5.1 Sammendrag

Det understrekes at det over tid har utviklet seg et gap mellom sykehusenes kostnader ved økt pasientbehandling og fylkeskommunenes inntektsgrunnlag for å finansiere disse. Regjeringens forslag til tiltak tar utgangspunkt i at fylkeskommunenes egenfinansiering av planlagt aktivitetsvekst for år 2000 beløper seg til ca. 700 mill. kroner. Det framholdes også at aktivitetstallene for 1999 er blitt høyere enn hva som ble lagt til grunn i St.prp. nr. 1 (1999-2000), med tilhørende konsekvenser for statsbudsjettet for år 2000. Av disse grunner foreslår Regjeringen en tilleggsbevilgning til sykehussektoren nå.

En oppstilling på grunnlag av referansegruppas arbeid viser en avstand mellom kostnadene ved økt pasientbehandling og fylkeskommunenes økonomiske grunnlag til å finansiere disse på om lag 1,4 mrd. kroner. Dette forklares dels med at fylkeskommunene må egenfinansiere aktivitetsvekst i sykehusene utover det som dekkes opp gjennom ISF-ordningen, poliklinikkrefusjoner, egenandeler og regionsykehustilskudd, og dels med nedgangen i fylkeskommunenes frie inntekter. Det uttales videre at den planlagte aktivitetsveksten i år 2000 i tillegg vil kunne fordre ca. 700 mill. kroner i fylkeskommunal egenfinansiering. Det vises til at referansegruppa ut fra dette under visse forutsetninger konkluderer med en avstand mellom kostnadene ved økt pasientbehandling fra 1997 til 2000 og fylkeskommunenes økonomiske inntektsgrunnlag til å dekke disse kostnadene på om lag 2,1 mrd. kroner. Det framholdes at fylkeskommunene ikke har maktet å omstille og effektivisere nok til å unngå at dette har medført en finansiell ubalanse.

Det påpekes at det aktivitetsnivået som var planlagt i budsjettet for 2000, ble nådd allerede i 1999. Regjeringen vil holde fast på målet om to prosent aktivitetsvekst for 2000, målt ut fra det nye, høyere nivået. Det uttales at en fullfinansiering av aktivitetsveksten i 2000 vil fordre en tilleggsbevilgning på ca. 700 mill. kroner ifølge referansegruppas oppstillinger.

Regjeringen legger til grunn at sektoren selv må ta et delansvar for den vanskelige økonomiske situasjonen som er oppstått, og uttaler at en statlig inndekning av det påviste gapet vil kunne undergrave de ansvars- og styringsprinsipp som er gjort gjeldende for helsesektoren. Regjeringen peker på at det er fylkeskommunenes ansvar å tilpasse driften til de inntektsrammer som følger av de årlige statsbudsjett.

Det fremmes i proposisjonen forslag om tilleggsbevilgning på i alt 1 250 mill. kroner. 510 mill. kroner av bevilgningen gjelder tilleggsbevilgning for å dekke opp for høyere aktivitet i 1999 enn tidligere forutsatt. 230 mill. kroner av dette beløpet gjelder endelig avregning for aktivitetsåret 1999, og vil komme til utbetaling i mai. Det høyere aktivitetsnivået i 1999 er forutsatt videreført og økt i 2000. Bevilgningen for innsatsstyrt finansiering foreslås derfor i tillegg økt med 280 mill. kroner som følge av dette.

740 mill. kroner av bevilgningen foreslås rettet inn mot å bedre sykehusenes økonomiske situasjon i inneværende år slik at den forutsatte veksten i pasientbehandlingen på 2 pst. kan nås. Av dette foreslås 240 mill. kroner bevilget som en styrking av de frie inntektene, og 500 mill. kroner til styrking av de øremerkede tilskudd mot sykehusene.

Det uttales at den foreslåtte bevilgningen ikke er tilstrekkelig til å rette opp den vanskelige økonomiske situasjonen som er oppstått i mange fylkeskommuner, og at om en skal unngå tiltakende finansiell ubalanse i fylkeskommunene, krever det både omstilling og effektivisering samt styring av aktivitetsutviklingen i sykehusene.

Sosial- og helsedepartementet foreslår følgende innretning på de 740 mill. kroner som skal styrke sykehusenes økonomi:

• 1. De frie inntektene til fylkeskommunene foreslås styrket med i alt 240 mill. kroner fordelt ved inntektssystemets kriterier.

• 2. Kryptaket foreslås hevet med ytterligere en prosent gjeldende fra 1. januar 2000. For dette formålet foreslås 100 mill. kroner som tilleggsbevilgning hvorav 98 mill. kroner over kap. 730 post 60 for å dekke økte ISF-utbetalinger og 2 mill. kroner over kap. 739 post 21 for å finansiere driften av et forsterket kontrollapparat.

• 3. For å sette i verk endringer i innsatsstyrt finansiering av kreftbehandling foreslås det å øke bevilgningen til dette formål med 30 mill. kroner under kap. 730 post 60.

• 4. Poliklinikktakstene foeslås oppjustert med 2,8 pst. Det foreslås en tilleggsbevilgning på 80 mill. kroner på kap. 730 post 61 til dette.

• 5. Regionsykehustilskuddet, kap. 730 post 62, foreslås tilleggsbevilget med i alt 250 mill. kroner, derav 97 mill. kroner for å videreføre 1999 bevilgningen og 153 mill. kroner for å avhjelpe regionsykehusenes økonomiske situasjon.

• 6. Rikshospitalets statstilskudd, kap. 731 post 50, foreslås økt med 40 mill. kroner.

Sosial- og helsedepartementet legger til grunn at sykehusenes økonomiske situasjon gjennom denne tilleggsbevilgningen blir vesentlig forbedret og at det er lagt grunnlag for en samlet vekst i år 2000 på 2 pst. i sykehusenes behandlingsaktivitet.

Forslaget om å tilleggsbevilge 510 mill. kroner over kap. 730 post 60 som følge av høyere aktivitet i 1999 baserer seg på at Sosial- og helsedepartementet på grunnlag av de innrapporterte aktivitetstallene fra sykehusene nå anslår at utbetalingene til innsatsstyrt finansiering for 1999 blir 230 mill. kroner høyere enn anslaget i St.prp. nr. 1 (1999-2000). En høyere aktivitet i 1999 fører videre til at nivået på utbetalingene i innsatsstyrt finansiering for aktiviteten i år 2000 foreslås økt med 230 mill. kroner. I tillegg uttales det at det er behov på 50 mill. kroner som følge av en økning i DRG-indeksen utover prognosen som lå til grunn i St.prp. nr. 1 (1999-2000).

5.2 Komiteens merknader

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Senterpartiet og Kristelig Folkeparti, legger til grunn at den økonomiske situasjonen i sykehusene er alvorlig, bl.a. på grunn av at aktivitetsveksten i 1999 var langt større enn det som var lagt til grunn i budsjettet. Den aktivitetsveksten som var planlagt for år 2000, dvs. 2 pst. vekst, ble nådd allerede i 1999.

Dette gjør at de økonomiske rammer som ble lagt til grunn for 2000-budsjettet og vedtatt, vil kreve budsjettmessige tilpasninger for ikke å ramme pasientene.

Flertallet viser til at det i St.prp. nr. 47 (1999-2000) om sykehusøkonomi og budsjett 2000, ble foreslått bevilget utover vedtatt budsjett 2000 1 250 mill. kroner, hvor 740 mill. kroner ble foreslått for å finansiere sykehusenes aktivitetsvekst på 2 pst. for år 2000 og 510 mill. kroner som følge av høyere aktivitet i 1999 og med videreføring av denne i år 2000.

Flertallet viser til at dette ikke alene løser de behov fylkeskommunene har for å finansiere pasientbehandlingen på dagens nivå.

Flertallet mener det er nødvendig å tilføre fylkeskommunene økte midler til pasientbehandling, også utover det som allerede er foreslått i St.prp.nr. 47 (1999-2000), med 520 mill. kroner, som i sin helhet skal disponeres til pasientbehandling. Beløpet deles opp med 300 mill. kroner til styrking av kap. 730 post 60 Innsatsstyrt finansiering av sykehus. Dette skal gi grunnlag for nødvendig justering av regelverket bl.a. til økning av enhetsprisen. 220 mill. kroner går til styrking av fylkeskommunenes rammer.

Med dette blir forslag til endringer i statsbudsjettet for 2000 slik at kap. 730, post 60 Innsatsstyrt finansiering av sykehus, overslagsbevilgning, økes med 938 mill. kroner (638 mill. kroner foreslått i St.prp. nr. 47 (1999-2000) pluss 300 mill. kroner), mens kap. 572 Rammetilskudd til fylkeskommunene, post 60 Innbyggertilskudd/utgiftsutjevning økes med 460 mill. kroner (240 mill. kroner foreslått i St.prp. nr. 47 (1999-2000) pluss 220 mill. kroner).

Flertallet fremmer følgende forslag:

«I statsbudsjettet for 2000 gjøres følgende endring:

Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, fremmer følgende forslag:

«I statsbudsjettet for 2000 gjøres følgende endring:

Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet og Sosialistisk Venstreparti viser til at Regjeringen i St.prp. nr. 47 (1999-2000) gir sin tilslutning til referansegruppens analyser og konklusjoner, og slik disse medlemmer ser det, har departementet akseptert beregningen av et behov på 2,1 mrd. kroner for å kunne levere den forutsatte tjenesteproduksjonen ved fylkessykehusene og regionsykehusene i 2000. Selv om disse medlemmer finner det også riktig å legge inn en effektiviserings-gevinst for inneværende år på en del av underdekningsbeløpet, finner disse medlemmer det uforståelig at proposisjonen kun inneholder en tilleggsbevilgning på 1,2 mrd. kroner. Disse medlemmer viser til at 510 mill. kroner av dette beløpet er statens betaling for ISF-andelen for merproduksjonen i 1999 samt videreføring av aktiviteten i år 2000 og et øremerket tilskudd til Rikshospitalet på 40 mill. kroner. Disse medlemmer vil bemerke at det da kun er 700 mill. kroner igjen av bevilgningsbeløpet som går til sykehusene, altså kun⅓av det behovet som utredningsutvalget beregnet, og som staten sa seg enig i.

Slik disse medlemmer ser det, er forslaget om tilleggsbevilgninger på 1,2 mrd. kroner åpenbart utilstrekkelig, og disse medlemmer mener at et vedtak i tråd med innstillingen vil gi alvorlige konsekvenser for tjenesteproduksjonen ved sykehusene i inne-værende år. Selv om disse medlemmer mener at det må legges inn en betydelig effektiviseringsgevinst, og at gapet av den grunn ikke kan dekkes fullt ut, mener disse medlemmer det er helt urealistisk å forvente at det finnes effektiviseringspotensial i sykehusene tilsvarende 1,4 mrd. kroner for annet halvår i år 2000 slik St.prp. nr. 47 (1999-2000) legger opp til. Disse medlemmer mener at utredningsutvalgets konklusjoner må tillegges betydelig vekt, og disse medlemmer mener videre at om tjenesteproduksjonen for år 2000 skal opprettholdes med en økning på 2 pst. i forhold til 1999, betinger det en betydelig tilleggsbevilgning utover Regjeringens forslag i St.prp. nr. 47 (1999-2000). Disse medlemmer viser også til at Regjeringen i Revidert nasjonalbudsjett har foreslått å redusere bevilgningen til medisinsk-teknisk utstyr med hele 540 mill. kroner, og trekker man dette kuttet til fylkeskommunene fra de 700 mill. kroner som ligger i bevilgningsforslaget i proposisjonen, blir sykehusene egentlig tilført 160 mill. kroner av et behov på hele 2,1 mrd. kroner.

Disse medlemmer mener at Stortinget i tillegg til den bevilgningen som er foreslått i St.prp. nr. 47 (1999-2000), må tilleggsbevilge et større beløp for å opprettholde den av Regjeringen og Stortinget ønskede tjenesteproduksjon med ca. 2 pst. økning i forhold til resultatet i 1999.

Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet ser det som særdeles viktig at tilleggsbevilgningen gjøres fordelingsnøytral, og den beste måten etter disse medlemmers mening å gjøre dette på og som samtidig vil styrke legitimiteten til ISF-ordningen, er å gjenopprette utgangspunktet for kostnadsvektene og enhetsprisene fra 1999 og legge inn en prisjustering for år 2000.

Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet og Høyre viser til at i statsbudsjettet for 2000 blir det reelt sett foretatt kutt i ISF-prisene på hele 7,5 pst. Dette skjedde ved at enhetsprisene ble satt med 3,1 pst. og kostnadsvektene med 3 pst., og at prisjusteringen ble på bare 1,4 pst. istedenfor 2,8 pst.

Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet foreslår i tillegg til bevilgningsforslagene i proposisjonen at ISF-prisene reguleres tilbake til nivået i 1999 - noe som vil kreve en tilleggsbevilgning utover proposisjonens bevilgning på 520 mill. kroner. Kryptaket oppheves. Dette vil betinge en tilleggsbevilgning på 70 mill. kroner, og endelig mener disse medlemmer at regionsykehustilskuddene ved de fire regionsykehusene tilleggsbevilges med 25 mill. kroner til hver. Dette gir en samlet tilleggsbevilgning i forhold til proposisjonen på 690 mill. kroner.

Disse medlemmer fremmer følgende forslag:

«I statsbudsjettet for 2000 gjøres følgende endringer:

Utover den foreslåtte bevilgningsøkning forutsetter disse medlemmer en effektivitetsøkning i sykehusene tilsvarende ca. 200-400 mill. kroner. Med disse forslag mener disse medlemmer at sykehusene/fylkeskommunenes behov for tilleggsressurser for å opprettholde produksjonen på 1999-nivå, og en økning på 2 pst. i 2000 skulle være tilfredsstillende dekket. Disse medlemmer er enig med departementet i at sykehussektoren selv må ta et delansvar for den vanskelige økonomiske situasjonen som er oppstått. Disse medlemmer viser i denne sammenheng til Inst. O. nr. 88 (1999-2000) til Ot.prp. nr. 25 (1999-2000) om fristilling og tilknytningsform for offentlige sykehus. Disse medlemmer vil i den sammenheng bemerke at det er viktig for økonomistyringen at sykehusbudsjettene i størst mulig grad adskilles fra de fylkeskommunale budsjetter. Dette for å gi bedre styringsmulighet av budsjettene for det enkelte sykehus, og pålegge sykehusene større selvstendig økonomiansvar.

Komiteens medlemmer fra Kristelig Folkeparti og Senterpartiet viser til at Regjeringen i St.prp. nr. 1 (1999-2000) hevet DRG krypgrensen med 2 pst. og endret basisåret til 1998, noe som økte utbetalingene til ISF-finansieringen med 370 mill. kroner. For å sikre budsjettnøytralitet ble enhetsprisen nedjustert med 3,1 pst. og kostnadsvektene med 3 pst. Disse medlemmer mener at bl.a. en oppjustering av ISF-prisene vil være et godt utgangspunkt for bedring av sykehusøkonomien, som ikke vil gi noen omfordelingseffekter mellom fylkeskommunene.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet viser til at planen for investering i sykehusutstyr med ca. 2,9 mrd. kroner fordelt over 5 år ligger fast. Ut fra opplysninger fra departementet er det nå avsatt et disponibelt beløp som langt overstiger de aktuelle utbetalinger. Utbetalinger til fylkeskommunene for år 2000 er foretatt med et beløp på ca. 380 mill. kroner, som er statens andel på 60 pst. for innkjøpt sykehusutstyr.

I Revidert nasjonalbudsjett for 2000 hadde Regjeringen foreslått å overføre 540 mill. kroner til andre formål. Etter finanskomiteens behandling er dette beløpet høynet til 760 mill. kroner, og fortsatt er statens forpliktelser i forhold til utstyrsplanen ivaretatt fullt ut.

Disse medlemmer legger til grunn at det på budsjettet for 2001 blir bevilget det beløp som er statens andel av fylkeskommunenes innkjøp av utstyr i samsvar med vedtatt investeringsplan for sykehusutstyr.

Komiteens medlemmer fra Høyre viser til at utstyrsmangel ved mange sykehus er en flaskehals i forhold til pasientbehandlingen. Investeringer i nytt utstyr kan gi flere pasienter bedre og raskere behandling.

Disse medlemmer frykter at en utsettelse av utstyrsplanen slik Regjeringen legger opp til i Revidert nasjonalbudsjett for 2000, vil få negative konsekvenser for gjennomføringen av kreftplanen.

Disse medlemmer viser til svar fra Finansdepartementet datert 26. mai 2000 på spørsmål fra Høyres stortingsgruppe datert 16. mai 2000:

«Ordinær utskifting av strålemaskiner er i kreftplanen sidestilt med utskifting av annet nødvendig utstyr i tråd med utstyrsplanen. Kreftplanen kan derfor komme til å berøres av reduksjon i bevilgningen til utstyrsplanen ved at det tar lengre tid å skifte ut gamle strålemaskiner, noe som kan føre til redusert kapasitet i forbindelse med strålebehandling.»

Departementet viser til at investeringer i nytt utstyr er finansiert gjennom kreftplanen og i liten grad berøres av det foreslåtte kuttet, men at dette vil ramme tilleggsutstyr som CT-maskiner og telemedisinsk utstyr som er forutsatt dekket over utstyrsplanen.

Disse medlemmer viser til at Høyre i innstillingen til Revidert nasjonalbudsjett for 2000 foreslår å øke bevilgningene til investeringer i sykehusutstyr med 320 mill. kroner i forhold til Regjeringens forslag.

Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti har notert seg at Finansministeren i brev til finanskomiteen datert 6. juni 2000 angir at det kan foretas en betydelig reduksjon i utstyrposten til sykehus (kap. 572 post 60) fordi det innmeldte behov fra fylkeskommunene basert på fylkesvise rammer for utstyrsplanen i 1999 for år 2000 er på 380 mill. kroner, og der 374 mill. kroner allerede er overført fra 1999. På denne bakgrunn foreslår finanskomiteens flertall i Revidert nasjonalbudsjett for 2000 en reduksjon av bevilgningen til sykehusutstyr med 760 mill. kroner, med begrunnelse om at dette vil ikke vil gå ut over statens forpliktelser overfor fylkeskommunene når det gjelder utstyrsinnkjøp for år 2000.

Når det gjelder ovenstående resonnement, vil dette medlem replisere at når fylkeskommunene mangler frie midler til egenfinansiering av sykehusutstyr, blir den naturlige konsekvensen at de av økonomiske grunner heller ikke søker om restfinansiering fra departementet, og midlene på utstyrsposten blir dermed stående ubrukt, selv om sykehusene er i behov av nytt utstyr.

Dette medlem vil vise til Sosialistisk Venstrepartis merknader og forslag til Revidert nasjonalbudsjett for 2000, der det foreslås en styrking av innbyggertilskuddet til fylkeskommunene med 410 mill. kroner utover Regjeringens forslag i Revidert nasjonalbudsjett. Dette medlem vil videre vise til Sosialistisk Venstrepartis forslag til styrking av utstyrsposten til sykehus med 180 mill. kroner sammenlignet med Regjeringens forslag.

Dette medlem vil vise til Sosialistisk Venstrepartis prinsipielle standpunkt til innsatsstyrt finansiering, der partiet har gått mot de utvidelser av ordninger som har funnet sted, fordi det mener at ordningen har en rekke uheldige vridningseffekter, og at den også virker kostnadsdrivende for sykehusenes budsjetter. Dette medlem vil hevde at den kostnadsveksten man har sett ved sykehusene etter innføring av ordningen, synliggjør denne effekten. Dette medlem vil likevel støtte en økning av rammen for ISF i Revidert nasjonalbudsjett med 300 mill. kroner utover Regjeringens forslag, betinget av at må ryddes opp i den situasjonen sykehusene har havnet i, for å sikre en videre forsvarlig drift.

Dette medlem vil påpeke at Sosialistsisk Venstreparti gjennom nevnte forslag til Revidert nasjonalbudsjett har styrket fylkeskommunenes økonomi med til sammen 890 mill. kroner utover Regjeringens forslag i Revidert nasjonalbudsjett (summen av Innbyggertilskuddet til fylkeskommunene, kap. 572, post 60, Utstyr til sykehus, kap. 730, post 64 og midler til innsatsstyrt finansiering, kap. 730 post 60).

Dette medlem viser til sitt forslag sammen med Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti, Høyre og Senterpartiet til økning av kap. 730 post 60 med 938 mill. kroner og fremmer i tillegg følgende forslag:

«I statsbudsjettet for 2000 gjøres følgende endring:

Komiteen har merket seg at det foreslås å øke bevilgningen til kreftmedisiner med 30 mill. kroner ved å gjøre nødvendige endringer i innsatsstyrt finansiering. Bakgrunnen er at utgiftene til de nye, dyre cellegiftpreparatene ikke dekkes gjennom dagens DRG-system, fordi det ikke fanger opp de store utgiftsvariasjonene som er i moderne kjemoterapibehandling.

Komiteen minner om at Stortinget har vært bekymret for underdekningen av kreftmedisinene i mange år. I brev av 22. mai 2000 fra helseministeren til Høyres stortingsgruppe begrunnes forslaget i proposisjonen om å bevilge ytterligere 30 mill. kroner slik:

«I dag finansieres cellegiftbehandling delvis gjennom fylkeskommunenes rammetilskudd og delvis gjennom DRG-refusjon i innsatsstyrt finansiering. DRG- refusjonen gis imidlertid med samme sats uansett hvilket medikament som anvendes. Fagmiljøet har derfor kommet med en oppfordring til å gi ulik refusjon avhengig av det medikamentet som brukes. Omleggingen er tenkt innrettet slik at grunnlaget for utbetalingene i ISF, DRG-systemet, utvides med ytterligere to DRGer hvor DRG-vekten og dermed refusjonen blir bestemt av hvilken prisklasse medikamentbehandlingen havner i.»

Komiteen vil understreke at når det er enighet om kriteriene for når nye medikamenter skal tas i bruk, må det skje en fortløpende tilpasning slik at refusjonstaksten dekker kostnadene ved kreftbehandlingen. Dette er en forutsetning for at også norske kreftpasienter raskt kan få tilgang på nye kreftmedisiner.