4. Den fylkeskommunale ambulansetjenesten
Det framholdes at det i dag ikke finnes noen formelle krav til ambulansetjenesten, verken når det gjelder bemanning, kompetanse eller responstid. Tekniske krav til kjøretøyene er forskriftsfestet. Forskriftene blir nå gjennomgått med henblikk på å avklare hva som er å anse som henholdsvis kjøretekniske og helsefaglige krav.
Ambulansetjenesten ble tidligere finansiert over stats- og trygdebudsjettet. Fra 1986 er planlegging, utbygging og drift av tjenesten et fylkeskommunalt anliggende.
Det finnes ingen fastsatte statlige krav til utdanning for ambulansepersonell. Alle fylkeskommuner stiller likevel faglige minimumskrav til sine ansatte. Ambulansefaget inngår som helsefag i den videregående skole, og følger hovedmodellen på fire år bestående av to år i skole og to års læretid i bedrift. Fagbrev utstedes ved bestått fagprøve. Ambulansepersonell med fagbrev får autorisasjon i henhold til helsepersonelloven.
Fylkeskommunenes samlede netto driftsutgifter til ambulansetjenesten var ca. 843,5 millioner kroner i 1999. Det opplyses at fylkeskommunenes rapportering av utgifter til ambulansetjenesten er basert på varierende beregningsgrunnlag, og at de derfor er vanskelig å sammenligne. Det er likevel en felles trend at det har funnet sted en betydelig utgiftsøkning de siste år.
Det vises til at Akuttutvalget utpeker ambulansetjenesten til det svakeste ledd i den akuttmedisinske kjeden, og at det legges vekt på følgende problemer:
– Mangel på krav til betjening av ambulansebiler
– Mangel på krav til kompetanse hos ambulansepersonell
– Uklare krav til responstider
– Manglende formalisering av samarbeid med kommunal legevakttjeneste
Departementet vil stille krav i form av forskrift om at ambulansebiler som hovedregel må være tomannsbetjente, men vil gi fylkeskommunene adgang til å søke om dispensasjon for enmannsbetjening for de ambulansene med minst aktivitet.
Departementet vil også stille krav i form av forskrift om at minst én av ambulansepersonellet per bil per vakt skal ha dokumentert fagkompetanse på nivå med fagbrev, og mener at ambulansepersonell nummer to bør kunne dokumentere akuttmedisinsk og pleiefaglig kompetanse. Departementet vil åpne for en begrenset dispensasjonsordning for ambulansebiler som ikke inngår i fylkeskommunenes ordinære ambulanseberedskap, og vil legge opp til en overgangsordning begrenset til en periode på seks år, samt en dispensasjonsordning på inntil tre år.
Det uttales at responstid for ambulansebiler må klargjøres, og departementet vil gjøre følgende responstider veiledende for fylkeskommunene ved planlegging av tjenestetilbudet:
– Akuttoppdrag: 12 minutter for 90 pst. av befolkningen i byer og tettsteder og 25 minutter for 90 pst. av befolkningen i grisgrendte strøk.
– Hasteoppdrag: 30 minutter for 90 pst. av befolkningen i byer og tettsteder og 40 minutter for 90 pst. av befolkningen i grisgrendte strøk.
Det understrekes at samarbeidet mellom ambulansetjenesten og legevakten bør formaliseres, og departementet oppfordrer fylkeskommunene til å etablere ordninger som lokale akuttmedisinske team.
Departementet understreker at pasientens bostedsfylke er ansvarlig for å dekke utgiftene til ambulansetransport med bil eller båt uansett hvor transporten finner sted, og uavhengig av om deler av transporten skjer med fly. Unntaket er ved innleggelse som øyeblikkelig hjelp i sykehus i oppholdskommunen.
Komiteen viser til at ambulansetjenesten skal være en spesialisthelsetjeneste. Ambulansetjenesten bidrar med tjenester både til spesialisthelsetjenesten og til kommunehelsetjenesten. Sammenhengen med spesialisthelsetjenesten er krevende både faglig og koordineringsmessig. Ambulansepersonell har et stort behov for å utvikle sin kompetanse, og komiteen mener dette best kan ivaretas innenfor spesialisthelsetjenesten.
Når det gjelder de akuttmedisinske kommunikasjonssentralene (AMK), viser komiteen til at de har en viktig koordineringsfunksjon i forhold til ambulansetjenesten og sykehusene, og at det derfor er naturlig at ansvaret for disse fylkeskommunalt drevne tjenestene overtas av staten. Komiteen forutsetter at staten går inn i de etablerte samarbeidsavtalene med kommunene, der hvor det er etablert samarbeidsavtaler om nødmeldetjeneste/legevaktsentraler.
Komiteen viser til at det etter lov om spesialisthelsetjeneste stilles krav om at ambulansetjenestens virksomhet skal være faglig forsvarlig. For å tilfredsstille kravet om forsvarlighet mener komiteen at ambulansebilene som hovedregel skal være tomannsbetjente. Komiteen er tilfreds med at dette kravet vil inngå i den planlagte felles forskrift for prehospital akuttmedisin.
Komiteen ser klart at krav om tomannsbetjening vil medføre at ytterligere personellressurser brukes til vaktberedskap, spesielt vil det kunne bli tilfelle i de minste kommunene hvor det er et fåtall ambulansepersonell. Komiteen mener derfor at det i enkelte tilfeller må kunne gis dispensasjon for enmannsbetjente ambulanser der hvor aktiviteten er liten. Betingelsen må imidlertid være at det etableres avtaler med fast ledsagertjeneste med f.eks. sykehjem eller primærhelsetjeneste.
Komiteen viser til at det ikke finnes noen statlige krav til utdanning av ambulansepersonell. Imidlertid har alle fylker satt faglige minimumskrav til sine ansatte. Komiteen har merket seg at mangelen på nasjonale krav har ført til varierende kompetansenivå både blant ambulansepersonell og mellom ambulansetjenestene.
Komiteen viser til at det i 1996 ble godkjent et eget ambulansefag som inngår som helsefag i den videregående skolen, og som fører til fagbrev. Komiteen er opptatt av å sikre et godt faglig nivå på utdanningen over hele landet, og komiteen slutter seg derfor til forslaget om at det må settes krav om at minst én av ambulansepersonellet per bil skal dokumentere fagkompetanse på nivå med fagbrev. Komiteen mener dette kravet må inngå i den planlagte felles forskrift om prehospital akuttmedisin.
Når det gjelder ambulansepersonell nr. 2, er komiteen enig i at det bør settes krav til dokumentasjon av akuttmedisinsk og pleiefaglig kompetanse på nivå med det som er beskrevet i NOU 1976:2 "Utdanning av ambulansepersonell".
Komiteen mener det er vanskelig å forsvare dispensasjonsordninger som kan bidra til å uthule kravet om fagbrev. Komiteen vil allikevel gi støtte til at det åpnes for en begrenset dispensasjonsordning for ambulansebiler som ikke inngår i den ordinære ambulanseberedskap.
Komiteen viser til at frivillige organisasjoner, som Norges Røde Kors og Norsk Folkehjelp, driver profesjonell ambulansetjeneste etter oppdrag fra eller avtale med fylkeskommunen. I tillegg stiller organisasjonene eget utstyr og frivillig mannskap til rådighet som supplement til den profesjonelle ambulansetjenesten. Til sammen 160 ambulanser eies og drives av disse organisasjonene med frivillig mannskap. De dekker hovedsakelig et behov for sanitetstjeneste ved idretts- og kulturarrangementer, hvor en slik tjeneste er påkrevet. Den offentlige helsetjenesten har ikke kapasitet til å etablere en slik beredskap. Komiteen har merket seg at det legges opp til at frivillige organisasjoner kun kan delta i ambulanseberedskapen etter en begrenset dispensasjonsordning. Med en så høy terskel mener organisasjonene at de vil måtte komme til å innstille sin tjeneste. Det er krav om flere ukers hospitering ved sykehus og i primærhelsetjenesten for å bli godkjent ambulansepersonell. Komiteen vil i denne sammenheng vise til at helsetjenesten har store problemer med å stille praksis- og hospiteringsplasser til rådighet for vanlig helsepersonell, og at det synes lite realistisk at frivillige mannskaper skal gjennom samme omfattende opplæring. Komiteen vil understreke at det vil kunne føre til store tap for den samlede helseberedskap i landet og påføre ekstra belastninger på den offentlige helsetjenesten hvis de frivillige mannskapene skulle bli borte.
Komiteen mener derfor det må utarbeides særskilte kompetansekrav til frivillige mannskaper som er engasjert i en suppleringstjenenste, f.eks. ved idretts- og kulturarrangementer. Komiteen fremmer derfor følgende forslag:
"Stortinget ber Regjeringen utarbeide særskilte kompetansekrav til frivillige mannskaper som er engasjert i ambulansetjeneste/suppleringstjeneste f.eks. ved idretts- og kulturarrangementer og ulike redningsaksjoner."
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti, Høyre og Senterpartiet, har merket seg at det ikke finnes noen statlig fastsatte krav til tidsintervallet (responstid) fra AMK-sentralen kontaktes til bilen er nådd frem til pasienten. Dette bidrar, sammen med værforhold, veinett og avstander til at responstiden varierer betydelig fra sted til sted. Flertallet har merket seg de responstider departementet vil gjøre veiledende.
Flertallet har også merket seg skepsisen fra flere av høringsinstansene, som mener at Akuttutvalgets krav til responstider vil være vanskelig å overholde i store deler av landet. I tillegg vil dette kunne føre til økte kostnader. Det vises i den sammenheng til brev av 23. mai 2001 fra helseministeren til stortingsrepresentant Einar Olav Skogholt, der det bl.a. sies:
"Departementet har ikke utført egne kostnadsberegninger for en eventuell innføring av krav til responstider som foreslått av akuttutvalget, men er kjent med innholdet i en arbeidsgrupperapport fra Akershus som er under utarbeidelse. Her er det anslått at innføring av krav i henhold til akuttutvalgets forslag vil kreve 5-6 nye enheter og 30-48 nye stillinger. Dette vil føre til en merkostnad på 15-24 mill kr. I tillegg kommer betydelige utgifter til lokaliteter, kjøretøy, utstyr og lignende. Beregningene er basert på en streng fortolkning av departementets anslag på 10-15 000 innbyggere for å utgjøre en by eller tettsted, slik at kostnadene blir lavere dersom en videre definisjon legges til grunn."
Flertallet er innforstått med at hensynet til økonomi og knapphet på kvalifisert ambulansepersonell vil virke begrensende på mulighetene for umiddelbar iverksettelse av akuttutvalgets forslag til responstider. Flertallet vil peke på behovet for nærmere utredning av konsekvenser knyttet til gjennomføring av slike responstider, der det også foretas nødvendige avklaringer av begreper som "byer", "tettsteder" og "grisgrendte strøk". Flertallet anser videre at det er viktig å avklare hvilke områder av landet som har særskilt behov for bedret tilgjengelighet til ambulanse, og at snarlige tiltak for styrking av ambulansetjenesten disse steder prioriteres. Flertallet vil understreke at det er en forutsetning at øyeblikkelig hjelp-plikten overholdes, og kan ikke akseptere for lang responstid med de alvorlige konsekvenser det kan få for pasientene.
Flertallet fremmer følgende forslag:
"Stortinget ber Regjeringen legge frem for Stortinget en økonomi- og tidsplan for styrking av ambulansetjenesten som bygger på Akuttutvalgets forslag til responstider."
Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet og Sosialistisk Venstreparti viser til at det ikke finnes noen statlige fastsatte krav til tidsintervallet (responstid) fra AMK-sentralen kontaktes til ambulansebilen er ute hos pasienten. Dette bidrar til, sammen med værforhold, veinett og avstander, at responstiden varierer betydelig fra sted til sted. Disse medlemmer har merket seg de responstider departementet vil gjøre veiledende.
Disse medlemmer har også merket seg skepsisen fra flere av høringsinstansene som mener at disse kravene til responstider vil være vanskelig å overholde i store deler av distrikts-Norge. I tillegg vil det kunne føre til økte kostnader for tjenestene. Disse medlemmer vil understreke at det er en forutsetning at øyeblikkelig hjelp-plikten overholdes, og kan ikke akseptere for lang responstid med de alvorlige konsekvenser det kan få for pasientene.
På denne bakgrunn slutter disse medlemmer seg til at de krav til responstider som Akuttutvalget har foreslått gjøres gjeldende for ambulansetjenesten, og ber Regjeringen legge fram en økonomi- og tidsplan for å gjøre dette mulig. Disse medlemmer fremmer følgende forslag:
"Stortinget ber Regjeringen legge fram en økonomi- og tidsplan for å gjøre Akuttutvalgets forslag til responstider gjeldende."
Komiteen viser til at ambulansetjenesten har et nært samarbeid med den kommunale legevakttjenesten, og at dette samarbeidet er av vesentlig betydning for utfallet for pasienten. Komiteen har merket seg at dette samarbeidet stort sett fungerer godt, men at tjenesten savner formaliserte rammer rundt det operative samarbeidet, fordi effektiv og trygg samhandling forutsetter at planlegging og øvelser foregår kontinuerlig. Komiteen vil understreke viktigheten av at samarbeidet mellom ambulansetjenesten og den kommunale legevakt fungerer godt, slik at befolkningen kan sikres trygghet for nødvendig hjelp i akutte tilfeller.
Økningen i antall stasjonære legevakter og sentralisering av legevakter har ført til økt bruk av ambulansetjenester, og etter komiteens vurdering øker dette behovet for samarbeid ytterligere.
Komiteen har merket seg at Rogaland fylkeskommune har gode erfaringer med lokale akuttmedisinske team. Komiteen ser svært positivt på et slikt samarbeid og vil oppfordre andre til å formalisere samarbeidet mellom ambulansetjenesten og legevakt etter en slik modell.
Komiteens medlemmer fra Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti vil peke på ambulansetjenestens betydning også for muligheten for legevaktsamarbeid. Som nevnt er ambulansetjenesten det svakeste ledd i den akuttmedisinske kjeden, og fylkenes ambulanseplaner må derfor ikke føre til at tilbudet noe sted blir svekket.
Disse medlemmer vil understreke at det må gjøres en samlet vurdering av den akuttmedisinske beredskapen spesielt for grisgrendte områder med store avstander og lange reisetider. For å kunne oppfylle kravene om responstid må det være en god samordning mellom legevakt og ambulansetjeneste. For å oppfylle kravet om tilgang til helsetjenester, herunder akuttberedskap, for befolkningen uansett hvor i landet de bor, innenfor en akseptabel og forutsigbar tidsramme, må staten utrede kostnadene ved dette og gi spesiell økonomisk støtte til denne beredskapen i slike områder. Denne støtten bør i første rekke gå til å opprettholde/opprette ambulansetjeneste med forsvarlig faglig bemanning og beredskap.
Disse medlemmer mener at det i slike tilfeller må etableres en faglig forsvarlig ambulansebemanning gjennom et samarbeid mellom kommunehelsetjenesten og ambulanse-/spesialisthelsetjenesten. Dette må kunne skje ved for eksempel en felles utnyttelse av sykepleiefaglig personell som kan brukes i et samarbeid mellom legesenter/sykehjem og ambulansetjeneste. Det bør etter disse medlemmers mening utarbeides retningslinjer for et slikt samarbeid både faglig og økonomisk.
Disse medlemmer minner også om at den faglige målsettingen på sikt bør være at en av personene på ambulansevakt bør ha kompetanse som anestesisykepleier. Skal den akuttmedisinske beredskapen kunne styrkes også bemanningsmessig, er det viktig at en også tar hensyn til dette i utdanningssystemet.
I områder med lange avstander/lang reisetid bør det etter disse medlemmers mening være en ordning med reserveambulanse for å kunne ivareta en mer kontinuerlig beredskap, ikke minst ved større ulykker.