6. Akuttberedskap i spesialisthelsetjenesten
Det redegjøres for dagens situasjon med hensyn til sykehusstruktur og organisering av akuttberedskapen i de ulike helseregionene.
Det fant sted 220 153 planlagte og 381 915 øyeblikkelig hjelp-innleggelser i 1997. De tilsvarende tall i 1998 var 220 320 og 400 081; dvs. at aktivitetsveksten har kommet som øyeblikkelig hjelp-innleggelser.
Departementet mener dagens sykehusstruktur ikke er tilpasset utviklingen som har funnet sted de senere år, men finner det ikke hensiktsmessig å erstatte dagens sykehusstruktur med Akuttutvalgets forslag til ny sykehusstruktur. Departementet er likevel av den oppfatning at utfordringer som for eksempel rekruttering av helsepersonell og ressursutnyttelse må løses gjennom endringer i sykehusstrukturen, herunder rasjonalisering av akuttberedskapen. Departementet vil derfor gi Akuttutvalgets forslag til sykehusmodeller en retningsgivende status for den framtidige sykehusplanleggingen, og åpner også opp for muligheter for kombinasjoner av de foreslåtte sykehusmodellene. Departementet understreker at uansett hvilken sykehusstruktur som velges i de kommende regionale helseplaner, så må den overordnede målsetningen være at befolkningen får et medisinskfaglig akseptabelt tilbud om akuttmedisinske tjenester, og at tjenesten ytes gjennom effektiv bruk av ressurser.
Departementet ser behov for å utvide samarbeidsordningene med primærhelsetjenesten, blant annet for å redusere antallet øyeblikkelig hjelp-innleggelser på sykehus. Fylkeskommuner og kommuner oppfordres derfor til å etablere felles akuttmottak (FAM) der dette synes formålstjenlig.
Departementet utreder muligheten for å inkludere de sykestuer som utfører spesialisthelsetjeneste, og som er del av fylkeskommunens ordinære tilbud av spesialisthelsetjeneste, i ISF-ordningen fra 2001.
Det framholdes at øyeblikkelig hjelp-innleggelser domineres av indremedisinske lidelser. Departementet foreslår ikke noen prinsipielle endringer når det gjelder sykehusenes akuttmedisinske beredskap i indremedisin, men mener at tilbudet må styrkes i takt med det økte behov som følger av økningen i antall eldre. Departementet ber derfor de regionale helseutvalgene om å vurdere sin kapasitet på indremedisinsk beredskap og klargjøre organisasjonsstrukturen på hvilke sykehus som har hvilke funksjoner. Det framholdes at de erfaringer som til nå er gjort med at enkelte sykehus bare har indremedisinske akuttfunksjoner, synes å bekrefte at dette er en modell som godt kan brukes i deler av landet.
Det redegjøres for undersøkelser av forholdet mellom pasientvolum og behandlingskvalitet innen kirurgien. Det vises til ulike erfaringer med funksjonsfordelinger mellom sykehus, og det uttales at den funksjonsfordelingen som synes å ha størst potensiale, særlig når det gjelder kapasitet, er å skille mellom akutt og planlagt kirurgi. På denne bakgrunn mener departementet at det finnes rom og behov for rasjonalisering av den kirurgiske akuttberedskapen og anbefaler at det skilles mellom sykehusenes indremedisinske og kirurgiske beredskap der forholdene ligger til rette for det. Departementet er likevel av den oppfatning at legevaktberedskap (f.eks. ordinære brudd, enklere skader) er nødvendig ved alle sykehus, og at alle sykehus også må kunne gi nødvendig stabilisering før videre transport. Departementet oppfordrer helseregionene til økt grad av funksjonsfordeling mellom sykehus når det gjelder større planlagte inngrep, for eksempel ved sentralisering av visse prosedyrer. Departementet ønsker ikke at befolkningsgrunnlaget alene skal være avgjørende for hvilke funksjoner sykehusene skal ha, men understreker behovet for et systematisk samarbeid mellom sykehus som nødvendig for at små sykehus skal være levedyktige.
Departementet mener fødselsomsorgen må differensieres og ber om at Helsetilsynets foreslåtte tredeling av fødeinstitusjonene i kvinneklinikker, fødeavdelinger og fødestuer gjøres veiledende i planleggingen av framtidens fødselsomsorg. Departementet ønsker at fødestuemodellen i sykehus prøves ut ved lokalsykehus der antall fødsler er under 400 per år.
Departementet vil be Helsetilsynet om å oppsummere eksisterende nasjonal og internasjonal dokumentasjon innen fagområdet nyfødtmedisin.
Det understrekes at helsepersonellets kompetanse må utnyttes bedre. Etter departementet oppfatning bør vaktberedskapen især ved små sykehus kunne rasjonaliseres. Departementet vil be om at det utredes en generell vaktkompetanse som kan dekke grenspesialitetene i en hovedspesialitet. I tillegg oppfordrer departementet til at sykehusene utfører planlagte aktiviteter utover ordinær arbeidstid.
Det uttales at det må arbeides for en bedre organisering og ledelse i sykehus. Departementet vil videreføre arbeidet som er startet i Forum for organisasjonsutvikling i sykehus med hensyn til å utvikle nettverk som kan inspirere til læring og forbedringstiltak.
Det understrekes at kvalitet må komme mer i fokus også når det gjelder akuttmedisinsk beredskap. Departementet ønsker at det i årene framover skal etableres et sett av nasjonale kvalitetsindikatorer og nasjonale medisinske kvalitetsregistre for alle de store fagområdene.
Komiteen viser til at det i løpet av de siste 10-15 år har skjedd store endringer i sykehusstrukturen, særlig når det gjelder lokalsykehus. Fødeavdelinger er sentralisert til sentralsykehus i fylker med korte avstander mellom sykehusene. Noen sykehus har opprettholdt akuttfunksjon i indremedisin, men ikke i kirurgi. Andre sykehus igjen driver utelukkende med planlagt behandling.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti, Høyre, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, har merket seg at bakgrunnen for denne endringen blant annet er utviklingen i medisinske spesialiteter, ny medisinsk teknologi og bedre kommunikasjonsmuligheter. I tillegg har mangel på helsepersonell og få øyeblikkelig hjelp-pasienter på lokalsykehusene gitt en dårlig utnyttelse av kostbare vaktordninger.
Flertallet mener det er behov for visse endringer i sykehusstrukturen for å sikre befolkningens behov for tilgjengelige helsetjenester, ivareta krav til faglig kvalitet og sikre en effektiv utnyttelse av ressursene.
Komiteen viser til at behovet for endringer i sykehusstrukturen også ble omtalt i St.meld. nr. 50 (1994-1995), jf. Innst. S. nr. 165 (1994-1995) og i St.meld. nr. 24 (1996-1997) Tilgjengelighet og faglighet - Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste, jf. Innst. S. nr. 237 (1996-1997).
Komiteen viser til Akuttutvalgets forslag til ny sykehusstruktur som innebærer å forlate den tradisjonelle tredelingen med lokal-, sentral- og regionsykehus og erstatte den med tre nivåer på den akuttmedisinske beredskapen. Komiteen er av den oppfatning at forslaget fra Akuttutvalget kan fremstå som lite fleksibel i forhold til behovene. Det er derfor ikke hensiktsmessig å erstatte dagens sykehusstruktur med akuttutvalgets forslag.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet og Høyre, støtter forslaget om å gi Akuttutvalgets forslag til sykehusstruktur en retningsgivende status for den fremtidige sykehusplanleggingen. Flertallet vil peke på at det også åpner for muligheter for kombinasjoner av de foreslåtte sykehusmodellene.
Komiteen vil understreke at uansett hvilken sykehusstruktur som velges i de ulike regionale helseplaner, skal befolkningen sikres et medisinskfaglig forsvarlig tilbud om akuttmedisintjenester uansett hvor de bor i landet.
Komiteen er kjent med at det fortsatt finnes øysamfunn og veiløse bosettinger og grendesamfunn som ikke har transport i beredskap ved akutt behov for legehjelp eller ved behov for ambulansetransport. Komiteenanser dette som meget utilfredsstillende og mener derfor at det er svært viktig å sikre beredskap, slik at alle kan ha trygghet for at de får legehjelp og tilgang på ambulanse ved akutt sykdom eller ved ulykker.
Komiteen vil også sterkt fremheve at tilbudet om akuttmedisinske tjenester ved sykehusene må være forutsigbart over tid, slik at beredskapsnivået og funksjonsfordelingen er klar og kjent for befolkningen og de andre leddene i den akuttmedisinske kjeden. Ved eventuelle endringer i sykehusstrukturen og beredskapsnivået ved de enkelte sykehus vil komiteen understreke at det må sikres en faglig forsvarlig beredskap i den akuttmedisinske kjeden, spesielt ambulansetjenesten.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Fremskrittspartiet og Sosialistisk Venstreparti, viser til at det har vært en drakamp mellom kommuner og fylkeskommuner om penger, ansvar, kompetanse og personell som har ført tilsamarbeidsproblemer mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Pasientene har møtt flaskehalser og en behandlingskjede som ikke er sammenhengende, mens forvaltningsnivåene utfører unødvendig og ressurskrevende dobbeltarbeid.
Komiteen viser til at på flere områder er det finansieringsordningene som skaper hindringer for samarbeidet mellom forvaltningsnivåer. Eksempler på dette er finansieringen av telemedisin, respiratorbruk i hjemmet, hjemmedialyse for nyrepasienter, livshjelp, spesialisthelsetjenester for psykisk utviklingshemmede, psykiatri, geriatri, felles akuttmottak (FAM) og sykestuer.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre og Fremskrittspartiet, er av den oppfatning at statlig overtagelse av spesialisthelsetjenesten vil rydde opp i en del av disse forholdene.
Komiteen viser til at felles akuttmottak er underlagt to forskjellige forvaltningsnivåer. Sykehusenes akuttmottak sorterer i dag under fylkeskommunene og legevakten under kommunene. Komiteen vil understreke at dette samarbeidet er viktig for pasientene, og innebærer at de kun trenger å henvende seg til ett sted ved akutt skade eller sykdom. I tillegg kan primærlegen lettere innhente faglige råd fra spesialister ved sykehusene uten at pasienten må legges inn. Komiteenvil i denne sammenheng vise til de positive erfaringene med prosjektet "Nye Narvik sykehus".
Komiteen mener at FAM er et eksempel på hvordan det akuttmedisinske samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten kan styrkes, og komiteen vil oppfordre til å etablere FAM der dette synes hensiktsmessig. Komiteen er oppmerksom på at det er en viss fare for at FAM kan øke mulighetene for "for sikkerhets skyld medisin", slik at pasienter blir gitt tilbud på et høyere behandlingsnivå enn hva som er nødvendig. Komiteen har imidlertid merket seg erfaringene fra Narvik sykehus som tyder på det motsatte, og at FAM vil redusere belastningen på sykehusene, særlig når det gjelder øyeblikkelig hjelp-innleggelser. Komiteen mener at en ved å bygge ut flere observasjonssenger knyttet til FAM vil kunne motvirke at pasientene får behandling på et for høyt nivå. Pasientene vil kunne observeres før det eventuelt er behov for innleggelse ved sykehus. Det vil kunne virke positivt for pasientene, og det blir en god utnyttelse av ressursene.
Komiteen viser til Budsjett-innst. S. nr. 11 (1999-2000) der Stortinget ba Regjeringen opprettholde driften av sykestuene inntil Akuttmeldingen var behandlet i Stortinget. Komiteen viser til at sykestuene er svært ulike i forhold til organisering og hvilke pasienter som blir behandlet der. En del sykestuer har primærhelsetjenestefunksjoner, mens andre utfører spesialisthelsetjenesteoppgaver. Dette har, slik komiteen ser det, ført til uklarheter i forhold til finansieringsansvar og organisering.
Komiteen viser til at den generelle befolkningsutviklingen og økt levealder vil føre til økt behandlingsbehov i framtida, særlig når det gjelder øyeblikkelig hjelp og innleggelser ved indremedisinske avdelinger i sykehus. Komiteen mener at økt bruk av sykehjem og sykestuer vil kunne avlaste sykehusene.
Komiteen mener det er uakseptabelt at pasienter som kan få et helsemessig forsvarlig tilbud som samtidig er samfunnsøkonomisk lønnsomt, får et dårligere tilbud på grunn av finansieringsordningen. Komiteen viser til at når staten fra 1. januar 2002 tar over ansvaret for spesialisthelsetjenesten, gjelder det også for de fylkeskommunalt eide sykestuene og spesialsykehjemmene. Komiteen har merket seg at departementet utreder mulighetene for å inkludere de sykestuer som utfører spesialisthelsetjenester, i ISF-ordningen fra 2001. Komiteen ber om at det blir redegjort for dette i forbindelse med statsbudsjettet for 2002.
Komiteen har merket seg at personer med kroniske lidelser utgjør en stor andel av innlagte pasienter med indremedisinske lidelser. Komiteen mener at bruk av lærings- og mestringssentre for denne gruppen vil kunne redusere trykket mot sykehusene noe. Komiteen mener videre at en styrking av kommunehelsetjenesten, økt poliklinisk aktivitet og mer ambulant behandling også vil kunne bidra til å redusere antall sykehusinnleggelser.
Komiteen har merket seg at det i tiden framover vil bli flere øyeblikkelig hjelp-innleggelser og økt press på de indremedisinske avdelingene. Komiteen mener derfor at det ikke må foretas noen endringer når det gjelder den akuttmedisinske beredskapen i indremedisin ved sykehusene. Komiteen mener tvert imot at det totale tilbudet i akuttmedisinsk beredskap må styrkes i takt med det økte behovet. Komiteen viser til at erfaringene fra sykehus som bare har indremedisinske akuttfunksjoner, bekrefter at dette er en modell som kan brukes i deler av landet.
Komiteens medlemmer fra Kristelig Folkeparti, Fremskrittspartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti støtter i hovedtrekk meldingens beskrivelse og forslag til forbedringer når det gjelder den totale akuttmedisinske kjeden. Særlig vil disse medlemmer understreke viktigheten av å få en sammenhengende god prehospital akuttmedisinsk tjeneste som omfatter nødmeldetjeneste, legevakttjeneste, ambulansetjeneste, herunder luftambulansetjenesten.
Disse medlemmer sier seg tilfreds med at Regjeringen i meldingen ikke går inn for å erstatte dagens sykehusstruktur med Akuttutvalgets nye forslag og modeller. Slik disse medlemmer ser det, er den svakeste del av Akuttutvalgets innstilling beskrivelsen av akuttberedskapsfunksjonene ved våre lokalsykehus. Det er verken faglig eller økonomisk dokumentert at lokalsykehusene er dyrere i drift enn andre sykehus eller at akuttberedskapen er særlig kostbar.
Viktig for disse medlemmer er at også dagens fremtidige sykehusstruktur må legge avgjørende vekt på tilgjengelighet og nærhet. Disse medlemmer vil hevde at en sterkere sentralisering av spesialisttjenesten, og særlig akuttberedskapen, ved våre lokalsykehus vil svekke både tilgjengeligheten og nærheten til helsetjenesten for våre fremtidige pasienter.
Det hevdes fra enkelte hold at modellen med de tredelte lokalsykehus ikke gir et optimalt resultat verken faglig eller økonomisk. Dette begrunnes med bl.a. at volumet av pasienter til lokalsykehusene er for lite, og at akuttberedskapen i indremedisin og kirurgi er svært fordyrende. Så langt disse medlemmer vet, er begge disse antakelser ikke korrekt. Disse medlemmer viser til at Hagautvalget i sin utredning gikk dypere inn i en dokumentasjon for å finne ut om det var forskjell på behandlingskvaliteten mellom store og mindre sykehus. Utredningen konkluderer med at slik sammenheng ikke kunne påvises. Videre viser disse medlemmer til en rapport fra Ernst og Jung, utarbeidet for Kommunenes Sentralforbund i 1999, som konkluderer med at kvaliteten på behandlingen ved små sykehus ikke var dårligere enn kvaliteten på tilsvarende behandling ved større sykehus, snarere tvert imot. I Ernst og Jung-rapporten begrunnes dette med at ved de mindre lokalsykehus var det kun spesialister som behandlet pasientene, mens en ved større sykehus hadde leger i utdannelse, og mye av behandlingen ble utført av leger i opplæring, veiledet av spesialister. Disse medlemmer vil ut fra de nevnte undersøkelser og rapporter måtte hevde at kvaliteten er avhengig av kirurgens øvelse og erfaring, ikke av sykehusets størrelse.
Når det gjelder påstanden om at mindre sykehus er mer kostnadskrevende enn større sykehus, er det etter disse medlemmers mening uttrykkelig tilbakevist i en rapport fra Samdata fra 1998, som slår fast at gjennomsnittlig kostnad for sammenlignbare pasientgrupper er 11 pst. høyere ved sentralsykehus og 20 pst. høyere ved regionsykehus i forhold til de aller minste sykehusene. Når det gjelder effektivitet, viser Samdata til i samme rapport fra 1998 at antall behandlinger pr. årsverk i de minste lokalsykehusene er 19 pst. høyere enn ved sentralsykehus og 50 pst. høyere enn ved regionsykehus. Dette burde etter disse medlemmers mening være et tankekors for mange som er spesielt opptatt av sentralisering av spesialisthelsetjenesten og nedleggelse av mindre lokalsykehus.
Disse medlemmer viser til at skal en sammenligne kvalitet og økonomi mellom større sykehus og mindre lokalsykehus, må en ta utgangspunkt i det samme pasientgrunnlaget, nemlig de ulike sykehus" lokalfunksjoner. De lokale sykehus har kun lokalsykehusfunksjoner, mens sentralsykehusene og regionsykehusene har både lokalsykehusfunksjoner, regionale funksjoner og landsfunksjoner. Disse medlemmer viser i denne sammenheng til at Sentralsykehusets i Aust-Agder er lokalsykehus for 100 pst. av Aust-Agders befolkning. Regionsykehuset i Trondheim er lokalsykehus for 82 pst. av Sør-Trøndelags befolkning.
Disse medlemmer er ikke enig i de fremtidige modeller som Hagautvalgets innstilling har fremlagt, når det gjelder fremtidig organisering og strukturering av våre lokalsykehus. Når det gjelder påstanden om at akuttberedskapen ved våre lokalsykehus er særlig kostbar og ressurskrevende, er det en påstand som ikke er tilfredsstillende dokumentert. De aller fleste lokalsykehus med akuttberedskap innen indremedisin og kirurgi har såkalt hvilende vakttjeneste for spesialistene. Dette gir som resultat at beredskapstjenesten for spesialister ved lokalsykehus er betydelig mindre kostbar enn aktiv beredskapstjeneste for spesialistene i de større sykehusene. Disse medlemmer viser også til at det hevdes at det er få tilfeller under vaktberedskap ved lokalsykehusene hvor øyeblikkelig hjelp-behandling må foregå om natten, mens det hevdes at det er betydelig større, ja, nærmest kontinuerlig behandling under vaktberedskapen ved større sykehus. Det siste er etter disse medlemmers mening ikke korrekt, idet de faktiske forhold er at bare 12 pst. av øyeblikkelig hjelp-inngrepene gjøres på nattetid i de større sykehusene. Det blir da etter disse medlemmers mening feil å hevde at de større sykehusene har en bedre, jevn aktivitet hele døgnet og sette likhetstegn mellom dette og økonomisk fordelaktig drift. Tilfellet er etter disse medlemmers mening snarere det motsatte. Det vil alltid være kostbart å foreta behandling på kvelds- og nattetid fordi det er lønnskostnadene som er de alt overveiende, og jo færre behandlinger som utføres på nattetid og kveldstid, jo rimeligere vil den enkelte behandling måtte bli. Disse medlemmer vil påstå at beredskapstjenesten ved våre lokalsykehus med spesialistene i hjemmevakt til en fjerdedel av kostnadene også gir en økonomisk forsvarlig beredskapstjeneste.
Når det gjelder de ulike beredskapsmodeller som er omtalt i Akuttmeldingen, eksempelvis kun medisinsk beredskapstjeneste, kan vel den etter disse medlemmers mening fungere bra, forutsatt at sykehuset fortrinnsvis behandler indremedisinske pasienter. Disse medlemmer vil imidlertid gjøre oppmerksom på at servicefunksjonene som eksempelvis røntgen, anestesi og laboratorietjenestene, vil være obligatoriske støtteavdelinger, også for et sykehus med kun medisinsk beredskap. De samme støttefunksjonene vil kirurgisk beredskapstjeneste være avhengig av. Ut fra denne betraktning mener disse medlemmer at det er ikke svært mye å hente på kun å opprettholde indremedisinsk beredskapstjeneste ved våre lokalsykehus.
Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet er kjent med at en i enkelte distrikter har hatt mange lokalsykehus med full akuttberedskap. Disse medlemmer er videre kjent med at i eksempelvis Østfold og Vestfold fylker er antallet sykehus med full akuttberedskap redusert betydelig. Erfaringen med denne reduksjonen er så langt disse medlemmer kjenner til, ikke udelt positiv. Disse medlemmer vil imidlertid på dette tidspunkt ikke ta standpunkt til hvorvidt akuttberedskap skal reetableres på lokalsykehus som allerede har mistet denne beredskapen, men disse medlemmer vil komme tilbake til dette når en skal fastlegge sykehusstrukturen i forbindelse med statlig sykehusovertakelse fra januar 2002. Disse medlemmer vil på dette tidspunkt måtte mene at en ytterligere sentralisering av akuttberedskapen ved våre lokalsykehus må nøye og langt bedre utredes enn tilfellet er i dag. Disse medlemmer mener at en ved vurderingen av akuttberedskap ved lokalsykehusene må vektlegge geografi og avstand.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet og Høyre, har merket seg at kirurgisk beredskap ved sykehusene er ressurskrevende både når det gjelder personell og kostnader. Vaktene har ofte lav arbeidsbelastning, men er lange og gir legene rett til avspasering. Sammenhengende fritid gjør det mulig for legene å ta kortvarige arbeid ved andre sykehus. Mange sykehus med vakante stillinger må ofte ta i bruk dyr overtid for å dekke vaktberedskapen. Flertallet mener dette er en uheldig utvikling, og at den ressurskrevende kirurgiske beredskapen gjør det vanskelig å utnytte kapasiteten for planlagte inngrep på en god måte.
Flertallet viser til at forholdene for kirurgisk beredskap i sykehus er annerledes enn indremedisinsk beredskap. Særlig ved enkelte små sykehus utføres det få øyeblikkelig hjelp-inngrep på kvelds- og nattetid, slik at den omfattende kirurgiske beredskapen sjelden er i bruk. Flertallet har merket seg at Regjeringen har stilt krav til de regionale helseutvalg om å gå igjennom dagens sykehusstruktur med sikte på å få i stand en bedre arbeids- og funksjonsfordeling mellom sykehusene. I denne sammenhengen vil flertallet peke på behovet for å rasjonalisere den kirurgiske beredskapen. Der forholdene ligger til rette for det, kan sykehusene skille mellom den indremedisinske og kirurgiske beredskapen. Flertallet vil peke på at små sykehus kan ha indremedisinsk beredskap selv om de ikke har en kirurgisk beredskap.
Komiteen mener det er nødvendig med en viss legevaktberedskap ved alle sykehus for å kunne ta seg av brudd og enkle skader og gi nødvendig stabilisering før videre transport til et annet sykehus. Erfaringene viser at de fleste øyeblikkelig hjelp-operasjoner gjelder enklere skader, og at en slik beredskap vil kunne ta hånd om svært mange av de som trenger kirurgisk øyeblikkelig hjelp.
Komiteen vil oppfordre helseregionene til økt grad av funksjonsfordeling mellom sykehusene, også når det gjelder planlagte inngrep.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti, Høyre, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, har merket seg at det er dokumentert en positiv sammenheng mellom volum og kvalitet for visse prosedyrer. Flertallet mener imidlertid at det alene ikke skal være avgjørende for hvilke funksjoner et sykehus skal ha. Flertallet ser klart at et systematisk samarbeid mellom sykehus er helt nødvendig for at små sykehus skal være levedyktige.
Flertallet vil understreke at eventuelle endringer i sykehusstrukturen vil kreve en styrking av de andre leddene i den akuttmedisinske kjeden, særlig innen ambulansetjenesten, for å opprettholde en faglig forsvarlig akuttberedskap.
Komiteen viser til at det i de siste 20 årene har vært en sterk sentralisering av fødsler i Norge. Allikevel vil komiteen peke på at Norge har en desentralisert fødselsorganisering, og at 50 pst. av alle fødesteder i Norge har mindre enn 500 fødsler.
Komiteen har merket seg at kravene til vaktberedskap for å opprettholde en fødeavdeling på et faglig forsvarlig nivå for ulike personellgrupper, er relativt omfattende. En fødeavdeling må blant annet dekke opp 24 timers vaktberedskap av gynekolog. Mindre fødeavdelinger har store problemer med å rekruttere gynekologer og må ta i bruk svært dyre overtids- og vikarordninger. Ved store fødeavdelinger er det kapasi-tetsproblemer, særlig når det gjelder intensivbehandling av for tidlig fødte og alvorlig syke barn. Komiteen viser også til at kirurger tidligere hadde kompetanse og erfaring i fødselshjelp og dekket vaktansvar ved mindre fødeavdelinger. Norsk kirurgisk forening har imidlertid uttalt at kirurger ikke bør delta i vaktberedskap ved fødeavdelinger fordi dagens kirurger ikke har formell kompetanse eller praktisk erfaring i fødselshjelp.
Komiteen mener derfor det er nødvendig å differensiere fødeavdelingene med hensyn til hvor og hvilke kvinner som bør henvises til fødeavdelinger med bredere kompetanse, og at det skal foregå en seleksjon av fødende.
Komiteen viser til at Statens helsetilsyn i 1997 fremla rapporten "Faglige krav til fødeavdelinger" og hvor en foreslo tre kompetansenivåer:
– Kvinneklinikker: Minst 1 500 fødsler, tilstedevakt av fødsel- og anestesilege og vaktberedskap av barnelege, nødvendig jordmor- og operasjonsstuebemanning og barneavdeling med intensivbehandling av nyfødte.
– Fødeavdelinger: Minst 400-500 fødsler per år, vaktberedskap av fødsels- og anestesilege. nødvendig jordmor- og operasjonsstuebemanning og barnelege tilknyttet fødeavdelingen.
– Fødestuer: Minst 40 fødsler per år, vaktberedskap av jordmødre (ikke gynekolog) og avklarte medisinske forhold.
Komiteen vil understreke at det overordnede mål for fødselsomsorgen må være at det fremdeles skal tilbys et desentralisert fødetilbud i Norge, og at den skal holde en god og forsvarlig standard.
Komiteen viser til at fagfolk tidligere har hevdet at fødselskomplikasjoner er umulig å forutsi, og at desentralisert fødselshjelp ikke var faglig forsvarlig. Imidlertid viser data fra vårt eget land og internasjonale publikasjoner noe annet. En god seleksjon og en godt organisert svangerskapsomsorg forsvarer å differensiere og desentralisere fødselsomsorgen.
Komiteen viser også til at det de seneste år har kommet flere forskningsrapporter fra fødestuene i Norge. Disse viser at ved å la samme personalet ta hånd om både svangerskap og fødselsomsorgen, klarer man å skille den normale fødsel fra den kompliserte. Dette bekreftes i Lofotenprosjektet, som er beskrevet i meldingen. Komiteen mener at også de store fødeavdelingene har mye å hente på den samme risikovurdering og seleksjon som i dag foregår i tilknytning til fødestuenes virksomhet.
Komiteen mener at fødselsomsorgen må differensieres, og at den skisserte nivåinndelingen må gjøres gjeldende, ikke bare veiledende, for planleggingen og organiseringen av fødselsomsorgen. Komiteen fremmer følgende forslag:
"Stortinget ber Regjeringen gjøre Statens helsetilsyns nivåinndeling for fødselsomsorgen gjeldende for planleggingen og organiseringen av fødselsomsorgen."
Komiteen viser til at Regjeringen foreslår en grense for kvinneklinikker på minst 1 500 fødsler, fødeavdelinger på 400-500 fødsler og fødestuer på 40 fødsler årlig. Komiteen vil imidlertid understreke at antallet fødsler både ved kvinneklinikker, fødeavdelinger og fødestuer ikke må være absolutt.
Komiteen vil videre understreke at kravene til forsvarlighet må tilfredsstille de faglige krav som er beskrevet i Statens helsetilsyns utredningsserie 1-1997: "Faglige krav til fødeinstitusjoner". Komiteen vil peke på at en slik organisering forutsetter at den fødende får en god oppfølging av jordmor og lege under svangerskapet, at risikofødsler blir selektert til riktig nivå, og at det utarbeides klare rutiner for hvordan de ulike fødeinstitusjoner skal samarbeide.
Komiteen vil peke på at en slik omorganisering av fødselshjelpen er en krevende faglig, organisatorisk og juridisk prosess. Informasjonsbehovet til de ulike fagpersonell, politikere og befolkning er stort, noe Lofoten-prosjektet viste. Man kan ikke forvente at lokale krefter rundt mindre fødeavdelinger og fødestuer skal klare en slik omorganisering alene.
Komiteen mener derfor det er nødvendig å opprette et nasjonalt råd som kan hjelpe til med omleggingsprosessene og oppfølging av drift. Komiteen mener et slikt råd bør bestå av gynekolog, jordmor, allmennlege og helseadministrativt personell. Komiteen mener at en driftsomlegging må kvalitetssikres og evalueres. Det er nødvendig med gode, skriftlige rutiner, dokumentasjon av hver enkelt fødsel, alle overflyttinger og resultat for mor og barn i hele fødepopulasjonen. Et slikt nasjonalt råd vil naturlig nok kreve noen ressurser, men komiteen er av den oppfatning at det vil være en god investering for å løse et stort strukturelt problem i fødselsomsorgen.
Komiteen fremmer på denne bakgrunn følgende forslag:
"Stortinget ber Regjeringen opprette et nasjonalt råd for fødselsomsorgen med flerårig funksjonstid som skal bistå i omstillingsprosessen, kvalitetssikring og evaluering av drift i forbindelse med organisering av desentralisert og differensiert fødselsomsorg."
Komiteen viser til at Statens helsetilsyn høsten 1999 arrangerte en Legkvinnekonferanse om brukernes krav til fremtidens svangerskaps-, fødsels- og barselsomsorg. I rapporten fra konferansen blir det pekt på sentrale begreper som valgfrihet, fleksibilitet, tillit og kontinuitet. Komiteen vil understreke behovet for å etablere en omsorg som ivaretar kontinuiteten og fremmer samarbeid mellom første- og annenlinjetjenesten. Videre mener komiteen at det må gis mulighet til å velge mellom ulike modeller, og at det tilbys et individuelt tilpasset tilbud. Komiteen vil peke på at de gode resultatene fra fødestuene i stor grad kan tilskrives at man nettopp har klart å ivareta aspektet med samme personer både i svangerskaps- og fødselsomsorgen.
Komiteen viser til at det på den nasjonale fagkonferansen om fødselsomsorg som ble avholdt i Bodø 1999 etter initiativ fra Sosial- og helsedepartementet, ble fokusert på behovet for kontinuitet i omsorgen for den gravide og fødende og for et differensiert tilbud.
Komiteen mener det er behov for å utprøve og evaluere et differensiert tilbud når det gjelder svangerskaps- og fødselsomsorg, også rundt de større fødeinstitusjonene.
I den sammenheng ble komiteen, gjennom høringen, gjort kjent med at en ved Skeiby sykehus i Århus som har 5 000 fødsler årlig, har gjennomført en slik organisering. Fødeavdelingen er inndelt i 4 fødeenheter. Jordmødre går ut i primærhelsetjenesten 1 dag per uke for å ivareta svangerskapskontollen. De gravide tas hånd om av jordmødre fra den enheten de senere skal føde. En slik organisering bidrar til at den fødende treffer en kjent jordmor under fødselen, og på den måten ivaretas kontinuiteten.
Komiteen viser til at fødselsomsorgen er definert som en del av spesialisthelsetjenesten. Imidlertid er flere av fødestuene eid og drevet av kommunene. I forbindelse med omorganiseringen av fødselsomsorgen ber komiteen departementet klargjøre ansvarsforholdene når det gjelder fødestuene.
Komiteen viser til Ot.prp. nr. 60 (1993-1994) hvor det ble fremholdt at fødende med reisevei over 1 time bør ha kvalifisert ledsagelse til fødestedet. Mange kvinner i distrikts-Norge har lange avstander til nærmeste fødeinstitusjon, og komiteen mener at kvinnene av hensyn til både sikkerhet og trygghet, må ha krav på følge av jordmor. Komiteen ber derfor Regjeringen sørge for at kvinner som har lang vei til fødeavdeling, sikres en forsvarlig følgetjeneste.
Komiteen viser til lov om helsetjenesten i kommunene som slår fast at det skal være jordmortjeneste i hver kommune, og at kommunenes befolkning har rett til nødvendig helsehjelp. Hvilket omfang jordmortjenesten skal ha, spesifiseres ikke, men i helsepersonelloven § 7 skisseres en plikt til å yte øyeblikkelig hjelp 24 timer i døgnet. Komiteen er kjent med at det er mangel på jordmødre i en del kommuner, og at tjenesten mange steder ikke fungerer tilfredsstillende. Komiteen mener derfor det er behov for å se på omfanget av og innholdet i den lovpålagte jordmortjenesten.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti og Høyre, viser til at lov og forskrifter hjemler at jordmor utløser takst for svangerskapsomsorg når hun er tilsatt på helsestasjonen, og at refusjonen utbetales dit. Flertallet viser videre til at jordmødre har egne takster for følgetjeneste, vendereis/blindalarm og fødselshjelp utført av jordmor. Jordmorloven gir dem enerett til jordmorvirksomhet og adgang til privat praksis. Flertallet viser til at jordmødre mange steder har etablert privat praksis, men pga. manglende refusjonsordning må kvinnene betale for dette tilbudet. Mange kvinner ønsker å benytte seg av et privat omsorgstilbud i svangerskapet, og flertallet mener det er urimelig at de som velger private løsninger, ofte i mangel av et offentlig tilbud, skal måtte betale for dette. Flertallet er opptatt av at gravide selv må få velge den form for helhetlig svangerskapsomsorg de ønsker. I mange kommuner er det også et misforhold mellom tilgang til jordmor og det behovet kvinnene har for jordmortjeneste. Flertallet mener derfor at jordmødre i privat praksis må gis anledning til å heve refusjon fra folketrygden.
Flertallet fremmer derfor følgende forslag:
"Stortinget ber Regjeringen fremme forslag til lovfesting av trygderefusjon for svangerskapskontroll utført av jordmor i privat så vel som offentlig virksomhet."
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti vil påpeke at en god svangerskapsomsorg forutsetter et nært faglig samspill mellom ulike yrkesgrupper, men der jordmoren vil spille en nøkkelrolle. Det må etter disse medlemmers syn være viktig å skape virkemidler for rekruttering av jordmødre til alle landets kommuner, ut fra forutsetningene om at enhver gravid kvinne skal være sikret et faglig forsvarlig tilbud gjennomgående gjennom hele svangerskapet, under selve nedkomsten og i de første dagene etter denne.
Vurderingen av hva som er en faglig forsvarlig svangerskapsomsorg, kan imidlertid ikke være basert på vurderingene til den enkelte gravide, men må ha sitt utspring i overordnede nasjonale målsetninger for et fornuftig innhold i tjenesten. Man har etter disse medlemmers syn allerede for mange eksempler på at refusjonsordninger til privatpraktiserende spesialister fører til masseundersøkelser av gravide som det ikke finnes fornuftig faglig belegg for å gjennomføre. Et eksempel på dette er regelmessige ultralydundersøkelser av gravide gjennomgående gjennom hele svangerskapet i regi av privatpraktiserende gynekologer, med tilhørende refusjonskrav overfor Rikstrygdeverket for disse kostnadskrevende undersøkelsene.
Refusjon av undersøkelser i svangerskapet til privatpraktiserende jordmødre vil etter disse medlemmers syn kunne medføre tilsvarende virkninger, dersom man ikke forut inngående diskuterer hva man ønsker å oppnå rent faglig med en slik refusjonsordning. Problemstillinger som det vil være naturlig å avklare, er hvorvidt bare et visst antall av svangerskapskontrollene i så fall skal gi rett til refusjon, fordi man ellers vil risikere en kostnadsvekst knyttet til svangerskapsomsorgen som står i et misforhold til den medisinske nytten. Inntektsgrunnlaget vil også bare være til stede på større steder og i byene, med mindre svangerskapsomsorgen omlegges i retning av svært hyppige jordmorkontroller. En refusjonsrett for privatpraktiserende jordmødre vil dermed lett kunne virke sentraliserende fordi næringsgrunnlaget bare vil være til stede der befolkningsmengden er stor, noe som vil kunne gjøre det enda vanskeligere for de minste kommunene å rekruttere jordmor.
Disse medlemmer ser det som en styrke at man i forbindelse med fastlegeordningen har fått ryddet opp i refusjonen til avtaleløse leger, slik at disse ikke lenger mottar refusjon. Det er etter disse medlemmers syn først når det inngås avtaler om arbeidets art og det faglige innholdet i tjenesten, at det skal åpnes for refusjon fra trygden.
Hvorvidt og på hvilke vilkår det skal åpnes for utløsning av takster til privatpraktiserende jordmor, må dermed etter disse medlemmers syn gjøres til gjenstand for en grundig vurdering av hvilken type svangerskapsomsorg som ansees som hensiktsmessig, og på hvilke vilkår man best oppnår et likeverdig svangerskapstilbud til hele befolkningen, også i de kommuner som i dag sliter med rekruttering av jordmødre.
Komiteen viser til at moderne fødselsomsorg og intensivbehandling har gjort det mulig å redde for tidlig fødte barn som for få år siden ikke ble betraktet som levedyktige.
Komiteen viser til at krisen innen nyfødtmedisin i helseregion Sør og Øst har dokumentert mangel på personell, medisinsk teknisk utstyr og romarealer.
Komiteen har merket seg at kapasiteten ved nyfødtavdelingene for intensivbehandling av for tidlig fødte og alvorlig syke nyfødte er for liten. Dette gjelder særlig ved flere av regionsykehusene, men situasjonen er også vanskelig ved sentralsykehusene. Komiteen mener det trengs en opprustning av dette fagområdet både på regionsykehus- og sentralsykehusnivå. I denne sammenheng viser komiteen til en arbeidsgruppe nedsatt av Statens helsetilsyn som har fått i oppgave å lage en nasjonal plan for nyfødtmedisin. Arbeidsgruppen har som mandat å komme med forslag om organisering og faglige krav til fagområdet nyfødtmedisin. I tillegg skal arbeidsgruppen foreta en oppsummering av eksisterende dokumentasjon om kapasitet, organisering og bemanning av intensivavdelingene for nyfødte. Det skal legges fram forslag til oppgavefordeling mellom sentral- og regionsykehus, samt utarbeides retningslinjer for areal, utstyr og stillinger ved sykehusenes nyfødtintensiv-enheter. Gruppen er bedt om å ha sitt forslag ferdig til september 2001.
Komiteen ser svært positivt på dette arbeidet og ber Regjeringen legge fram en sak for Stortinget med konkrete tiltak for å bedre situasjonen i nyfødtomsorgen etter at utvalget har avsluttet sitt arbeid og senest våren 2002.
Komiteen fremmer følgende forslag:
"Stortinget ber Regjeringen på egnet måte legge fram en sak med konkrete tiltak for å bedre situasjonen i nyfødtomsorgen senest våren 2002."
Komiteen viser til at det er satt i verk en rekke tiltak for å bedre tilgangen på og utnyttelsen av helsepersonell. Komiteen vil i den sammenheng vise til handlingsplanen for sosial- og helsepersonell, ny ordning med legefordeling og gjennomgang av spesialistutdanningen.
Komiteen har merket seg at mangelen på helsepersonell er en av årsakene til at Regjeringen ønsker å rasjonalisere den kirurgiske beredskapen. Når alle sykehus skal dekke alle spesialiteter samt øyeblikkelig hjelp, blir mangelen på kvalifisert personell større enn nødvendig fordi vaktberedskapen krever mye personell.
Av samme årsak ønsker ikke Regjeringen å styrke grenspesialitetene ved de mindre sykehus. Høy grad av grenspesialisering fører til mange parallelle vaktordninger og mye legetid til passiv beredskap og gir lavere produktivitet. Komiteen er enig i disse vurderingene.
Komiteen mener det er behov for å rasjonalisere vaktberedskapen særlig ved mindre sykehus ved å begrense bruken av parallelle vaktskift på nattetid spesielt.
Komiteen er enig i at det i forbindelse med Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling (NR) sin gjennomgang av spesialistutdanningen utredes en generell vaktkompetanse som kan dekke grenspesialitetene i en hovedspesialitet.
For å utnytte legeressursene ved større sykehus på en bedre måte mener komiteen at sykehusene må vurderes å utvide tidsrommet for utføring av elektive inngrep utover ordinær arbeidstid.
Komiteen vil understreke at en god framtidig organisering av akuttmedisinsk beredskap i sykehus er avhengig av en god ledelse og en hensiktsmessig organisering. Komiteen viser til Forum for organisasjonsutvikling i sykehus som i samarbeid med KS har utarbeidet en strategi for arbeidet med organisasjonsutvikling og utviklet en samlet strategi for arbeidet med organisasjons- og ledelsesutvikling i sykehus. Komiteen har merket seg dette arbeidet og de prosjektene som er i gang, og mener at dette arbeidet må videreføres.
Komiteen vil peke på at lovfestede pasientrettigheter, fritt sykehusvalg og fristilling av sykehusene, vil kreve at sykehusene dokumenterer kvaliteten på behandlingen og virksomheten. Komiteen er derfor tilfreds med at det arbeides med å etablere ett sett av nasjonale kvalitetsindikatorer og nasjonale medisinske kvalitetsregister for alle de store fagområdene.