1. Innledning
Forslagene i meldingen innebærer at de regionale helseforetak (RHF) får et større finansieringsansvar enn de har i dag, og at graden av aktivitetsbasert finansiering fra staten reduseres. Meldingen drøfter hvordan staten bør tilføre budsjettmidler til RHF. Det er Regjeringens syn at RHF innenfor sitt "sørge for"-ansvar bør stå mest mulig fritt med hensyn til valg av oppgjørsordninger og utforming av kontrakter med utøvende virksomheter både overfor egne foretak og private. Samtidig ønsker Regjeringen å legge til rette for at RHF skal kunne opprettholde resultatbasert finansiering overfor tjenesteytende nivå slik at "penger følger pasienten".
For å sikre et bredt beslutningsunderlag for utforming av framtidig inntektssystem for spesialisthelsetjenesten satte Regjeringen 1. februar 2002 ned et offentlig utredningsutvalg med professor Terje P. Hagen som leder. Utvalget avga innstilling 17. desember 2002. Utredningen er publisert som NOU 2003:1 "Behovsbasert finansiering av spesialisthelsetjenesten". Innstillingen har vært på høring, og 125 instanser har avgitt høringsuttalelse (15 av dem uten merknader). Utvalgets innstilling og høringsuttalelsene er utgangspunkt for forslagene i meldingen.
Det framholdes at et inntektssystem skal bygge opp under RHF sitt helhetlige ansvar og bidra til å realisere de overordnede målene for helsepolitikken. Siktemålet er å utforme et inntektssystem som best mulig balanserer bl.a. følgende viktige hensyn og mål:
– God tilgjengelighet til spesialisthelsetjenester med god kvalitet uten unødig ventetid
– Likeverdig behandlingstilbud for alle uavhengig av bosted, sosial status og betalingsevne
– God styring med omfang og sammensetning av tjenestetilbudet
– Kostnadseffektivitet ved at et gitt aktivitetsnivå realiseres til lavest mulig kostnad
– Legitimitet ved at finansieringssystemet skal være forutsigbart, enkelt og forståelig
Det framholdes at ventetiden for behandling gjennom de senere årene er redusert både for pasienter med psykiatriske og somatiske lidelser, men at mange pasienter fortsatt opplever å måtte vente for lenge på behandling. Målet om å fjerne unødig ventetid er fortsatt høyt prioritert.
Det understrekes at aktivitets- og kostnadsutviklingen i sykehusene de siste årene gjennomgående har vært høyere enn forutsatt i de årlige statsbudsjett, og at det er nødvendig å sikre god styring med kostnadsutviklingen i spesialisthelsetjenesten. Det uttales at Regjeringen vil sørge for at behandlingskapasiteten er tilstrekkelig til å dekke behovet for spesialisthelsetjenester, og at etablering av nødvendig kapasitet må skje innenfor rammebetingelser som Stortinget fastsetter.
Det uttales at prioritering basert på lønnsomhetsbetraktninger ikke vil være forenlig med helhetsansvaret RHF har for å sørge for spesialisthelsetjenester til befolkningen.
Det framholdes at store pasientgrupper er avhengig av at den kommunale helsetjenesten og spesialisthelsetjenesten fungerer som en sammenhengende behandlingskjede som gir et helhetlig tilbud, men at samhandlingen i mange tilfeller ikke er god nok. Dette kan ifølge meldingen medføre sviktende behandlingstilbud, unødvendige innleggelser i sykehus, for tidlig utskrivning fra sykehus og mangelfull oppfølging fra hjemmesykepleie/sykehjem og legetjenesten. Det uttales at dagens delte forvaltningsansvar mellom kommune og stat stiller krav til samarbeidsløsninger, og at en inntektsmodell skal støtte opp om dette. Regjeringen vil høsten 2003 sette ned et utvalg som skal vurdere samhandlingen mellom den kommunale helsetjenesten og spesialisthelsetjenesten og vurdere endringer i rammebetingelsene for å bedre samhandlingen.
Komiteen, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Bjarne Håkon Hanssen, Britt Hildeng, Asmund Kristoffersen og Gunn Olsen, fra Høyre, Beate Heieren Hundhammer, Bent Høie og Elisabeth Røbekk Nørve, fra Fremskrittspartiet, lederen John I. Alvheim og Harald T. Nesvik, fra Sosialistisk Venstreparti, Olav Gunnar Ballo og Sigbjørn Molvik, fra Kristelig Folkeparti, Åse Gunhild Woie Duesund og Per Steinar Osmundnes, og fra Senterpartiet, Ola D. Gløtvold, viser til at da sykehusreformen ble vedtatt gjennom behandling av Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) Om lov om helseforetak og tilhørende innstilling, Innst. O. nr. 118 (2000-2001), var det forutsatt en bred gjennomgang av finansieringsordningene og derav følgende forslag til inntektssystem for spesialisthelsetjenesten. I St.prp. nr. 1 Tillegg nr. 4 (2001–2002) varslet så Regjeringen en gjennomgang av de mer langsiktige løsningene for finansiering av spesialisthelsetjenesten.
I Ot.prp. nr. 66 (2000-2001) ble en full gjennomgang av finansieringsordningene begrunnet ut fra behov for forenkling, forutsigbarhet, risikohåndtering og fleksibilitet, samtidig som det skulle fokuseres både på kostnadskontroll og behov for stimulering til høy aktivitet. Det ble også sterkt understreket ordninger som skulle ivareta og styrke forskningsaktiviteten. Det ble også forutsatt at finansieringsløsningene skulle bidra til å understøtte fritt sykehusvalg, samtidig som slike løsninger skulle bidra til rasjonell funksjonsfordeling både internt i det regionale helseforetaket og mellom disse foretakene. Det ble også understreket behov for forutsigbarhet i rammebetingelsene for de private institusjonene og behov for like konkurransevilkår mellom offentlige og private tjenesteytere. Det ble også sagt at statens finansiering skulle rettes mot de regionale helseforetakene, som så tar stilling til behovet for langsiktige avtaler blant annet i forholdet til private institusjoner og tjenesteytere.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Senterpartiet, mener at dette på en god måte er fulgt opp i NOU 2003:1 "Behovsbasert finansiering av spesialisthelsetjenesten" (Hagen-utvalget) og ikke minst i denne foreliggende stortingsmeldinga fra departementet.
Komiteen merker seg og er enig i at det i meldinga legges opp til at inntektssystemet skal bygge opp under de regionale helseforetakene (heretter benevnt som RHF).
Komiteen slutter seg til departementets forutsetninger om at alle skal gis et likeverdig tilbud av helsetjenester uavhengig av bosted og økonomi, og der nærhet, likhet og kvalitet skal være idealet for helse-tjenestene.
Komiteen slutter seg òg til at det er nødvendig med økt styringsmessig oppmerksomhet mot at ressursene brukes på prioriterte områder. Komiteen sier seg også fullt ut enig i departementets formulering om at "prioritering basert på lønnsomhetsbetraktninger ikke vil være forenlig med helhetsansvaret RHF har for å sørge for spesialisthelsetjenester til befolkningen".
Komiteen har merket seg at Regjeringen vil sette ned et utvalg som skal vurdere samhandlingen mellom den kommunale helsetjenesten og spesialisthelsetjenesten og vurdere endringer i rammebetingelsene for å bedre samhandlingen. Komiteen gir sin tilslutning til at det i forbindelse med behandling av denne meldinga ikke er naturlig å gå inn i de mange utfordringer som er knyttet til samhandling mellom første- og annenlinjetjenesten.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Senterpartiet, viser ellers til de mål som proposisjonen trekker opp for et hensiktsmessig finansieringssystem, og gir sin tilslutning til disse.
Komiteen er tilfreds med at Regjeringen i St.meld. nr. 5 (2003-2004) opprettholder foretakenes målsetning fra da foretaksloven ble vedtatt, nemlig å tilby likeverdige helsetjenester uavhengig av bosted og økonomi. Nærhet, likhet og kvalitet skal være idealet for helsetjenestene.
Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet og Kristelig Folkeparti, er videre glad for Regjeringens påpeking om at de private helseinstitusjonene og ulike private helsetjenester, laboratorier og røntgenavdelinger er et viktig supplement til den offentlige spesialisthelsetjenesten og ofte fungerer som et korrektiv til denne.
Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet og Senterpartieter videre enig i at finansieringen av spesialisthelsetjenesten må være lett forståelig og ikke minst forutsigbar, noe som en dessverre ikke kan si tilfellet har vært med finansieringen av foretakene så langt i reformutviklingen. At finansieringen må dekke utgiftene til behandling burde også etter disse medlemmers mening være en selvfølge.
Det burde etter disse medlemmersmening ikke være noen særlig stor overraskelse for Regjeringen at kostnadene ved helseforetakene i 2001 og 2002 har vært vesentlig høyere enn antatt, da behandlingskapasiteten har vært betydelig større, og det er foretatt betydelige kutt både i ventetid og antall pasienter på venteliste. Dette har kostet penger, og skal vi få redusertventelistene ned til et forsvarlig nivå, vil dette også de nærmeste årene fremover koste. Disse medlemmer er prinsipielt enig i at driften og kapasiteten ved foretakene årlig må være i henhold til gitte rammer fra Stortinget når det gjelder den rammefinansierte delen av bevilgningene, men dette er da under forutsetning av at disse rammene er forsvarlige ut fra Stortingets ønske om å fjerne ventelistene og med en forsvarlig ventetid. Dette har etter disse medlemmersmening verken vært tilfellet i 2002 eller i 2003. Disse medlemmerviser i denne forbindelse til det foreliggende forslag til statsbudsjett for 2004 som hvis det blir vedtatt, vil føre til en betydelig reduksjon i sykehusenes behandlingskapasitet, noe disse partier ikke vil akseptere.
Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartietvil også minne om at ISF-midlene bevilges som en overslagsbevilgning, etter forslag fra Fremskrittspartiet. Disse medlemmer anser det nødvendig at bevilgningene på denne posten dekker behovet for behandling i helseforetakene slik at ingen skal behøve å vente lenger på behandling i sykehus enn det som er medisinsk forsvarlig.
Disse medlemmersier seg fullt ut enig i det som anføres om at pasientene forventer seg en sammenhengende behandlingskjede både i spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Disse medlemmer mener at annenlinjetjenesten og førstelinjetjenesten bør slås sammen til en enhet som styres og organiseres av staten. Disse medlemmervil i innstillingen tildenne meldingen fremme forslag om at dette spørsmålet blir utredet.
Disse medlemmerer ikke enig i at de regionale helseforetakene skal innkassere stykkprisfinansieringen. Denne bør gå direkte til det enkelte sykehus, laboratorium eller røntgeninstitutt enten de er offentlige eller private.Det samme må gjelde refusjoner fra Rikstrygdeverket.
Det er betimelig av Regjeringen å stramme inn i forhold til foretakenes "sørge for"-ansvar. Så langt har etter disse medlemmersmening dette "sørge for"-ansvaret ikke vært tilfredsstillende ivaretatt av de regionale helseforetakene.
Disse medlemmerstiller seg uforstående til at det foreslås å redusere ISF-satsen fra 60 prosent til 40 prosent. Dette er etter disse medlemmersmening å gå den gale veien, en vei som vil føre tilbake til den gamle rammefinansieringen som ikke hadde noen insitamenter for større innsats og mer effektiv drift. Disse medlemmerfremmer forslag om at ISF-satsen opprettholdes på dagens nivå.
Disse medlemmersier seg enig i forslaget om å opprette et beregningsutvalg med deltagelse fra foretakene, men disse medlemmervil gjerne gå videre og be om en utredning om å etablere et frittstående statens sykehusdirektorat som skal få hovedansvaret for den videre utviklingen av ISF og DRG-systemet.Disse medlemmer finner det betenkelig at dette ansvaret ligger i departementet som også sitter med budsjettansvaret som igjen styres av Finansdepartementet. Her mener disse medlemmer at vi må ha et uavhengig organ som utvikler og i større grad tar ansvar for finansieringen av spesialisthelsetjenesten.
Disse medlemmer fremmer følgende forslag:
"Stortinget ber Regjeringen om å utrede muligheten for etablering av et eget frittstående sykehusdirektorat som skal gis hovedansvaret for den videre utviklingen av ISF og DRG-systemet. Direktoratet skal også gis ansvaret for å kontrollere at de regionale helseforetakene etterfølger sitt "sørge for"-ansvar."
Komiteens medlemmer fra Sosialistisk Venstreparti og Senterpartiet vil påpeke at disse partier sammen med Kristelig Folkeparti gikk mot den vedtatte lov om helseforetak, særlig begrunnet i at disse partier mente at loven med den utformingen den ble gitt av flertallet, ville føre til en svekkelse av den folkevalgte styringen med spesialisthelsetjenesten.
Disse medlemmer vil påpeke at disse advarslene har vist seg fullt ut berettiget. De endringer som nå skjer i regi av de ulike helseforetakene, skjer etter disse medlemmers syn til dels på tvers av tidligere politiske vedtak i Stortinget, og i en hastighet og med et omfang som gjør at planene burde ha vært forelagt Stortinget før endelig beslutning fattes. Disse medlemmer vil vise til at disse partier sammen med Kristelig Folkeparti i sitt alternative forslag til lov om helseforetak la inn forslag om at Stortinget skulle vedta overordnede nasjonale helseplaner. Konsekvensen av dette ville vært at de endringer som nå skjer i regi av de ulike helseforetakene hva angår endringer i fødetilbudet, akuttfunksjoner ved sykehusene og nedlegging av ulike spesialavdelinger samt sammenslåing av behandlingsenheter, først kunne ha skjedd etter politiske beslutninger i Stortinget, og med bakgrunn i et politisk flertallsønske om slike strukturendringer.
Disse medlemmer holder fast ved at lov om helseforetak skal inneholde bestemmelser som sikrer kontroll med overordnede helsepolitiske beslutninger også innen spesialisthelsetjenesten, og disse medlemmer fremmer på ny forslag om at loven gis et slikt innhold.
Disse medlemmer viser til Budsjett-innst. S. nr. 11 (2003-2004) der slikt forslag fremmes.