1.1 Innleiing

Manglane innanfor psykiatrien vart i St.meld. nr. 25 (1996–97) Åpenhet og helhet oppsummerte slik: "Pasientene får ikke all den hjelpen de trenger, personellet føler ikke at de får gjort en god nok jobb, og myndighetene makter ikke å gi befolkningen et fullverdig tilbud." Det vart mellom anna peika på at det var for dårleg tilgang til spesialisthelsetenesta. Meldinga og behandlinga av henne i Stortinget førte til at Stortinget den 17. juni 1998 vedtok ein opptrappingsplan for psykisk helse.

I opptrappingsplanen vart det lagt til grunn at om lag 0,75 prosent av den vaksne befolkninga er ramma av alvorlege psykiske lidingar, og at mindre alvorlege lidingar rammar 0,25 prosent. Seinare har Helse- og omsorgsdepartementet kome til at desse overslaga er for låge. I budsjettproposisjonen for 2007 er det uttala:

"Det at antall ventende øker, må ses i sammenheng med at man i Opptrappingsplanen har tatt utgangspunkt i et underforbruk av tjenester i forhold til reelt behov."

Opptrappingsplanen gjaldt opphavleg for perioden 1999–2006. Ved behandlinga av St.prp. nr. 1 (2003–2004), jf. Budsjett-innst. S. nr. 11 (2003–2004), vart det vedteke å utvide planen med to år til 2008. Årsaka var at det framleis var svak måloppnåing på enkelte område. Den økonomiske ramma var opphavleg på til saman 24 mrd. kroner i auka investeringar og driftsutgifter.

Som ledd i selskapskontrollen for 2005 undersøkte Riksrevisjonen korleis prioriteringsforskrifta vart praktisert. Undersøkinga viste store skilnader mellom helseføretak og mellom helseregionar med tanke på kor stor prosentdelen av rettspasientar var.

Formålet med undersøkinga har vore å finne ut om befolkninga over 18 år har nødvendig tilgang til dei ulike tenestene innanfor psykisk helsevern for vaksne, i kva grad tilbodet er i samsvar med behovet, og om tilboda er likeverdige innanfor spesialisthelsetenesta. Det var også eit mål å finne ut om Helse- og omsorgsdepartementet og dei regionale helseføretaka utøver tilstrekkeleg styring på områda for undersøkinga, og om styringa er basert på relevant og påliteleg styringsinformasjon.

Desse problemstillingane er belyste i undersøkinga:

• 1. Korleis er kapasiteten innanfor psykisk helsevern for vaksne?

• 2. I kva grad er spesialisthelsetenesta sitt tilbod innanfor psykisk helsevern for vaksne tilstrekkeleg og likeverdig?

• 3. Har Helse- og omsorgsdepartementet og dei regionale helseføretaka lagt til rette for at det blir registrert og rapportert relevante og gode styringsdata innanfor psykisk helsevern for vaksne, og blir underliggjande verksemder følgde opp på bakgrunn av denne informasjonen?

1.2 Oppsummering av undersøkinga

Problemstillingane i undersøkinga er belyste ved hjelp av intervju, dokumentanalyse, tilgjengeleg statistikk, pasientjournalar og ei spørjeskjemaundersøking blant fastlegar.

Det er brukt statistikk frå SINTEF Helse (SAMDATA), Norsk pasientregister (NPR) og Statistisk sentralbyrå (SSB) for å kartleggje kapasiteten i tilbodet til vaksne (18 år og over) med psykiske problem. Det er teke utgangspunkt i data for årsverk og døgnplassar frå SAMDATAs sektorrapport for psykisk helsevern. Kapasiteten er målt per 10 000 innbyggjarar i alderen 18 år og over i opptaksområdet til kvar enkelt institusjon, helseføretak eller helseregion.

Dokumentet gjør nærmere rede for datainnhentingen.

1.2.1 Behandlingskapasiteten innanfor psykisk helsevern for vaksne er ikkje likeverdig

Undersøkinga viser at det i perioden 2003–2006 var ein auke i total kapasitet frå 44,2 til 46,1 årsverk per 10 000 innbyggjarar frå 18 år og over innanfor psykisk helsevern for vaksne. Kapasiteten målt i døgnplassar har i same periode gått ned frå 15,2 til 13,9 døgnplassar, trass i at departementet dei siste åra har sett eit forbod mot nedleggingar av døgnplassar. Kapasiteten målt i fagårsverk er avgjerande for behandlingskapasiteten. I 2006 var kapasiteten 29,7 fagårsverk. Det finst ingen data som viser behovet for tenester og dermed kva for kapasitet som er nødvendig. Likevel er det mange forhold som peikar mot at tilbodet ikkje er tilstrekkeleg. Det gjeld i første rekkje ubalansen mellom behandlingstilbod og behov som resulterer i lange ventetider. Sjølv om ventetida på landsbasis gjekk ned med ni dagar frå 1. tertial 2006 til 1. tertial 2007, var ho framleis 53 dagar, med ei spreiing frå 43 dagar (aust) til 65 dagar (Midt-Noreg). Frå 3. tertial 2006 til 3. tertial 2007 gjekk ventetida opp frå 56 til 57 dagar. Undersøkinga viser også at mange verksemder som har låg kapasitet, kompenserer for dette ved å gi uforholdsmessig mange pasientar avslag, eller ved å korte ned på tidslengda på døgnopphalda.

Når det gjeld fagårsverka, varierer total kapasitet med 25 prosent mellom region sør, som har lågast kapasitet, og region nord, som har høgast kapasitet. Forskjellen i kapasitet er 30 prosent innanfor dag-/døgntilbodet, og det er også her region sør som har lågast og region nord som har høgast kapasitet. Region Midt-Noreg har lågast kapasitet innanfor det polikliniske tilbodet. Kapasiteten ligg 16 prosent under region nord, som har høgast kapasitet. Sengekapasiteten varierer med 22 prosent mellom region nord, som har lågast kapasitet, og region vest, som har høgast kapasitet

Det er store regionale skilnader i kapasitet, men dei er vesentleg større når ein samanliknar mellom institusjonar eller helseføretak. Det gjeld også innanfor kvar enkelt region, og både for fagårsverka og spesialistårsverka. Kapasiteten til det føretaket (sør) som har lågast kapasitet for det polikliniske tilbodet, er 2,2 fagårsverk og 1,3 spesialistårsverk. Eitt føretak i region aust har høgast kapasitet med 12,1 fagårsverk og 8,1 spesialistårsverk. Både dei faktiske og dei relative skilnadene er litt større for dag-/døgntilbodet.

Det har vore ei prioritert oppgåve å etablere distriktspsykiatriske senter (DPS). Blant dei DPS-a som er etablerte, er det fleire som manglar delar av det tilbodet som dei etter føresetnaden skal gi pasientane i sitt dekningsområde. I alle helseregionar er det eitt eller fleire DPS som ikkje har oppretta ambulante team, sjølv om det var eit krav frå departementet for 2006. Det er også DPS som manglar døgnplassar, dagtilbod og eit poliklinisk tilbod. Mange DPS har derfor ikkje den breidda i tilbodet som dei etter føresetnaden skal ha for å fylle den lokalsjukehusfunksjonen som dei er meinte å dekkje. I kommentarane sine til rapporten viser departementet til ei kartlegging Helsedirektoratet har gjennomført i 2008. Den viser at nokre av dei DPS-a som ifølgje undersøkinga manglar dag-/døgntilbod, poliklinikk eller ambulante team, har fått dette på plass i løpet av det siste året.

Det er ingen bemanningsnormer innanfor psykisk helsevern for vaksne. Undersøkinga viser at forskjellane innanfor spesialistårsverka er svært store. Dette må sjåast i samanheng med tilgangen på spesialistar. Innanfor poliklinisk verksemd er forskjellen 55 prosent mellom region Midt-Noreg, som har lågast kapasitet (3,8 årsverk), og region aust, som har høgast kapasitet (5,9 årsverk). Innanfor dag-/døgnverksemda er skilnadene i kapasitet langt mindre (frå 3,1 til 3,8 årsverk). Blant dei 46 DPS-a som er undersøkte, varierer spesialistdelen frå 6 til 43 prosent av fagårsverka. Mellom regionane varierer han med 44 prosent frå 21,8 årsverk (nord) til 31,4 årsverk (aust).

Departementet har i kommentarane sine til rapporten peika på at det er vanskeleg å få eit heilskapleg bilete av det psykiske helsetilbodet når kommunalt psykisk helsearbeid ikkje er omfatta av undersøkinga.

1.2.2 Prioriteringsforskrifta blir ikkje følgd

Pasientar som blir tilviste til spesialisthelsetenesta, skal få vurdert rettane sine i samsvar med prioriteringsforskrifta. Dei som blir tilviste, kan falle i tre forskjellige kategoriar som følgje av denne vurderinga: Pasientar med rett til nødvendig helsehjelp (rettspasientar), pasientar med rett til anna helsehjelp (uprioriterte), og pasientar utan rett til helsehjelp frå spesialisthelsetenesta (avslag). Rettspasientane står i ein særklasse i forhold til dei andre pasientane. Dei skal tildelast ein frist for når dei seinast skal takast inn til utgreiing/behandling, og fristen skal setjast uavhengig av kapasiteten i den institusjonen som gjer denne vurderinga.

Lik tilgang til spesialisthelsetenester må byggje på nokolunde lik tilgang til å få retten til helsehjelp vurdert av spesialisthelsetenesta. Undersøkinga av tilvisingspraksisen fastlegane følgjer, viser at det er vidt forskjellige tersklar blant fastlegane for å tilvise pasientar til spesialisthelsetenesta. Det er fleire forhold som resulterer i at prioriteringa av pasientane ikkje fungerer slik som ein hadde rekna med. Ei årsak til dette er at legane i forskjellig grad lèt det faglege skjønnet sitt bli påverka av forhold i andrelinja, særleg av kapasitet og ventetid. Over halvparten av legane seier at desse forholda påverkar tilvisingspraksisen deira i stor eller svært stor grad, og 43 prosent seier det same om kompetansen i spesialisthelsetenesta.

Journalgjennomgangen viser at mange tilvisingar inneheld for lite informasjon om tilstanden til pasienten. Samtidig er tilvisinga det viktigaste, og i dei fleste tilfella også det einaste avgjerdsgrunnlaget for vurderinga av pasienten sin rett til helsehjelp i spesialisthelsetenesta. Likevel er det sjeldan at spesialisthelsetenesta spør etter tilleggsinformasjon til tilvisinga, og nesten ingen pasientar blir kalla inn til samtale før rettsstatusen deira blir avgjord. Undersøkinga viser at mange avgjerder om pasientane sine rettar blir tekne ut frå mangelfull informasjon om tilstanden til pasientane.

Avslaga varierer frå 3 til 79 prosent i dei poliklinikkane som er undersøkte. Journalgjennomgangen viser at prosentdelen av tunge diagnosar er like høg blant avslaga som blant dei pasientane som får eit tilbod. Berre 44 prosent av fastlegane meiner at ein innanfor same poliklinikk følgjer ei konsekvent linje når det gjeld kva slags pasientar som får avslag. Riksrevisjonens fagkonsulent har mellom anna vurdert tilvisingane for tre pasientar som har fått avslag. Pasientane er tilfeldig valde ut blant pasientane i ein tilfeldig utvald poliklinikk. Fagkonsulenten vurderte alle til å vere klare rettspasientar.

Prioriteringsforskrifta føreset ei objektiv vurdering av pasienten sin tilstand, uavhengig av andre forhold som for eksempel behandlingskapasitet. Undersøkinga viser at rettspasientar utgjer mellom 11 og 92 prosent av pasientane i dei 15 poliklinikkane. Denne variasjonen er i seg sjølv tilstrekkeleg grunnlag for å slå fast at prioriteringane ikkje kan vere like, dersom ein føreset at sjukdomsbiletet er omtrent likt i dei enkelte områda av landet. Også fastsetjinga av fristar for når behandlinga seinast skal givast, synest meir prega av kapasitetsomsyn enn av omsynet til pasientane. Eit utslag av dette er at dei klinikkane som har høgast avslagsprosent, også opererer med dei lengste behandlingsfristane. Dei fristane som blir sette har ingen påviseleg samanheng med diagnosane. Ei oversikt over minimums-, maksimums-, gjennomsnitts- og medianverdiane for behandlingsfristane for dei ti mest vanlege diagnosegruppene viser at både maksimums- og medianverdiane ligg klart lågare for dei uprioriterte pasientane enn for dei prioriterte. Rettspasientane kjem betre ut enn dei uprioriterte for seks av dei ti diagnosane når det gjeld minimums- og gjennomsnittsfristane.

I undersøkinga er det valt ut seks tilvisingar frå ein tilfeldig vald poliklinikk. Desse tilvisingane representerer dei tre største diagnosegruppene. Tre pasientar hadde fått ein kort frist på 5–7 dagar, og tre hadde fått ein frist på 182 dagar. Alle som hadde fått ein kort frist av poliklinikken, høyrer til gruppa uprioriterte, mens alle rettspasientane fekk ein frist på 182 dagar. Riksrevisjonens fagkonsulent har kome fram til svært annleis resultat for desse pasientane. Vurderinga fell berre likt ut for éin av dei seks pasientane. Undersøkinga viser at målet om lik praktisering av prioriteringsforskrifta ikkje er innfridd, og det kan setjast spørsmålsteikn ved kvaliteten av det faglege skjønnet som blir utøvd.

Manglande kunnskap om gjeldande regelverk påverkar også resultatet for pasientane. Berre 6 av dei 15 poliklinikkane gir eit tilbod til andre pasientar enn dei med rett til nødvendig helsehjelp. Det er tre ulike årsaker til dette. Nokre klinikkar har så god kapasitet at alle som får eit tilbod, får status som rettspasientar, mens andre klinikkar har så dårleg kapasitet at dei konsekvent avslår alle andre enn rettspasientane. Ei tredje gruppe synest ikkje å vere klar over at også andre enn rettspasientane skal få eit tilbod. Felles for alle årsakene er at dei er i strid med regelverket. Det førstnemnde forholdet kan også undergrave innhaldet i retten til fritt sjukehusval, ved at uprioriterte får rett til nødvendig helsehjelp ved sjukehus med høg kapasitet.

Undersøkinga viser at spesialisthelsetenesta ikkje informerer pasientane så godt om rettane deira som regelverket føreset. Éin klinikk lèt heilt vere å gi pasientane den informasjonen som dei har krav på, men dette skjer også på andre klinikkar overfor enkelte pasientar. Journalgjennomgangen i dei 15 poliklinikkane viser at til saman 14 prosent av pasientane ikkje får noka form for skriftleg informasjon om utfallet av vurderinga frå spesialisthelsetenesta av rettane deira. To klinikkar informerer heller ikkje tilvisande lege om resultatet av tilvisinga. Berre seks klinikkar informerer uprioriterte pasientar om når dei kan vente å få eit tilbod. Sjølv om dei fleste pasientane får informasjon, er det mange manglar i forhold til regelverket, særleg når det gjeld høvet til å klage.

1.2.3 Kvaliteten på styringsdata er ikkje tilfredsstillande

Det er ein grunnleggjande føresetnad for all styring at ein har noko å styre etter, dvs. at ein har måleiningar og målemetodar som gir påliteleg informasjon om utvikling og status innanfor sektoren. Undersøkinga viser at denne føresetnaden ikkje blir innfridd innanfor psykisk helsevern for vaksne. Det er brei semje om at kvaliteten på data ikkje held mål, og departementet har fleire gonger peika på at helsestatistikken har store manglar, mellom anna at data som blir rapporterte til pasientregisteret, har klare kvalitetsbrestar. For enkelte datasett er kvalitetsmanglane så omfattande at dei ikkje eingong blir offentleggjorde.

Døgnplassane kan ikkje utan vidare samanliknast fordi dei representerer vidt forskjellige tilbod med heilt ulike krav til ressursinnsatsen, for eksempel for akutt- og sjukeheimsplassar innanfor psykisk helsevern for vaksne. Forskjellig organisering og avgrensing av tenestene fører til ulik rapportering av årsverka, og det blir ikkje korrigert for overtid, fråvær og kjøp av arbeidsinnsats frå andre.

For ventelistedata har feila vore så store at Norsk pasientregister (NPR) hausten 2007 korrigerte data for heile perioden 2002–2007. Generelt er det slik at helseføretaka sine rapporteringar til NPR er avgjerande for datakvaliteten. I 2006 var det berre tre HF som rapporterte tilfredsstillande på det formatet som blir kravd (NPR-melding), sjølv om formatet har eksistert heilt sidan 2003. For kvart einaste rapporteringstidspunkt er det einingar som ikkje leverer data, sjølv om systema er på plass. Ei undersøking av opplysningane på nettstaden til fritt sjukehusval viser at 30 prosent av behandlingsstadene ikkje rapporterer forventa ventetider, 24 prosent differensierer ikkje forventa ventetid for dei forskjellige typane lidingar, og 17 prosent oppdaterer ikkje data kvar månad slik det er føresett. Det fører til at det samla sett berre er ein tredel av behandlingsstadene som har ei tilfredsstillande rapportering av forventa ventetider.

1.2.4 Svak styring og oppfølging både frå RHF-a og Helse- og omsorgsdepartementet

Dei regionale helseføretaka har i oppdragsdokumenta til helseføretaka teke inn 22 av dei 24 krava som departementet har stilt overfor RHF-a. Det gjeld alle særskilde krav for psykisk helsevern for vaksne (13 krav) og 9 av dei 11 generelle krava. Samla blir det 110 rapporteringspunkt for dei fem RHF-a. Undersøkinga viser manglande rapportering for omtrent halvparten , og at det i særleg grad gjeld dei generelle krava. For berre fem av krava som inngår i undersøkinga, blir det rapportert om korleis utviklinga har vore i 2006, og kva som var status ved utgangen av dette året. Manglande rapportering for over halvparten av krava fører til at det ikkje ligg føre informasjon om måloppnåinga for ein tilsvarande prosentdel. Dette er medverkande til at det i berre ti tilfelle (9 prosent), blir rapportert om måloppnåing.

I møte med revisjonen har RHF-a uttrykt at oppfølginga ikkje var tilfredsstillande for 2006. Sjølv om ho seinare er vorten betre, er det likevel stor grad av semje om at oppfølginga framleis er mangelfull. Ei vesentleg årsak er etter deira meining den knappe tida som står til rådvelde. RHF-a opplever det også som utfordrande at det er nødvendig å gå gjennom krava i oppdragsdokumentet for å avgjere kva for målsetjingar som gjeld for det aktuelle året, og kva for målsetjingar som er langsiktige og strekkjer seg ut over året. Mange krav er så opne at det er nødvendig å gi dei innhald ved å konkretisere dei. Sjølv tilsynelatande presise krav kan vere upresise fordi det er ein uklar definisjon av sjølve måleininga.

For at RHF-a si rapportering til departementet skal bli betre enn HF-a si rapportering, er det nødvendig at RHF-a følgjer opp dei omfattande manglane i dei årlege meldingane frå HF-a.

Undersøkinga viser at det samla sett er manglande rapportering frå RHF-a for 50 av 120 rapporteringspunkt (42 prosent), med omtrent lik fordeling for dei to gruppene av krav (psykiatri/generelt). Totalt er rapporteringa tilfredsstillande i berre sju tilfelle, og berre to gjeld psykiatrikrava. Som for HF-a fører manglande rapportering til at det ikkje ligg føre informasjon om måloppnåinga for ein tilsvarande del (42 prosent). Mellom anna som følgje av dette blir det rapportert om berre 16 tilfelle av måloppnåing.

RHF-a meiner at det er altfor mange krav å halde seg til, og peikar på at føretaka er underlagde eit omfattande regelverk som i seg sjølv gjer ein del av krava overflødige. Departementet har følgt opp RHF-a si rapportering ved brev av 20. april 2007 til dei regionale helseføretaka. Berre eit av krava som vi har brukt i undersøkinga, er med i oppfølginga, og gjeld regionane aust og nord. Det betyr at departementet ikkje følgjer opp styringsbodskapen sin overfor dei regionale helseføretaka i tilstrekkeleg grad når ein tek omsyn til dei omfattande manglane i dei årlege meldingane frå RHF-a.

I kommentarane sine til rapporten viser departementet til at strukturen i oppdragsdokumentet er endra for å gjere det tydeleg kva som er langsiktige mål, og kva som er krav som ein ventar blir gjennomførte i budsjettperioden for dokumentet. Departementet seier òg at det vil utvikle ein mal for tilbakemelding i årleg melding for å sikre at meldinga gir god informasjon om utviklinga og korleis status på dei forskjellige områda er, samtidig som malen vil standardisere tilbakemeldinga.

1.3 Riksrevisjonens merknader

Undersøkinga viser at det er store skilnader i kapasitet innanfor psykisk helsevern for vaksne både mellom regionar, helseføretak og dei enkelte institusjonane. Sjølv om den totale kapasiteten i form av årsverk har vore aukande, har ikkje dette ført til ei utjamning mellom helseregionane. Forskjellane i kapasitet mellom regionane varierer med 16 prosent for det polikliniske tilbodet, 22 prosent for døgnplassane, 30 prosent for dag-/døgntilbodet, og 25 prosent for det totale tilbodet. Samtidig er samansetjinga av denne kapasiteten svært forskjellig. Prosentdelen av spesialistar varierer mellom regionane med 23 prosent for dag-/døgntilbodet og 55 prosent for det polikliniske tilbodet. Skilnadene i kapasitet og i tilgangen på spesialistar er vesentleg større mellom dei enkelte føretaka og mellom DPS-a. Riksrevisjonen stiller spørsmål ved om desse skilnadene kan sameinast med kravet om likeverdig tilgang til spesialisthelsetenesta, og om dei verksemdene som har lågast spesialistdel, er i stand til å dekkje pasientane sine behov og den funksjonen dei skal fylle.

Undersøkinga viser at det ikkje ligg føre data som beskriv behovet for tenester innanfor psykisk helsevern for vaksne. Det er derfor ikkje mogleg å trekkje sikre slutningar om dekningsgraden for tenestene, sjølv om ventetidene indikerer manglande balanse mellom tilbod og etterspurnad. Etter Riksrevisjonens vurdering må det leggjast større vekt på å få påliteleg informasjon om behovet for tenester.

Undersøkinga viser at det varierer i kva grad legane i førstelinja tilviser pasientar til andrelinja. Mange fastlegar opplyser at dei tilpassar sin tilvisingspraksis ut frå kapasitet og ventetid i andrelinja. Klinikkar med høg kapasitet tek imot nesten alle som blir tilviste, mens dei med låg kapasitet gir avslag til storparten av pasientane. Også lengda på dei fristane som blir sette, er vidt forskjellig og synest å vere påverka av kapasiteten. Undersøkinga viser vidare at mange institusjonar har ein praksis som er i strid med prioriteringsforskrifta. Enkelte institusjonar gir berre eit tilbod til dei pasientane som har rett til nødvendig helsehjelp, mens andre tek inn nesten alle pasientar som er tilviste frå eige opptaksområde. Begge forhold har som konsekvens at innhaldet i retten til fritt sjukehusval blir svekka. Éin klinikk gir ingen informasjon til pasient eller tilvisar, ein annan gir ingen informasjon til tilvisar, og for nesten alle gjeld det at dei ikkje informerer tilviste pasientar godt nok om rettane deira, og særleg gjeld det for tilgangen til å klage. Riksrevisjonen konstaterer at sjølv om dei regionale helseføretaka og departementet over fleire år har hatt merksemda retta mot desse forholda, så er det framleis stor svikt i etterlevinga av dette regelverket. Etter Riksrevisjonens oppfatning er det nødvendig med andre og/eller meir omfattande tiltak for å sikre at regelverket vert etterlevd.

Undersøkinga viser at det både manglar viktige styringsdata, og at styringsdata som ligg føre, ikkje held tilfredsstillande kvalitet. Grunndata blir registrerte og rapporterte ulikt fordi omgrep blir tolka ulikt, tenester blir avgrensa forskjellig, og relevante data blir utelatne. Etter Riksrevisjonens vurdering synest det som om dei regionale helseføretaka har vore for lite aktive med tanke på å få kvar enkelt verksemd til å rapportere data til nasjonale register og kvalitetssikre data i tilstrekkeleg grad.

Undersøkinga viser at det manglar rapportering for ein stor del av styringskrava både hos HF-a og RHF-a. Dei rapporteringane som blir gitt, manglar ofte informasjon om utviklinga i året og status ved utgangen av året. Måloppnåinga er svært låg, og er dessuten usikker på grunn av den dårlege kvaliteten på rapporteringa. Undersøkinga viser dessutan at desse omfattande manglane nesten ikkje blir følgde opp. Riksrevisjonen finn derfor grunn til å reise spørsmål ved om departementet og dei regionale helseføretaka i tilstrekkeleg grad følgjer opp styringssignala sine.

1.4 Svar frå Helse- og omsorgsdepartementet

Saka er lagd fram for Helse- og omsorgsdepartementet, og statsråden har i brev til Riksrevisjonen datert 3. november 2008 svara:

"… Situasjonsbeskrivinga i rapporten har mange trekk til felles med beskrivinga i dei årlege budsjettframlegga for Stortinget.

Opptrappingsplanen for psykisk helse (1999–2008) inneber ei kraftig satsing på å etablere eit verdig helsetilbod til menneske med psykiske lidingar. Dobbelt så mange menneske med psykiske lidingar får hjelp av spesialisthelsetenesta i 2008 som i 1998. Med bakgrunn i opptrappingsplanen er det psykiske helsearbeidet i kommunar og helseføretak styrkt med nærmare 10 000 nye årsverk.

Over 3 000 av desse er i DPS (distriktspsykiatriske senter). Gjennom planen er det bygd ut desentraliserte tenester for menneske med psykiske problem i alle kommunar i landet. Det handlar om bustader, sysselsetjing, tiltak i skule og arbeidsliv, kulturtiltak og tilbod om behandling. Det er etablert 75 distriktspsykiatriske senter som gir spesialisert behandling og oppfølging i nærmiljøet til pasienten, og som no dekkjer heile landet. Desse sentra inneheld poliklinikk, oppsøkjande tenester, dag- og døgntilbod og er viktige samarbeidsarenaer i tilknyting til psykisk helse. Helsedirektoratet har på oppdrag frå Helse- og omsorgsdepartementet kartlagt fagleg innhald, tenestetilbod og organisering ved dei 75 DPS-a som er etablerte gjennom opptrappingsplanen i perioden 1998 til 2008.

Kartlegginga Helsedirektoratet har utført, vil danne grunnlaget for det vidare arbeidet innanfor området. Gjennomgangen viser at vi gjennom opptrappingsplanen har kome eit stykke på veg, men at det er store utfordringar, også etter at opptrappingsplanen blir fasa ut, knytte til tilgjenge, kompetanse og tilbod ved dei desentraliserte sentra. Denne rapporten er grundigare når det gjeld å sjå på det samla tilbodet ved DPS-a, men samsvarer med Riksrevisjonens rapport med tanke på at det framleis står att eit større omstillingsarbeid i psykisk helsevern før likt tilgjenge, nok kvalifisert personell og tilfredsstillande samhandling mellom DPS-a og dei sentrale sjukehusa på den eine sida og det kommunale tilbodet på den andre er på plass.

I tillegg til den jamlege rapporteringa blir det gjennomført ei ekstern evaluering av opptrappingsplanen. Denne evalueringa omfattar eit tjuetals prosjekt i forskjellige forskingsmiljø og blir koordinert av Noregs forskingsråd, som også har i oppdrag å lage ei samanstilling av dette arbeidet til sommaren 2009. Relevante delrapportar frå evalueringsprosjektet har lege til grunn for justeringar som er gjorde undervegs i opptrappingsperioden.

Riksrevisjonen har hovudsakleg sett på det polikliniske tilbodet ved DPS-a, noko som gir eit avgrensa bilete av det totale hjelpeapparatet innanfor psykiske helsetenester. Gjennom opptrappingsplanen er det satsa vesentleg på å byggje opp eit robust lågterskeltilbod i kommunane, som ikkje inngår i Riksrevisjonens undersøking. Elles går ca. 80 prosent av ressursane i psykisk helsevern til døgnbehandling.

Riksrevisjonen peikar på at det er mange forhold som tyder på at tilbodet ikkje er tilstrekkeleg, og at årsaka til dette er ein ubalanse mellom behandlingstilbod og behov som resulterer i dei lange ventetidene. Helse- og omsorgsdepartementet viser til at vi i Noreg i 2007 brukte 14,7 mrd. kroner på psykisk helsevern (spesialisthelsetenesta), og ca. 5,8 mrd. kroner på psykisk helsearbeid i kommunen. Helse- og omsorgsdepartementet meiner at det innanfor desse rammene er betydelege gevinstar å hente gjennom omstillingar og modernisering, for på denne måten å betre tilgjenget til hjelp, og få ned ventetida. Pasientteljingane som blir gjennomførte av SINTEF, med 4–5 års mellomrom, tyder mellom anna på at det framleis er mange personar i sjukehus som ville hatt større utbytte av eit relevant tilbod i kommunen eller i DPS. Dette inneber ein ikkje reint liten flaskehalsproblematikk i systemet, og at det derfor framleis er betydelege utfordringar knytte til det å få på plass ei moderne utoverretta teneste som i større grad enn i dag kan bidra til at menneske med psykiske lidingar kan meistre eit normalt liv utanfor institusjon.

Dei grepa regjeringa varslar i Statsbudsjettet for 2009, legg sterk vekt på heilskap og samhandling. Hovudtiltak går på å betre tilgjenget til psykologhjelp og generelt styrkje lågterskeltilbod i kommunane, vidare omstilling av spesialisthelsetenesta for å auke tilgjenget og konkrete tiltak som skal betre samhandling på tvers og innanfor forvaltningsnivåa. Departementet har også i fleire år, gjennom oppdragsdokumentet til dei regionale helseføretaka, gitt styringssignal om at legespesialistutdanninga innanfor psykiatri skal vere eit prioritert område.

Sidan helseføretaksreforma i 2002 har departementet arbeidd for å utvikle styringshjulet overfor dei regionale helseføretaka. Oppdragsdokumentet er utarbeidd innanfor rammene for det overordna styringsprinsippet i staten, som er mål- og resultatstyring. Oppdragsdokumentet er forankra i løyvingsreglementet til Stortinget og i reglementet for og føresegnene om økonomistyring i staten. Det berande prinsippet er at tilskotsforvaltar stiller krav til tilskotsmottakar i tilknyting til dei løyvingane som blir stilte til disposisjon for mottakaren. Rammeverket gir fridom til å bestemme korleis mål skal utformast, og korleis resultata skal målast og følgjast opp. Styringskrava er retta mot dei regionale helseføretaka.

For 2009 vil departementet spisse krava i oppdragsdokumentet, for å oppnå ei meir konkret rapportering frå RHF-a i årleg melding. Samtidig utarbeider departementet ein mal for årleg melding for 2008, som skal sikre at det i større grad går an å samanlikne rapporteringane frå dei regionale helseføretaka. I tillegg skal malen bidra til at dei regionale helseføretaka tydeleggjer når resultat er oppnådde, og kva for tiltak dei har sett i verk for å nå resultata. I tilfelle der dei ønskte resultata ikkje er oppnådde, skal dei regionale helseføretaka beskrive når det er forventa at tiltaket er ferdigstilt, og kva for planar, prosessar og verkemiddel som vil bli sette i verk for at tiltaket skal oppfyllast. Saman med kvalitetsindikatorane, som er brukte som styringsparametrar i oppdragsdokumentet, vil dette gi departementet den nødvendige informasjonen om utviklinga i RHF-a.

I samsvar med spesialisthelsetenestelova § 2-1 er det dei regionale helseføretaka som har ansvaret for å sjå til at befolkninga får tilstrekkelege og kvalitativt gode spesialisthelsetenester. Spesialisthelsetenesta er kompleks og samansett. Dette krev kontinuerleg utvikling og oppfølging på fleire nivå i forvaltninga og kan ikkje berre overlatast til eit mål- og rapporteringssystem. Riksrevisjonen peikar likevel på relevante paradoks mellom dei lovmessige føresetnadene som ligg til grunn for mål- og resultatstyringa og den komplekse og samansette organisasjonen lova skal styre. Helse- og omsorgsdepartementet vil intensivere arbeidet med å gjere både rapporteringa og oppfølginga av styringshjulet klarare.

Riksrevisjonen meiner at dei regionale helseføretaka har for kort tid til å utarbeide årleg melding. Departementet vil i samband med det vise til at datoen for når dei regionale helseføretaka skal sende årleg melding, har vorte justert tidlegare. Vidare har regionale helseføretak som har hatt problem med å levere innan fristen, fått utsetjing. For å kunne behandle årleg melding forsvarleg og kunne gi tilbakemelding i føretaksmøte i samsvar med lov om helseføretak, meiner departementet at årleg melding må sendast til departementet 1. mars, slik vedtektene for dei regionale helseføretaka slår fast.

Rapporten bruker i omtalen sin nemningar som "vaksenpsykiatri", "psykiatrien", "psykiatriske pasientar" og liknande. I samsvar med grunnlagsdokumenta til Opptrappingsplanen for psykisk helse (98–08) blir det tilrådd at ein bruker "psykisk helsevern for vaksne" og "personar med psykiske lidingar/problem". Psykiatri er den medisinske spesialiteten innanfor dei psykiske helsetenestene.

Riksrevisjonen kritiserer også i stor grad tilgjenget særleg på polikliniske tenester. Dette kjem til uttrykk når Riksrevisjonen peikar på at tenestene tolkar prioriteringsforskrifta svært ulikt. Dette gjer at mange som av Riksrevisjonens faglege rådgivar blir vurderte til at dei burde fått "rett til nødvendig helsehjelp", ikkje får tilbod om behandling. Denne kritikken samsvarer med departementet si forståing av dei utfordringane som gjeld tilgjenget generelt, og ulik praksis i forhold til prioritering i psykisk helsevern.

Helsedirektoratet er i gang med å utarbeide 30 rettleiarar for fagleg prioritering til spesialisthelsetenesta, mellom anna også psykisk helsevern. Bakgrunnen for utviklingsarbeidet er at kartleggingar viser at tenesta praktiserer prioriteringsforskrifta forskjellig. Rettleiarane skal sørgje for ein meir einskapleg praksis mellom regionane og sikre at dei som har behov for eit behandlingstilbod, får det. Det generelle utviklingsarbeidet for vidare omstilling av psykisk helsevern og styrkinga av det kommunale tilbodet skal òg bidra til å betre tilgjenget.

I oppdragsdokumentet for 2008 har departementet gitt dei regionale helseføretaka i oppdrag å etablere system som gjer at dei private avtalespesialistane innanfor psykisk helsevern blir betre integrerte i det polikliniske tilbodet ved DPS-a. Det er framleis ei utfordring at mange som har behov for akutt psykologhjelp, blir ståande åleine med ei tilvising til privat avtalespesialist, og ei telefonliste med aktuelle namn ein må kontakte sjølv.

Det er som Riksrevisjonen peikar på, framleis behov for å vidareutvikle helsetilbodet til menneske med psykiske problem eller lidingar. Departementet er einig i at det er viktig å få ein betre kvalitet på tilvisingar, vidareutvikle Helse- og omsorgsdepartementet sine mål og resultatstyring av dei regionale helseføretaka, og dessutan styrkje vurderingskompetansen og sørgje for at prioriteringsforskrifta blir brukt i samsvar med intensjonen i Nasjonal helseplan (2007–2010) om at helsetenester skal vere tilgjengelege og rettferdig fordelte."

1.5 Uttale frå Riksrevisjonen

Riksrevisjonen og Helse- og omsorgsdepartementet er samde i at det framleis er store utfordringar knytte til tilgjenge, kvalitet på tilvisingane, praktisering av prioriteringsforskrifta, kompetanse og styring innanfor psykisk helsevern for vaksne.

Undersøkinga viser at det er store innbyrdes skilnader i kapasitet og prosentdel av spesialistar, både mellom helseregionar, føretak og institusjonar. Departementet uttalar i sitt svar at det innanfor dei eksisterande økonomiske rammene er betydelege gevinstar å hente gjennom omstillingar og modernisering. Etter Riksrevisjonens vurdering er skilnadene for store til at problema kan løysast berre gjennom omstilling. Kapasiteten er så låg i enkelte område at Riksrevisjonen meiner det er nødvendig med ytterlegare tiltak for å nå målet om likeverdige tenester.

Undersøkinga har vist at institusjonane praktiserer prioriteringsforskrifta svært ulikt. Departementet viser i sitt svar til at Helsedirektoratet er i gang med å utarbeide rettleiingar for prioritering, som vil gi ei felles plattform i arbeidet med å få meir einsarta prioriteringar. Riksrevisjonen viser til at det alt blir brukt rettleiingar i dette arbeidet, og at det derfor også er nødvendig med andre tiltak. Etter Riksrevisjonens oppfatning må dei regionale helseføretaka sørgje for å implementere desse rettleiingane ute i helsetenestene, og departementet må følgje opp og sjå til at dette skjer.

Etter Riksrevisjonens vurdering gir mange av dei undersøkte klinikkane for lite informasjon om resultatet av vurderingane, pasientane sine rettar og høvet til å klage. Dette fører til at pasientane manglar tilstrekkeleg informasjon til å kunne ta vare på sine eigne rettar. Riksrevisjonen vil peike på at dette ikkje berre er i strid med regelverket, men også med målsetjinga om at brukarperspektivet skal leggjast til grunn for tenestetilbodet.

Undersøkinga viser at kvaliteten på tilgjengelege data er dårleg, og at det manglar data for grunnleggjande forhold som for eksempel etterspørselen etter tenester innanfor psykisk helsevern for vaksne. Styringsdialogen mellom helseføretaka og dei regionale helseføretaka og mellom dei regionale helseføretaka og departementet er lite dynamisk. På begge nivå blir det årleg fastsett ei rekkje styringskrav og indikatorar som det i liten grad blir rapportert på, og som heller ikkje blir følgde opp. Departementet har i svaret sitt vist til at det vil intensivere arbeidet med å gjere både rapporteringa og oppfølginga av styringshjulet klarare. Det er etter Riksrevisjonens vurdering viktig å vidareutvikle mål- og resultatstyringa for å få ei god styring av området, og for å unngå at styringsautoriteten til departementet og dei regionale helseføretaka blir undergraven.