10.1 Sammendrag

Om samhandlingsreformen

Regjeringen la i juni 2009 fram St.meld. nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen. Ved stortingsbehandlingen av meldingen ble det gitt tilslutning til hovedlinjene i reformen. Reformen er nå konkretisert ved at regjeringen har lagt fram forslag til nytt lovverk, nye økonomiske virkemidler og stortingsmelding om nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015), jf. Prop. 90 L (2010–2011), Prop. 91 L (2010–2011) og Meld. St. 16 (2010–2011).

Blant de mest sentrale virkemidlene som foreslås er:

• økt innsats på folkehelsearbeid og forebygging i helse- og omsorgstjenesten

• lovpålagt samarbeidsavtale mellom kommuner og regionale helseforetak

• kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten

• kommunalt betalingsansvar for utskrivingsklare pasienter

• ny kommunal plikt til å tilby døgnopphold til pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp

Reformen skal gjennomføres over tid fra 1. januar 2012, og første implementeringsfase følger Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015). Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester og lov om folkehelsearbeid konkretiserer de rettslige virkemidlene i reformen og erstatter og harmoniserer dagens lovverk. De økonomiske virkemidlene skal støtte målene om ønsket arbeidsfordeling, gode pasientforløp og løsninger på laveste effektive omsorgsnivå. Et viktig grep i reformen har vært å etablere virkemidler som gir spesialisthelsetjenesten og kommunene økonomiske insentiver til å samarbeide.

Samtidig skal det satses mer på helsefremmende arbeid, både i helse- og omsorgstjenesten og rettet mot arbeidsliv, skole og barnehage. Gjennom den nye folkehelseloven får kommunene et tydelig ansvar for befolkningens helse. Dette betyr at kommunene må skaffe seg oversikt over helsetilstanden til kommunens innbyggere, fastsette mål og strategier for å møte lokale folkehelseutfordringer, samt iverksette nødvendige tiltak i egen kommune.

Det økonomiske opplegget for Samhandlings-reformen

Fra og med 2012 innføres kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunalt betalingsansvar for utskrivningsklare pasienter. Det tas sikte på at en ny kommunal plikt til å tilby døgnopphold til personer med behov for øyeblikkelig hjelp innføres fra 2016.

De økonomiske virkemidlene skal støtte målene om bedre arbeidsfordeling mellom kommune og helseforetak, gode pasientforløp og kostnadseffektive løsninger. Et viktig grep i reformen har vært å etablere virkemidler som gir spesialisthelsetjenesten og kommunene økonomiske insentiver til å samarbeide. En eventuell innsparing i kommunene som følge av kommunal medfinansiering og den nye ordningen med betalingsansvar for utskrivningsklare pasienter, vil kunne inngå som en del av grunnlaget for drift av alternative tilbud i kommunene.

Regjeringen har i Meld. St. 16 (2010–2011) Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015), varslet at en større del av veksten i helsebudsjettene skal komme i kommunene, blant annet for å ivareta behovet for økt forebygging og styrket folkehelsearbeid. Regjeringen vil i sine årlige budsjettframlegg komme tilbake med forslag til eventuelle endringer i bevilgningene til kommunene og spesialisthelsetjenesten.

Kommunal medfinansiering av spesialist-helsetjenester

Regjeringen legger opp til å innføre 20 pst. kommunal medfinansiering av somatiske pasienter for medisinske opphold og konsultasjoner for alle aldersgrupper fra 2012. Kirurgi og fødsler er ikke inkludert i medfinansieringen. Det legges opp til et tak på 30 000 kroner for særlig ressurskrevende enkeltopphold. Videre vil nyfødte barn og pasientbehandling med kostbare biologiske legemidler unntas fra medfinansieringsgrunnlaget. Midlene som overføres til kommunene fra 2012 vil bli finansiert av en tilsvarende reduksjon i bevilgningen til innsatsstyrt finansiering. Foreløpig er det anslått at et beløp i størrelsesorden 4,2 mrd. 2010-kroner overføres til kommunenes rammetilskudd.

Utskrivningsklare pasienter

Regjeringen legger opp til at kommunene får betalingsplikt for utskrivingsklare pasienter innen somatikk fra 2012. Kommunene vil få overført midler for utskrivingsklare pasienter anslått til om lag 560 mill. kroner. Midlene overføres til kommunenes rammetilskudd.

Styringsinformasjon og oppgjørsordning

Både kommunal medfinansiering og overføring av det økonomiske ansvaret for utskrivingsklare pasienter, forutsetter at relevante data om spesialisthelsetjenesten gjøres tilgjengelige for kommunene, og brukes som grunnlag for økonomisk oppgjør.

Datagrunnlaget for det økonomiske oppgjøret av kommunal medfinansiering og utskrivingsklare pasienter skal være et nasjonalt ansvar, og skal i hovedsak ta utgangspunkt i data fra Norsk pasientregister (NPR). Begge finansieringsordningene forskriftsreguleres. Helsedirektoratet er ansvarlig for alle beregninger som gjelder den enkelte kommune, utarbeidelse av prognoser, kontrollrutiner m.v. Det legges opp til en innretning som understøtter kommunenes behov for styring og kontroll. Informasjon om aktivitetsutviklingen vil gå fra sentrale myndigheter til kommunene, på samme måte som til spesialisthelsetjenesten i dag. Datagrunnlaget gjøres tilgjengelig for kommunene, for eksempel gjennom en nettbasert løsning hvor kommunene fortløpende kan få innsyn i og informasjon om kostnader til kommunal medfinansiering og utskrivingsklare pasienter.

De nye ordningene forutsetter at den enkelte kommune etter regning betaler til det regionale helseforetaket i den helseregion kommunen geografisk tilhører. Betalingsgrunnlaget for den enkelte kommune fastsettes av Helsedirektoratet basert på regler og retningslinjer for ordningen. Det arbeides med sikte på at betalingssystemet skal minimere den administrative byrden for kommuner og regionale helseforetak, dog slik at regnskapstekniske krav, likviditetshensyn og øvrige behov knyttet til økonomistyringen hos partene imøtekommes.

Øyeblikkelig hjelp-døgntilbud i kommunene

Regjeringen har i Prop. 91 L (2010–2011) foreslått en plikt for kommunene til å etablere øyeblikkelig hjelp-døgntilbud. Regjeringen legger opp til en gradvis oppbygging av tilbudet i landets kommuner fram til 2016. Driftskostnadene ved tilbudet finansieres ved at midler gradvis overføres fra de regionale helseforetakene til kommunene i perioden 2012 til 2015. 50 pst. av midlene overføres fra bevilgningene til de regionale helseforetakene til kommunene gjennom øremerkede tilskudd basert på søknader, og 50 pst. tilføres konkrete prosjekter gjennom direkte bidrag fra de regionale helseforetakene til kommunene. Kommunene vil kunne søke om investeringstilskudd gjennom investeringsordningen for sykehjem og omsorgsboliger.

Delkostnadsnøkkel for kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og betalingsansvar for utskrivingsklare pasienter

Midlene til kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og utskrivingsklare pasienter overføres til kommunene gjennom innbyggertilskuddet, som er den største komponenten i rammetilskuddet.

Innbyggertilskuddet fordeles i utgangspunket med et likt beløp i kroner per innbygger til alle kommuner før man foretar en omfordeling mellom kommunene basert på ordningen med utgiftsutjevning (kostnadsnøkkel). Kommunene er forskjellige både i forhold til demografi, geografi og andre etterspørselsforhold som kommunene selv ikke rår over. Målet med utgiftsutjevningen er å fange opp disse ufrivillige kostnadsforskjellene.

Midlene til kommunal medfinansiering og utskrivningsklare pasienter inkluderes fra 2012 i utgiftsutjevningen, og det er derfor laget en egen kostnadsnøkkel for å fange opp variasjoner i kommunenes kostnader.

Forslag til kostnadsnøkkel for kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og utskrivingsklare pasienter

På bakgrunn av analyser og brukerstatistikk som det er nærmere redegjort for i proposisjonen, foreslår departementet å innføre en kostnadsnøkkel som består utelukkende av alderskriterier. Aldersinndelingen som er vist i figur 10.1 i proposisjonen brukes som kriterier i kostnadsnøkkelen. I vektingen av kriteriene tas det utgangspunkt i de ulike aldersgruppenes andel av samlede kostnader i 2010. Dette vises i tabell 10.1 sammen med befolkningsandeler.

Tabell 10.1 KMF utgifter fordelt på aldersgrupper. 2010 tall. Befolkningsandeler 2011

Tabell 10.1 viser at om lag 4 pst. av utgiftene kan knyttes til gruppen 90 år og over, mens denne gruppen bare utgjør om lag 1 pst. av samlet befolkning (befolkningstall per 1. januar 2011). Til sammenligning står gruppen 18–49 år for om lag 21 pst. av de samlede utgiftene, mens 44 pst. av samlet befolkning tilhører denne aldersgruppen. Gruppen 90 år og over vil med andre ord bli vektet relativt høyt i forslaget til kostnadsnøkkel, mens gruppen 18–49 år vil bli vektet relativt lavt i kostnadsnøkkelen.

Tabell 10.2 Forslag til kostnadsnøkkel

Tabell 10.2 viser forslaget til kostnadsnøkkel, der alderskriteriene er gitt vekt etter kostnadsandeler. Forskjellene fra tabell 10.1 skyldes at kostnadsvektene i tabell 10.2 er vist med 4 desimaler. Kostnadsvektene kan bli justert noe i statsbudsjettet ved at det brukes oppdaterte kostnadstall. Tallene i tabell 10.1 er basert på kostnadsandeler i 2010.

Enkelte kommuner vil kunne ha høyere kostnader ved kommunal medfinansiering og utskrivingsklare pasienter ved innføringstidspunktet enn det som fordeling etter kostnadsnøklene fanger opp. Disse vil i en overgangsperiode få en kompensasjon utover det som fordeles gjennom kostnadsnøkkelen. Kompensasjonen vil i 2012 bli gitt innenfor veksten i de frie inntektene. Regjeringen vil i statsbudsjettet komme nærmere tilbake til nivå og innretning på kompensasjonen.

10.2 Komiteens merknader

Komiteen viser til at Samhandlingsreformen iverksettes fra 1. januar 2012. Reformen skal sikre en helse- og omsorgstjeneste som møter de framtidige demografiske utfordringene, endringer i sykdomsbildene og pasientens behov for koordinerte tjenester.

Komiteen mener Samhandlingsreformen er en betydelig reform for kommunesektoren, både når det gjelder oppgaver og økonomi. Komiteen er derfor opptatt av at innføringen av reformen følgeevalueres, slik at utilsiktede virkninger kan justeres raskt.

Når det gjelder utskrivningsklare pasienter, viser komiteen til at statistikken viser at jo eldre pasientene blir, jo mer vanlig er det at de blir liggende på sykehus etter at de er definert som utskrivningsklare. Med bakgrunn i dette er det naturlig å anta at kommuner med en høy andel eldre også vil ha flere utskrivingsklare pasienter.

Komiteen registrerer imidlertid at tallene viser at omfanget av utskrivingsklare pasienter er økende med kommunestørrelse, og at små kommuner jevnt over har få utskrivingsklare pasienter. Samtidig er andelen eldre jevnt over større i mindre kommuner enn i større kommuner. Komiteen mener det kan være flere årsaker til dette, blant annet om kommunen har tilgjengelig kortidsplasser.

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Senterpartiet, mener at i sum utgjør midlene til utskrivningsklare pasienter lite i forhold til KMF midlene. For å få et minst mulig komplisert system, er komiteen enig med regjeringen at det er mest hensiktsmessig å benytte samme kriterier for både KMF og utskrivningsklare pasienter, og at alderskriterier legges til grunn.

Flertallet peker på at det i forbindelse med innføring av kommunal medfinansiering, overføres 4,2 mrd. 2010-kroner fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. Kommunal betalingsplikt medfører at kommunene vil få overført midler for utskrivningsklare pasienter tilsvarende om lag 560 mill. kroner.

Flertallet har merket seg at endelig beløp som skal innlemmes i rammetilskuddet presenteres i statsbudsjettet for 2012.

Flertallet viser til at midlene som overføres til kommunene i forbindelse med Samhandlingsreformen, fordeles som frie inntekter. Midlene inkluderes fra 2012 i utgiftsutjevningen, og det er derfor laget en egen kostnadsnøkkel for å fange opp variasjoner i kommunenes kostnader. Nøkkelen skal fange opp hvilke forhold som bidrar til utgiftsvariasjoner mellom kommuner.

Flertallet viser til at brukerstatistikk over midlene som skal gå til kommunal medfinansiering (KMF), viser en klar sammenheng mellom alder og gjennomsnittskostnaden per pasient. Analyser gjennomført av Kommunal- og regionaldepartementet viser at høy andel eldre innbyggere trekker i retning av høyere utgifter til spesialisthelsetjenesten. En yngre befolkning trekker i retning av lavere utgifter til spesialisthelsetjenesten.

Flertallet vil peke på at både analysene og brukerstatistikken viser sammenhengen mellom aldersgrupper og utgifter. Det er derfor riktig å ta utgangspunkt i demografi i en kostnadsnøkkel for kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten.

Et annet flertall, alle unntatt medlemmene fra Fremskrittspartiet, mener det er viktig å understreke at det med dette ikke menes at alder alene bestemmer sannsynligheten for sykdom, eller kostnadene ved behandling.

Med den nye loven om helse- og omsorgstjenester får kommunene og sykehusene plikt til å inngå samarbeidsavtaler. Dette flertallet vil understreke behovet for klare avtaler for å sikre forutsigbarhet og unngå konflikter. Avtalene bør regulere bestemmelser om tid for varsel til kommunene om utskrivningsklare pasienter.

Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet, Høyre og Kristelig Folkeparti konstaterer at Samhandlingsreformen som er foreslått iverksatt fra og med 1. januar 2012, for mange i Kommune-Norge ikke oppfattes som entydig positivt. Disse medlemmer knytter dette til at målet for enhver reform som innebærer samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten skal være pasientenes beste.

Disse medlemmer mener det er grunn til å ta på alvor at kostnadene knyttet til implementeringen av reformen ikke på en god nok måte er blitt beregnet på en slik måte at kommunene i sine budsjetter og økonomiplaner kan planlegge for og gjennomføre reformen på en god måte.

Komiteens medlemmer fra Høyre og Kristelig Folkeparti er enig i prinsippet i samhandlingsreformen om at større deler av pasientforløpene skal overføres fra spesialisthelsetjenesten til den kommunale helse- og omsorgstjenesten, men understreker viktigheten av at innbyggere som har behov for helsetjenester på spesialistnivå, fortsatt skal få det.

Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet, Høyre og Kristelig Folkeparti viser til at kommunene må bygge opp fasiliteter og kompetanse for å kunne løse de nye oppgavene i Samhandlingsreformen, og at dette vil medføre store utgifter. Disse medlemmer viser til at mange kommuner, på grunn av presset kommuneøkonomi, må la økonomiske hensyn veie tyngre enn kvalitet og faglig standard på tjenestene. Disse medlemmer vil bemerke at hensynet til rettssikkerhet, likhet og likeverd tilsier en viss statlig styring, og at forsvarlighetskravet alene ikke vil være tilstrekkelig til å holde kommunenes tjenestetilbud på ønskelig nivå.

Komiteens flertall, alle unntatt medlemmene fra Fremskrittspartiet og Høyre, viser til at det i en overgangsperiode vil kunne bli gitt kompensasjon til kommuner som har høyere kostnader ved kommunal medfinansiering og utskrivningsklare pasienter ved innføringstidspunktet enn det som fordeling etter kostnadsnøklene fanger opp. Flertallet har merket seg at regjeringen vil komme tilbake i statsbudsjettet med endelig nivå og innretning på ordningen.

Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet, Høyre og Kristelig Folkeparti støtter innføringen av kommunal betalingsplikt for utskrivningsklare somatiske pasienter fra første dag, og merker seg at ordningen er tenkt å tre i kraft 1. januar 2012. Disse medlemmer merker seg at departementet tar sikte på å legge til grunn en nasjonal definisjon av hvilke pasienter som er utskrivningsklare. Disse medlemmer viser til at videre behandlingsforløp for utskrivningsklare pasienter skal avklares gjennom avtaler mellom foretak og kommuner, og at det søkes å unngå unødvendige reinnleggelser.

Disse medlemmer viser til at regjeringen i Prop. 91 L (2010–2011) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) forplikter kommunen til å sørge for tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp. Disse medlemmer peker på at dette vil medføre store kostnader for kommunene, og vil derfor understreke viktigheten av at ordningen fullfinansieres. Disse medlemmer har merket seg at departementet foreslår at midler gradvis overføres fra de regionale helseforetakene til kommunene i perioden 2012 til 2015. Disse medlemmer vil understreke betydningen av at det må dokumenteres at kommunen besitter nødvendig fagkompetanse og kapasitet til å håndtere øyeblikkelig hjelp–døgnopphold på en god måte.

Disse medlemmer merker seg at regjeringen i Prop. 91 L (2010–2011) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)legger opp til profesjonsnøytralitet. Disse medlemmer er skeptisk til en slik tilnærming og mener det er viktig å videreføre et lovkrav om visse nøkkelprofesjoner i tillegg til fastlegene innenfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Disse medlemmer viser til sine respektive merknader og forslag fremmet i Innst. 212 S (2009–2010), jf. St.meld. nr. 47 (2008–2009) og Dokument 8:63 S (2009–2010), som på en bedre måte ivaretar intensjonen i samhandlingsreformen.

Disse medlemmer viser til at regjeringen har gått for en modell med kommunal medfinansiering av medisinske opphold og konsultasjoner for alle aldersgrupper, som gir kommunene økonomisk medansvar for innbyggernes medisinske innleggelser og konsultasjoner i spesialisthelsetjenesten – satt til 20 pst. av gjennomsnittskostnadene i spesialisthelsetjenesten for disse gruppene. Dette inkluderer ikke operasjoner, fødsler, nyfødte barn, pasientbehandling med kostbare biologiske legemidler, psykisk helsevern, rusbehandling og opphold i private opptreningsinstitusjoner. Dette systemet innføres fra 2012, og er anslått til om lag 4,2 mrd. kroner. Dette beløpet overføres fra spesialisthelsetjenesten til kommune fra 2012.

Disse medlemmer viser til at regjeringen vurderte en modell for kommunal medfinansiering for pasienter over 80 år. Det ble kalt aldersdiskriminerende. Alternativet regjeringen har gått for er innleggelse av alle indremedisinske pasienter. Professor i geriatri og overlege ved OUS Ullevål, Torgeir Bruun Wyller har påpekt at halvparten av disse pasientene er over 75 år.

Bruun Wyller har uttalt at samhandlingsreformen kan koste liv:

«Vi har gode data på at innleggelse av akutt syke, skrøpelige gamle i geriatriske avdelinger bedrer både overlevelse og funksjon. Derfor frykter jeg at eldre vil dø tidligere enn de hadde behøvd fordi de ikke får kommet til utredning på slike avdelinger.» (Sykepleien 6/11)

Den samme Wyller ble bedt av Helse- og omsorgsdepartementet om å være med i en ekspertgruppe som fikk i oppdrag å se på helsetjenester til syke eldre. Ivar J. Aaraas, professor ved Nasjonalt senter for distriktsmedisin i Tromsø, ledet utvalget. Rapporten konkluderte utvetydig:

«Kommunal medfinansiering av sykehustjenester til eldre vil ha dårlig treffsikkerhet når det gjelder å forebygge unødvendige innleggelser, medfører fare for helsetap og må på faglig grunnlag frarådes.»

Rapporten ble ikke offentliggjort av regjeringen, og anbefalingene ikke tatt til følge. Rapporten ble offentliggjort av Kommunal Rapport.

Disse medlemmer viser til at Statens Helsetilsyn i sin høringsuttalelse til lovutkastet viste til at eldre allerede i dag blir holdt for lenge igjen i kommunen før de kommer på sykehus. De skrev:

«(…) det mest alvorlige risikoområdet var at skrøpelige eldre med akutt sykdom eller skade ikke får tilstrekkelig rask og kyndig hjelp. Direkte innleggelse i sykehjem og ikke via sykehus hvor den diagnostiske kompetansen finnes, ble nevnt som konkret eksempel på svikt i dette risikoområdet.»

Dette vil forverre seg når kommunene skal betale for medisinske diagnoser, som i hovedsak gjelder eldre. I følge professor Tor Inge Romøren, som er lege, sosiolog og aldersforsker, er det:

«svakt dokumentert» (...) at det skjer mange unødvendige innleggelser av eldre (...)» (Sykepleien 6/11)

Disse medlemmer er opptatt av at alle skal sikres forsvarlig helsehjelp. Ved å ensidig fokusere på å hindre sykehusinnleggelser, risikerer man at det går utover pasientene.

Disse medlemmer ønsker gradvis å bygge opp tilbudet i kommunene gjennom frie og øremerkede midler, ikke gjennom å straffe kommuner med avgifter hvis innbyggerne bruker sykehus.

Disse medlemmer er kritiske til en reform som vil lede til enda mer byråkratisering av kommunesektoren, og viser til undersøkelsen PwC har gjort for KS og KRD. Her kommer det frem at kommunene bruker mer tid og krefter på rapportering enn det tidligere har vært hevdet: nær 700 årsverk. Kommunalt rapporteringsregister har hevdet tallet er under 200. KS sier de at:

«frykter at rapporteringen skal ta tid og penger fra brukerne av pleie, omsorg, skole og barnehage».