret for å vurdere ressursbruken innenfor et helhetlig finansieringsansvar. Dette ansvaret er en integrert del av de regionale helseforetakenes sørge-for-ansvar. En sentral målsetting for helsetaksreformen av 2002 var nettopp at sørge-for-ansvaret og det økonomiske ansvaret ble samlet tydelig ett sted. Prinsipper for prioritering er en viktig betingelse for og verktøy for de regionale helseforetakene i operasjonaliseringen av dette ansvaret.

Et stort flertall av høringsinstansene deler departementets oppfatning av at det er viktig å tydeliggjøre at prioriteringskriteriene gjelder generelt i spesialisthelsetjenesten, og ikke kun er knyttet til vurderinger av rett til nødvendig helsehjelp.

Departementet foreslår derfor å ta inn i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a andre ledd at de regionale helseforetakene skal innrette sitt tjenestetilbud basert på prioriteringskriterier om nytte, ressursbruk og alvorlighet. I bestemmelsens tredje ledd foreslås det at det regionale helseforetaket skal sørge for at helseinstitusjoner som de eier, eller de som mottar tilskudd fra de regionale helseforetakene til sin virksomhet, skal innrette sitt tjenestetilbud i samsvar med prioriteringskriteriene.

Forslag til regulering av systemet for nye metoder

Departementet foreslår å lovfeste et felles system for å beslutte hvilke metoder som skal tilbys i spesialisthelsetjenesten. Videre foreslås en forskriftshjemmel for nærmere regulering av saksbehandling i systemet og en presiserende regel om at beslutninger i dette systemet ikke er enkeltvedtak.

Lovfesting av et felles system for å beslutte hvilke metoder som skal tilbys i spesialisthelsetjenesten

Etter departementets vurdering er det hensiktsmessig å tydeliggjøre i spesialisthelsetjenesteloven at ansvaret for å sørge for et felles system for å beslutte hvilke metoder som skal tilbys i spesialisthelsetjenesten, tilligger de regionale helseforetakene og er en del av sørge-for-ansvaret i § 2-1 a. Dette innebærer at foretakene må foreta prioriteringer innenfor tildelte rammer. Departementet mener at forslag til ny spesialisthelsetjenestelov § 4-4 første ledd om at de regionale helseforetakene skal sørge for et felles system for å beslutte hvilke metoder som skal tilbys i spesialisthelsetjenesten, vil presisere dette ansvaret på en god måte, bidra til kunnskapsbasert praksis og sørge for likebehandling av pasienter uavhengig av bosted.

Departementet har vurdert alternative former for organisering av prosessene og saksbehandlingen som foregår i systemet. Løsninger som innebærer at de regionale helseforetakene fatter beslutningene hver for seg, vil innebære at tjenestetilbudet ikke vil bli likeverdig. Kvaliteten på tjenestene vil da kunne bli dårligere i en region sammenliknet med andre regioner. Det er heller ikke noe godt alternativ om departementet eller Stortinget skulle ha tatt stilling til hvilke metoder som skal tilbys.

Dersom beslutningene om å ta i bruk metoder for eksempel skulle vært lagt til et forvaltningsorgan, måtte dette forvaltningsorganet enten fått en ramme som de måtte prioritere innenfor, eller det måtte innføres en form for fullmaktsgrense slik det er for refusjon av legemidler over folketrygden. Dette vil imidlertid lage et skille mellom den som har ansvaret for tjenesten, og den som har ansvaret for å finansiere tjenesten og prioritere innenfor en tildelt ramme.

Etter departementets vurdering bør systemet for å beslutte hvilke metoder som skal tilbys i spesialisthelsetjenesten, være innrettet slik at den som har ansvaret for tjenesten, og å sikre et faglig forsvarlig tjenestetilbud, også har ansvaret for finansiering og for å foreta prioriteringer innenfor de tildelte rammer. Felles beslutninger bidrar til likeverdige behandlingstilbud i hele landet uavhengig av bosted. I tillegg gir felles beslutninger også en bedre forhandlingsposisjon for Sykehusinnkjøp HF når det gjennomføres forhandlinger med industrien på vegne av de regionale helseforetakene.

Forslag om forskriftshjemmel for nærmere regulering av organisering og saksbehandling

Departementet vurderer at spesialisthelsetjenesteloven § 4-4 andre ledd bør inneholde en hjemmel som sikrer at departementet i forskrift kan stille krav til rammene og innretningen av systemet for nye metoder i spesialisthelsetjenesten, herunder krav til saksbehandlingen. Departementet foreslår likevel ikke på nåværende tidspunkt en nærmere forskriftsregulering. En nærmere vurdering av behovet for en slik forskrift og hva en slik forskrift eventuelt skal inneholde, vil kreve mer utredning i departementet og ny offentlig høring.

Beslutninger i systemet for nye metoder og forholdet til forvaltningsloven

Etter departementets vurdering følger det allerede av gjeldende rett at beslutninger truffet i systemet for nye metoder ikke er enkeltvedtak i forvaltningslovens forstand, og at forvaltningsloven kapittel IV–VI om enkeltvedtak følgelig ikke kommer til anvendelse på disse beslutningene.

Departementets utgangspunkt er at de regionale helseforetakenes beslutninger om for eksempel hvilke legemidler eller medisinsk utstyr de skal kunne tilby, er underlagt deres private autonomi (selvbestemmelsesrett). Dette gjelder på samme måte som at det ligger under de regionale helseforetakenes private autonomi å vurdere og beslutte om det skal oppføres nytt sykehusbygg, om lokalisering av sykehus, om det er behov for å inngå avtaler med private helsetjenesteleverandører mv. Disse beslutningene faller inn under sørge-for-ansvaret.

Sivilombudsmannen har i uttalelse av 4. april 2018 gitt sin tilslutning til departementets vurdering. I uttalelsen fremgår det at dersom etableringen av Beslutningsforum hadde vært del av et lovarbeid, ville det vært naturlig at den usikkerheten som er om avgjørelsenes rettslige karakter i forhold til forvaltningslovens generelle enkeltvedtaksdefinisjon, hadde vært uttrykkelig avklart. Dette er en viktig grunn for at departementet foreslår at det i § 4-4 tredje ledd uttrykkelig fremgår at beslutninger som fattes i systemet, ikke er å anse som enkeltvedtak eller forskrift.

Dette innebærer at leverandører av produkter og tjenester til spesialisthelsetjenesten ikke kan klage på disse beslutningene. Dette er ikke nytt, og departementet vurderer det slik at dette ikke endres som følge av de forslagene som fremmes. Det har aldri vært noen klageadgang for prioriteringsbeslutninger som treffes på dette overordnede nivået.

Når det gjelder spørsmål om klageadgang for pasienter, er det viktig å skille mellom de regionale helseforetakenes kompetanse til å inngå privatrettslige avtaler og forholdet til leverandørene på den ene siden, og pasientens krav på nødvendig helsehjelp og de regionale helseforetakenes plikt til å yte helsehjelp på den andre siden.

Systemet for nye metoder og forholdet til offentleglova

Departementet foreslår ikke endringer i offentleglova eller forskrift til offentleglova (offentlegforskrifta). Dette innebærer at gjeldende bestemmelser om offentlighet gjelder som tidligere.

Det følger av helseforetaksloven § 5 at forvaltningsloven gjelder for foretakenes virksomhet, og det følger av offentleglova § 2 første ledd bokstav c at helseforetak, som blir regnet som selvstendige rettssubjekt, er omfattet av offentleglova. Utgangspunktet er dermed at korrespondanse mellom de regionale helseforetakene og mellom de regionale helseforetakene og forvaltningsorgan som for eksempel Statens legemiddelverk er «opne for innsyn dersom ikkje anna følgjer av lov eller forskrift med heimel i lov».

Et forvaltningsorgan kan bare nekte innsyn i et dokument dersom det er hjemmel for dette i lov eller i regler gitt i medhold av lov, jf. offentleglova § 3 første punktum. Unntak kan fremgå av offentleglova selv, av forskrifter gitt i medhold av loven, andre lover eller av forskrifter gitt med hjemmel i andre lover. Etter departementets vurdering kan dokumenter som inngår i korrespondansen i systemet for nye metoder, inneholde råd og vurderinger som er av en slik karakter at de kan unntas offentlighet i medhold av offentleglova § 15 andre ledd.

Forslag til regulering av forholdet mellom den enkelte pasients rett til nødvendig helsehjelp og beslutninger fattet i systemet for nye metoder

Forholdet mellom prioriteringsbeslutninger på overordnet nivå og pasientenes rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste

Det er ikke slik at selv om et legemiddel oppfyller prioriteringskriteriene for å innføres i spesialisthelsetjenesten, så har enkeltpasienter et rettskrav på legemiddelet. Det er spesialisthelsetjenesten som avgjør hva som skal være tilgjengelig av tilbud i tjenesten, og det er helsepersonellet som gjør individuelle vurderinger av hva som er best behandling for den enkelte pasient innenfor det tilbudet som er tilgjengelig i spesialisthelsetjenesten.

Videre er det allerede i dag en indirekte kobling mellom prioriteringsbeslutninger på gruppenivå og individnivå. Denne koblingen kommer frem ved at beslutninger i systemet for nye metoder blir innarbeidet i nasjonale faglige retningslinjer som utarbeides av Helsedirektoratet. Disse faglige retningslinjene er ikke rettslig bindende for helsepersonell, men dersom det velges en annen praksis enn det som foreslås i retningslinjer eller veiledere, bør den være basert på en konkret og begrunnet vurdering og dokumenteres i pasientens journal. Dette må også ses i sammenheng med arbeidsgivers styringsrett.

For å tydeliggjøre forskjellen mellom systemet for nye metoder og pasientenes rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste mener departementet det er avgjørende å få frem hva systemet for nye metoder faktisk gjør. I dette systemet tas det stilling til om metoder skal gjøres tilgjengelig for bruk i spesialisthelsetjenesten. Det tas ikke direkte stilling til om metoden skal brukes overfor konkrete pasienter eller pasientgrupper, men om det skal åpnes for at metoden kan brukes i den offentlige spesialisthelsetjenesten.

Forholdet mellom forsvarlig behandling og best tilgjengelig helsehjelp, og pasientens rett til medvirkning

Retten til nødvendig spesialisthelsetjeneste knytter seg til en rett til å få forsvarlig behandling. Kjernen i forsvarlighetskravet er koblet opp mot det som til enhver tid er definert som etablert behandling. Pasienter har dermed i dag et rettskrav på å få etablert behandling for den sykdommen eller lidelsen vedkommende har. Spesialisthelsetjenesten kan ikke velge å ikke gi pasienter etablert behandling ut fra hensyn til økonomi eller av andre årsaker som ikke er medisinske. Det vil være uforsvarlig og i strid med pasientens rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste.

Det er imidlertid viktig å understreke at retten til nødvendig spesialisthelsetjeneste ikke knytter seg til enhver ny type behandling, eller den beste eller nyeste behandling som til enhver tid er tilgjengelig. Spesialisthelsetjenesten har en ressursramme å forholde seg til som Stortinget setter årlig, og det vil ikke være bærekraftig å tilby enhver ny type metode som gjøres tilgjengelig på markedet. I tråd med dette har Stortinget sluttet seg til et sett av prinsipper for prioritering som skal anvendes i helsetjenesten. Prinsippene for prioritering skal bidra til å sikre pasienter likeverdig tilgang til sikre og trygge helsetjenester og en rettferdig fordeling av helseressursene.

Kjennetegnet ved nye behandlingsmetoder er at det ikke er tale om etablert behandling, og at de må metodevurderes for å vurderes opp mot prinsippene for prioritering og for å sikre at metodene er forsvarlige. Nye metoder ligger dermed i utgangspunktet i skjønnsrommet over forsvarlighetskravet, og over hva pasienten har et rettskrav på å få av tjenester. Med skjønnsrommet menes det som ligger imellom den til enhver tid best tilgjengelig medisin og forsvarlighetskravets nedre grense.

Hva vurderes i systemet for nye metoder og hvilke rettslige rammer er bindende for systemet

Spørsmålet i saker som ligger til systemet for nye metoder, omhandler ikke grensen til forsvarlighet, men har ofte motsatt utgangspunkt. Metodene som vurderes i dette systemet, er som regel det nyeste på markedet eller metoder som vurderes for utfasing eller redusert bruk fordi det er kommet mer effektive metoder på markedet. Dersom metoden oppfyller prinsippene for prioritering, er spørsmålet hvor høyt listen for god praksis skal ligge i den offentlige spesialisthelsetjenesten i Norge. I vurderingen av spørsmålet om metoden skal tas i bruk, er det åpenbart at det er nødvendig å ta hensyn til økonomi.

I vurderingen av hva som skal tilbys over nivået for forsvarlighetskravet og til best tilgjengelig helsehjelp, er det opp til spesialisthelsetjenesten selv å definere hva som skal tilbys ut i fra tilgjengelige ressursrammer og prinsipper for prioritering. Det vil si at det er opp til spesialisthelsetjenesten gjennom systemet for nye metoder å bestemme hvilke metoder som skal tilbys som ennå ikke er definert som etablert behandling. Slik er det etter regelverket i dag, og departementet foreslår ingen endringer på dette punktet bortsett fra å lovfeste et system for felles beslutninger om innføring av metoder for blant annet å ivareta likeverdig tilgang uavhengig av bosted.

Hva er pasientenes klagemuligheter?

Pasienter som mener at spesialisthelsetjenesten ikke tilbyr forsvarlig behandling, for eksempel fordi Beslutningsforum har sagt nei til en metode, kan ta dette spørsmålet til fylkesmannen eller domstolen. Lovforslaget endrer ikke på dette.

Rammene for klageinstansen og domstolene vil være om retten til nødvendig helsehjelp er oppfylt i det konkrete tilfellet, og om pasienten får forsvarlig helsehjelp. Klageinstansen og domstolen kan i utgangspunktet ikke prøve det frie skjønnet til spesialisthelsetjenesten, det vil si skjønnsrommet mellom forsvarlig behandling og best tilgjengelige medisin.

Det er ikke klagerett på beslutningene i systemet for nye metoder. Disse beslutningene kan dermed ikke behandles av fylkesmannen eller domstolene. Dette innebærer at dersom pasienten mottar forsvarlig helsehjelp, kan ikke klageinstansen eller domstolen fatte en beslutning om at pasienten skal få helsehjelp ved bruk av en spesifikk metode selv om det er sannsynliggjort at pasienten ville hatt større nytte ved bruk av denne metoden enn en annen tilgjengelig metode. Klageinstansen og domstolen skal dermed ikke ta stilling til om en ny metode skal gjøres tilgjengelig i spesialisthelsetjenesten, men om det helsetilbudet som pasienten faktisk mottar, er forsvarlig.

Forslag om å presisere i regelverket at retten til nødvendig spesialisthelsetjeneste ikke går lenger enn hva spesialisthelsetjenesten er forpliktet til å yte og finansiere

Formålet med systemet for nye metoder er å sikre likeverdige og kunnskapsbaserte tjenester til alle pasienter, uavhengig av geografi. Dette vil bli undergravet dersom helsepersonell foretar individuelle vurderinger i strid med beslutninger fattet i systemet for nye metoder som skal gjelde for hele spesialisthelsetjenesten. Tilgangen til helsetjenesten vil da kunne bli mindre likeverdig, og man får en mindre rettferdig fordeling av helseressursene. Departementet mener det er et behov for å tydeliggjøre i regelverket sammenhengen mellom pasienters rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste og beslutninger om innretning av tjenestetilbudet i spesialisthelsetjenesten, herunder beslutninger tatt i systemet for nye metoder. Det sikrer at helsepersonell, pasienter og andre gis forutsigbarhet og forståelse for hvordan systemet henger sammen, og hva som kan forventes av helsehjelp i den offentlige spesialisthelsetjenesten.

Selv om det har vært innvendinger mot lovforslaget, vil departementet opprettholde forslaget om en lovbestemmelse som sier at retten til helsehjelp gjelder de tjenester som spesialisthelsetjenesten har ansvaret for å yte og finansiere etter spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-1 a og 4-4.

Formålet med bestemmelsen er å tydeliggjøre sammenhengen mellom systemet for nye metoder og individuelle pasient- og brukerrettigheter, og få frem at det er spesialisthelsetjenesten som definerer hva som skal være tilgjengelig av tilbud. Rettslig sett sier bestemmelsen ikke noe mer enn hva som allerede følger av dagens lovgivning, nemlig at pasientene har rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste, men at i beslutninger om hva som skal være tilgjengelig av ulike behandlingstilbud, er det spesialisthelsetjenesten som bestemmer. Det er en forutsetning at beslutningene i systemet for nye metoder ikke medfører at pasienter ikke får tilgang til metoder som sikrer forsvarlig behandling.

Forholdet til utprøvende behandling

Noen høringsinstanser har vært opptatt av at det må være adgang til å gjøre individuelle vurderinger og ikke begrense pasienters tilgang til utprøvende behandling, for eksempel kliniske studier og bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon (såkalt off-label). Departementet understreker at lovendringene som foreslås, ikke er av betydning for innretningen av ordninger i spesialisthelsetjenesten som ivaretar individuelle hensyn til den enkelte pasient. For bruk av legemidler som ikke har markedsføringstillatelse i Norge, er det etablert ordninger som godkjenningsfritak og «compassionate use - programmer». Lovforslaget får ingen konsekvenser for disse ordningene. Pasienter har ikke rettskrav på utprøvende behandling, verken som enkeltpasient eller som deltaker i en klinisk studie.

Tiltak for å sikre legitimitet, åpenhet og transparens i systemet for nye metoder

Departementet fremhever at systemet for nye metoder siden innføringen i 2013 har bidratt til større åpenhet rundt prosessene og om prioriteringsbeslutningene knyttet til innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. Dette har skjedd gjennom både åpenhet om prinsippene som ligger til grunn for beslutningene, og åpenhet om organiseringen av utrednings- og beslutningsprosessene.

Departementet mener at de viktigste tiltakene fremover er å sikre legitimitet til systemet, ha åpenhet og transparens, samt sikre gode innspill- og medvirkningsmuligheter for pasienter, pårørende, leverandører og andre. Departementet vil gi klare signaler til de regionale helseforetakene om å fortsette arbeidet med å videreutvikle systemet i denne retningen.

Forslag til regulering av egenfinansiering av helsehjelp

Oppgradering av helsehjelp

Et samlet storting har uttalt seg kritisk til prinsippet om at det skal gis mulighet for å betale for en høyere standard på helsehjelpen. Departementet vil følge opp føringen fra Stortinget og lovfeste prinsippet om at det ikke skal være mulig å kjøpe seg oppgradering av helsehjelpen innenfor den offentlige spesialisthelsetjenesten. Departementet har vurdert om det er muligheter for å ha noen unntak fra denne regelen, men er etter en samlet vurdering kommet til at det er vanskelig å tillate oppgradering uten at det oppstår en betydelig fare for uønskede konsekvenser og insentiver.

Det er slik at den rivende utviklingen som skjer innenfor både legemidler og medisinsk utstyr, ikke vil tillate at den offentlige helsetjenesten finansierer alt som kan ha effekt og nytte hos pasientene. Målsettingen må imidlertid være å ha en spesialisthelsetjeneste som sikrer pasientene gode og forsvarlige tjenester slik at ønsket om oppgradering er minst mulig.

Spørsmålet om administrering av legemidler og annet utstyr som pasienten selv har finansiert

Departementet foreslår å lovfeste i spesialisthelsetjenesteloven § 5-5 at den offentlige spesialisthelsetjenesten ikke skal bistå med administrasjon av legemidler som spesialisthelsetjenesten ikke tilbyr, selv om pasienten selv betaler for dette. Departementet vil understreke at sykehusene ikke har anledning til å gjennomføre slik behandling selv om pasienten ønsker dette.

Lovregulering av kriteriene for prioritering i spesialisthelsetjenesten

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti har sluttet seg til de tre prioriteringskriteriene som ble foreslått i prioriteringsmeldingen. Disse medlemmer merker seg samtidig at prioriteringskriteriene i dagens praksis først og fremst benyttes til å avgjøre hvilke nye behandlinger som skal innføres i spesialisthelsetjenesten. Disse medlemmer viser til at prioriteringer på klinisk nivå ifølge prioriteringsmeldingen skulle sikres ved å utvikle beslutningsstøttesystemer, som for eksempel gjennom reviderte nasjonale, faglige retningslinjer og veiledere og så videre. Disse medlemmer registrerer at regjeringen nå vil lovfeste en generell bestemmelse om at spesialisthelsetjenesten skal «innrette sitt tjenestetilbud i tråd med prioriteringskriteriene».

Disse medlemmer er bekymret for hvilke konsekvenser en slik generell lovbestemmelse vil ha for veletablerte pasienttilbud. Et eksempel er livreddende dialyse, som mange pasienter i dag er avhengig av for å overleve, men som ikke nødvendigvis ligger under den akseptable grenseverdien for kostnad per kvalitetsjusterte leveår.

Disse medlemmer viser til at helseministeren, i sitt svarbrev til komiteen, avviser at alle prioriteringsbeslutninger skal gjennomføres ved bruk av kostnadsberegninger og vurderinger av alternativkostnad:

«Et slikt krav ville både vært umulig å gjennomføre og ville etter min vurdering vært feil tilnærming til prioriteringsbeslutninger i helsetjenesten. Det å kvantifisere nytte, ressursbruk og alvorlighet i metodevurderinger er hovedregelen ved beslutninger om innføring av legemidler og medisinsk utstyr i Nye metoder. En stor del av ressursene i helse- og omsorgstjenesten benyttes til tiltak som det ikke er lett å måle om gir helseforbedringer, slik dette blir gjort i for eksempel metodevurderinger ved innføring av nye metoder. Eksempler på slike tiltak kan være pleie og omsorg. Det er likevel ingen tvil om at disse tiltakene er nyttige for pasientene og utgjør en fundamental oppgave for helse- og omsorgstjenesten. Slikt arbeid trenger imidlertid ingen ytterligere begrunnelse enn å ivareta verdigheten til dem som trenger det.»

Disse medlemmer viser til at det allerede i dag er stilt krav fra staten som eier av de regionale helseforetakene, om at prinsippene for prioritering skal legges til grunn i beslutninger på gruppenivå. Disse medlemmer mener derfor det er unødvendig at staten på dette området skal regulere seg selv gjennom lov eller forskrift. All den tid det ikke finnes noe tydelig behov for lovfesting, blir disse medlemmer ikke beroliget av statsrådens svar på hvorvidt lovendringen kan ramme viktige etablerte pasienttilbud. Disse medlemmer viser til at Legeforeningen har påpekt at en slik lovfesting kan innebære en innstramming av klinikernes muligheter til å velge behandling for den enkelte pasient, idet RHF-ene gjennom beslutninger på gruppenivå kan påvirke behandlingsvalget for pasientgrupper, ikke bare for nylig innførte metoder, men for alle metoder som er tilgjengelige innenfor spesialisthelsetjenesten. Disse medlemmer konstaterer at det er stor usikkerhet rundt konsekvensene av den foreslåtte lovendringen, og mener derfor den ikke bør vedtas.

Lovreguleringen av systemet for nye metoder

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti støtter at det finnes et nasjonalt system for prioritering i spesialisthelsetjenesten, og er ikke kategorisk imot at et slikt system reguleres i lovverket. Imidlertid mener disse medlemmer at en lovfesting, med utgangspunkt i hvordan systemet for nye metoder fungerer i dag, er uklokt.

Disse medlemmer viser til at proposisjonen legger stor vekt på en antagelse om at lovfestingen vil sikre systemet legitimitet:

«En slik lovfesting bidrar til å sikre legitimitet til systemet som har som formål å sikre likeverdige tjenester til alle pasienter uavhengig av hvor de bor i landet. Videre vil en lovfesting bidra til en tydeliggjøring av de regionale helseforetakenes ansvar.»

Disse medlemmer mener det er opplagt at systemet preges av manglende legitimitet. Disse medlemmer viser til høringsnotatet fra Legeforeningen:

«Legeforeningens kritikk mot Nye metoder handler i stor grad om hvordan systemet håndterer åpenhet og brukermedvirkning, samt hvordan systemet bidrar til ytterligere å underbygge maktkonsentrasjonen i helseforetakene. Beslutningsforum gis stor makt og innflytelse over hvilke tiltak og metoder som innføres og dermed hvilken retning tjenesten skal ta. Det er en sjelden og uheldig maktkonsentrasjon som tillegges Beslutningsforum som opererer uten reell politisk styring eller klageadgang på beslutningene som fattes. Legeforeningen opplever at utviklingen av Nye metoder går i retning av stadig mer lukkethet.»

Disse medlemmer viser til at bransjeforeningen Legemiddelindustrien i sitt høringsnotat innvender at «en del beslutninger bygger på mangelfullt eller galt grunnlag» og at «manglende klageadgang gir Beslutningsforum og forvaltningen en for sterk innflytelse på viktige beslutninger som har betydning for pasienters helse». Disse medlemmer viser til høringsuttalelse fra bransjeorganisasjonen Melanor, som mener systemet for nye metoder er lite tilpasset innføringen av nytt medisinsk-teknisk utstyr. Høringsuttalelsen bekrefter disse medlemmers inntrykk av at systemet primært er innrettet for å innføre nye legemidler, og at det fungerer langt dårligere som et generelt system for å ta stilling til innføringen av nye metoder i spesialisthelsetjenesten.

Disse medlemmer viser til at alle de fem pasientforeningene som deltok i komiteens høring, gikk imot lovfesting av systemet for nye metoder slik det fungerer i dag. Disse medlemmer viser til at blant annet Kreftforeningen kritiserer systemet for å være dårlig egnet for å innføre nye metoder innen persontilpasset medisin. Disse medlemmer minner om at Beslutningsforums beslutninger bygger på kostnads-, nytte- og alvorlighetsberegninger som er gjort på gruppenivå. Systemet kan derfor være til hinder for at pasienter som skiller seg vesentlig fra flertallet i pasientgruppa, får tilgang til virksom og kostnadseffektiv behandling.

Disse medlemmer ser komiteens høring som et tegn på at dagens system for nye metoder har lav legitimitet, både blant helsepersonell, i helsenæringen og i store pasientgrupper. Etter disse medlemmers syn er den manglende legitimiteten fullt forståelig, gitt systemets manglende åpenhet, manglende brukermedvirkning og manglende klinikermedvirkning. Disse medlemmer viser til at systemet preges av utstrakt hemmelighold, og at dette hemmeligholdet i all hovedsak har blitt mer omfattende siden systemet ble lansert. Disse medlemmer viser til at Jon Magnussen og Ole Frithjof Norheim – ledere av hvert sitt utvalg som dannet grunnlaget for prioriteringsmeldingen – kritiserer systemet for å ha blitt mer lukket (Dagens Medisin, 21. mars 2019). Disse medlemmer viser i den anledning til at alle Beslutningsforums møter skjer bak lukkede dører, og at brukerrepresentanten i forumet har taushetsplikt og mangler stemmerett. Disse medlemmer viser til at det i 2016 ble innført som hovedregel at alle legemiddelpriser som ble oppnådd gjennom anbudskonkurranser eller forhandlinger på vegne av helseforetakene, skulle holdes hemmelig. Følgelig er også store deler av beslutningsgrunnlaget til Beslutningsforum hemmelig – både kostnadseffektiviteten og de samlede budsjettkonsekvensene ved en behandling. Disse medlemmer viser til at Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti gikk inn for å omgjøre hovedregelen om hemmelighold av legemiddelpriser, men ble nedstemt av regjeringspartiene (Innst. 207 S (2018–2019), jf. Dokument 8:6 S og Dokument 8:20 S (2018–2019)).

Disse medlemmer registrerer at Helse- og omsorgsdepartementet har hevdet at Beslutningsforum ikke er et offentlig organ. Disse medlemmer konstaterer at denne tolkningen tillater departementet å unndra seg alminnelige regler om innsynsrett og klageadgang i offentlig forvaltning. Disse medlemmer vil påpeke at departementets tolkning er svært omstridt, illustrert blant annet ved jussprofessor Jan Fridthjof Bernts uttalelse om at tolkningen er «åpenbart uriktig» (Bergens Tidende, 15. mars 2019). Disse medlemmer registrerer at regjeringen nå vil lovfeste at beslutninger som fattes i dette systemet, ikke er enkeltvedtak, og følgelig ikke kan påklages. Disse medlemmer konstaterer dermed at regjeringen vil formalisere en høyst omstridt praksis som bidrar til systemets manglende åpenhet og etterprøvbarhet.

Disse medlemmer viser til Justisdepartementets høringssvar:

«Forslaget i høringsnotatet innebærer […] at Beslutningsforums avgjørelser tillegges en ny rettslig funksjon – eller i det minste en funksjon som ikke tidligere har vært synliggjort eller drøftet i særlig grad – gjennom den koblingen som foreslås mellom beslutninger fattet i systemet for nye metoder og pasientens rett til nødvendig helsehjelp. […] Slik vi har forstått det, vil Beslutningsforums avgjørelser kunne få konsekvenser for «et ubestemt antall eller en ubestemt krets av personer», jf. formuleringen i forvaltningsloven § 2 første ledd bokstav c. Hvis det er riktig, synes det helst som om den myndighetsutøvelsen som skjer i Beslutningsforum i alle fall etter omstendighetene har karakter av «forskrift», med de rettsvirkningene som i utgangspunktet skulle følge av det.»

Disse medlemmer mener at siden regjeringens forslag ikke er ment å endre eksisterende praksis, er det grunn til å stille spørsmål om Beslutningsforum allerede i dag praktiserer myndighetsutøvelse som har karakter av «forskrift», og om dette i det hele tatt er i tråd med gjeldende rett. Justisdepartementet skriver videre at:

«Helse- og omsorgsdepartementet [bør] i det videre arbeidet vurdere forholdet til begrepet «utøving av offentlig myndighet» (jf. forvaltningsloven § 2 første ledd bokstav a, jf. bokstav c), og eventuelt vurdere behovet for særlige tilpasninger til forvaltningslovens regulering av behandlingen av forskrifter.»

Disse medlemmer mener disse uttalelsene synliggjør at det er gjort et for dårlig utredningsarbeid i departementet, og at Stortinget nå kan være i ferd med å vedta en praksis som ikke er tilstrekkelig utredet. Dette synliggjør også behovet for en total gjennomgang av systemet før man velger å lovfeste det. Disse medlemmer viser til at helseministeren, i sitt svarbrev til komiteen, kommenterer påstanden om at lovfesting vil øke legitimiteten til systemet:

«I proposisjonen uttaler departementet at en rettslig forankring vil bidra til en tydeliggjøring av de regionale helseforetakenes ansvar og derigjennom styrke legitimiteten til selve systemet og beslutningene. En lovfesting av plikten til å sørge for et felles system vil ikke gi legitimitet i seg selv. Det sentrale er å fremheve den oppgaven som påhviler de fire regionale helseforetakene om å beslutte hva som skal tas i bruk i spesialisthelsetjenesten i tråd med prioriteringsprinsippene og innenfor de rammer som Stortinget setter. Denne oppgaven mener departementet at er en så viktig del av sørge-for-ansvaret til de regionale helseforetakene at det bør fremgår av lov. Ansvaret bortfaller ikke dersom oppgaven ikke lovfestes, men det blir mer utydelig og mindre tilgjengelig for allmennheten hvilke oppgaver og ansvar som faktisk tillegger de regionale helseforetakene.»

Disse medlemmer registrerer at statsråden her erkjenner at innføringen av systemet for nye metoder har gitt en betydelig makt og myndighet til de administrerende direktørene i de regionale helseforetakene, og at det er denne myndigheten som nå skal formaliseres i lovverket. I motsetning til statsråden stiller imidlertid disse medlemmer seg sterkt tvilende til at lovfesting av systemet vil øke legitimiteten – særlig når kritikken i så stor grad handler om den kraftige maktkonsentrasjonen hos de regionale helseforetakene og den manglende respekten for alminnelige forvaltningsprinsipper om innsyn og etterprøvbarhet. Tvert imot er disse medlemmer bekymret for at lovfestingen i verste fall vil sementere dagens system, og i beste fall heve terskelen for å gjøre de endringene som er nødvendig for å sikre et velfungerende system med legitimitet i befolkningen.

Disse medlemmer viser til at helseministeren, i sitt svarbrev til komiteen, hevder at lovfesting ikke vil stå i veien for videreutvikling av systemet for nye metoder:

«Jeg er på lik linje med komiteen opptatt av å ikke sementere en ordning, men videreutvikle og forbedre dagens system. Nettopp derfor har jeg ikke foreslått å lovregulere systemet i detalj fordi det ville ført til lite fleksibilitet ved at enhver endring måtte gjennom Stortinget. Jeg ønsker det motsatte, et system som raskt er i stand til å endre seg i tråd med de krav utviklingen setter og de forventinger som pasienter og helsepersonell har til tjenesten.»

Dersom helseministeren har rett i at lovfestingen ikke vil utgjøre noen som helst hindring for å endre systemet for nye metoder – samtidig som det avgjørende argumentet for lovfesting er å sikre legitimiteten i systemet – mener disse medlemmer at lovfestingen fremstår unødvendig. Dersom helseministeren tar feil, frykter disse medlemmer at den vil befeste mange av de problemene som preger systemet i dag.

Disse medlemmer peker på at systemet aldri har vært grundig og helhetlig evaluert siden det ble opprettet i 2013. Disse medlemmer viser til Prop. 1 S (2014–2015), hvor det ble foreslått bevilget 4 mill. kroner til «nasjonalt system for innføring av nye metoder for å styrke kapasiteten når det gjelder utarbeidelse av metodevurderinger, informasjonstiltak rettet mot helsetjenesten, samt evaluering av systemet.» Disse medlemmer merker seg at statsråden i svarbrev til komiteen hevder at «evaluering av systemet» ikke skulle forstås som «en helhetlig evaluering av systemet for Nye metoder», men «løpende evaluering». Disse medlemmer merker seg at statsråden i svaret verken omtaler i hvilken grad det er gjennomført en slik «løpende evaluering», eller hva denne evalueringen eventuelt viser. Disse medlemmer peker videre på Innst. 195 S (2017–2018), der en samlet komité viste til Kreftforeningens anbefalinger om en helhetlig gjennomgang av systemet, ettersom det er flere sider ved systemet som behøver å justeres. Komiteen tok deretter til orde for at regjeringen måtte vurdere disse innspillene fra Kreftforeningen.

Disse medlemmer mener lovfesting ikke er veien å gå for å løse problemene som er påpekt ved systemet for nye metoder. Tvert imot mener disse medlemmer at det trengs en grundig og helhetlig evaluering av systemet.

På denne bakgrunnen fremmer disse medlemmer følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen gjennomføre en helhetlig evaluering av systemet for nye metoder, og på bakgrunn av evalueringen legge frem en egen sak for Stortinget med forslag til endringer av systemet. Evalueringen må blant annet peke på hvordan systemet kan sikre legitimitet, åpenhet og transparens, hvordan systemet kan åpne for å påklage feil i Beslutningsforums saksbehandling, hvordan systemet kan bli bedre tilpasset metoder som ikke er legemidler, hvordan systemet kan bli bedre egnet til å innføre persontilpasset medisin, og mulige unntaksordninger som sikrer en individuell vurdering for pasienter som skiller seg vesentlig fra flertallet i pasientgruppen.»

Lovregulering av forholdet mellom pasientens rett til nødvendig helsehjelp og systemet for nye metoder

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser til at pasient- og brukerrettighetsloven i dag gir pasienter en individuell rettighet til nødvendig og forsvarlig helsehjelp. Disse medlemmer viser til at kravet om nødvendig og forsvarlig helsehjelp tradisjonelt har vært definert av fagkunnskap og internasjonale retningslinjer. Disse medlemmer registrerer at dette synet, i prinsippet, bekreftes i proposisjonen:

«Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Det innebærer at innholdet bestemmes av normer utenfor loven. Forsvarlighetskravet for helse- og omsorgstjenesten er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i forsvarlighetskravet endrer seg dermed også i takt med utviklingen av fagkunnskap og endringer i verdioppfatninger.»

Disse medlemmer anser at regjeringen beveger seg bort fra dette prinsippet når den i proposisjonen går inn for å «presisere at retten til nødvendig og forsvarlig helsehjelp ikke strekker seg lengre enn det tilbudet som spesialisthelsetjenesten er forpliktet til å yte og finansiere». Disse medlemmer mener lovendringen må sees i sammenheng med lovfestingen av systemet for nye metoder. Disse medlemmer viser til at det nettopp er de regionale helseforetakene, gjennom systemet for nye metoder, som heretter har som lovpålagt oppgave å avgjøre hvilken helsehjelp spesialisthelsetjenesten «er forpliktet til å yte og finansiere». Konsekvensen blir dermed at det er Beslutningsforum for nye metoder som til enhver tid avgjør hva som er nødvendig og forsvarlig helsehjelp.

Disse medlemmer registrerer at lovendringen, ifølge proposisjonen, ikke vil begrense pasienters adgang til å påklage brudd på pasientrettighetene til fylkesmennene eller domstolene. Disse medlemmer påpeker at det kan oppstå ulikheter mellom hva som er nødvendig og forsvarlig helsehjelp ut fra oppdatert fagkunnskap og internasjonale retningslinjer, og hva Beslutningsforum til enhver tid avgjør at spesialisthelsetjenesten skal yte og finansiere. I slike tilfeller anser disse medlemmer at domstolene og fylkesmennene, som følge av lovendringen, må legge sistnevnte til grunn for sine avgjørelser. Dermed anser disse medlemmer at pasienters rettigheter og rettsikkerhet blir begrenset som følge av lovendringen.

Disse medlemmer viser til at Norge er tilsluttet flere internasjonale regelverk som omhandler retten til helse og helsehjelp, deriblant FNs konvensjon om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter og Den europeiske menneskerettskonvensjon.

Disse medlemmer viser til FNs konvensjon om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter (ØSK), som har fortrinn ved kollisjon ved norsk lov gjennom menneskerettsloven § 3 jf. § 2 fastslår i art. 12, som sier at enhver har rett til «den høyest oppnåelige helsestandard både fysisk og psykisk». Det stilles høyere krav til Norge som rikt land enn til andre land, og Norge risikerer å bryte ØSK dersom pasientens rett til helsetjenester blir bestemt av et overordnet organ som beslutter på gruppenivå.

I lovforslaget knyttes pasientens rett til nødvendig helsehjelp opp mot beslutninger tatt i Beslutningsforum. Pasientens individuelle rett til helsehjelp avgrenses da av hvilke metoder som er godkjent i Beslutningsforum. I dag vil pasientens rett til helsehjelp måtte vurderes opp mot det som finnes av behandlingsmetoder, og selv om Beslutningsforum på gruppenivå har bestemt at et medikament ikke skal benyttes, vil det kunne være tilfeller der man etter en individuell vurdering kommer til at en enkeltpasient likevel har krav på en type behandling. Denne muligheten vil avskjæres dersom lovforslaget vedtas slik det nå foreligger.

Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet, Venstre og Kristelig Folkeparti, viser til svar på skriftlig spørsmål Dokument nr. 15:212 (2019–2020), hvor det vises til sitater fra proposisjonen som viser at det motsatte er tilfellet.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser til at den medisinske utviklingen skjer svært raskt. Perioden fra et legemiddel har fått markedsføringstillatelse i EU til det er tilgjengelig for pasientene, er allerede i dag mye lengre i Norge enn land vi liker å sammenligne oss med. Beslutningsforum fremstår som en flaskehals og et trenerende ledd i prosessen fra markedsføringstillatelse til tilgjengeliggjøring for pasientene. Det er ikke tilstrekkelig utredet om og eventuelt hvordan systemet kan utvikles slik at prosessene går raskere og systemet blir mer effektivt. Disse medlemmer mener denne problemstillingen vil bli stadig mer aktuell ettersom persontilpasset medisin spiller en stadig viktigere rolle i helsetjenesten. Det er derfor for tidlig å vedta dette systemet nå. Gitt at det fra flere hold er påpekt en betydelig risiko for at lovendringen innskrenker norske pasienters rettigheter, mener disse medlemmer det er problematisk at lovendringen i så liten grad er vurdert opp mot Norges internasjonale forpliktelser.

Disse medlemmer registrerer at regjeringen i proposisjonen, og helseministeren i sitt svarbrev til komiteen, hevder at den foreslåtte endringen i pasient- og brukerrettighetsloven ikke vil medføre noen innskrenkning av pasientenes rettigheter. Disse medlemmer viser til proposisjonen, hvor det hevdes at formålet med lovendringen er å «tydeliggjøre sammenhengen mellom systemet for nye metoder og individuelle pasient- og brukerrettigheter, og få frem at det er spesialisthelsetjenesten som definerer hva som skal være tilgjengelig av tilbud», og at bestemmelsen «rettslig sett» ikke sier «noe mer enn hva som allerede følger av dagens lovgivning». Disse medlemmer registrerer at flere av deltakerne i komiteens høring, deriblant Legeforeningen og Kreftforeningen, er av motsatt oppfatning og advarer mot en betydelig innstramming av pasientrettighetene.

Disse medlemmer viser til at ESA hevder at det norske regelverket ikke sikrer en individuell vurdering av om det finnes behandling i Norge som er like effektiv som i andre EØS-land. Disse medlemmer mener EØS-retten ikke er tilstrekkelig utredet, og er ikke overbevist om at lovforslaget er i tråd med EØS-retten. I Nav-skandalen gikk kritikken mot myndighetene nettopp på at politikken ble utformet med bevissthet om at den sannsynligvis krenker rettigheter. Stortinget kan ikke på nytt vedta en lov som kan være i strid med EØS-retten og som krenker individuelle rettigheter.

Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet, Venstre og Kristelig Folkeparti, viser til at proposisjonen ikke foreslår å regulere forholdet til utenlandsbehandling, men regulering av intern organisering av spesialisthelsetjenesten.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti blir ikke beroliget av regjeringens forsikringer om at lovendringen ikke vil gi noen endringer i rettstilstanden. Disse medlemmer anser ikke at behovet for å tydeliggjøre sammenhengen mellom pasientrettigheter og systemet for nye metoder er tilstrekkelig tungtveiende til å akseptere risikoen for en reell innstramming av pasientrettighetene. Disse medlemmer anser dermed at lovendringen i beste fall er unødvendig, og i verste fall at den vil svekke pasienters rett på nødvendig og forsvarlig helsehjelp, ut over hva Beslutningsforum til enhver tid bestemmer at helsetjenesten skal tilby.

Lovregulering av egenfinansiert helsehjelp

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti er enig med regjeringen i at det ikke bør være mulig å betale for at den offentlige helsetjenesten skal tilby behandling av høyere standard, ettersom dette kan forsterke en uønsket utvikling mot en todelt helsetjeneste. Disse medlemmer viser samtidig til Legeforeningens innvending mot lovendringen, som ble fremmet til komiteens høring:

«Da forslaget var på høring, inneholdt ikke lovforslaget ordet «oppfølging» i paragrafen som handler om egenfinansiering av helsehjelp. Dette innebærer derfor en innstramming. Behandling av kreft er komplekst og de aller fleste kreftpasienter som mottar privat behandling har samtidig behov for oppfølging innenfor den offentlige spesialisthelsetjenesten. Ofte er det ikke et klart skille mellom hva som er oppfølging av (den egenfinansierte) legemiddelbehandlingen og hva som er annen behandling og oppfølgning av den kreftsyke som det offentlige skal stå for. Utfordringene vil gjelde både oppfølging av bivirkninger og evaluering av behandlingseffekt. Lovforslaget vil derfor føre til tolkningsproblemer og usikkerhet om hva en offentlig ansatt lege har lov til å gjøre.»

Disse medlemmer deler Legeforeningens oppfatning om at den endelige lovformuleringen innebærer en innstramming. Disse medlemmer frykter at denne innstrammingen i ytterste konsekvens medfører at pasienter som har mottatt behandling privat, kan miste tilgangen på helsehjelp de uansett skulle hatt krav på i den offentlige helsetjenesten.

På denne bakgrunn vil disse medlemmer ikke slutte seg til de foreslåtte endringene i spesialisthelsetjenesteloven og pasient- og brukerrettighetsloven (lovfesting av systemet for nye metoder m.m.).

Komiteens medlem fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser til representantforslag fra Senterpartiet, Dokument 8:93 S (2017–2018), jf. Innst. 195 S (2017–2018), om å legge ned dagens Beslutningsforum for nye metoder og sikre åpenhet om legemiddelpriser i Norge. Disse medlemmer vil påpeke at Senterpartiet lenge har vært kritisk til Beslutningsforum for nye metoder og at prosessene som følger av systemet, fører til at prioritering ikke skjer i åpenhet og at de fire regionale helseforetaksdirektørene som i dag utgjør Beslutningsforum, har en rolleblanding som er uheldig for legitimiteten til vedtakene. Disse medlemmer viser til at Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti i Innst. 195 S (2017–2018) foreslo å legge ned dagens Beslutningsforum for nye metoder og etablere et nytt forum som en del av forvaltningen, og at regjeringen på egnet måte måtte komme tilbake til Stortinget med forslag til mandat og plassering. Disse medlemmer mener at det trengs et mer effektivt system for innføring av nye medisiner, medisinsk utstyr og behandlingsmetoder i Norge. Disse medlemmer mener at kost-nytte-vurderinger og legemiddelpriser må være kjent om prioriteringer skal ha legitimitet. Disse medlemmer mener at Norge bør vurdere en modell som kan ta opp i seg det positive ved den danske modellen, der Medicinrådet med 42 faggrupper, hver bestående av 4–6 spesialister på hvert sitt område, gir råd om klinisk merverdi av alle medikamenter. Disse medlemmer viser til at Senterpartiet var imot nedleggingen av Nasjonalt råd for prioritering i 2017. Disse medlemmer viser også til at Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti i Innst. 385 S (2018–2019), jf. Dokument 8:111 S (2018–2019), fremmet forslag om å opprette et nasjonalt prioriteringsråd etter modell av Sverige, for å breie ut prioriteringsdebatten og sikre at den handler om mer enn tilgang til nye legemidler.

Komiteens medlems medlem fra Senterpartiet mener at dagens beslutningsforum må avvikles, men vil støtte forslaget om en evaluering. Dagens modell fører til en maktkonsentrasjon til de regionale helseforetakene og gir de fire regionale helseforetakene altfor store fullmakter til å bestemme over viktige helseprioriteringer i samfunnet. Dette medlem er sterkt kritisk til at beslutningene i dag får skje innenfor helseforetaksmodellens rammer, i lukkede møter, uten åpenhet om beslutningsgrunnlaget og på en måte som ikke har tillit i befolkningen. Dette medlem mener at å lovfeste systemet for nye metoder nå, slik regjeringspartiene foreslår, og å evaluere systemet siden, ikke viser en reell vilje til å endre på dagens system.