Vedlegg
Jeg viser til henvendelse av 19. april 2013 fra helse- og omsorgkomiteen vedrørende Dokument nr. 8:54 S (2012-2013) hvor representantene Bent Høie og Jan Tore Sanner fremmer følgende forslag:
Stortinget ber regjeringen om at det utarbeides en nasjonal plan for bedre helsebygg, som sikrer bedre vedlikehold og raskere fornyelse av sykehusenes eiendommer. Planen må inneholde følgende:
1. En vurdering av behovet for vedlikehold, oppgradering og nyinvesteringer for spesialisthelsetjenestens eiendommer.
2. En langsiktig, nasjonal plan for finansiering av vedlikehold, oppgradering og nyinvesteringer.
3. En justering av dagens finansieringsregelverk som innebærer at 70 pst. av kostnadene ved større nyinvesteringer kan lånefinansieres.
4. En plan for etablering av noen offentlig-private samarbeidsprosjekter (OPS) for sykehusbygg, som sikrer raskere realisering av nybygg og bedre vedlikehold av eiendommene.
5. Etablering av en egen organisasjon for helsebygg, som skal sikre bedre vedlikehold og raskere fornyelse av sykehusbygg, slik at disse blir mer funksjonelle og moderne.
Ett av flere viktige mål med sykehusreformen var å legge til rette for en bedre ivaretakelse av de verdier som ligger i investert kapital, dvs. bygg og utstyr, samt å sikre en bedre ressursbruk ved at foretakene får ansvar for å se både drifts- og kapitalressursene i sammenheng. Ansvaret er understøttet gjennom finansieringssystemet, hvor midler overføres som rammer og ikke som øremerkede tilskudd. Dette gjelder også investeringer.
Sykehusene overtok en varierende bygningsmasse i 2002. Ved inngangen til reformen lå det føringer om flere store sykehusutbygginger, bl.a. Ahus og St. Olavs Hospital, samt sluttføring av investeringer knyttet til opptrappingsplanen for psykisk helse.
Samtidig innebar de økonomiske rammene for de regionale helseforetakene at bare to tredeler av bygningsmassen kunne gjenanskaffes, eller to av tre sykehus. I dette lå det et betydelig effektiviseringskrav.
Det var den rød-grønne regjeringen som fra og med 2008 fikk økt bevilgningsnivået til investeringer permanent med 1,67 mrd. kroner. Samlet bevilges det årlig om lag 5,5 mrd. kroner gjennom helseforetakenes basisrammer til oppgradering av sykehusbygg og nytt medisinsk-teknisk utstyr, samt avdrag på tidligere lån.
Vi har fått orden på sykehusenes økonomi. Det er en tydelig ansvarsdeling og økt oppmerksomhet på investeringer og nye utviklingsmuligheter. Alle de regionale helseforetakene utarbeider økonomiske langtidsplaner hvor det ligger inne konkrete planer for framtidige investeringer. Planene er styrebehandlet, omforent og prioritert innad i regionen. Og investeringsplanene er ambisiøse. Helse Nord alene har f.eks. planlagt investeringer for 7,35 mrd. kroner de neste fem årene. Dette betyr i snitt 1,5 mrd. kroner årlig. Sammenlignet mot dagens avskrivningsnivå i Helse Nord på 600 mill. kroner, innebærer dette en formidabel oppbygging og fornying av bygg og utstyr i regionen. Tilsvarende ambisiøse planer er behandlet og styrevedtatt i Helse Midt-Norge, Helse Vest og Helse Sør-Øst. Lokalt ansvar og lokal beslutningsmyndighet gir løsninger som passer lokale forhold, og gir incitament til og mulighet for å avveie bruk av de tildelte rammene på en best mulig måte. I alle regioner prioriteres et økt investeringsnivå. Dette er prioriteringer som vanskelig kunne vært gjort av departementet eller Stortinget, og jeg mener at mye taler for et mest mulig helhetlig lokalt og regionalt ansvar. En egen plan for investeringer gir heller ikke mer penger til investeringer. Økte rammer til sykehus er en prioriteringssak for Stortinget.
Forslagsstillerne mener at OPS og annen privat finansiering vil kunne være med på å finansiere prosjekter i sykehussektoren som gjør at prosessen går langt fortere enn hva man kan forvente med dagens investeringshastighet over statsbudsjetter. Den statlige låneordningen gir helseforetakene tilgang til lån til en lavere kostnad enn private utbyggere. For det første kan man ikke låne mer enn hva en har råd til – dette gjelder også OPS-prosjekter. Bruk av OPS-prosjekter har tidligere vært hyppig benyttet i andre europeiske land, bl.a. Storbritannia. En av hovedgrunnene var å redusere offentlig gjeld.
I 2011 la det britiske underhuset v/Committee of Public Accounts fram to kritiske rapporter om erfaringer med bruk av Private Finance Initiativ (PFI). (Lessions for PFI in Housing and Hospital fra januar 2011 og Lessons from PFI and other projects fra juli 2011.) I den førstnevnte, som særskilt så på sykehussektoren, var konkusjonen at en ikke klart og entydig kunne rettferdiggjøre bruk av PFI sett i et «value for money» perspektiv. Committee of Public Accounts er tilnærmet lik den norske kontroll- og konstitusjonskomiteen.
I Sverige omtales nå utbygging av Nye Karolinska som en skandale.Den svenske konservative tankesmien Timbro ved lege og forsker Anders Lundberg har publisert en rapport som konkluderer med at Nye Karolinska har endt opp med en langt høyere kostnad enn alternativene, som en følge av kortsiktighet, kjepphester og politisk ønsketenkning. Rapporten er likevel ikke negativ til OPS generelt sett, men det uttrykkes helt klart at OPS egner seg bedre for infrastrukturprosjekter, enn for komplekse, dynamiske virksomheter som sykehus.
Sykehus er komplekse og dynamiske virksomheter. Å inngå langsiktige avtaler på opptil 25 år knyttet til bruk og drift av lokaler hindrer fleksibilitet knyttet til utvikling av helsetjenesten.
Det hevdes at OPS skal gi mer kostnadseffektive tjenester sammenligne med den mer tradisjonelle måten å anskaffe og å drifte tjenester på. I teorien rundt OPS synes de viktigste faktorene å være:
Bygging, drift og vedlikehold av fasilitetene sees i sammenheng. For eksempel kan økte investeringer i byggeperioden gi større besparelser i drift og vedlikehold.
En betydelig frihet i forhold til at det spesifiseres hva som skal leveres og ikke hvordan.
Riktig fordeling av risiko.
For OPS-prosjekter som også omfatter arbeidsintensiv tjenesteyting, som omsorgsarbeid, er mye av besparelsene knyttet til i hvilken grad en effektivt bruker personalet. En viktig faktor er å være mer selektiv til hvilke arbeidsoppgaver som må løses av fagpersonell og hvilke som kan løses av medarbeider med mindre erfaring.
Jeg mener at alle disse faktorene kan håndteres og håndteres godt – innenfor dagens ordning. I tillegg må det legges til at når representantene foreslår en nasjonal plan for bedre sykehusbygg, så står det for en helt annen filosofi enn hva som ligger ved bruk av OPS.
Siden staten overtok eierskapet til sykehusene har det vært gitt statlige lån gjennom egen låneordning administrert av Helse- og omsorgsdepartementet. Låneordningen har gode rentevilkår som gir lavere rentekostnader enn tilsvarende private lån ville gitt. Fra 2002 til 2012 har det vært bevilget 20 mrd. kroner i lån over statsbudsjettet. Låneordningen og midler i basisrammen har ført til en høy investeringsaktivitet i sektoren. Etablert praksis tilsier at helseforetakene kan få inntil 50 prosent låneandel til prosjektene. Helseforetakene har dermed store frihetsgrader når det gjelder investeringer. En økning av helseforetakenes låneandel er et budsjettspørsmål og må tas i de ordinære budsjettrundene.
I foretaksmøter i januar fikk de regionale helseforetakene i oppdrag å utrede etablering av et nasjonalt helseforetak for planlegging, utvikling og drift av sykehusbygg. Et nytt nasjonalt foretak skal bistå i kunnskapsoverføring mellom helseforetak, i utvikling og forvaltning av eiendomsmassen og planlegging av byggeprosjekter. Utredningen skal være ferdigstilt innen 1. oktober i år. Med den investeringstakten vi har i regionene, brukes det store beløp på å planlegge og utvikle sykehusbygg. Det bør i større grad bli slik at neste byggetrinn i én region, kan bygge på erfaringene fra siste byggetrinn i en annen region. Det finnes i dag et kompetansenettverk for sykehusplanlegging. I tillegg er det et utstrakt samarbeid mellom regionene. Men jeg mener at vi trenger et fastere og mer forpliktende samarbeid på området. Dette selskapet skal bygge opp et sterkere fagmiljø på forvaltning av sykehusbygg og eiendom og kan bidra til effektive planprosesser ved utprøving av ulike prosjektmodeller, innovasjon og utvikling for å sikre effektive sykehus og økt kvalitet.
Representantene fra Høyre mener det bør etableres egne eiendomsselskaper, og viser i denne sammenhengen til at St. Olavs eiendom er etablert som en egen resultatenhet for å ivareta eierskap og forvaltning av bygg og eiendom. Jeg mener at eierskapet til bygg og eiendom bør og skal ligge hos helseforetakene. Drift og investeringer henger nøye sammen, og helseforetakene må ha nødvendig fleksibilitet og handlingsrom i forhold til å utvikle sine egne bygg. Innenfor dagens modell gis det åpning for at helseforetakene kan organisere sin virksomhet på ulike måter, slik det for eksempel er gjort ved St.Olavs Hospital.
Mens kostnader knyttet til kapital er en relativ konstant størrelse, vil de årlige investeringene variere i takt med utbyggingsprosjektene som gjennomføres. Som representanten skriver lå investeringsnivået i 2011 på om lag 5,3 mrd. kroner. Dette innebar at verdien av helseforetakenes bygg og utstyr ble noe redusert dette året. Til sammenligning har helseforetakene for 2013 budsjettert med et investeringsnivå på 9,5 mrd. kroner.
Siden 2002 har det vært en gjennomsnittlig årlig investeringsaktivitet på om lag
7 mrd. kroner. Dette er mer enn dobbelt så mye som gjennomsnittlig investeringsaktivitet på 1990-tallet. I perioden 2005-2012 har investeringsaktiviteten vært høyere enn gjennomsnittet dette tiåret. Det høye investeringsnivået innebærer at verdien av bygg og medisinsk teknisk utstyr i norske sykehus har økt. Helseforetakene overtok bygg og utstyr i 2002 til en verdi av 66 mrd. kroner. Ved utgangen av 2011 hadde dette steget til 79 mrd. kroner. Tallenes tale er helt klar. Verdiene av helseforetakenes eiendommer har økt. Helseforetakene har i perioden etter sykehusreformen økt verdien på sine sykehusbygg og medisinsk-tekniske utstyr. Vi har fått til flere moderne, oppgraderte og funksjonelle sykehus. Likevel er det fremdeles sykehus som trenger oppgradering og modernisering, noe helseforetakene har planer for.
Representantene er opptatt av rask gjennomføring av nye investeringsprosjekter. Den etablerte låneordningen innebærer at helseforetakene selv velger den utbyggingstakten som de ser mest hensiktsmessig og effektiv for sine prosjekter. De statlige lånemidlene utbetales i tråd med ønsket framdrift og likviditetsbehov i prosjektene. Samtidig er det ikke lagt til rette for at alle ønsker og planer kan gjennomføres samtidig. Her er det ikke tilgang på lån som er avgjørende. Utvikling av helsetjenesten både når det gjelder investeringer og drift, sikres gjennom gode rammevilkår og robust økonomi. Helseforetakene kan – på samme måte som private husholdninger – ikke ta opp større lån enn det de har mulighet for å betjene gjennom den økonomien de har. Det samme gjelder OPS-prosjekter. For høy gjeld medfører at det blir for lite penger igjen til blant annet helsepersonell, medisiner og vedlikehold. Derfor har jeg fokus på fortsatt gode rammevilkår til helseforetakene og god styring på bruk av midlene som sikrer fortsatt god utvikling i spesialisthelsetjenesten. Videre er det slik at når de regionale helseforetakene skal bygge sykehus, er det ikke tilstrekkelig å være i økonomisk balanse når byggingen starter. De regionale helseforetakene må også utarbeide langtidsbudsjetter som viser at de har økonomisk ryggrad til å bære investeringen over tid, dvs. at framtidige renter, avdrag og avskrivninger må dekkes inn innenfor tilgjengelige rammer. Dette ansvaret har de regionale helseforetakene fram til nå håndtert på en helt utmerket måte i alle deler av landet. Helseforetaksmodellen har for første gang gitt oss kontroll over både drift og investeringer – noe som er helt avgjørende for at vi i framtida kan yte kvalitativt gode og likeverdige helsetjenester over hele landet. Hvor mye vi skal bruke på sykehus og investeringer er et bevilgningsspørsmål uansett hvilken modell eller finansieringsform som velges.