3. Beskrivelse og drøfting av finansieringssystemet
Det redegjøres for henholdsvis statens og fylkeskommunenes ansvar og oppgaver når det gjelder syke-husene. Videre gis det en oversikt over de ulike finansieringskildene for somatiske sykehus der rammetil-skuddet gjennom inntektssystemet og innsatsstyrt finansiering (ISF) utgjør de viktigste. For regionsykehusene utgjør også regionsykehustilskuddet en viktig finansieringskilde. I tillegg til de statlige tilskuddsordningene er inntekter for gjestepasienter fra andre fylkeskommuner viktig for de fylkeskommuner som driver regionsykehus. Slike oppgjør er basert på kurdøgnsatser fastsatt av staten, eller avtaler mellom de enkelte fylkeskommunene.
Finansieringsordningene fra staten er i all hovedsak rettet inn mot fylkeskommunen som eier av sykehusene. Et viktig unntak er de polikliniske refusjonene, og refusjoner for røntgen og laboratorietjenester, som utbetales direkte fra Rikstrygdeverket til behandlende sykehus.
De øremerkede bevilgninger utgjør en økende andel av de totale brutto driftsutgiftene til somatiske helsetjenester, og fra 1992 til 1996 økte andelen fra 11 pst. til 17,4 pst. I 1997 opprettes ISF, og samtidig skjer det en opptrapping av poliklinikktakstene. I 1999 utgjør ISF, poliklinikktilskudd og regionsykehustilskudd til sammen 42,6 pst. av brutto driftsutgifter til somatiske helsetjenester (eksklusiv Oslo).
Det redegjøres for prinsippene for innsatsstyrt finansiering.
Om ressursutviklingen i ISF uttales bl.a. at det for 1999 pr. 2. tertial er en prognose for utbetalinger på ca. 10,5 mrd. kroner i ISF-refusjoner til fylkeskommunene og statssykehusene, mens det er bevilget ca. 11,0 mrd. kroner for 2000. Dette inkluderer en aktivitetsvekst på 2 pst. fra 1999, samt innarbeidet prisjustering på 1,4 pst. Det opplyses at differansen mellom 1,4 pst. og 2,8 pst. som ligger til grunn for prisjustering i kommune-økonomien, utgjør hoveddelen av effektiviseringskravet til sykehussektoren i budsjettet for 2000. Reduksjon i enhetspris og kostnadsvekter er forutsatt budsjettnøytralt for fylkeskommunen samlet. Samlede ISF-refusjoner og reduksjon i fylkeskommunenes rammetilskudd har endret seg i takt med at refusjonsandelen har økt i perioden siden 1997 fra 30 pst. til 50 pst.
Det framholdes at under forutsetning av 2 pst. vekst i aktiviteten i 2000 og samme utvikling i DRG-indeks som forutsatt i budsjettet, vil fylkeskommunene få utbetalt 2,9 mrd. kroner mer enn det de selv har finansiert gjennom redusert rammetilskudd og omdisponerte øremerkede midler.
De såkalte krypreglene fastsetter et tak på de økonomiske uttellinger som skal gis for økning i DRG-indeksen fra ett år til et annet. Når fylkeskommunene når kryptaket, gis det ikke lenger ytterligere uttelling for økning i pasienttyngden. Det uttales at endring av krypreglene i vedtatt budsjett 2000 isolert betyr at fylkeskommunen får større utbetalinger enn i 1999 (gitt samme aktivitet), men at dette er motsvart gjennom reduksjon av enhetspris og kostnadsvekter, slik at omleggingen av krypreglene er budsjettnøytralt i vedtatt budsjett.
Det redegjøres kort for evaluering av mulige vridningseffekter i pasientbehandlingen, og framholdes bl.a. at analysene viser markerte endringer i diagnosesetting fra 1996 til 1998, noe som resulterte i en økning i DRG-indeksen. Det opplyses ellers at evalueringen ikke tilsier at det har skjedd vesentlige negative vridningseffekter i løpet av den første perioden med ISF.
Det framholdes at det de siste årene har vært en betydelig økning i de statlige utbetalingene til poliklinisk behandling både på grunn av en betydelig aktivitetsvekst, men også gjennom takstøkninger i perioden.
Fra 1996 fram til 2000 har regionsykehustilskuddet økt med 30 pst. Hovedsakelig er ordningen i regionsykehustilskuddet i denne perioden spesifikt knyttet til oppstarten av nye tiltak, for eksempel landsfunksjoner eller økt antall medisinerstudenter. Det framholdes at tilskuddet har vært unntatt alminnelig prisjustering siden 1995, men det har vært påplusset særskilte beløp, f.eks. 100 mill. kroner i 1997 begrunnet med den særskilte økonomiske belastning som lønnsoppgjøret i 1996 var for regionsykehusene, og 97 mill. kroner i 1999 for å kompensere for manglende prisjustering i 1998 og 1999. For 2000 er det lagt inn 35 mill. kroner som prisjustering av tilskuddet.
Ca. 100 000 pasienter inngår i gjestepasientoppgjøret. Fylkenes samlede stipulerte utgifter til gjestepasienter er om lag 1,9 mrd. kroner. Det uttales at innføring av fritt sykehusvalg aktualiserer en omlegging av gjestepasientoppgjøret.
Sosial- og helsedepartementet mener at mindre justeringer av DRG-systemet og poliklinikksystemet bør kunne foretas som en del av de årlige budsjettframlegg, men at større endringer må søkes planlagt gjennomført med flere års mellomrom for å få best mulig forutsigbarhet i finansieringssystemet.
Det redegjøres for forhold ved ISF-systemet som har redusert forutsigbarheten for sykehusene, og det uttales at Sosial- og helsedepartementet mener at de påpekte problemene med forutsigbarheten i stor grad kan knyttes til innkjøringsproblemer med en refusjonsordning som er relativt komplisert. Det vises til utvidet rapportering med prognoser for utbetalinger, og det understrekes at fylkeskommunene og sykehusene nå har opparbeidet en betydelig kompetanse når det gjelder innhold og virkemåte til ISF, noe som også vil redusere usikkerheten.
Når det gjelder behov for kontroll og overvåking, uttales det bl.a. at det er grunn til å tro at retningslinjer for registrering av pasienter, og medfølgende diagnoser, blir lojalt fulgt opp av sykehusene. Sosial- og helsedepartementet vil foreslå at det opprettes en uavhengig instans som kan gi råd til departementet når det foreligger tvil om utbetalingsgrunnlaget, og at departementet om nødvendig på denne bakgrunn skal kunne foreta justeringer i utbetalingene til den enkelte fylkeskommune.
Sosial- og helsedepartementet mener at endringer i finansieringssystemet som hovedprinsipp bør varsles på forhånd, og at endringer som har større konsekvenser, skal forelegges Stortinget som en del av budsjettbehandlingen. Departementet ønsker så langt som mulig å ta endringer opp i drøftinger med KS og representanter for sektoren før iverksetting.
Det framholdes at endringene i krypreglene for budsjett 2000 er innrettet slik at merutgiftene ved omleggingen dekkes inn gjennom reduksjon av enhetsprisen og kostnadsvektene, og at forutsetningen for at dette skal virke budsjettnøytralt, er at økningen i DRG-indeksen blir 3 pst. fra 1. tertial 1999 og ut år 2000. Foreløpige tall for 1999 tyder på at veksten i DRG-indeksen blir høyere enn forutsatt, noe som innebærer større utbetalinger enn det som er holdt tilbake gjennom vedtatt reduksjon i enhetspris og kostnadsvekter med sikte på budsjettnøytral omlegging.
Sosial- og helsedepartementet legger vekt på at det fremdeles er usikkerhet knyttet til framtidig utvikling i DRG-indeksen, og det framholdes at det er store forskjeller på DRG-indeksen mellom fylkeskommunene som bare kan forklares ved at registreringspraksis er forskjellig fra sykehus til sykehus. Sosial- og helsedepartementets vurdering er derfor at kryptaket inntil videre må beholdes. Det uttales at med tanke på de fordelene en fjerning av kryptaket har, vil departementet fortløpende vurdere muligheten for dette, og komme tilbake til Stortinget med forslag på et seinere tidspunkt.
Foreløpige tall for 1999 viser at de fleste fylkeskommunene vil nå det nye kryptaket i 2000. Sosial- og helsedepartementet vil derfor legge opp til at kryptaket heves med ytterligere en prosent fra vedtatt budsjett for 2000. Heving av kryptaket med 1 pst. vil føre til at om lag halvparten av fylkeskommunene ikke vil rammes av kryptaket i 2000. Dette vil gi et økt utgiftsbehov på 100 mill. kroner.
Enhetsprisen gir grunnlaget for fastsettelsen av de statlige refusjoner til fylkeskommunene i ISF-ordningen. Når det gjelder utviklingen i forholdet mellom enhetspris og enhetskostnad over tid, vises det bl.a. til at undersøkelser ikke gir grunnlag for å hevde at enhetsprisen generelt avviker fra enhetskostnaden i perioden 1995-98, men enhetskostnaden øker mer for regionsykehus enn for andre. Enhetsprisen for 2000 er nedjustert med 1,4 pst. fra 1999 ut fra et effektiviseringskrav på 180 mill. kroner i ISF-ordningen for 2000, derav 150 mill. kroner i enhetsprisen.
Sosial- og helsedepartementet vurderer det slik at det kan være forhold i finansieringsordningen som systematisk gjør at regionsykehus kommer dårligere ut. Det framholdes bl.a. at store sykehus med høy DRG-indeks gjennomgående har høyere kostnadsnivå enn DRG-indeksen skulle tilsi, noe som kan tyde på at sykehusene som har høyest DRG-indeks, også gjennomgående har de tyngste pasientene innen hver DRG.
Sosial- og helsedepartemenet legger til grunn at de påpekte forskjellene i kostnadsnivå først og fremst oppstår som en følge av funksjonsfordeling, spesialisering og dimensjonering av sykehus. Regionsykehustilskuddet har ikke blitt justert for de volumendringer som finner sted i pasientbehandlingen. Sosial- og helsedepartementet vil derfor foreslå at dette tilskuddet systematisk justeres med basis i planlagt aktivitetsøkning i statsbudsjettet.
Det uttales at regionsykehusenes vanskelige situasjon med en kostnadsøkning som finansieringssystemet ikke har tatt høyde for, også deles av Rikshospitalet og Radiumhospitalet.
Når det gjelder kreftbehandling, framholdes det at DRG-systemet ikke fanger opp de store utgiftsvariasjonene som er i moderne kjemoterapibehandling, og at det nå er utviklet en løsning i DRG-systemet som vil gi mer differensiert refusjon avhengig av hvilket behandlingsregime som gis. Løsningen vil innebære at sykehus med dyr kjemoterapi vil få høyere refusjon. Sosial- og helsedepartementet mener at det haster å få på plass en slik løsning, og foreslår å iverksette dette for 2000.
Drøftingen av finansieringssystemet konkluderes med at det foreliggende materialet tyder på at hovedproblemet er manglende "basisfinansiering" av veksten i pasientbehandlingen idet fylkeskommunenes frie inntekter har gått ned etter 1997, mens det samtidig har vært et mål å øke aktiviteten i sykehusene. Det uttales at nivået på ISF-refusjonene i hovedsak synes å være riktige, men at det for enkelte sykehus med mange ressurskrevende pasienter kan være et problem at refusjonene er basert på gjennomsnittspriser. Det kan også være et problem at den teknologiske utviklingen kan ligge foran nivået på DRG-indeksen.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti, Høyre og Senterpartiet, har merket seg at departementet i proposisjonen anfører at den foreløpige evaluering av ISF-ordningen som departementet har foretatt, ikke viser vesentlige negative vridningseffekter bort fra tunge pasienter til lette pasienter i løpet av den første perioden med ISF. Flertallet finner dette betryggende.
Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti finner all grunn til å tro at ISF-ordningen vil føre til vridningseffekter, noe som jo også er en av intensjonene med ordningen. Økt produksjon gir økte inntekter, forutsatt at produksjonsendringen skjer overfor inntektsgivende diagnosegrupper. Endret produksjon endrer dermed også inntektene. Ethvert sykehus vil skjele til dette, og dersom de ikke gjorde dette, kan man spørre seg hvordan det flertall som ønsket innføring av ISF, tenkte seg at denne ordningen skulle føre til noen form for produksjonsendring. Dette medlem mener at den effekt som ønskes oppnådd ved at deler av sykehusenes driftstilskudd finansieres ved en ISF-ordning, vil kunne oppnås også når dette tilskuddet utgjør vesentlig mindre enn 50 pst. av driftskostnadene, mens en så høy andel vil bidra til å skape vridningseffekter som er uheldige, og som vil kunne medføre at pasientgrupper som ikke gir sykehusene økte inntekter gjennom ordningen, blir nedprioritert.
Komiteen har med interesse merket seg at både referansegruppen og departementet i proposisjonen har drøftet forholdet til kryptaket og gjestepasientbetalingen. Departementet har imidlertid ikke foreslått kryptaket fjernet i den foreliggende proposisjonen. I den fremlagte kommuneøkonomiproposisjonen (St.prp. nr. 62 (1999-2000)) har komiteen merket seg at det legges opp til en DRG-basert gjestepasientbetalingsordning fra 1. januar 2001.
Komiteen viser til at det i rapporten fra referansegruppen "en gjennomgang av sykehusenes økonomi", bl.a. sies på side 43-44:
«I gjennomgangen er det forsøkt belyst hvor stor økning det har vært i faktisk pasienttyngde, og hvor mye av økningen i DRG-indeksen som skyldes rene registreringsmessige forhold. Undersøkelser fra forsk-ningsmiljøene gir ikke grunnlag for å svare eksakt på dette spørsmålet, men de indikerer at økningen i pasienttyngden er noe større enn det som krypreglene frem til 1999 har gitt uttelling for. Videre analyser er nødvendige for å vurdere dette forholdet.
Det er fremdeles store variasjoner mellom fylkeskommunene på DRG-indeksen, noe som ikke kan forklares alene gjennom forskjeller i sykelighet eller organisering av tilbudet. Fordi det fremdeles er regi-streringsmessige forskjeller mellom sykehusene som påvirker målt pasienttyngde, må vi også forvente endringer i dette grunnlaget i tiden fremover. Krypreglene fungerer som et tak på de økonomiske uttellinger som skal gis for økning i DRG-indeksen. Uten et slikt tak vil det være forskjellig hva de ulike fylkeskommunene kan ta ut av en registreringsmessig gevinst i tiden som kommer, avhengig av hvor god registreringen er i dag.
----
Endringene i krypreglene for 2000 har imidlertid gjort at få fylkeskommuner nå vil rammes av taket for DRG-indeksen. Å fjerne krypreglene fra dette utgangspunkt vil slik sett gi mer begrensede fordelingsvirkninger mellom fylkeskommunene.»
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, vil bl.a. på denne bakgrunn ikke foreslå å av-vikle ordningen med kryptak nå, men vise til at dette kan være aktuelt noe senere.
Flertallet viser til at Regjeringen i St.prp. nr. 1 (1999-2000) ut fra et ønske om at staten gjennom ISF-ordningen skal finansiere reell aktivitetsvekst og med et fortsatt potensial for registreringsforbedringer, ikke anser det tilrådelig å fjerne taket helt på det nåværende tidspunkt, og støtter dette.
Flertallet mener at departementet fortsatt nøye må følge utviklingen av DRG-indeksene og reglene for DRG-kryp, der et siktemål kan være å fjerne kryptaket når en har oppnådd nødvendig kvalitet på registreringsmessige forhold knyttet til DRG-kodingen.
Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet og Høyre har merket seg at departementet foreslår en heving av kryptaket og finner det positivt, men disse medlemmer er likevel av den formening at vi nå etter hvert har fått så god kodekvalitet i våre sykehus at ordningen med kryptak bør avvikles. Disse medlemmer viser i denne sammenheng til uttalelsene fra forskningsinstitusjonene hvor det bl.a. anføres om kryptak:
«Kryptaket bidrar i dag til å skape betydelig uforutsigbarhet både for sykehus og fylkeskommuner om hvilke inntekter ISF-refusjonene faktisk vil medføre. På sikt vil vi vente at en mer komplett koding av dia-gnose reduserer problemene med en eventuelt ikke-reell økning i DRG-indeksen. Frem til dette nivå nåes kan kryp-problematikken eventuelt håndteres gjennom en justering av enhetsprisen.»
Disse medlemmer fremmer følgende forslag:
«Stortinget ber Regjeringen fra 1. januar 2001 av-vikle ordningen med kryptak i forbindelse med den innsatsbaserte finansieringen av sykehus.»
Komiteen har merket seg at både referansegruppen og departementet i proposisjonen har omtalt en eventuell omlegging av gjestepasientoppgjøret, og at dette bør være aktuelt fra det tidspunkt fritt sykehusvalg i Norge gjennomføres. Komiteen viser i denne sammenheng til at finansiering av gjestepasienter etter en kurpengesats i mange tilfelle innebærer at selgerfylkene taper på å behandle gjestepasienter, mens det motsatte kan være tilfelle for kjøperfylkene.
Komiteen viser til at Regjeringen i kommuneøkonomiproposisjonen varsler omlegging av gjestepasientoppgjøret, og det sies der:
«En omlegging av dagens gjestepasientoppgjør ble varslet i kommuneøkonomiproposisjonen for 2000. Arbeidet med dette har imidlertid blitt forsinket, og Sosial- og helsedepartementet tar nå sikte på å gjennomføre en omlegging av gjestepasientoppgjøret fra dagens kurdøgnpriser til DRG-baserte oppgjør fra 1.1. 2001.
Den største fordelen ved å tilpasse gjestepasientprisene til DRG-kostnader, er at alle stykkprisutbetalinger for sykehusopphold baseres på samme prinsipp: betaling per pasient korrigert for pasienttyngde. Videre er DRG-systemet mer differensiert enn dagens gjestepasientsatser, og gjenspeiler i større grad de faktiske behandlingsutgiftene. Ved at man går bort fra kurdøgnpriser basert på liggetid, motiverer man også i større grad til kostnadseffektivitet i pasientbehandlingen.
Det tas sikte på at fylkeskommunene, som i dag, kan inngå egne avtaler om kjøp av lokal- og sentralsykehusfunksjoner. Sosial- og helsedepartementet har en dialog med Kommunenes sentralforbund i forbindelse med forslag til omlegging.»
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, slutter seg til dette.
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet og Høyre, har med interesse merket seg at forskningsmiljøene har påpekt at gjestepasientoppgjøret er kostbart å administrere. Dette flertallet mener at gjestepasientoppgjøret i nåværende form bør avvikles, og at betaling for behandling i annet fylke bør knyttes opp til ISF-ordningen. Dette flertallet fremmer følgende forslag:
«Stortinget ber Regjeringen endre den nåværende ordning med betaling for behandling av gjestepasienter slik at betalingen knyttes opp til DRG-ordningen.»
Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet og Høyre mener at gjestepasientoppgjøret slik det i dag fungerer, bør avvikles og knyttes opp mot en maksimalpris som igjen er basert på en gjennomsnittlig DRG-pris. En slik ordning vil også kunne utnytte muligheten i "spot-markedet" hvor fylkene kan kjøpe tjenester i andre offentlige sykehus eller i privatklinikker hvor ledig kapasitet måtte foreligge, og disse medlemmer ser ikke bort fra at konkurransemomentet i dette kan gjøre kostnadene lavere ved anbudskjøp av sykehustjenester.
Komiteens medlemmer fra Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser til at sentrumsregjeringen i St.prp. nr. 1 (1999-2000) varslet at den ville komme tilbake med sikte på å igangsette en omlegging av dagens oppgjørsordning for gjestepasienter i løpet av 2000.
Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti stiller seg ikke avvisende til at en omlegging av gjestepasientordningen slik at denne knyttes til DRG-ordningen, kan være hensiktsmessig siden denne ordningen vil gjelde for øvrige pasienter som behandles ved det samme sykehuset. Dette medlem er imidlertid usikker på hvilke økonomiske konsekvenser dette vil ha for pasientens hjemfylke, og dermed for det økonomiske grunnlaget for videre drift av sykehus i hjemfylket. Dette medlem vil dermed be om en vurdering fra Regjeringen av konsekvensene av en omlegging, og at Regjeringen på egnet måte så forelegger saken for Stortinget.
Dette medlem fremmer følgende forslag:
«Stortinget ber Regjeringen se på en omlegging av gjestepasientordningen inkludert at denne knyttes opp til DRG-ordningen, og på egnet måte forelegge saken for Stortinget.»
Komiteen har merket seg at forskningsmiljøene i sin rapport sier at administrasjonen av det nåværende ISF-opplegget er tidkrevende og meget kostbart både for fylkeskommunene og ved sykehusene. Komiteen har også merket seg at forskningsmiljøet i den sammenheng stiller spørsmålstegn ved om en i fremtiden bør opprettholde såpass mange diagnosekodenummer, og at man kanskje med fordel kunne redusere antallet betydelig. Komiteen tar ikke standpunkt til dette nå, men vil henstille til departementet i fremtiden å arbeide med dette spørsmålet for å gjøre ISF enklere å administrere uten at en reduserer forutsigbarheten i ordningen.
Komiteen ser det som særlig viktig i tiden fremover å bringe mest mulig forutsigbarhet inn i finansieringsordningen for sykehusproduksjonen. Dette kan etter komiteens mening best gjøres ved at man viderefører den referansegruppen som har lagt grunnlaget for St.prp. nr. 47 (1999-2000), slik at en løpende har felles informasjon om utviklingen innen DRG-problematikken spesielt og sykehusøkonomien generelt. Etter komiteens mening bør staten og Stortinget årlig i statsbudsjettet annonsere hvilken produksjonsøkning staten vil være med på å delfinansiere. Dette vil da bli retningsgivende både for statens direkteutgifter til ISF og få konsekvenser for rammetilskuddet til den enkelte fylkeskommune.
Komiteen fremmer følgende forslag:
«Stortinget ber Regjeringen etablere et kontaktorgan for løpende oppfølging av sykehusøkonomien.»
Komiteens medlemmer fra Høyre mener det er viktig for et slikt kontaktorgan at det finnes et faglig kompetansemiljø som på fritt grunnlag kan komme med synspunkter og forslag når det gjelder praktisering og forbedring av ordningen med innsatsstyrt finansiering, og at disse gjøres offentlig tilgjengelige.