Brev fra Helse- og omsorgsdepartementet v/statsråden til kontroll- og konstitusjonskomiteen, datert 10. mai 2012

Revisjon av ventelistehåndtering og fristbrudd-pasienter ved Oslo universitetssykehus HF

Jeg viser til kontroll- og konstitusjonskomiteens brev datert 13. mars 2012 der komiteen ber om avklaring av spørsmål knyttet til saken om ventetider og håndtering av fristbrudd som framkom i forkant av komiteens åpne kontrollhøring 2. mars 2012.

Jeg viser til mitt svar i brev datert 30. mars 2012 om oppfølging av ventelistesaken ved Oslo universitetssykehus HF og tiltak for å bringe disse forholdene i orden. I brevet viste jeg til at Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst RHF skal organisere en gjennomgang av håndteringen av fristbrudd og at rapport fra arbeidet skulle foreligge til styremøte i Oslo universitetssykehus HF 3. mai 2012. Jeg la derfor til grunn at jeg ville komme tilbake med en orientering til kontroll- og konstitusjonskomiteen om

a) ”..hva som faktisk er formidlet om praksis med håndtering av ventelister, til hvem dette er formidlet og hvilket ledelsesnivå som har vært kjent med denne praksisen” og om

b) sykehusets praksis har påvirket behandlingstilbudet til andre pasienter som venter på behandling.

Revisjon av ventelistehåndtering og fristbrudd-pasienter ved Oslo universitetssykehus HF

Rapport 5/2012 fra konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst RHF ble lagt fram for styret for Oslo universitetssykehus HF i styremøte 3. mai 2012 (vedlagt). Styret tok konsern-revisjonens redegjørelse til orientering. Endelig behandling av rapporten vil skje i et senere styremøte.

Formålet med revisjonen har vært å kartlegge og vurdere hvordan Oslo universitets-sykehus HF (OUS) håndterer henvendelser fra HELFO. Videre om foretakets praksis har påvirket behandlingstilbudet til andre pasienter som venter på behandling. Revisjonen har også hatt til formål å belyse årsaker til eventuelle svakheter på området, samt hvilke tiltak foretaket bør vurdere å sette i verk for å forbedre situasjonen.

I 2011 var det om lag 70 000 fristbrudd ved alle sykehus i Norge. Av disse var omlag 7 000 pasienter som ikke fikk startet sin helsehjelp innen fastsatt frist ved OUS. Dette er noe lavere enn landsgjennomsnittet. Samme år var det 244 pasienter som henvendte seg til HELFO pasientformidling som følge av fristbrudd ved OUS. Av disse fikk 16 behandlingstilbud via HELFO ved andre sykehus eller i utlandet. De resterende 228 fikk behandling ved OUS. Disse pasientene fordelte seg slik mellom klinikker/ avdelinger som inngikk i revisjonens gjennomgang; ortopedi (127), plastikk- og rekonstruktiv kirurgi (9), bryst- og endokrinkirurgi (2), gynekologisk kreft (0). De 16 som fikk behandlingstilbud via HELFO til andre sykehus eller utlandet, tilhørte fagområdet ortopedi. Konsernrevisjonens gjennomgang viser at fristbruddpasienter ved de undersøkte enhetene i altoverveiende grad er pasienter som venter på behandling ved poliklinikk. Dette gjelder også HELFO-pasienter. Det er altså ikke sengekapasitet som er hovedutfordringen.

Rettighetspasienter med fristbrudd kan henvende seg til HELFO pasientformidling som i henhold til prioriteringsforskriften har ansvar for å sikre at pasienten gis et behandlingstilbud uten opphold – om nødvendig hos privat tjenesteyter eller i utlandet. Det framgår av forarbeidene til pasient- og brukerrettighetsloven at sykehuset i utgangspunktet kan tilby rettighetspasienter behandling etter fristbruddet, så sant de kan tilby behandling like raskt som for eksempel en privat institusjon. Selv om pasienten kontakter HELFO, er det fortsatt sykehuset som har det primære ansvaret for å skaffe pasienten behandling. Dette innebærer bl.a. at sykehuset må dekke kostnadene ved behandling dersom ikke sykehuset selv klarer å gi pasienten et behandlingstilbud.

Om kommunikasjon mellom HELFO og Oslo universitetssykehus HF og kommunikasjon internt i Oslo universitetssykehus HF

I mitt brev datert 30. mars 2012 ble det gjengitt opplysninger fra OUS om håndtering av ventetider og fristbrudd i helseforetaket (side 3). Det går også fram av brevet at OUS har hatt én kontaktperson mot HELFO, som så kontakter aktuell avdeling. Denne praksisen blir bekreftet i konsernrevisjonens rapport.

• Konsernrevisjonen skriver i sin rapport at gjennomgangen viser at det i 2011 har foregått en betydelig administrativ e-post korrespondanse mellom kontaktpersonen og klinikk- og administrativ ledelse ved OUS, i forhold til HELFO-pasientene.

Konsernrevisjonen viser til at det i utvalget av e-poster som revisjonen er forelagt, forekommer det i tillegg til medisinsk faglige vurderinger, i flere tilfeller betraktninger knyttet til økonomiske hensyn ved at det skisseres alternative behandlingskostnader hvis behandlingen ikke skjer ved OUS.

• Konsernrevisjonen skriver i rapporten at gjennomgangen av forelagt e-post- korrespondanse i 2012 viser at klinikkledelsen tar direkte økonomiske hensyn ved innplassering av HELFO-pasienter i det planlagte operasjonsprogrammet. Konsekvensen er at andre pasienter som ut fra en medisinsk faglig vurdering har større behov for helsehjelp, forskyves.

Konsernrevisjonens vurdering er at det juridisk sett er lovlig å ta inn HELFO-pasienter i det planlagte operasjonsprogrammet, så lenge de fyller ”hull i programmet”. Dette gjelder også selv om det innebærer at andre pasienter på venteliste, som ikke har juridisk fristbrudd, må vente litt lenger, forutsatt at dette er medisinsk forsvarlig. Konsernrevisjonen vurderer det derimot som problematisk om andre pasienter, som har en tidligere juridisk frist enn HELFO-pasienten, men som ikke har henvendt seg til HELFO, forskyves. Det er også problematisk dersom HELFO-pasienten forskyver andre rettighetspasienter uten juridisk frist (pasienter som er i et behandlingsforløp) som har et større behov for helsehjelp enn HELFO-pasienten.

• Det er konsernrevisjonens vurdering at OUS i de to siste tilfellene med utgangspunkt i prinsippet om forsvarlig behandling, bør si nei til HELFO-pasienten, selv om dette får økonomiske konsekvenser for foretaket. Konsernrevisjonen peker også på at den administrative saksbehandlingen i OUS, med forekomst av personidentifiserbare helseopplysninger i flere e-poster, er et klart regelbrudd i forhold til bestemmelsene om personvern og informasjonssikkerhet.

Konsernrevisjonen har avgrenset Kontroll- og konstitusjonskomiteens spørsmål om ”..hva som faktisk er formidlet om praksis med håndtering av ventelister, til hvem dette er formidlet og hvilket ledelsesnivå som har vært kjent med denne praksisen”, til å omfatte deler av foretaksledelsens staber og 4 enheter ved 4 avdelinger fordelt på 3 av foretakets klinikker. Disse er:

• Klinikk for kirurgi og nevrofag

• • Kirurgisk dagavdeling (KDA)

  • Avdeling for plastikk og rekonstruktiv kirurgi

• Kreft-, kirurgi- og transplantasjonsklinikken

• • Seksjon for bryst og endokrin kirurgi

• Kvinne- og barneklinikken

• • Avdeling for gynekologisk kreft

Konsernrevisjonen har i en presisering til rapporten uttalt at praksisen med å finne plass til pasienter som har klaget til HELFO har vært kjent av flere i foretaket. For 2011 er det som ledd i konsernrevisjonens gjennomgang ikke funnet skriftige instruksjoner om å føre slik praksis - verken fra foretaksledelse, klinikkledelse eller avdelingsledelse. Gjennomgang av e-postkorrespondanse mellom klinikkleder ved en av de utvalgte klinikkene, avdelingsledere og ventelisteansvarlige ved to av avdelingene som var omfattet av revisjonen, samt en person ved en av stabsavdelingene i foretaket, har vist at det har vært dialog om håndtering av HELFO-pasienter og hvor økonomiske hensyn har inngått i vurderingene om å finne plass til disse. Gjennomgangen av e-postkorrespondansen har vist at fra 2-4 (varierer) personer ved stabsavdelinger i foretaket har vært kopimottakere av slik e-postkorrespondanse. Konsernrevisjonen har ikke funnet dokumentasjon som viser at tidligere konstituert adm. direktør (Thoresen) og forrige adm. direktør (Hatlen) har vært kjent med praksisen. Det er heller ikke funnet dokumentasjon som viser at nåværende administrerende direktør (Erikstein) har vært kjent med praksisen på det tidspunkt Kontroll- og konstitusjonskomiteen tok opp dette spørsmålet (2. mars 2012). Konsernrevisjonen er kjent med at nåværende administrerende direktør har iverksatt flere tiltak som ledd i sin oppfølging etter at saken ble kjent.

Konsernrevisjonens vurdering av om praksis har påvirket behandlingstilbudet til andre pasienter som venter på behandling

Det går fram av konsernrevisjonens rapport at det ikke er mulig å identifisere enkeltpasienter som berøres av at HELFO-pasienter gis behandling. Det er imidlertid slik at deler av den store gruppen av ventende nødvendigvis vil forskyves når HELFO-pasienter gis forrang. Konsernrevisjonen peker imidlertid på flere forhold (personell/ kompetanse, operasjonsteknisk utstyr og lokaler) som representerer sårbarhet og risiko i forhold til faktisk gjennomføring av operasjonsprogram i henhold til rekkefølge i ventelistene.

• Det er konsernrevisjonens vurdering at det forhold at den overveiende andel HELFO-pasienter venter på poliklinisk vurdering/behandling, sammenholdt med poliklinikkens kapasitet og fleksibilitet, gjør at det relativt beskjedne antall HELFO-pasienter med sannsynlighetsovervekt ikke vil ha betydning for behandlingstilbudet til de andre pasientene på venteliste. Konsernrevisjonen vurderer det slik at andre faktorer og forhold vil ha større betydning og kunne representere større risiko for tilbudet om operativ behandling til andre ventende pasienter, enn det relativt beskjedne antall HELFO-pasienter det her er snakk om.

Den konkrete saken i media der disse problemstillingene ble reist, dreide seg om brystkreftopererte som venter på rekonstruksjon av bryst. Konsernrevisjonens gjennomgang viser at HELFO-pasienter som tas inn til brystrekonstruksjon, kommer inn til behandling så snart det er ledig plass på det planlagte operasjonsprogrammet – dette tar normalt fire til fem uker. Det finnes derfor pasienter på ventelisten som har fått fristbrudd før de pasientene som går via HELFO, men som altså ikke har krevet sin rett til behandling på samme måte. Journalgjennomgang viser også at av ni pasienter som er registrert som fristbrudd av HELFO, er det ikke åpenbart at disse er fristbrudd-pasienter med juridisk rett til helsehjelp innen frist. Blant annet har en av kvinnene frist for behandling høsten 2012.

• Konsernrevisjonen har ikke funnet indikasjoner på at behandlingen av disse enkeltpasientene er motivert ut fra økonomiske forhold. Derimot har konsernrevisjonen mottatt dokumentasjon i form av e-post korrespondanse fra 2012 som bekrefter at HELFO-pasientene tas inn i det ordinære operasjonsprogrammet for å kunne håndtere flest mulig pasienter innen budsjett. Dette skjer til tross for at fagmiljøet vurderer at det er flere pasienter på ventelisten som har større behov for helsehjelp enn de brystkreftopererte pasientene som har henvendt seg til HELFO.

Konklusjonen på spørsmålet om sykehusets praksis har påvirket behandlingstilbudet til andre pasienter som venter på behandling, er at noen pasienter som har fått fristbrudd før pasientene som går via HELFO, har fått behandling etter de som har henvendt seg til HELFO. De fleste av disse pasientene venter på behandling ved poliklinikk, og HELFO-pasientene utgjør en marginal andel av totalt behandlede pasienter ved OUS; som utgjør 3 300 pasientbehandlinger hver dag – 1,2 millioner behandlinger hvert år.

Avsluttende kommentarer – videre oppfølging

I mitt brev til kontroll- og konstitusjonskomiteen datert 30. mars 2012 pekte jeg på at når det gjelder saken knyttet til brystkreftopererte som venter på rekonstruksjon av bryst, er det en kompliserende og uheldig faktor at det etter sammenslåingen av to tidligere avdelinger ved henholdsvis Ullevål og Rikshospitalet, er avdekket at tilnærmet identiske pasientgrupper har vært gitt ulik prioritet til helsehjelp ved de to avdelingene. Det går også fram at konsernrevisjonens gjennomgang har vist at avdeling for plastikk- og rekonstruktiv kirurgi også mottar henvisninger for slike pasienter fra andre sykehus i foretaksgruppen, som av plastikkirurg er vurdert til å tilfredsstille kriteriene for rett til nødvendig helsehjelp. I disse tilfellene må OUS i henhold til lovverket forholde seg til tidsfristen som er fastsatt av et annet helseforetak og gitt den enkelte pasient selv om dette er basert på ulik praksis. Dette medfører at pasienter som i utgangspunktet har det samme medisinske behandlingsbehovet, behandles ulikt avhengig av ved hvilket sykehus/hvilken spesialist vurderingen er foretatt. Dette fører til at disse pasientene vil oppleve forskjellsbehandling.

Jeg forventer at nye faglige retningslinjer til behandling av brystkreft som trer i kraft før sommerferien, vil bidra til mer enhetlig prioritering av denne pasientgruppen.

Konsernrevisjonens angir også i sin rapport årsaker til fristbrudd og at HELFO-saker oppstår. Gjennomgangen viser bl.a. at det er utarbeidet flere prosedyrer for det pasientadministrative arbeidet for å sikre standardiserte arbeidsprosesser i foretaket, men at disse rutinene og prosedyrene i liten grad blir benyttet i de avdelingene som er revidert. Konsernrevisjonen viser også til at det i intervjuer framkommer at mange savner bedre opplæring i bruk av de pasientadministrative systemene for å kunne ivareta sine oppgaver på en tilfredsstillende måte, og å utnytte de mulighetene som systemene gir for å sikre effektive arbeidsprosesser. Konsernrevisjonen peker også på at det er viktig at foretaket kartlegger og gjennomgår faktorer som påvirker produksjonskapasiteten (”flaskehalser”) og vurderer i hvilken grad det er behov for å gjøre kapasitetsmessige tilpasninger eller iverksette andre tiltak.

På bakgrunn av at det har blitt avdekket svikt i det pasientadministrative arbeidet ved flere av landets helseforetak har jeg i brev til de regionale helseforetakene av 28. januar 2010, 20. september 2010 og 14. mars 2012 redegjort for sentrale bestemmelser i pasient- og brukerrettighetsloven og spesialisthelsetjenesteloven. I tillegg til å redegjøre for regelverket ble de regionale helseforetakene i brev av 28. januar 2010 bedt om å sørge for at Helsedirektoratets forslag til brevmaler og informasjonsvedlegg ble tatt i bruk ved samtlige helseforetak. Videre har jeg i brev av 14. mars 2012 presisert hvordan helseforetakene skal forholde seg når HELFO tar kontakt med helseforetaket på grunn av at behandlingsfristen er brutt for pasienten.

Jeg viser også til at administrerende direktør ved OUS, Bjørn Erikstein uttalte seg på Dagsrevyen 7. mai. I intervjuet er han tydelig på at helseforetaket ikke har vært gode nok til å lære opp ansatte til å informere pasientene om deres rettigheter, men at det nå er satt i gang et prosjekt for å rette på dette.

Konsernrevisjonens vurderinger tilsier at arbeidet med tiltak for å redusere ventetider og oppfølging av kravet om at fristbrudd ikke skal forekomme, fortsatt må følges opp. Som jeg også påpekte i mitt brev datert 30. mars 2012, vil problemstillingene knyttet til håndtering av fristbrudd falle bort når målet om ingen fristbrudd er nådd. På landsbasis viser tall fra NPR for 3. tertial 2011 at om lag halvparten av pasientene som opplever fristbrudd blir tatt inn til behandling innen 13 dager etter at fristen er overskredet. Dette tilsier at det her bør være mulig å redusere en stor andel av fristbruddene med en bedre organisering og planlegging ved sykehusene. Avslutningsvis i brevet datert 30. mars 2012 omtalte jeg også at det er grunnlag for å stille spørsmål ved om dagens regelverk bidrar til å understøtte gode pasientforløp.

Revisjonen gir uttrykk for at regelverket på sentrale områder er uklart, og at rettskildene er fragmentert. Det påpekes at dette er særlig uheldig når dette er et regelverk som skal praktiseres daglig av personer med annen bakgrunn enn juridisk bakgrunn, og det nærmest er gitt at det vil oppstå usikkerhet og forskjellig tolkning og praktisering av regelverket. Det uttales at dagens regelverk framstår som komplisert og fører til ulik praktisering, og at det derfor er behov for en fornyet gjennomgang med sikte på forenkling.

Helseforetakenes ledelse har ansvar for å sørge for forsvarlig behandling av pasientene innenfor gjeldende budsjettrammer. Forenklet beskrevet vil det for helseforetaket som regel innebære større kostnader når en fristbruddpasient behandles et annet sted (enten ved en privat institusjon eller i utlandet), enn når helseforetaket selv behandler pasienten. Større kostnader ved behandling av en pasient, vil igjen få betydning for helseforetakets øvrige aktiviteter. Jeg har, som tidligere opplyst, startet opp arbeid med å gjennomgå regelverket.

Opplæring av ansatte, både i regelverk, prosedyrer og bruk av pasientadministrative systemer er et viktig satsingsområde. Det er allerede igangsatt et bredt anlagt arbeid i alle helseregioner for å oppfylle kravene som er forutsatt for implementering av forskrift om informasjonssikkerhet ved elektronisk tilgang til helseopplysninger i behandlingsrettede helseregistre (helseinformasjonssikkerhetsforskriften).

Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst RHF har også gjennomført revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet. På bakgrunn av funnene som konsernrevisjonen hadde gjort ved fire helseforetak som til da var gjennomført, startet Helse Sør-Øst RHF i september 2011 prosjektet ”Glemt av sykehuset”. Standardiserte krav til rutiner, prosedyrer og oppfølging er en hovedoppgave for prosjektet, som også skal gi konkrete forslag til iverksetting og gjennomføring av tiltak. Prosjektet skal bidra til forbedring i alle helseforetakene og også sørge for at funn og tiltak blir gjort kjent for de andre regionene i landet slik at alle kan lære av dette.

Denne konsernrevisjonsrapporten og Helsetilsynet og Helsedirektoratets gjennomganger som jeg mottok 2. mars 2012, viser at det er behov for å vurdere ytterligere tiltak på systemnivå for å bedre ivaretakelsen av hver enkelt pasient. Jeg vil komme tilbake til Stortinget med dette på egnet måte.

Jeg mener det er avgjørende at rapporten følges opp grundig av styret for OUS. Jeg vil påse at Helse Sør-Øst RHF sørger for dette. Når det gjelder konkret oppfølging ved OUS, så viser jeg til at styret skal behandle konsernrevisjonens rapport 20. juni. Jeg forventer at oppfølging av rapporten blir konkretisert til dette styremøtet og at klanderverdige forhold rettes opp. For øvrig viser jeg til orientering fra OUS datert 11. mars og 25. mars 2012 som var vedlagt mitt brev datert 30. mars 2012.

Den største utfordringen slik jeg ser det er det store antallet fristbrudd i Norge totalt sett. Selv om det har vært en positiv utvikling når det gjelder å få redusert andelen fristbrudd vil det på dette området kreve ytterligere innsats fra spesialisthelsetjenesten i tiden framover.