1.1 Regjeringens mål

Regjeringen legger vekt på følgende fem innsatsområder for å nå målet om at et helhetlig og sammenhengende tjenestetilbud innen svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen skal oppleves som en gledelig begivenhet både av gravide og fødende og hennes familie:

• En helhetlig svangerskapsomsorg

• Et trygt fødetilbud

• Et familievennlig barseltilbud

• Kvalitet i alle ledd

• Et bredt brukerperspektiv

Som bakgrunn for meldingen framholdes det at svangerskaps- og fødselsomsorgen i Norge holder svært høy kvalitet i internasjonal sammenheng, men at det likevel er flere forhold som taler for at den kan forbedres på en del viktige områder. Det uttales at det ikke har lyktes å skape den nødvendige tilliten i befolkningen til at tilbudet er trygt nok, tilgjengelig og av høy faglig kvalitet. Fra gravide og fødende har det vært hevdet at tjenesten framstår som fragmentert og lite sammenhengende.

Det redegjøres for tidligere sentrale dokumenter av betydning for meldingen som redegjørelse i St.prp. nr. 1 (2007–2008), St.prp. nr. 59 (2007–2008) Akuttmedisinske tilbud ved lokalsykehus og St.prp. nr. 1 (2006–2007) Nasjonal helseplan og Nasjonal rammeavtale for samhandling.

Nasjonalt råd for fødselsomsorgen har vært trukket inn i arbeidet med stortingsmeldingen og har drøftet spørsmål av faglig karakter.

1.2 Fakta om fruktbarhet og fødsler

I 2007 ble det født 58 459 levende fødte barn i Norge, av disse var 30 004 gutter og 28 455 jenter. 241 barn var dødfødte. Norske kvinner fødte gjennomsnittlig 1,9 barn i løpet av livet. Fødselstallet i 2007 var det høyeste tallet siden 1991. Fruktbarheten er i toppsjiktet i Europa.

Helsemessige og samfunnsmessige forhold påvirker hvor mange barn kvinner føder, og når i livet de føder. At fruktbarheten i Norge er høyere enn i mange andre europeiske land, antas blant annet å henge sammen med levekår, trygdeytelser, permisjonsordninger og mulighetene for å kombinere barn og yrkesdeltakelse. Den samlede fruktbarheten hos ikke-vestlige innvandrerkvinner er høyere enn landsgjennomsnittet, men faller med økende botid i Norge. I 2020 er det forventet en økning i antall fødte på i overkant av 8 000 i forhold til 2008.

1.3 Gravides og fødendes særlige pasientrettigheter

Rett til fritt sykehusvalg gjelder også for fødende. Dersom en kvinne ønsker å føde ved et bestemt sykehus, gjelder retten bare så langt sykehuset har kapasitet. Kvinner kan som utgangspunkt ikke kreve keisersnitt som forløsningsmetode. Helsepersonell har rett til å foreta keisersnitt mot kvinnens vilje dersom vilkårene for nødrett er oppfylt.

1.4 En helhetlig svangerskapsomsorg

Det er et mål at kvinner skal tilbys kontinuitet gjennom svangerskap, fødsel og barseltid. Ifølge Retningslinjer for svangerskapsomsorgen (Helsedirektoratet 2005) innebærer det å møte så få fagpersoner som mulig. Det framholdes at en slik ønsket kontinuitet på individnivå ofte mangler i dag fordi svangerskapsomsorgen i hovedsak skjer i kommunehelsetjenesten, mens fødsler er spesialisthelsetjenestens ansvar. I tillegg kommer at kvinner kan velge om de vil gå til jordmor, fastlege, helsestasjonslege eller gynekolog for svangerskapskontroll, uten at disse tjenestene alltid er godt samordnet.

Det redegjøres for organisatorisk utvikling av svangerskapsomsorgen og for dagens organisering av svangerskapsomsorgen.

Regjeringens mål for helsepolitikken er å prioritere de pasientgruppene som trenger det mest, både i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Det legges særlig vekt på at en god svangerskapsomsorg kan medvirke til å redusere sosiale ulikheter i helse.

Det framholdes at hensiktsmessige ansvarsstrukturer og virkemidler må tilpasses områdets egenart. Svangerskap og fødsel er i utgangspunktet normale begivenheter. Kvinner bor i kommunene og skal tilbake dit etter et kort opphold på fødeinstitusjon. Med unntak av et lite antall hjemmefødsler finner alle fødsler sted på fødestuer, fødeavdelinger og kvinneklinikker som er en del av spesialisthelsetjenesten. Det framholdes at det har vært gjennomført tiltak for å stimulere kommunene til å styrke jordmortjenesten, men at det fortsatt er utfordringer knyttet til jordmorkapasiteten i svangerskapsomsorgen.

Det uttales at en todelt forankring av jordmortjenesten slik vi har i dag, der jordmødre i kommunene driver svangerskapsomsorg og jordmødre i spesialisthelsetjenesten bistår ved fødsler, ikke utnytter jordmødrenes spesialkompetanse på hele svangerskaps-, fødsels- og barselforløpet. Det understrekes at en organisering av jordmortjenesten som bedre ivaretar jordmors samlede kompetanse, bedre vil kunne bidra til helhet og kontinuitet i tjenesten og større trygghet hos brukerne.

Det framholdes at den gravides valgfrihet mellom lege og jordmor i svangerskapsomsorgen ikke er reell på grunn av for få jordmorstillinger og små stillingsbrøker. Gap mellom tilbud om og etterspørsel etter jordmortjenester utenfor sykehus har ført til at det i de senere år er opprettet kommersielle jordmorsentre, særlig i større byer. Slike kommersielle jordmorsentre drives med full egenbetaling fra brukerne.

Det påpekes at kommunenes utgifter til svangerskapsomsorg utført av fastlegene dekkes gjennom per capita-tilskuddet, og at det økonomisk gunstigste for kommunen derfor er å la fastlegene utføre svangerskapskontrollene i sin private praksis.

Regjeringen ser behov for å bedre tilgjengeligheten til lokal jordmortjeneste for å styrke kvaliteten på omsorgen og bidra til å nå målet om reell valgfrihet for gravide.

Etter Regjeringens syn er det behov for å vurdere oppgavefordelingen mellom kommune og spesialisthelsetjeneste når det gjelder framtidig organisering av den lokale jordmortjenesten. Det framholdes at det finnes to alternativer for endret organisering av jordmortjenesten; enten at kommuner og helseforetak inngår avtaler om jordmortjenesten, eller at den kommunale jordmortjenesten forankres i helseforetakene. De to modellene omtales nærmere i meldingen.

Det understrekes at uavhengig av valg av modell bør jordmødre pålegges gjennom lokale samarbeidsavtaler å samarbeide med de ulike fagmiljøene i kommunene, og det vektlegges at allmennleger/fastleger fortsatt vil ha en sentral rolle i svangerskapsomsorgen.

Regjeringen vil ta stilling til framtidig organisering av lokale jordmortjenester i forbindelse med samhandlingsreformen.

Regjeringens mål for helsepolitikken er å prioritere de pasientgruppene som trenger det mest. Dette innebærer å prioritere tiltak for å sikre kontinuitet i tilbudet til gravide med påvist risiko og spesielle behov, for eksempel tenåringsgravide, kvinner med rusproblemer, gravide i legemiddelassistert rehabilitering, gravide med kroniske sykdommer og tidligere svangerskapskomplikasjoner, gravide med funksjonshemminger, gravide med fødselsangst, asylsøkere og flyktninger, gravide med psykiske lidelser og røykende gravide.

Departementet vil be Helsedirektoratet legge særlig vekt på tiltak for å sikre helhet og kontinuitet for grupper med påvist risiko og spesielle behov i nye felles nasjonale retningslinjer for en sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg. Det understrekes at det må sikres brukermedvirkning i utarbeidelsen av retningslinjene, og retningslinjene skal omfatte hvordan kvinnens partner kan integreres på alle nivåer.

Svangerskapsomsorg til kvinner med innvandrerbakgrunn drøftes særskilt, og det uttales at det må legges til rette for at gravide og fødende får oppfylt sine rettigheter til medvirkning og informasjon. Det framholdes at tilgjengelighet til tolk på fødeavdelinger kan være en utfordring fordi fødsler kan skje akutt og gjennom hele døgnet. Det understrekes at helseforetakene bør vurdere å tilrettelegge for bruk av telefontolk under fødsel. Departementet vil be Helsedirektoratet i samarbeid med Nasjonalt råd for fødselsomsorg vurdere behovet for ytterligere tiltak for å sikre kvinner med innvandrerbakgrunn og deres partnere en sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg.

1.5 Følgetjeneste til fødested for gravide

Regjeringen ønsker å skape et mer enhetlig system for finansiering og tydelig ansvarsplassering for følgetjenesten, og det foreslås at ansvaret for følgetjenesten legges til regionale helseforetak i tråd med ansvar for annen syketransport inklusiv ambulansetjeneste. Regjeringen mener at et samlet ansvar for fødetilbud og følgetjeneste vil legge til rette for at helseforetakene kan gi et helhetlig tilbud tilpasset lokale forhold og eventuelle endringer i fødetilbudet.

Regjeringen foreslår at det i samarbeid med berørte kommuner må etableres et system for å vurdere gravide ved akutte problemstillinger og avgjøre hvem som har behov for følge.

1.6 Et trygt fødetilbud

Det foreslås at inndelingen i tre nivåer av fødeinstitusjoner (kvinneklinikk, fødeavdeling og fødestue) opprettholdes, men at de nåværende tallgrensene oppheves og erstattes av nasjonale kvalitetskrav til fødeinstitusjoner. Slike kvalitetskrav kan bl.a. være kompetansekrav til ansatte, rotasjons- og hospiteringsordninger, kurs og trening på akutte situasjoner, samt retningslinjer for hvilke gravide som bør føde ved de enkelte fødeenhetene. Kvalitetskravene skal utarbeides av Helsedirektoratet i samarbeid med de regionale helseforetakene, og Nasjonalt råd for fødselsomsorg skal trekkes inn i arbeidet. De regionale helseforetakene skal pålegges å etablere et system som sikrer at kvalitetskravene følges opp.

Det foreslås videre at jordmorstyrte fødestuer kan opprettes utenfor sykehus eller i sykehus uten fødeavdeling for å gi et desentralisert fødetilbud. Jordmorstyrte fødestuer skal også kunne opprettes i sykehus i tilslutning til større fødeavdelinger for å gi et differensiert tilbud. Fødestuer skal ta imot kvinner med forventet normal fødsel av friskt barn.

Det uttales at i områder der det er spesielt lang reisevei, bør det legges til rette for at jordmor kan forløse barn lokalt i de tilfeller der transportfødsel ikke kan unngås.

Fødetilbud for risikofødsler skal legges til kvinneklinikker. Disse skal ha tilstedevakt av fødsels- og anestesilege og vaktberedskap av barnelege, nødvendig jordmor- og operasjonsstuebemanning og barneavdeling for intensivbehandling av nyfødte. Fødetilbud til kvinner med særlig behov for oppfølging skal sentraliseres. Det uttales at de regionale helseforetakene bør vurdere behovet for flerregionale funksjoner og/eller landsfunksjoner.

Etter departementets syn bør de regionale helseforetakene legge til rette for at det dannes faglige nettverk innen og mellom helseforetakene, gjerne med utgangspunkt i større avdelinger for tilrettelegging av hospiterings-/rotasjonsordninger og felles arenaer for drøfting av faglige spørsmål.

Regjeringen foreslår at de regionale helseforetakene skal pålegges å utarbeide en flerårig helhetlig og lokalt tilpasset plan for fødetilbudet i regionen sammen med berørte kommuner. Planen skal også omfatte svangerskaps- og barselomsorg. Den skal sikre kapasitet i forhold til fødselstall og være i samsvar med utvikling av akuttilbud ved lokalsykehus. Planen skal sikre de fødende i regionen et desentralisert, differensiert og forutsigbart fødetilbud, også i høytider og ferier. Den skal omfatte planer for rekruttering og plassering av utdanningsstillinger for gynekologer. Hensynet til antall fødende i opptaksområdet, til geografi, kommunikasjonsmuligheter, struktur for lokale jordmortjenester og følgetjeneste skal vektlegges. Kultur- og språkforskjeller i regionen skal ivaretas. Brukere med relevant kompetanse skal trekkes inn ved utarbeidelse av planen. Helsedirektoratet/Nasjonalt råd for fødselsomsorg skal ha anledning til å uttale seg om utkastet.

Hjemmefødsler skal inkluderes i de faglige retningslinjene for en samlet svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg.

1.7 En familievennlig barselomsorg

Det redegjøres i meldingen for utviklingstrekk i barselomsorgen.

Etter Regjeringens syn må barseltiden organiseres på en måte som gjør at kvinner med helseproblemer etter fødsel fanges opp og tilbys individuell oppfølging. Det framholdes at en betydelig andel barn trenger spesiell oppfølging i nyfødtperioden.

Etter Regjeringens mening bør det legges til rette for at lokal jordmortjeneste kan ha en sentral rolle i oppfølging av mor og barn hjemme de første dager etter fødselen i samarbeid med helsestasjon og fastlege. Dersom lokal jordmortjeneste fortsatt skal være et kommunalt ansvar, mener Regjeringen at helseforetak og kommuner bør inngå avtaler som sikrer felles utnyttelse i barselomsorgen slik at nødvendig oppfølging av mor og barn de første dagene skjer i samarbeid mellom spesialist- og kommunehelsetjeneste.

Ved en modell hvor den lokale jordmortjenesten forankres i helseforetakene, finner Regjeringen det naturlig at de regionale helseforetakene får hovedansvar for nødvendig oppfølging av mor og barn de første dager etter fødselen i samarbeid med helsestasjon og fastlege uansett om mor og barn oppholder seg på sykehus eller ikke.

Det understrekes at det ved tidlig hjemreise må bygges opp kompetanse ved helsestasjonene for å utføre nødvendige medisinske undersøkelser av nyfødte som hørselsscreening og nyfødtscreening i form av blodprøve fra alle nyfødte for å oppdage sjeldne, men alvorlige medfødte sykdommer. Det må sikres nødvendig kompetanse og kapasitet for å følge utvikling av gulsott hos nyfødte, samt at ammingen kommer i gang og at vektøkningen har startet. Helsestasjonene skal kunne motta elektronisk melding om fødsel raskt etter at barnet er født.

1.8 Kvalitet i alle ledd

Medisinsk fødselsregister (MFR) er et landsomfattende helseregister over alle fødsler i Norge. Det framholdes at MFR allerede har en rekke behandlingsdata, men at hvis registret skal kunne utnytte sitt potensial som redskap for kvalitetsforbedring, er det behov for at registret utvikles med hensyn til datasett, tilgjengelighet av oppdaterte resultater og forankring i kliniske miljøer. Data som i dag mangler, og som vurderes som sentrale for å vurdere fødselsutfall for mor og barn, er for eksempel opplysninger om tidligere sykdommer, data om mors helse, høyde og vekt (BMI) og data knyttet til rusmidler og psykisk helse.

Regjeringen foreslår at forskrift om medisinsk fødselsregister endres for å tydeliggjøre kvalitetsforbedring som formål for registeret, og at datasettet utvides til å inkludere flere opplysninger om svangerskapet.

Regjeringen foreslår videre at de regionale helseforetakene får i oppdrag å videreutvikle perinatalkomiteenes rolle som ledd i å styrke kvalitetsarbeidet i svangerskaps- og fødselsomsorgen og at Helsedirektoratet/Nasjonalt råd for fødselsomsorg skal trekkes inn i dette arbeidet.

1.9 Et bredt brukerperspektiv

Regjeringen foreslår at brukererfaringer om svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen skal innhentes gjennom en nasjonal temaundersøkelse. Undersøkelsen skal omfatte både kvinners og partnernes erfaringer, herunder kvinner og partnere med innvandrerbakgrunn.

Det foreslås også at Helsedirektoratet skal opprette en nettbasert helseportal med offentlig informasjon rettet mot gravide, fødende og ammende.

1.10 Administrative og økonomiske konsekvenser

Dersom jordmortjenesten blir forankret i de regionale helseforetakene vil det være behov for lovendringer. Kommunens ansvar for jordmortjeneste som en deltjeneste i kommunehelsetjenesteloven vil da falle bort. Prinsippene for fordeling av inntekter til spesialisthelsetjenesten vil bli lagt til grunn også for jordmortjenesten, dvs. at det flyttes midler fra rammetilskuddet til kommunesektoren til basisbevilgningen til regionale helseforetak. Refusjonene fra folketrygdens kap. 2755 post 72 Refusjon for jordmorhjelp vil bli rettet inn mot regionale helseforetak og lagt inn i ISF-ordningen.

En eventuell videreføring av jordmortjenesten som et kommunalt ansvar, men med overføring av ansvaret for følgetjenesten til regionale helseforetak, vil kunne medføre behov for å endre forskrift om stønad til dekning av utgifter til jordmorhjelp. Takstene for dekning av jordmors deltakelse ved følgetjeneste vil bli rettet inn mot regionale helseforetak, og disse takstene vil bli lagt inn i ISF-ordningen. Beredskap for følgetjeneste vil måtte dekkes innenfor rammen til regionale helseforetak.

Ved dagens organisering av lokal jordmortjeneste er det anslått at kommunenes utgifter til beredskap for følgetjeneste er ca. 3 mill. kroner. I tillegg påløper kostnader over folketrygden når jordmor følger den gravide til fødested. Samlede utgifter anslås til høyst 10 mill. kroner årlig.

Departementet foreslår at Nasjonalt råd for fødselsomsorg får en rådgivende funksjon overfor Helsedirektoratet når det gjelder faglige spørsmål knyttet til svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg, og at rådets medlemmer skal oppnevnes av Helsedirektoratet og bistå direktoratet i informasjonsarbeid rettet mot befolkningen og fagmiljøene. Virksomheten til Nasjonalt råd for fødselsomsorg og oppdrag til Helsedirektoratet skal finansieres gjennom departementets budsjettramme.