1.1 Hovudfunn

• Manglar i tryggleiksforvaltninga av tunnelar:

  • Risikoanalysar tar i for liten grad opp særskilde risikoar ved kvar enkelt tunnel.

  • Fleire tunnelar manglar brannøvingar.

  • Tryggleiksforvaltninga er ikkje godt nok dokumentert.

• Vegdirektoratet har ikkje sikra at trafikantar får nok informasjon om sikker åtferd i tunnel.

• Overordna styresmakter har svak styring og oppfølging:

  • Vegdirektoratet har anten ikkje utforma eller oppdatert sentrale retningslinjer, rettleiarar og kvalitetssystemet.

  • Vegdirektoratet har ikkje god nok informasjon for å følgje opp at tunnelar blir forvalta i tråd med lover og forskrifter.

  • Oppgraderinga av tunnelar har kome svært kort.

1.2 Merknadene frå Riksrevisjonen

1.2.1 Manglar i tryggleiksforvaltninga av tunnelar

1.2.1.1 Risikoanalysar tar i for liten grad opp særskilde risikoar ved kvar enkelt tunnel

I eit fleirtal av dei risikoanalysane som er undersøkte, er det ikkje dokumentert og vurdert særskilde forhold ved tunnelane som kan påverke faren for uønskte hendingar, i tråd med beste praksis, slik det er tilrådd i Veileder for riskoanalyse av vegtunneler. Særskilde forhold som for eksempel sesongvariasjon i trafikk, høg prosentdel tunge køyretøy og bratt stigning er i fleire tilfelle ikkje dokumentert eller vurdert. Enkelte risikoanalysar legg berre til grunn ei statistisk utrekning av sannsynet for at ei ulykke skal skje, i vurderinga av risikobiletet – også når tunnelutforminga tilseier at ein bør gjere ei meir omfattande fagleg vurdering av særskilde risikoar ved tunnelen. Fleire tunnelforvaltarar som er intervjua i undersøkinga, meiner nytta av slike statistiske risikoutrekningar er avgrensa. Brann- og redningsvesena ved halvparten av dei undersøkte tunnelane meiner også at særskilde risikoar ikkje går tydeleg fram av risikoanalysane. Riksrevisjonen meiner at risikoanalysar som ikkje dokumenterer særskilde forhold ved tunnelane og vurderinga som blir gjord av desse, ikkje får fram risikoen ved tunnelane på ein god nok måte. Dette gjer det også vanskelegare å lage gode planar for beredskap og innsats ved ulykker, og det aukar risikoen for at beredskapen ikkje blir tilpassa forholda i kvar enkelt tunnel.

Alle tunnelar som er lengre enn 500 meter, skal ha ein risikoanalyse og oppdatert beredskapsplan. Informasjonen i planverket er vesentleg for å setje tunneleigaren og naudetatane i stand til å vurdere kva hendingar ein kan førebyggje, og kva tiltak som kan avgrense skadeverknadene når hendingar oppstår. Undersøkinga viser at fleire tunnelar manglar ein oppdatert risikoanalyse og ein oppdatert beredskapsplan. Intervallet for oppdatering av beredskapsplanar spenner frå eitt til 14 år, og det varierer i kva grad viktig teknisk utstyr som samband og ventilasjon er omtala i beredskapsplanane. Både tunnelforvaltarane, tryggleikskontrollørar og regionane meiner det er krevjande å halde planverket oppdatert, men dei er einige om at ein bør gjere oppdateringar jamleg, for eksempel etter tilsyn, øvingar og inspeksjonar. Utan jamlege oppdateringar av planverket i tunnelane er det fare for at endringar i risikobiletet ikkje i stor nok grad blir følgde opp med tilpassa tiltak og god nok beredskap. Riksrevisjonen meiner at Statens vegvesen ikkje har følgt opp godt nok at tryggleiksdokumentasjonen alltid skal vere ajourført, slik det går fram i tunneltryggleiksforskrifta pkt. 2.1, vedlegg II.

1.2.1.2 Fleire tunnelar manglar brannøvingar

Justiskomiteen peikar i Innst. 426 S (2012–2013) til meldinga om samfunnstryggleik på at felles øvingar og samhandling på alle nivå er ein viktig føresetnad for ein god beredskap og innsats frå naudetatane. Statens vegvesen skal sikre at redningstenestene får god nok opplæring om brann og redning i kvar enkelt tunnel.

Undersøkinga viser at kravet i tunneltryggleiksforskrifta om å gjennomføre øvingar minst kvart fjerde år i kvar tunnel eller ein tunnel i nærleiken, ikkje er gjennomført for alle tunnelane i undersøkinga. Brann- og redningsvesen for seks tunnelar seier at dei ikkje har gjennomført nokon typar øvingar i tunnel. Undersøkinga viser vidare at det i om lag halvparten av tunnelane i utvalet ikkje er gjennomført brannøving. Sju av desse er undersjøiske tunnelar som gjennom risikoanalysar og faktiske hendingar er kjende for å ha langt fleire brannar enn andre tunnelar.

For at brann- og redningsvesena skal vere best mogleg i stand til å handtere alvorlege hendingar i tunnelar, må dei vere godt kjende med objekta dei har ansvar for. Ein tredel av brann- og redningsvesena meiner at innsatspersonellet deira har god kjennskap til korleis røykutviklinga ved ein større brann vil arte seg i tunnelen dei har beredskapsansvar for. Undersøkinga viser vidare at manglande brannøvingar påverkar kva kjennskap brann- og redningsvesenet har til korleis røykutvikling ved ein større brann vil arte seg i dei enkelte tunnelane. Eit fleirtal av brann- og redningsvesena som har gjennomført brannøvingar, vurderer sin eigen kompetanse om røykutvikling i tunnelane som god, medan fleirtalet av dei som ikkje har gjennomført brannøvingar, meiner det motsette. Berre ved ein tredel av tunnelane i undersøkinga har brann- og redningsvesena fått opplæring i handtering og sløkking av brann.

For å styrkje kompetanse om brann og redning i tunnel seier Vegdirektoratet at Statens vegvesen sidan 2010 har halde kurs ved Runehamar test- og kursanlegg, i tillegg til at dei har arrangert eit årleg seminar om brann og redning i tunnelar i samarbeid med Direktoratet for samfunnstryggleik og beredskap sidan 2014. Riksrevisjonen ser positivt på tiltaka, men meiner dette aleine ikkje er nok for å gi lokale brann- og redningsvesen god nok kompetanse om brann og redning i tunnel. Riksrevisjonen meiner at brannøvingar i dei enkelte tunnelane er avgjerande for at brann- og redningsvesena skal få kunnskap om korleis røykutvikling artar seg, og korleis ventilasjon og anna utstyr fungerer. Dersom lokale brann- og redningsvesen ikkje har nok kunnskap om desse forholda i dei enkelte tunnelane, aukar sannsynet for katastrofe ved ei uønskt hending vesentleg. Det er ei felles oppfatning blant tunnelforvaltarar, tryggleikskontrollørar, regionane og brann- og redningsvesen at det er behov for fleire øvingar, også brannøvingar, for å styrkje kompetansen om brann og redning i tunnel. Riksrevisjonen støttar dette synet og meiner det er kritikkverdig at krava til øvingar i tunneltryggleiksforskrifta ikkje er etterlevde.

1.2.1.3 Tryggleiksforvaltninga er ikkje godt nok dokumentert

Det er viktig for ei effektiv tryggleiksforvaltning at tryggleiksdokumentasjonen til tunnelen er tilgjengeleg og oppdatert.

For fleire tunnelar er det ikkje lagra dokumentasjon om gjennomførte øvingar, tilsyn eller inspeksjonar i det elektroniske forvaltnings-, drifts- og vedlikehaldssystemet PLANIA, som skal vere navet for dokumentasjon av tunnelforvaltninga. For mange tunnelar er det ikkje mogleg å finne tidlegare versjonar av beredskapsplanverk eller informasjon om tidlegare gjennomførte øvingar, inspeksjonar og tilsyn.

Brannboka som skal samle all relevant dokumentasjon for brann- og redningsvesena, er berre kjend og brukt i varierande grad i tunnelforvaltninga. Fleire tunnelforvaltarar seier at dei ligg etter med å oppdatere tryggleiksdokumentasjonen, og meiner dette mellom anna kan kome av svak oppfølging av driftsentreprenørar, høg brukarterskel og andre programalternativ. Både regionane og Vegdirektoratet er kjende med at det er stor variasjon i dokumentasjon og bruk av PLANIA.

Riksrevisjonen meiner at mangelfull dokumentasjon av rutinar og prosedyrar i tunnelforvaltninga og varierande bruk av PLANIA gjer det vanskeleg å ha ei systematisk tunnelforvaltning med oversikt over drift, vedlikehald og oppfølging av avvik etter inspeksjonar, tilsyn og øvingar. Vidare blir nytta av PLANIA svekt som verktøy for brann- og redningsvesen og driftsentreprenørar. Riksrevisjonen meiner også at mangel på styringsinformasjon om tunnelforvaltninga gjer det vanskelegare for regionane å utøve god styring og oppfølging. Slik Riksrevisjonen ser det, bør slik styringsinformasjon vere på plass for å sikre at rutinar og krava i tunneltryggleiksforskrifta blir følgde.

1.2.2 Vegdirektoratet har ikkje sikra at trafikantar får nok informasjon om sikker åtferd i tunnel

Trafikantar må påverkast til sikker åtferd, slik samferdselskomiteen la til grunn i Innst. S. nr. 240 (2003–2004), jf. St.meld. nr. 24 (2003–2004) Nasjonal transportplan 2006–2015. Sjølvredningsprinsippet er det grunnleggjande prinsippet for evakuering i vegtunnelar. Prinsippet går ut på at trafikantar må ta seg ut på eiga hand ved evakuering, anten til fots eller med eige køyretøy.

Undersøkinga viser at det er ei felles oppfatning blant fleirtalet av dei intervjua i Statens vegvesen og brann- og redningsvesena at trafikantar har for lite kunnskap om tryggleiksutstyr og korrekt åtferd i tunnelar. Evalueringar av brannane i Oslofjordtunnelen og Gudvangatunnelen viser at det er utfordringar med informasjon og trafikantåtferd under evakuering av tunnelane.

Vegdirektoratet har i fleire år vore kjende med behovet for å auke medvitet og kunnskapen til trafikantane om kva dei bør gjere ved ei krise som brann i tunnel. Dette blei mellom anna omtala i rapporten Atferd ved evakuering av vegtunneler, som blei utforma i 2003 på oppdrag frå Vegdirektoratet. I 2012 skisserte Vegdirektoratet i ein strategi for trafikant- og branntryggleik i vegtunnelar at ein informasjonskampanje kunne vere eitt av fleire eigna verkemiddel for å endre åtferda til trafikantane i tunnelar. Undersøkinga viser at det ikkje er gjennomført opplysningskampanjar som dreier seg om korrekt åtferd ved køyring i tunnel, kva tryggleiksutstyr tunnelar har, eller kvifor det er viktig å bruke dette utstyret i naudssituasjonar. Sjølv om det finst slik informasjon på nettsidene til Statens vegvesen, er det, slik Riksrevisjonen vurderer det, lite truleg at det er tilstrekkeleg med denne informasjonen.

Samferdselsstyresmaktene har eit særleg ansvar for at prinsippet om sjølvredning og føresetnadene for dette er kjent blant trafikantane. Vegdirektoratet opplyser at det i 2016 er starta eit arbeid for å betre førarkortopplæringa. Sikker køyring i tunnel skal bli ein del av opplæringa. Oppgraderingsarbeidet som er i gang i tråd med krava i tunneltryggleiksforskrifta, vil også betre tryggleiksutstyret i tunnelane og dermed gjere sjølvredning enklare for trafikantane. Riksrevisjonen vil likevel peike på at nytta av investeringane i tryggleiksutstyr vil avhenge av at trafikantane har kunnskapar om tryggleikstiltaka og sjølvredningsprinsippet.

1.2.3 Overordna styresmakter har svak styring og oppfølging

1.2.3.1 Vegdirektoratet har anten ikkje oppdatert eller utforma sentrale retningslinjer, rettleiarar og kvalitets-systemet

Vegdirektoratet skal sørgje for å utarbeide faglege retningslinjer og nærmare føresegner for korleis Statens vegvesen skal utføre arbeidet sitt. Sentrale handbøker og rettleiarar for tunnelforvaltning er ikkje oppdaterte, og brukarane opplever ikkje at dei gir føringar som er tydelege nok i arbeidet med forvaltning av tunnelane. Vegdirektoratet hadde planlagt at ein ny versjon av handboka Vegtunneler (N500) skulle kome ut i løpet av 2014, men denne er framleis ikkje klar. Vegdirektoratet viser også i handbok om Sikkerhetsforvaltning av vegtunneler (R511) frå 2007 til at ho er å sjå som ein «prøveversjon», og at delane som manglar, vil bli gjorde ferdige seinare. Handboka om tryggleiksforvaltning av tunnelar er verken komplettert eller oppdatert med fagleg innhald sidan 2007, trass i at regionane gir uttrykk for at det er behov for det. Slik Riksrevisjonen ser det, svekkjer desse forholda den nytta handbøkene har som retningslinjer for tryggleiksforvaltning av vegtunnelar.

Ifølgje Vegdirektoratet skal Veileder for risikoanalyser av vegtunneler frå 2007 vise beste praksis for risikoanalysar i samsvar med tunneltryggleiksforskrifta. Undersøkinga viser at det i regionane er uklart kva metode for risikoanalyse ein skal velje, og kva som er rett risikoakseptnivå, og at det er ulik praksis for korleis ein best skal dokumentere risikoanalysar. Det er fagleg ueinigheit i Statens vegvesen i spørsmålet om det tilrådde statistiske analyseverktøyet representerer beste praksis. Uklare detaljar i rettleiaren kombinert med manglande oppdateringar av handbøker om tunneltryggleik kan, slik Riksrevisjonen vurderer det, føre til at det blir uklart kva risikoakseptkriterium ein skal leggje til grunn. I tillegg kan det føre til ulik praksis i korleis regionane utformar risikoanalysane.

Undersøkinga viser vidare at tunnelforvaltarar har ulike tolkingar av kva prosessar som skal liggje til grunn for beredskapsplanen, kva han skal innehalde, og korleis han skal vere utforma. Det er ikkje utarbeidd ein felles mal for beredskapsplanar, og regionane har utvikla eigne malar for dette arbeidet. Mangel på tydelege svar og avklaringar frå Vegdirektoratet om prosess og innhald i beredskapsplanar har ifølgje regionane gjort arbeidet med planverket mindre effektivt og einsarta. Fleire prosessar på tunnelområdet er ikkje er nedfelte i kvalitetssystemet, men er ifølgje Vegdirektoratet under utvikling.

Tunneltryggleiksforskrifta blei innført i 2007, og det er, slik Riksrevisjonen ser det, uheldig at arbeidet med kvalitetssystemet framleis har manglar, særleg fordi ein stor del av den eksisterande tunnelmassen ikkje oppfyller dagens minimumskrav til tryggleik og har til dels stort vedlikehaldsetterslep. Slik Riksrevisjonen ser det, gjer også mangelfulle retningslinjer og eit ufullstendig kvalitetssystem det vanskelegare å oppnå ei einsarta og effektiv tryggleiksforvaltning i regionane.

1.2.3.2 Vegdirektoratet har ikkje god nok informasjon for å følgje opp at tunnelar blir forvalta i tråd med lover og forskrifter

Vegdirektøren skal sjå til at Statens vegvesen har eit effektivt styringssystem og tydelege styringslinjer. Undersøkinga viser at Vegdirektoratet følgjer opp status for arbeidet med oppgradering av tunnelar i regionane. Gjennom styringsdokument blir det rapportert om status for oppgraderingane og om forbruk samanlikna med budsjett. Vegdirektoratet spør ikkje etter informasjon om forhold som har med tryggleik og beredskap i vegtunnelar å gjere, som øvingar og samhandling med naudetatar, eller om avvik etter inspeksjonar og tilsyn blir følgde opp. Styringsdialogen frå Vegdirektoratet gir derfor avgrensa informasjon i spørsmålet om regionsforvaltninga følgjer opp sentrale delar av tunneltryggleiksforskrifta, slik Riksrevisjonen vurderer det.

Etter tunneltryggleiksforskrifta skal ein gjennomføre periodiske inspeksjonar kvart sjette år. Under inspeksjonane skal ein mellom anna vurdere om tunnelen blir drifta og halden ved like i samsvar med dei føresegnene som gjeld, om det blir gjennomført øvingar, og om tryggleiksdokumentasjonen er på plass. For 6 av dei 41 undersøkte tunnelane er det ikkje lagt fram dokumentasjon på at det er gjennomført periodiske inspeksjonar dei siste seks åra.

Periodisk inspeksjon skal vere eit verkemiddel når Vegdirektoratet skal følgje opp korleis regionane forvaltar tunnelane. Når det ikkje blir gjennomført inspeksjonar, fører det, slik Riksrevisjonen ser det, til ein auke i risikoen for at vesentlege svakheiter i tryggleiksforvaltninga ikkje blir avdekte og følgde godt nok opp.

1.2.3.3 Oppgradering av tunnelar har kome svært kort

Gjennom tunneltryggleiksforskrifta for riksvegtunnelar blei EU-direktiv 2004/54/EF implementert i Noreg. Tunneltryggleiksforskrifta blei sett i verk i 2007. I 2015 blei ei tilsvarande forskrift for fylkesvegtunnelane sett i verk. Formålet med forskriftene er å sikre lågaste tillatne tryggleiksnivå for trafikantar i tunnelar. Som ei følgje av krava i forskriftene har vegstyresmaktene sett i gang eit oppgraderingsprogram for over 200 riksvegtunnelar fram mot fristen for oppgradering i 2019. 250 fylkesvegtunnelar skal bli oppgraderte fram mot 2020. Oppgraderingane gir nytt og betre tryggleiksutstyr, mellom anna ventilasjon, naud- og servicetelefonar, lys og sløkkjeutstyr.

Åtte år etter at forskrifta blei sett i kraft, er 19 av 224 vegtunnelar på riksvegnettet oppgraderte. Vegdirektoratet opplyser at det skal gjennomførast tiltak i om lag 40 tunnelar i 2016. Av desse reknar ein med at arbeidet i 12 tunnelar vil bli ferdig i 2016. I grunnlagsdokumentet for Nasjonal transportplan for 2018–2029, som blei lagt fram i februar 2016, går det fram at det ikkje vil vere mogleg å gjennomføre oppgraderingane på alle tunnelar på riksvegnettet som planlagt før fristen i 2019. Samferdselsdepartementet opplyser at oppgraderingsarbeidet har blitt meir omfattande og kostnadskrevjande enn ein tidlegare har trudd, men dei meiner ein kan klare fristen i 2019 for dei 130 riksvegtunnelane på det transeuropeiske vegnettet. Riksrevisjonen vil gjere merksam på at viktige tryggleikstiltak ikkje kjem på plass for om lag 75 av riksvegtunnelane når fristen går ut.

1.3 Tilrådingane frå Riksrevisjonen

Riksrevisjonen rår til at Samferdselsdepartementet sørgjer for at Vegdirektoratet

• bidreg til ei systematisk tryggleiksforvaltning av vegtunnelar ved å

  • oppdatere det faglege rammeverket for tryggleiksforvaltninga

  • utvikle ein felles rettleiar for beredskapsplanar

  • styrkje oppfølginga av forvaltninga i regionane

• i samråd med naudetatane styrkjer kompetansen om brann og redning gjennom opplæring og brannøvingar, særleg i risikoutsette vegtunnelar

• tar i bruk vidare tiltak for å styrkje kunnskapen til trafikantane om sjølvredning og tryggleiksutstyr i vegtunnelar

1.4 Oppfølginga frå departementet

Statsråden viser i sitt svarbrev til at det er sett i verk tiltak for å styrkje tryggleiken i tunnelar. Statens vegvesen er i gang med å oppdatere retningslinjer og prosesskildringar i kvalitetssystemet sitt. Statsråden opplyser at departementet vil be Statens vegvesen om ei oversikt over gjennomførte tiltak og arbeid som ikkje er fullførte ennå, slik at ein kan styrkje arbeidet med tryggleiksforvaltninga av tunnelar. Vidare viser statsråden til at ein er i gang med å lage ny mal for beredskapsplanar. Statens vegvesen skal starte arbeidet med ein rettleiar i å utarbeide beredskapsanalysar. Saman med annan tryggleiksdokumentasjon vil denne gi eit enda betre grunnlag for å utarbeide gode beredskapsplanar. Ifølgje statsråden vil departementet følgje opp arbeidet med å lage ein revidert mal for beredskapsplanar og arbeidet med ein rettleiar for beredskapsanalysar. Departementet vil vidare også følgje opp arbeidet til Statens vegvesen med å oppdatere det faglege rammeverket for tryggleiksforvaltning av vegtunnelar, medrekna arbeidet med revidering av rettleiaren for risikoanalysar. Departementet vil også be om ein framdriftsplan som viser når oppdatert tryggleiksinformasjon kan vere på plass for dei tunnelane som manglar komplett og oppdatert tryggleiksinformasjon.

Når det gjeld styringsdialogen, vil departementet be Statens vegvesen vurdere korleis ein kan styrkje styringsdialogen mellom Vegdirektoratet og regionane for å sikre at regionane utøver ei god tryggleiksforvaltning av tunnelane i samsvar med krava i tunneltryggleiksforskrifta.

Samferdselsministeren opplyser at Statens vegvesen i samarbeid med Direktoratet for samfunnstryggleik og beredskap har planlagt å følgje opp strategiarbeidet og rapporten Tiltak for å bedre brannsikkerhet i utsatte vegtunneler med nye seminar hausten 2016 for dei som skal utarbeide og betre strategiane for dei enkelte tunnelane som er særleg risikoutsette.

Samferdselsministeren opplyser vidare at Vegdirektoratet har etablert ei nasjonal arbeidsgruppe for brannvern og brannvernleiing som del av å utvikle Statens vegvesen når det gjeld brannvern i vegtunnelar. I dette arbeidet skal ein sørgje for å utveksle erfaringar og sikre lik praksis, gi støtte når det blir sett i verk nye regelverk, følgje opp avvik, utvikle planverk, system og rutinar, og arrangere kurs/seminar. Tiltaka som er etablerte, samsvarar ifølgje statsråden godt med tilrådingane frå Riksrevisjonen. Vegdirektoratet vil undersøkje kvifor ein ikkje held brannøvingar så ofte som krava tilseier, og kva for tiltak ein må gjere for å sikre at det blir gjennomført øvingar i alle tunnelar i samsvar med krava i forskriftene. Ifølgje statsråden vil Vegdirektoratet også drøfte dette med Direktoratet for samfunnstryggleik og beredskap. Statsråden opplyser vidare at Samferdselsdepartementet vil be Justisdepartementet om å vurdere behov for eventuelle tiltak som sikrar at alle lokale brann- og redningsetatar har gode nok ressursar til å ta del i brannøvingar i det omfanget som er nødvendig ut frå tunneltryggleiksforskrifta. Departementet vil også be Statens vegvesen i samarbeid med lokale brann- og redningsetatar om å utarbeide og bli einige om ein rullerande fireårsplan som sikrar at det blir gjennomført brannøvingar i samsvar med krava i tunneltryggleiksforskrifta.

Samferdselsministeren viser òg til at det skjer eit omfattande arbeid med å planleggje og utføre tiltak i tunnelar i samband med oppgradering etter krav i tunneltryggleiksforskriftene. Både tekniske krav og krav til tryggleiksdokumentasjon i samsvar med tunneltryggleiksforskrifta vedlegg II vil kome på plass i tunnelane som skal oppgraderast.

Samferdselsministeren viser i avslutninga av brevet sitt til at Statens vegvesen har konkludert med at det er viktig at trafikantane kjenner til føresetnadene for sjølvredning i vegtunnelar. Ifølgje statsråden vil departementet følgje opp Statens vegvesen ved å be om at dei gjer greie for gjennomførte og planlagde tiltak for å betre føraropplæringa, og ved å be Statens vegvesen prioritere arbeidet med ulike informasjonstiltak.

1.5 Sluttmerknad frå Riksrevisjonen

Riksrevisjonen har ingen fleire merknader i saka.