3.1 Sammendrag

       Innledningsvis i kapitlet drøftes hvordan psykiske lidelser og psykososiale problemer kan forebygges. Bl.a. går en inn på den rollen som familie og nære forhold til andre mennesker spiller, og en ser på betydningen av utdanning, arbeid, bomiljø og lokalsamfunn.

       Når det gjelder forebygging vil departementet få utarbeidet en rapport om årsaker til psykiske lidelser og om effektive forebyggende tiltak, og forskning om sosiale miljøfaktorers betydning for psykisk helse og forebyggende tiltak vil bli styrket. Videre vil departementet styrke kompetansen hos helsepersonell i kommunene om forebygging av psykiske lidelser og psykososiale problemer og spre informasjon og kunnskap til befolkningen om sosiale miljøfaktorers betydning for psykisk helse.

       For å bedre lovgrunnlaget for de kommunale tjenestene vil departementet utforme lovgivningen slik at kommunene får eneansvaret for varige pleie- og omsorgstjenester til personer med psykiske lidelser. Departementet vil videre vurdere å innføre en lovpålagt plikt for kommunene til å utarbeide individuelt tilpassede planer for mennesker med sammensatte og langvarige behov for tjenester.

       Når det gjelder finansiering av psykiatriske tjenester i kommunene, foreslår departementet å videreføre og øke det øremerkede tilskuddet, og på lengre sikt legge dette inn i inntektssystemets rammetilskudd.

       Med hensyn til planlegging og organisering av kommunale tjenester vil departementet vurdere å stille krav om plan som et vilkår for å tildele øremerkede midler. Arbeidet med å heve den faglige kompetansen i de kommunale helse- og sosialtjenestene når det gjelder psykiske lidelser, vil bli videreført.

       Av tiltak som kan bedre tjenestetilbudet i kommunene framholdes særlig styrking av allmennlegenes kompetanse, etterutdanningsprogram om barns psykiske utvikling og helse for personell i kommunene, videreføring av statlige tilskuddsordninger til omsorgsboliger og sykehjemsplasser i kommunene, informasjon til kommunene om Husbankens støtteordninger og veiledningsmateriell om utforming av ulike typer vernede boliger og boformer for heldøgns pleie og omsorg. Departementet vil dessuten videreutvikle undervisningsmaterialet som er utgitt av Helsetilsynet og Norsk Fjernundervisning for kommunalt personell, og videreføre støtten til lokale forsøk innen « Kultur og helse ». Det uttales at skolegang, rehabilitering, aktivisering, attføring og tilrettelegging av tilpassede arbeidsplasser bør sees i sammenheng, og at kommunale og fylkeskommunale etater bør samarbeide om å gi tilbud.

       Fylkeskommunens plikt til å drive psykisk helsevern er hjemlet i lov om psykisk helsevern. For å bedre lovgrunnlaget for de fylkeskommunale tjenestene vil departementet fremme forslag om ny lov om spesialisthelsetjenester, ny lov om rettssikkerhet og særlige tiltak for mennesker under psykisk helsevern og ny lov om pasientrettigheter.

       De samlede offentlige driftsutgifter til psykiatriske spesialisthelsetjenester var 5,7 mrd. kroner i 1995. Av dette gikk 11 prosent til psykisk helsevern for barn og ungdom og 89 prosent til psykisk helsevern for voksne. Det framholdes at gjennom nye øremerkede tilskudd har den statlige dekningen økt sterkt på 90-tallet til 10,1 prosent i 1995, men at dette fortsatt utgjør en vesentlig lavere statlig utgiftsdekning enn for somatiske sykehus, hvor den statlige utgiftsdekningen var 25 prosent i 1995. Fylkeskommunenes bruk av frie inntekter til psykisk helsevern har vært omtrent uendret i perioden 1991-95 i faste priser, og nesten hele utgiftsøkningen har vært dekket av øremerkede statlige tilskudd. 6 fylkeskommuner har redusert sine bidrag fra 1994 til 1995. Det vil bli vurdert å stille vilkår ved tildelingen av statlige øremerkede tilskudd, slik at utløsning av dette gjøres avhengig av at fylkeskommunen minst opprettholder sitt bidrag. På sikt foreslås det å legge tilskuddet inn i inntektssystemets rammetilskudd.

       Det påpekes at det er store variasjoner mellom fylkeskommunene når det gjelder utgifter til psykisk helsevern. Kommunal- og arbeidsdepartementet vil sammen med Sosial- og helsedepartementet sette i gang et utredningsarbeid for å få vurdert variasjoner i utgiftsbehovet innen psykiatriske helsetjenester, og om dette bør medføre endringer i kostnadsnøkkelen i inntektssystemet for fylkeskommunene. I denne sammenheng uttales det at eventuelle merbehov i de store byene vil være av særlig interesse.

       Det gis i meldingen en gjennomgang av fylkeskommunale tilbud i voksenpsykiatrien. Etter departementets vurdering er det uheldig at så mange pasienter er innlagt i institusjoner i voksenpsykiatrien når det ikke er strengt nødvendig. Det understrekes at kommunene ikke kan klare å etablere tilfredsstillende tilbud til et stort antall langtidspasienter som skrives ut fra institusjon, innen eksisterende ressursrammer, og at de trenger økte midler til hjemmebaserte tjenester og døgnomsorg. Det framholdes at det i tillegg til de kommunale tjenestene trengs økt utbygging av polikliniske og distriktspsykiatriske tjenester i fylkeskommunene for å betjene pasienter i kommunene.

       For å tydeliggjøre grensen mellom kommunenes ansvar for pleie- og omsorgstjenester og fylkeskommunenes ansvar for spesialisthelsetjenester vil departementet gå inn for at psykiatriske sykehjem på sikt avvikles som del av det fylkeskommunale psykiske helsevernet, og at psykiatriske pasienter som trenger lengre tids behandling i psykiatrisk døgn- eller daginstitusjon utenfor sykehus, gis dette innenfor rammen av et distriktspsykiatrisk senter.

       I den nye loven om spesialisthelsetjenesten vil det ikke bli foreslått å videreføre et fylkeskommunalt ansvar for psykiatrisk privatpleie. Det uttales at kommunale planer også bør omfatte tilbud til psykiatriske pasienter i privatpleien, og at det må lages en overgangsordning som sikrer at de pasientene som trenger det, får tilfredsstillende kommunal omsorg.

       Det understrekes at det er vanskelig å beskrive behandlingskapasiteten i psykisk helsevern med enkle tallstørrelser. Det tas derfor en rekke forbehold når det gjelder statistikken på dette området. Antall plasser ved psykiatriske sykehus økte fram til 1970 da plasstallet nådde sitt høyeste med 8.400 plasser. Etter det sank plasstallet ved de psykiatriske sykehusene til 2.300 i 1990. Summen av antall psykiatriske institusjonsplasser ved psykiatriske og somatiske sykehus og psykiatriske sykehjem holdt seg i hele perioden 1965-1980 forholdsvis konstant rundt 12-13.000 plasser. Antall plasser i privatpleien var høyest i 50-årene med ca 7.000, og har vært fallende hele tiden siden til 507 i 1993 som er det siste året med pålitelige opplysninger om denne pleieformen. Antall psykiatriske sykehusplasser og antall plasser ved psykiatriske sykehjem har fortsatt å synke etter 1990, mens antall døgnplasser ved psykiatriske sentre har steget. Det samlede antall døgnplasser ved psykiatriske institusjoner har fortsatt å synke, og var i 1995 i underkant av 6.400, eller noe mindre enn halvparten av antall døgnplasser i 1975 da det samlede plasstallet var på det høyeste. Nedgangen i antall døgnplasser både i absolutte tall og i prosent var økende fra 1991 til 1994, men bremset opp fra 1994 til 1995.

       Statistisk sentralbyrå har utgitt statistikk med opplysninger om antall pasientopphold fra 1977 da det var 31.880 pasientopphold i alle landets psykiatriske institusjoner. På tross av nedgangen i antall plasser var antallet nesten like høyt i 1995 - nemlig 29.800. I 1977 ble hver institusjonsplass brukt til 2,4 opphold i gjennomsnitt, mens hver institusjonsplass i 1995 gjennomsnittlig ble brukt til 4,7 opphold.

       Antall utførte årsverk i voksenpsykiatrien økte fram til 1991, mens det etter det har vært en mindre nedgang. Som følge av at plassreduksjonen har vært større enn nedgangen i utførte årsverk, har personellfaktoren hele tiden økt. Det har vært en jevn utvikling med fallende gjennomsnittlig oppholdstid, økende antall opphold pr. plass, og økende antall utskrivninger pr. årsverk. Det framholdes at til tross for dette er fortsatt en vesentlig del av pasientene innlagt over svært lang tid. Pr. november 1994 hadde således 43 prosent av pasientene ved de psykiatriske sykehjemmene og 11 prosent av pasientene i sykehusene vært innlagt mer enn fem år. Mange av langtidspasientene er vurdert å ikke trenge opphold i fylkeskommunal institusjon, men må bli i institusjon fordi det ikke skaffes bolig og andre kommunale tilbud til dem.

       I perioden 1991-95 har det vært en økning på 32 prosent i antall oppholdsdager for dagpasienter, og en økning på 40 prosent i antall polikliniske konsultasjoner. Antall polikliniske årsverk i voksenpsykiatrien økte med 51 prosent fra 1991 til 1995.

       Det framholdes at det er store forskjeller mellom fylkene når det gjelder hvordan de har organisert tjenestetilbudene.

       Departementet mener det ikke er grunnlag for å komme med noe anslag som angir at det er behov for et bestemt plasstall i psykisk helsevern for voksne bl.a. fordi behovet for døgnplasser i stor grad vil være avhengig av organisering og omfang av andre tjenester. Fordi behovene i fylkene er så forskjellige, mener departementet at generelle øremerkede midler vil være lite treffsikre, og foreslår å innføre et særskilt øremerket tilskudd til fylkeskommunene til omstrukturering og utbygging av tjenester som det dokumenteres at det er mangel på i fylket. Det foreslås at dette særskilte tilskuddet ytes for 5 år, og at det ikke videreføres etter 5-års perioden.

       Departementet mener at psykisk helsevern for voksne bør bestå av følgende tre hovedelementer:

-	Psykiatriske sykehusavdelinger integrert i de alminnelige akuttsykehus.

-	Distriktspsykiatriske sentre, som bør være en del av lokalsykehuset der det er naturlig, eller en frittstående institusjon.

-	Privatpraktiserende psykiatere og spesialister i klinisk psykologi med driftsavtale med fylkeskommunen.

       Om barne- og ungdomspsykiatrien påpekes det at dette er en forholdsvis ny tjeneste i Norge som gradvis ble utbygget fra 1960-årene. Med lov om psykisk helsevern fra 1961 fikk fylkeskommunene ansvar for å yte psykisk helsevern til barn og unge på linje med voksne. Statens senter for barne- og ungdomspsykiatri (SSBU) ble etablert med riksfunksjoner i 1963. Gradvis ble det bygget opp tilbud i alle fylkeskommunene, og først i 1985 fikk den siste fylkeskommunen en egen barne- og ungdomspsykiatrisk spesialisthelsetjeneste. Som følge av statlige stimuleringstiltak og fylkeskommunenes prioritering av feltet er det siden 1990 skjedd en sterk utbygging av psykisk helsevern for barn og unge med bl.a. oppretting av regionsentre i Tromsø, Trondheim og Bergen. Målsettingen fra St.meld. nr. 41 (1987-1988) Nasjonal helseplan - om å fordoble tjenestetilbudet er innfridd i løpet av 8 år og i 1995 ga barne- og ungdomspsykiatrien tilbud til 1,95 prosent av barnebefolkningen. Antall årsverk er også fordoblet, fra ca 900 årsverk i 1987 til ca 1.800 årsverk i 1995. Hele 96 prosent av pasientene behandles poliklinisk eller med dagbehandling, mens bare 4 prosent behandles med innleggelse i institusjon. Det er store variasjoner i tilbudet mellom fylkene, men forskjellene har minket noe de senere år. Departementet mener at det er grunn til å vurdere poliklinikkenes behandlingskapasitet kritisk.

       Etter departementets vurdering er barne- og ungdomspsykiatrien fortsatt et fagfelt som trenger betydelig videre utbygging. Det uttales at det må legges økende vekt på å utvikle fleksible samarbeidsordninger mellom barne- og ungdomspsykiatrien og andre tjenester som barnevernet, pediatrien og rusmiddelomsorgen. I tillegg til det generelle øremerkede statlige tilskuddet til psykisk helsevern som fylkeskommunene også bruker til barne- og ungdomspsykiatriske tjenester foreslås et eget øremerket statlig tilskudd som skal fordeles etter søknad til fylkeskommunene for å stimulere til videre utbygging av barne- og ungdomspsykiatriske tjenester. Fordi det i barne- og ungdomspsykiatrien ikke slik som i voksenpsykiatrien først og fremst dreier seg om en midlertidig ekstra ressursinnsats for å få i stand en omstrukturering, men et behov for å bygge opp nye tilbud og øke det samlede volumet av tjenester, foreslås det å videreføre tilskuddet til utbygging av barne- og ungdomspsykiatriske tjenester også etter en 5-års periode ved at tilskuddet legges inn i inntektssystemets rammetilskudd etter overgangsordningen.

       Samarbeidet mellom barne- og ungdomspsykiatrien og barnevernet framholdes som et særskilt problem, og det redegjøres for forsøksprosjekt som har hatt som mål å bidra til å bryte ned uhensiktsmessige barrierer mellom barnevern, barne- og ungdomspsykiatri, pediatri og øvrige barne- og ungdomstjenester. Det understrekes at det er viktig at barnevern og barne- og ungdomspsykiatri samordnes i fylkeskommunene, og at det er helt sentralt at begge tjenester er best mulig utbygd og kan gi gode tilbud til ulike brukergrupper.

       Det vises i meldingen til flere stortingsdokumenter der stillingen til SSBU har vært tatt opp, og til at Stortinget har sluttet seg til forslag om at institusjonen skulle overføres til Oslo kommune, men først etter at tilsvarende behandlingstilbud var etablert i de øvrige helseregioner i landet. Departementet foreslår at det nå tas opp forhandlinger med Oslo kommune om overdragelse av SSBU til kommunen, at det i forhandlingene legges opp til at regionsenterfunksjonene ivaretas, og at institusjonens spesielle kompetanse innen undervisning og forskning blir videreført.

       Det redegjøres i meldingen for utviklingen av psykiatriske ungdomsteam i Norge. Det uttales at departementet vil utrede hensiktsmessig bruk av ressursene til de psykiatriske ungdomsteamene i lys av den utvikling som har skjedd når det gjelder misbruksmønster, fordeling av ansvar for ulike typer av tjenester, og hvilke grupper rusmiddelmisbrukere som særlig har behov for psykiatrisk spesialistkompetanse.

       Det redegjøres også i meldingen for utviklingen av privatpraksis for psykiatere og spesialister i klinisk psykologi. Det uttales bl.a. at disse spesialistene gir viktige tilbud til mange mennesker med psykiske lidelser, og departementet anser at det er mulig å etablere hensiktsmessig arbeidsdeling mellom poliklinikkene og de privatpraktiserende. Etter departementets syn bør de privatpraktiserende spesialistene i størst mulig grad integreres i det offentlige behandlingstilbudet slik at når fylkeskommunen tildeler avtalehjemler for privat praksis, bør det fastsettes i driftsavtalen hvilke tjenester den privatpraktiserende skal yte, slik at samarbeid og arbeidsdeling i forhold til de offentlige poliklinikkene er regulert. Det vises til Ot.prp.nr.47(1996-1997) der det er foreslått av det skal kreves avtale med kommune eller fylkeskommune for at det skal gis trygderefusjon, og det uttales at departementet vil stimulere fylkeskommunene til å inngå flere driftsavtaler med spesialister i psykiatri og klinisk psykologi slik at bruk av disse inngår i den samlede planen for de fylkeskommunale spesialisthelsetjenestene.

       Om ventetidsgarantien framholdes det bl.a. at tildelingskriteriene praktiseres enda mindre ensartet i psykiatrien enn hva som er tilfelle for somatikken, og at bare omtrent halvparten av de om lag 180 psykiatriske institusjonene innen barne- og ungdomspsykiatri og voksenpsykiatri som omfattes av ordningen, fører ventelister. Det påpekes at det er svært mangelfulle rapporteringsrutiner og følgelig en betydelig underrapportering. Sosial- og helsedepartementet vil parallelt med innføring av 3 måneders behandlingsgaranti som innføres fra 1. juli 1997, også innføre nye prioriteringskriterer basert på sykdommens alvorlighetsgrad og grad av lidelse og funksjonshemming. Samtidig vil diagnose som kriterium for ventetidsgaranti bli forlatt. Fra 1. januar 1998 vil ny vurderingsgaranti på 30 virkedager fra søknaden er mottatt ved offentlige spesialistpoliklinikker eller sykehus, bli innført. Sosial- og helsedepartementet tar sikte på å komme tilbake til spørsmålet om ny 6 måneders garanti i forbindelse med statsbudsjettet for 1998.

       Det vises til at det har vært reist spørsmål om hvorvidt pasienter som omfattes av ventetidsgarantien etter utløpet av fristen med hjemmel i EØS reglene vil kunne kreve behandling i annet EØS-land finansiert av det offentlige. For å få avklart den usikkerhet som forelå, har Regjeringen nedsatt en arbeidsgruppe om dette som bl.a. har konkludert med at brudd på ventetidsgarantien ikke automatisk vil lede til et krav om behandling i et annet EØS-land, og at bare i de tilfellene hvor behandlingstiden blir vesentlig lengre enn det som ellers er vanlig for vedkommende sykdom i Norge, kan den aktuelle forordningen gi et grunnlag for behandling i et annet land. Etter norske regler foreligger det etter gruppens oppfatning ikke noe generelt rettskrav på sykehusbehandling som kan håndheves ved domstolene. Departementet vil legge arbeidsgruppens konklusjoner til grunn for den framtidige praktiseringen av den aktuelle rådsforordning og komme tilbake til spørsmålet i forbindelse med ny lov om pasientrettigheter.

       Når det gjelder regionale, flerregionale og landsdekkende tjenester pekes det spesielt på at det er behov for å få pekt ut minst en avdeling i hver helseregion som får et særskilt ansvar for å bygge opp kompetanse når det gjelder schizofrenibehandling. En annen gruppe det uttales at tilbudene må styrkes særskilt for, er mennesker med spiseforstyrrelser. Når det gjelder barn og ungdom, pekes det på at barne- og ungdomspsykiatriens tilbud til ungdom med psykoser må styrkes da behandlingstilbud til denne gruppen krever kompetanse som i liten grad finnes i dag, og at det derfor i første omgang bør satses på å bygge opp særskilt kompetanse ved én avdeling i hver helseregion. Det framholdes videre at det er behov for videre oppbygging og spredning av kompetanse når det gjelder behandling og tiltak overfor seksuelt misbrukte barn, både innen de kommunale tjenestene, i barne- og ungdomspsykiatrien, og i voksenpsykiatrien. Departementet vil samordne planlegging av psykiatriske helsetjenester i hver helseregion og legge til rette for at det blir opprettet voksenpsykiatriske og barne- og ungdomspsykiatriske avdelinger ved de fylkeskommunale regionsykehusene som mangler slike avdelinger.

       Med hensyn til statlige tjenester vises det til at både trygdeetaten og arbeidsmarkedsetaten er statlige etater som yter tjenester som er viktige for mennesker med psykiske lidelser. Psykiske lidelser er den nest største diagnosegruppen, etter muskel- og skjelettlidelser, både ved langtidssykemelding og uførepensjon, og antall sykepengetilfeller og antall tilfeller av medisinsk rehabilitering på grunn av psykiske lidelser har de seinere år økt både i absolutte tall, og som andel av sykepengetilfellene og tilfellene av medisinsk rehabilitering totalt. Det understrekes at Regjeringen vil videreføre arbeidslinja i velferdspolitikken. Dette innebærer bl.a. at så få som mulig skal henvises til uførepensjon, og at rehabilitering og attføring skal prøves så langt som mulig før uførepensjon innvilges. Dette gjelder også for mennesker med psykiske lidelser. Det redegjøres i meldingen for ulike tiltak som er iverksatt for å legge forholdene på arbeidsmarkedet til rette for denne gruppen, bl.a. kartlegging av behovene for arbeidsmarkedstiltak, gjennomgang av erfaringene med arbeidsmarkedsetatens tilbud til målgruppen, spredning av materiell som beskriver vellykkede metoder, prioritering av forskning om rehabilitering og støtte til lokalt tverretatlig samarbeid med arbeidsforberedende tiltak.

       Det understrekes i meldingen at mange mennesker med psykiske lidelser kan oppleve at hjelpeapparatet er uoversiktlig og vanskelig å finne fram i, og at dette forsterkes når ansvaret for de aktuelle tjenestene er delt mellom forvaltningsnivåene. Det uttales at i noen tilfeller må etaten oppsøke brukeren direkte for å komme i dialog om tjenestebehovet. Som en metode for å samordne tjenester til enkeltpersoner redegjøres det for prosjektet « Helhetlig psykiatriplanlegging », og det uttales at departementet vil evaluere og videreutvikle dette prosjektet og andre verktøy for sammenhengende planlegging av tjenestetilbud på tvers av forvaltningsnivåene. Videre vil departementet knytte vilkår ved tildeling av øremerkede midler for å sikre samordning av kommunale og fylkeskommunale tjenester til mennesker med psykiske lidelser.

3.2 Komiteens merknader

       Komiteen vil vise til at det er glidende overgang mellom psykiske belastninger og psykiske lidelser. 15-20 prosent av befolkningen har psykiske lidelser i mildere eller alvorligere grad. Dette innebærer ikke at en femtedel av befolkningen er psykisk syke hele tiden, men at mange av oss vil oppleve en psykisk lidelse en eller annen gang i livet. Når et familiemedlem har psykiske lidelser, berører det også ofte hele familien. Indirekte vil derfor langt flere enn 20 prosent av befolkningen ha nær befatning med psykiske lidelser. Med den store utbredelsen denne typen sykdommer har fått, er det av stor betydning både med omfattende forebyggende tiltak og med behandlingstiltak av varierende art, slik at alle får den hjelp akkurat de trenger.

       Komiteen viser til at ansvaret for tjenestetilbudene til mennesker med psykiske lidelser er delt mellom forvaltningsnivåene. Ansvaret for tjenestene er også fordelt på en rekke forskjellige instanser på de ulike forvaltningsnivåer. Mennesker med psykiske lidelser vil ofte være avhengig av tjenestetilbud fra flere forvaltningsnivåer. Det er derfor helt nødvendig med et utstrakt samarbeid og samordning av tjenester. Det må også settes i verk tiltak som motvirker at enkelte mennesker blir kasteballer i systemet uten at noen føler ansvaret for å gi et tilbud.

       Komiteen vil vise til erfaringene med forsøk med fastlegeordningen og viser til den særlig store betydningen det har for mennesker med psykiske lidelser å få en fast lege som har hovedansvaret for pasienten.

       Komiteen viser til behandlingen av Innst.S.nr.152(1996-1997) til Dok.nr.8:40(1996-1997) da Stortinget gjorde følgende enstemmige vedtak:

« Forslag fra stortingsrepresentant John Alvheim om å be Regjeringen utrede spørsmålet om å etablere et kompetansesenter ved et av landets regionsykehus for diagnostisering og behandling av MBD-pasienter - vedlegges protokollen. »

       Komiteen vil sterkt henstille til departementet å foreta den vurdering en enstemmig komité ba om skulle bli bli foretatt for å sikre best mulig kompetanse for diagnostisering og behandling av MBD-pasienter.

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti viser til de respektive partiers forslag til påplusninger til psykiatriområdet ved behandlingen av de senere års statsbudsjetter.

       Komiteens medlem fra Fremskrittspartiet vil gjerne forsterke den kritikken som reises i meldingen om at en over altfor mange år har hatt og benyttet uensartede behandlingsideologier, og at behandlingen av den grunn er svært ulik og i altfor stor grad preget av de ansvarlige overlegers personlige mening om hvordan like diagnoser bør behandles. Dette medlem sier seg derfor udelt enig i at en må få en samordning av behandlingsoppleggene i forhold til de ulike lidelser hvor kvalitet, medikasjon og terapeutiske metoder i større grad fastlegges ved regionale og nasjonale konsensuskonferanser.

       Slik dette medlem ser det, må en på behandlingssiden prioritere følgende områder:

-	Sengekapasiteten for intermediær behandling må økes umiddelbart.

-	Sengekapasiteten må også økes raskest mulig innen barne- og ungdomspsykiatrien.

-	Den psykiatriske helsetjeneste innen kommunene må få betydelige ressurser relativt fort.

-	Det bør etableres en landsdekkende sikkerhetsavdeling for voldelige og farlige sinnslidende.

       Komiteen fremmer følgende forslag:

       «Stortinget ber Regjeringen på kort sikt prioritere og øke sengekapasiteten ved de intermediære psykiatriske avdelingene samt øke antall senger på regionnivå innen barne- og ungdomspsykiatrien. »

       Komiteens medlem fra Fremskrittspartiet mener det nå er på høy tid å rope et varsko mot den behandlings- og omsorgsideologi som de siste år har vært rådende innen helse- og sosialvesenet, nemlig at all institusjonsbehandling og institusjonsomsorg skulle være mindreverdig og umyndiggjøring av syke mennesker med ulike lidelser og funksjonshemming. Det er etter dette medlems mening slik at enkelte pasientgrupper og omsorgstrengende har bedre nytte og hjelp av et lengre institusjonsopphold, enn å bli overlatt til seg selv i egne boliger som ofte fører til isolasjon og utadreagering med de problemer dette skaper for den enkelte, familie og nærmiljø.

       Så langt dette medlem har registrert, er alle ulike faggrupperinger innen psykiatrien enig om at sengekapasiteten i ulike institusjoner i dag er for liten og har gitt som konsekvens at tersklene for pasientene for å slippe inn er for høye. Det tar for lang tid fra sykdomstegn oppdages til behandling kan gis. Det er for rask utskriving og for dårlig oppfølging, noe som igjen har gitt som resultat en dårlig kvalitet på de psykiatriske helsetjenestene på flere felt.

       Dette medlem viser i denne sammenheng til at Fremskrittspartiet ved de siste budsjettbehandlingene har foreslått en øremerket bevilgning for å øke sengekapasiteten innen psykiatrien med 500 senger. For inneværende budsjettår fremmet således Fremskrittspartiet forslag om en bevilgning til den psykiatriske fylkeskommunale helsetjeneste med 600 mill. kroner, hvorav 400 mill. kroner skulle øremerkes og benyttes til etablering av flere behandlingssenger. Flertallet i Stortinget sa nei, men dette medlem fremmer på nytt forslag om etablering av flere behandlingssenger, senger som nødvendigvis ikke fysisk må bygges, sengeplasser som allerede er på plass i de psykiatriske sykehus, og som kan omdisponeres meget raskt. Dette medlem viser til at Fremskrittspartiet i Revidert nasjonalbudsjett for 1997 foreslår en bevilgning på 450 mill. kroner, hvorav halvparten skal gå til etablering av nye behandlingsplasser der hvor behovet er størst for slike plasser, mens resten skal øremerkes til det psykiske helsevern i kommunene.

       Når det gjelder mangel på faglig personell innen psykiatrien, er dette medlem et godt stykke på vei enig med Regjeringen i at her finnes betydelige personalmangler. Dette medlem vil imidlertid avvise forsøket på å erstatte noe av det psykiatriske helsepersonell med ufaglært arbeidshjelp.

       Dette medlem viser til at Fremskrittspartiet prinsipielt mener at også de psykiatriske helsetjenestene skal overføres til et statlig enhetlig ansvar, finansiert gjennom folketrygden på samme måte som Fremskrittspartiet mener i forhold til somatikken. Dette medlem mener at et statlig eneansvar for psykiatrien vil gi bedre samordnede og omforenlige behandlingsmetoder. Videre mener dette medlem at en statlig overtakelse av psykiatrien også vil gi økt prestisje for faget og øke rekrutteringen til spesialistutdannelse innen psykiatri for leger. Og kanskje det viktigste: Tilbudene også innen psykiatrien vil bli mer likeverdige over hele landet.

       Dette medlem viser til sine merknader under kap. 4 når det gjelder fremtidig behandlingsopplegg for alvorlig sinnslidende med voldelig og farlig atferd.

3.2.1 Forebygging

       Komiteen vil peke på at Stortinget ved behandlingen av stortingsmeldingen om utfordringer i helsefremmende og forebyggende arbeid i 1994, gikk inn for at forebygging av mentale lidelser og psykososiale problemer skulle være et hovedsatsingsområde i det forebyggende helsearbeidet. Det må være et viktig mål gjennom forebyggende tiltak på ulike plan å redusere omfanget av psykiske lidelser.

       Komiteen viser til at psykiske lidelser ofte har sammensatte årsaker. Både medfødte disposisjoner og negative opplevelser gjennom livet er medvirkende. Kombinasjonen av dårlige nettverk og negative livsopplevelser virker særlig uheldig på helsen. Familieproblemer som skilsmisse/samlivsbrudd kan ha negativ innvirkning på den psykiske helsen.

       Komiteen har spesielt merket seg at undersøkelser tyder på at tiltak som tar sikte på å styrke det sosiale nettverk, har forebyggende virkning på psykisk helse. Lokalsamfunnet og den enkeltes nærmiljø er viktig for nettverkbyggingen. Komiteen mener derfor det er nødvendig å satse aktivt på å bygge opp levende lokalmiljøer, der det er trygt og godt å bo, og der folk føler at de hører til i et nærmiljø. Det offentlige må støtte mer opp om frivillige organisasjoner, som er viktige bidragsytere i nettverksbyggingen i lokalsamfunnene. Organisasjonene er viktige byggesteiner i det forebyggende arbeidet med å motvirke de negative trendene i samfunnet.

       Komiteen vil fremheve familiens betydning i det forebyggende arbeid. Trygge og velfungerende hjem gir barna en god og solid ballast med på veien. Familien er samfunnets grunnleggende sosiale enhet. Forholdene i familien er av stor betydning både for enkeltmennesker og for samfunnet. En politikk som satser på familien, er derfor også et viktig bidrag for å gjøre storsamfunnet bedre å leve i, og vil medvirke til bedre oppvekstvilkår for den oppvoksende generasjon. Foreldrene er barnas viktigste omsorgspersoner, og det er samfunnets oppgave å bistå foreldrene med denne viktige gjerningen. Samfunnet må ikke i for stor grad påta seg foreldrenes oppgaver og ansvar.

       Komiteen vil understreke at foreldrene er de viktigste personene i barnas liv. Likevel er det slik at enkelte foreldre i perioder kan ha problemer med å forvalte foreldrerollen slik det forventes og de selv ønsker det. Mange føler usikkerhet i hvordan de skal være foreldre. Foreldreveiledningsprosjekter som er satt i gang, er et bra tiltak for å skape nye møteplasser og arenaer for læring. Helsestasjonene, barnehagen, skolene er eksempler på møteplasser der foreldrene kan få anledning til å skaffe seg innsikt, ny kunnskap og utveksle erfaringer som styrker foreldrerollen. Komiteen mener dette er et godt eksempel på forebyggende tiltak.

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti mener at det i dagens samfunn er viktig å se på familien i utvidet forstand i det forebyggende arbeid. Dette kan være både ektefelle, samboer eller annet nettverk den enkelte har rundt seg. Viktigst er det å sikre barn trygge oppvekstvilkår uavhengig av hvem barn og ungdom vokser opp og bor sammen med. Dette må også ses i forhold til det utvidede familiebegrep som også ble lagt til grunn i forbindelse med FNs familieår i 1994, og som også norske myndigheter støttet opp om.

       Komiteen mener det er viktig å styrke PP-tjenesten både ressurs- og personellmessig, slik at denne blir et reelt tilbud til barn og ungdom. PP-tjenesten er et viktig instrument i det forebyggende arbeidet som foregår i skolen.

       Komiteen vil også understreke det viktige familieforebyggende arbeid som gjøres av familievernkontorene. Her kan familier få hjelp til å komme gjennom krisesituasjoner. Det er nødvendig med et tilstrekkelig utbygd familieverntilbud, slik at folk kan få hjelp når behovet er der, og slippe å vente i uker og måneder.

       Komiteen har merket seg at behovene til barn av mennesker med psykiske lidelser er lite omtalt i stortingsmeldingen. Barn av mennesker med psykiske lidelser kan ha behov for støtte og omsorg som foreldrene ikke alltid er i stand til å gi. Voksenpsykiatrien overser ofte at barna til deres pasienter også kan få problemer pga sine foreldres psykiske lidelser. Komiteen mener det er nødvendig med en målrettet satsing for å øke oppmerksomheten om behovene til barn av psykiatriske pasienter.

       Komiteen vil understreke at barnehageplass kan være et godt hjelpetiltak for barn i familier som er rammet av psykiske problemer. En barnehageplass vil i denne sammenheng være en avlastning både for barnet og for foreldrene. For disse vil barnehagen bety noen timer fri fra en urolig tilværelse hjemme. For forelderen vil det bety noen timer for seg selv til å ta seg inn igjen. Komiteen vil peke på at for barnet vil samspill og lek i barnehagen gi trivsel og sikre sosial læring sammen med andre barn. Det vil innebære trygghet og nærhet til flere voksenpersoner, i situasjoner der en av foreldrene i perioder kan være ustabil og lite tilgjengelig.

       Komiteen viser også til skolens og arbeidsplassens betydning for folks helse. Det må være et viktig mål å bidra til at det i skolen iverksettes tiltak mot mobbing og satses på tiltak som kan bidra til at skolen blir et sted som kan virke forebyggende på psykiske problemer. Gjennom kompetanseheving hos lærerne kan de bli bedre i stand til å oppdage og takle mobbing, ensomhet og andre psykiske problemer hos elevene. Positive arbeidsmiljø, og arbeidsplasser som gir den enkelte følelse av å mestre egen arbeidssituasjon, vil også være av det gode for å bedre folks psykiske helse. Det sosialpedagogiske aspektet må derfor styrkes gjennom tverrfaglig arbeid og kompetanseheving.

       Tiltak for å redusere arbeidsledigheten er også viktige. Det å ha et meningsfullt arbeid er viktig i en forebyggende sammenheng.

       Komiteen vil peke på at mange psykiatriske pasienter også har rusproblemer. I noen tilfeller er de psykiske problemene årsaken til rusen, i andre tilfeller er det motsatt. Tiltak for å få redusert rusmiddelforbruket, vil derfor også virke forebyggende på utbredelsen av psykiske lidelser. På dette området er det viktig både med forebyggende rusfrie fritidstilbud i nærmiljøene, restriktive tiltak for å begrense bruken, en aktiv prispolitikk, informasjonsvirksomhet og utbygging av behandlingstilbud.

       Komiteen vil også understreke helsestasjonenes plass i den forebyggende innsatsen. Det gjelder både i forhold til foreldre og små barn og i forhold til ungdom. Spiseforstyrrelser og andre problemer i forhold til egen kropp er problemer for mange ungdommer. Her kan helsesøster og skolelege bidra med å hjelpe ungdommen til sunne kostholdsvaner og til å lære å akseptere egen kropp. Også i forhold til selvmordsproblematikken har helsestasjonene en viktig oppgave.

       Komiteen vil påpeke at de forsøksprosjekt med helsestasjoner som er åpne på kveldstid for unge der hvor ungdom ferdes, er lovende og vellykkede prosjekter som bør videreføres.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, vil påpeke viktigheten av å skape gode forhold for unge mennesker som sliter med identitetsproblemer i forhold til egen seksualitet. Det er viktig at både lærere og helsepersonell kan gi god og positiv informasjon og støtte til disse ungdommene. Nyere forskning viser at selvmordsraten for ungdom som sliter med identitetsproblemer i forhold til egen seksualitet, er tre ganger så høy som for annen ungdom.

       Komiteen har merket seg de særskilte tiltak departementet foreslår på det forebyggende området.

       Komiteen støtter at det utarbeides en rapport om årsaker til psykososiale problemer og psykiske lidelser, med oppsummering av eksisterende kunnskap om effektive forebyggende tiltak. Det må fokuseres på såvel primærforebygging som sekundær- og tertiærforebygging. God behandling, gitt til rett tid, er for mange kanskje den beste forebygging av psykiske lidelser. Å lære å mestre det å leve med en psykisk lidelse er avgjørende for livskvaliteten til de som sliter med langvarige, kroniske lidelser.

       Komiteen er enig i å styrke forskning om sosiale miljøfaktorers betydning for psykisk helse, og om hva som er egnede virkemidler for å forebygge psykososiale problemer og psykiske lidelser. Likeledes må kompetansen hos helsepersonell i kommunene om forebygging av psykiske lidelser og psykososiale problemer styrkes.

       Komiteen vil også peke på at det er viktig å øke interessen for og kunnskapen om psykiske lidelser hos andre grupper av kommunalt ansatte, så som sosialkuratorer, hjemmehjelpere, annet personell i de hjemmebaserte tjenestene, lærere, førskolelærere m.m. Arbeid for mennesker med psykiske lidelser stiller dette personellet overfor nye oppgaver. Ved å få mer kunnskap om psykiske lidelser, vil symptomer kunne oppdages tidligere, og henvisning til kvalifisert behandling kan gis så tidlig som mulig.

       Komiteen mener det er en stor og omfattende oppgave å spre kunnskap om psykiske lidelser til befolkningen, slik at problemer og lidelser kan forebygges. Bare kunnskap kan endre holdninger. En holdningsoppbygging er nødvendig for å hindre utstøting og fremme integrasjon. Kunnskap er avgjørende for hvordan lokalsamfunnet møter mennesker som rammes av psykiske lidelser. Slik kunnskap er like viktig i lokalmiljøet som på arbeidsplassen og i skolen. Den offentlige økonomiske innsatsen for opplysning om psykisk helse må økes i årene framover. Ett tiltak kan være en bredt anlagt holdningskampanje over flere år der staten i samarbeid med frivillige organisasjoner gjennom ulike holdningsskapende informasjonstiltak sprer kunnskap om psykiske lidelser. De frivillige organisasjonene må også få bevilgninger til å øke sitt opplysningsarbeid.

       Komiteen vil også peke på behovet for å styrke kunnskapene om og holdningen til mennesker med psykiske lidelser hos ansatte i statlige etater som yter viktige tjenester til denne pasientgruppen. Det gjelder bl.a. innen trygdeetaten, arbeidsmarkedsetaten og Husbanken.

3.2.2 Kommunale tjenester

       Komiteen viser til at kommunenes ansvar for å yte helse- og sosialtjenester etter kommunehelseloven, sosialtjenesteloven og barnevernsloven gjelder mennesker med psykiske lidelser så vel som andre. Komiteen mener denne gruppen skal inngå i det generelle ansvar kommunene har, og er enig med departementet i at å lovfeste et særkilt kommunalt ansvar på dette området, vil innebære en slags kommunal særomsorg.

       Komiteen vil peke på at det kommunale tjenestetilbudet til mennesker med psykiske lidelser varierer sterkt fra kommune til kommune. Mange steder preges innsatsen av at kommunene ikke har tatt et tilstrekkelig ansvar for tilbud til denne gruppen. Fortsatt mangler de fleste kommuner politisk vedtatte planer for hvordan oppgavene skal løses på dette området. De statlige styrkingsmidlene de siste årene har imidlertid gitt en positiv utvikling, selv om det fortsatt er langt igjen.

       Komiteen har ved flere anledninger gitt uttrykk for sterk bekymring over de senere års nedbygging av institusjonstilbudene til denne pasientgruppen. Dette har skjedd uten en tilsvarende oppbygging av tilbud i åpen omsorg i første- og annenlinjetjenesten. Mange pasienter har av denne grunn blitt stående uten tilfredsstillende behandlingstilbud.

       Komiteen viser til at departementet foreslår at varige pleie- og omsorgstjenester i form av psykiatriske sykehjem og psykiatrisk privatpleie skal omfattes av kommunenes alminnelige ansvar for pleie- og omsorgstjenester.

       Komiteen er enig i prinsippet om en slik overføring. De psykiatriske tilbudene i kommunene er imidlertid foreløpig ikke tilstrekkelig utbygd til at en slik overføring kan skje. De faglige og økonomiske forutsetningene i kommunene må være til stede før en eventuell tilbakeføring. Komiteen mener derfor Stortinget må vente med å ta stilling til en overføring av ansvaret gjennom lovendring inntil tjenestetilbudet i kommunene er blitt bedre.

       Komiteen vil samtidig understreke at en slik ansvarsoverføring må skje på premissene til dem som i dag er innlagt på fylkeskommunale psykiatriske sykehjem. Mange av beboerne har bodd der i lang tid, mange er gamle og har kanskje mistet tilhørigheten til sin hjemkommune. Fylkeskommuner og kommuner må samarbeide om oppbygging av kommunale tiltak. Alle beboerne må få tilbud om fortsatt å kunne bli boende i institusjonen. Eventuell utflytting og hjemflytting må skje frivillig, og om nødvendig gradvis. Utflytting må innebære at den det gjelder, får et bedre totaltilbud og økt livskvalitet. Komiteen finner grunn til å understreke at beboere som selv ønsker tilbakeflytting til hjemkommunen, skal få mulighet til det. En kommune må ikke kunne nekte å ta hjem en person med psykiske lidelser som fagfolk anser klar for utflytting, og som selv ønsker å flytte ut.

       Komiteen vil peke på at hjelp til å mestre livet, rehabilitering og habilitering, må skje gjennom et faglig samspill mellom fagfolkene i fylkeskommunen og kommunen. Selv om egen bolig vil være et gode for mange, vil noen alltid ha behov for å bo i institusjonslignende boliger med døgnbemanning.

       Komiteen vil peke på at det vil være viktig å styrke botilbudet til mennesker med psykiske lidelser som bor hjemme. Det er langt flere mennesker med store behov for kommunale tjenester som bor utenfor institusjon enn som bor på psykiatriske sykehjem. For å sikre gode, varierte botilbud må staten utvikle støtteordninger som fremmer interkommunale løsninger og samarbeid om faglig oppfølgingsansvar mellom 1.- og 2.-linjetjenesten.

       Komiteen mener det også er viktig at kommunene ved videreutbygging av eldreomsorgstiltak tar hensyn til at svært mange gamle blir senil demente, at mennesker som har slitt med langvarige psykiske lidelser i hele livet også blir gamle og trenger kvalifisert oppfølging, og at mange eldre rammes av depresjoner som i dag ikke blir behandlet. De kommunale omsorgstjenestene til eldre og andre som har behov for hjelp i dagliglivet, må ta langt større hensyn til at mange av klientene har psykiske lidelser og trenger kvalifisert omsorg og god behandling.

       Komiteen mener det vil være av stor betydning å innføre en lovpålagt plikt for kommunene til å utarbeide koordinerte og individuelt tilpassede planer for mennesker med sammensatte og langvarige behov for tjenester. Slike individuelle planer kan så legges til grunn for kommunal planlegging og oppbygging av tjenester. På nasjonalt hold vil en, ved å summere nødvendige tiltak, få oversikt over nasjonale behov.

       Komiteen vil samtidig understreke at den gruppe dette forslaget omhandler, også vil ha behov for oppfølging fra spesialisthelsetjenesten. Individuelle planer må derfor utformes i samarbeid mellom 1.- og 2.-linjetjenesten og beskrive nødvendige tiltak på begge forvaltningsnivå. Et slikt samarbeid om individuelle planer vil også styrke samarbeid mellom 1.- og 2.-linjen, og samarbeidet mellom ulike kommunale etater; et samarbeid som i dag svikter mange steder, og som er nødvendig for at det skal kunne etableres gode tjenestetilbud for den enkelte.

       Komiteen vil understreke at et større kommunalt ansvar for mennesker med psykiske lidelser, må føre til at kommunene får tilført tilstrekkelig med økonomiske midler til å bygge ut og iverksette nødvendige tiltak.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Senterpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet, vil påpeke at meldingen ikke gir noen signaler om hvor mye penger Regjeringen er villig til å satse de nærmeste årene.

       Komiteen mener det øremerkede tilskuddet til kommunene må økes og opprettholdes som øremerket tilskudd inntil videre.

       Komiteen mener at alle kommuner må pålegges å utarbeide psykiatriplaner. Komiteen mener det må knyttes vilkår om planlegging for tilbudet til mennesker med psykiske lidelser som en del av kommunens helse- og sosialplan. Planene legges til grunn for tildeling av øremerkede tilskudd slik at disse pengene blir brukt til formålet.

       Komiteen vil vise til at de fleste kommunene nå enten er i gang med slikt planarbeid eller har vedtatt planer for det psykiske helsearbeidet i kommunen. Kommuner som ikke har laget planer ennå, må fortsatt kunne få tilskudd til utarbeidelse av planer. De statlige bevilgningene må for øvrig skje innen rammen av en handlingsplan. Dette vil gi kommunene forutsigbarhet om økonomiske forhold, samtidig som statlige myndigheter vet hva pengene brukes til.

       Komiteen fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen sørge for at handlingsplaner innen psykiatrien blir en del av de kommunale helse- og sosialplaner. »

       Komiteen vil peke på at en styrking av det kommunale tilbudet til mennesker med langvarige psykiske lidelser vil kunne bety en bedring av denne gruppes levestandard. En godt fungerende primærhelsetjeneste som arbeider i samarbeid med spesialisthelsetjenesten, vil kunne gi et mer helhetlig tilbud både til de med mindre alvorlige psykiske lidelser og til de som er avhengig av kortere og lengre opphold i institusjon. I dag blir altfor mange pasienter innlagt på sykehus fordi de mangler kommunale tjenester, og pasienter skrives ut til livsforhold som innebærer raskt tilbakefall og behov for ny innleggelse. Oppbygging av kommunale tjenester er også en avgjørende faktor for at pårørende skal kunne få avlastning for de store omsorgsoppgaver som utføres gratis.

       Komiteen mener det er viktig å utvikle planverktøy som kan være til nytte både for kommunene, fylkeskommunene og statlige myndigheter. Statistisk materiale kan være nyttig i denne sammenheng. Det er derfor behov for å utvikle nødvendig hensiktsmessig statistikk på området.

       Komiteen mener også at brukerundersøkelser vil være nyttige verktøy i planleggingsarbeidet og for evaluering av tjenestetilbudene. Mennesker med langvarige psykiske lidelser har ofte sammensatte problemer, og deres egen opplevelse av det offentlige tjenestetilbudet, og muligheter for å kunne si i fra på en måte som får konsekvenser for de som yter tjenestene, er viktig både for tjenestenes kvalitet og den enkeltes oppfatning av seg selv.

       Komiteen mener brukerundersøkelser skal benyttes i planleggingsarbeidet og for evaluering av tjenestetilbudene. Det er meget viktig at mennesker som berøres av det offentlige tjenestetilbudet, får mulighet til å delta i utformingen og evalueringen av dette. Slikt øker livskvaliteten til de det gjelder.

       Komiteen vil peke på at kvalifisert omsorg til mennesker med psykiske lidelser krever god innsikt i psykiatriske pasienters opplevelse av egen situasjon og sykdommens innvirkning på den enkeltes evne til å ta tak i eget liv. Det er viktig å øke kompetansen så vel blant legene som blant annet personale i helse- og sosialtjenesten. Økt kunnskap er en forutsetning for at kommunalt personell skal kunne yte tjenester tilpasset de behov mennesker med langvarige psykiske lidelser har. En styrking av legenes grunnutdanning når det gjelder psykiatriske lidelser, kombinert med økt etter- og videreutdanning vil legge grunnlaget for en bedre primærhelsetjeneste for de som har psykiske lidelser. En styrking av grunnutdanningen vil også bedre mulighetene for rekruttering av spesialister.

       Komiteen viser til at det faglige ansvaret for å følge med i barns psykiske utvikling er spredt på mange offentlig ansatte med ulik fagbakgrunn. Å tilby et felles etterutdanningsprogram vil være viktig, både for å øke den enkeltes kompetanse, men også for å styrke samarbeidet og forståelsen mellom ulike yrkesgrupper med ulike primæroppgaver. Som primærforebyggende arbeid vil tiltak mot barn og ungdom være svært sentralt. Samarbeidet mellom barne- og ungdomspsykiatrien, barnevern, PP-tjeneste, helsestasjon, lærere og førskolelærere må bli bedre. Et felles forståelsesgrunnlag vil være et viktig bidrag for å bedre samarbeidet.

       Komiteen legger vekt på at tilskuddsordningene til bygging av omsorgsboliger og sykehjem og Husbankens bostøtteordninger utvikles slik at de ikke ekskluderer mennesker som bor i kommuner med høye boligpriser.

       Komiteen mener at bostøtteordningen må forbedres slik at bokostnader over et visst nivå av minstepensjonen dekkes.

       Komiteen mener det er positivt om kommuner samarbeider om boligtiltak for mennesker som trenger døgnkontinuerlig oppfølging. Statlig veileldningsmateriell og økonomiske støtteordninger må fokusere på nødvendighetene av interkommunale løsninger, spesielt for små kommuner som vanskelig kan opparbeide tilstrekkelig kompetanse alene, og hvor bolig- og oppfølgingsbehov hos en klient kan kreve store økonomiske uttellinger. Samarbeidet med 2.-linjetjenesten som har spesialkompetanse om ulike gruppers spesielle behov for oppfølging, må styrkes.

       Komiteen vil videreføre støtten til lokale forsøk innen « Kultur og helse ». Kulturaktiviteter er viktig for rehabilitering av mennesker med psykiske lidelser, og sammenhengen mellom kultur og helse er kanskje større innen psykisk helse enn i noe annet helseområde.

       Komiteen vil peke på at rehabilitering er en viktig oppgave for kommunehelsetjenesten, og at det må være et nært samarbeid mellom kommunehelsetjenesten og det fylkeskommunale ettervernet. Brukerne vil ha ulike behov. Oppleggene må derfor skreddersys for den enkelte bruker. Mange med psykiske lidelser vil ha behov for støttekontakter. Dette er ordninger som må bygges bedre ut i kommunene.

       Komiteen vil påpeke viktigheten av at mennesker med psykiske lidelser sikres profesjonell hjelp fra kvalifisert fagpersonell. Dette må være et klart utgangspunkt, og skal man benytte arbeidskraft som ikke har helse- eller sosialfaglig bakgrunn, må det gjelde i forhold til arbeid som støttekontakter eller daglig hjelp til innkjøp eller andre hverdagslige sysler.

       Komiteen mener det er viktig å styrke utdanning og utdanningsplasser for å kvalifisere fagpersonell. Dette gjelder både leger, videreutdanning som psykiatriske sykepleiere og annet helse- og sosialfaglig personell. Skal man tilby pasientene best mulig hjelp, er det en forutsetning at de som skal yte hjelp, har gode faglige kvalifikasjoner og evne til innlevelse.

       Komiteen er kjent med at det rundt om i kommunene er satt i gang mange ulike tiltak både på kommunal og interkommunal basis. Det er viktig å få prøvd ut og evaluert tiltak og å bringe erfaringer og ideer videre til andre. Komiteen viser i denne sammenheng bl.a. til et prosjekt i Ramnes og Våler kommuner i Vestfold der det er utviklet vernede arbeidsplasser i landbruket for mennesker med psykiske lidelser. Erfaringene så langt er meget positive både blant brukerne og de som arbeider i prosjektet.

       Komiteen vil legge avgjørende vekt på at mennesker med psykiske lidelser skal kunne leve et mest mulig normalt liv og være innlemmet i det lokalsamfunn de er en del av. Komiteen vil understreke at målet for tjenestetilbudene til mennesker med psykiske lidelser må være å fremme uavhengighet, selvstendighet og evnen til å meste eget liv. Dette kan som hovedregel skje ved å bygge ut et tjenestetilbud nærmest mulig brukeren og de pårørende. Komiteen vil peke på at dette forutsetter at de kommunale tjenestene rustes opp, slik at mennesker med psykiske lidelser får dekket sine behov for bolig, helse- og sosialtjenester og arbeids- og aktivitetstilbud. Dette innebærer videre at spesialisthelsetjenesten må ivareta viktige støttefunksjoner for de kommunale helse- og sosialtjenester.

3.2.3 Fylkeskommunale tjenester

       Komiteen viser til at fylkeskommunene har ansvar for alle spesialisttjenestene til mennesker med psykiske lidelser både i og utenfor institusjon. Dagens lovverk gir klare signaler om hva slags institusjoner som skal inngå i det psykiske helsevernet. Med den utvikling som har skjedd på dette området, også med utbygging av nye typer behandlingstilbud, vil det være nødvendig med en revisjon av lovverket. Komiteen vil komme tilbake til dette når lovforslagene kommer til behandling, men vil allerede nå gi uttrykk for at det er viktig å lovfeste hvem og hva fylkeskommunen skal ha ansvar for, uten å begrense utviklingen av nye tjenestetilbud.

       Komiteen vil peke på at meldingen i for liten grad fokuserer på manglene ved spesialistbehandlingstilbudet til mennesker med andre alvorlige eller moderate psykiske lidelser. I dag er det altfor mange pasienter som ikke får den beste behandlingen, selv om den er tilgjengelig og vitenskapelig dokumentert. Det er f.eks. uholdbart at bare en begrenset del av unge schizofrene tilbys den behandling som vil gi økt livskvalitet, og som det er bred faglig enighet om vil kunne redusere sannsynligheten for at lidelser vil bli kroniske. Like alvorlig er det at mennesker med angst ikke tilbys adekvat behandling og utvikler kroniske lidelser, som gir ødelagte liv og stiller store krav til senere oppfølging av kommunale tjenestetilbud. Tilsvarende betraktninger gjør seg gjeldende for en rekke andre lidelser som manisk depressive sinnslidelser, fobier, tvangslidelser og spiseforstyrrelser.

       Komiteen vil understreke at oppbygging av kommunale kvalitativt gode tjenester vil stille store krav til spesialisthelsetjenesten når det gjelder veiledning og kompetanseoppbygging. Kommuner og bydeler vil ha behov for oppfølging fra spesialisthelsetjenesten. Veiledning og undervisning må bli en viktig del av 2.-linjens oppgaver. Likeledes vil samarbeidet om tjenestetilbudet for den enkelte med behov for sammensatte tjenester, forebyggende innsats og opplysningsvirksomhet i lokalsamfunnet bli en viktig del av en god 2.-linje.

       Komiteen har merket seg at det gjennom flere år har vært en viktig målsetting i helsepolitikken å gjøre psykisk helsevern mindre institusjonsbasert. Dette har ført til en drastisk reduksjon av antall plasser i psykiatriske sykehus. Bare fra 1970 til 1990 ble antall plasser redusert fra 8 405 til 2 310. Selv om det parallelt med dette har skjedd en oppbygging av antall plasser på psykiatriske klinikker og psykiatriske avdelinger, har det samlet sett vært en halvering av antallet langtidsplasser.

       Komiteen vil understreke at dette har ført til at noen pasienter har fått et langt dårligere behandlingstilbud. Det er en god målsetting at mest mulig av behandlingen i psykiatrien skal skje i nærmiljøet og at poliklinisk behandling skal velges framfor institusjonsopphold dersom det kan føre til et like godt resultat for pasientene. Enkelte pasienter går årevis i poliklinisk behandling uten å bli bedre. En del av disse ville hatt behov for innleggelse.

       Komiteen er enig med departementet i at ingen skal være innlagt i institusjon hvis det ikke er nødvendig. Innlegging bør først skje når andre løsninger er nøye vurdert og funnet utilstrekkelige. Det må imidlertid understrekes at institusjonsopphold også kan ha positive virkninger. For mange pasienter er innleggelse en nødvendighet. Både erfaring og forskning viser at for mange pasienter er ikke poliklinisk behandling tilstrekkelig. Komiteen vil peke på at det i dag synes å være mangel på enkelte typer institusjonsplasser, bl.a. i intermediæravdelinger og rehabiliteringsavdelinger.

       Komiteen viser til at Modum Bads nervesanatorium er en landsdekkende institusjon som representerer et spesialtilbud til en stor pasientgruppe. I 1996 kunne institusjonen bare gi tilbud til rundt halvparten av dem som søkte om innleggelse. Pasientene søker innleggelse etter å ha prøvd poliklinisk behandling - for de flestes vedkommende gjennom flere år - uten at dette har ført fram.

       Komiteen mener at pasientsøkningen til Modum klart viser at det er et stort behov for institusjonstilbud av denne typen og mener det bør vurderes å etablere flere slike tilbud.

       Komiteen regner med at når kommunene og fylkeskommunene får utarbeidet handlingsplaner for det psykiske helsevernet, vil dette gi en bedre oversikt over hvilke tilbud som trengs både i og utenfor institusjon. Planene kan danne grunnlag for nødvendig utbygging og omlegging av tjenestetilbudene. Behovet for samarbeid mellom kommuner og fylker for å utvikle et fullverdig tilbud er helt påkrevd. Behandlingstilbud av forskjellig karakter må bygges ut på bakgrunn av behov. Det er viktig at pasientene får behandling på riktig sted slik at feilplassering unngås.

       Komiteen vil peke på de gode erfaringene med distriktspsykiatriske sentra, og mener det er ønskelig med en videre utbygging. Det finnes en rekke forskjellige distriktspsykiatriske sentra, og komiteen mener dette er en riktig måte å bygge ut tjenestetilbudet til mennesker med psykiske lidelser på som er i tråd med intensjonene om å gjøre det lettest mulig for den enkelte å fortsette i arbeid eller utdanning og ivareta et familieliv, også i perioder hvor en har behov for behandling. Komiteen vil vise til at erfaringene fra Holmlia distriktspsykiatriske sentra i Oslo viser om lag en halvering i antall innleggelser i psykiatriske akuttavdelinger.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Senterpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet, mener det inntil videre er helt nødvendig å opprettholde eksisterende institusjonsplasser. Departementet må ta et ansvar for at nedleggelser ikke skjer. Først når en får en samlet oversikt over behovet på de ulike områder for hele landet, kan det vurderes en helhetlig strategi for oppbygginger og eventuelle omlegginger. I denne forbindelse bør det også utarbeides normtall.

       Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet slutter seg til departementets vurdering om at ingen tilbud og tjenester skal bygges ned før bedre tilbud er etablert. Disse medlemmer vil samtidig understreke at det er store lokale forskjeller både i behov og tilbud, og at det derfor er hensiktsmessig at lokale vurderinger legges til grunn for utvikling av nye tilbud. På denne måten settes også brukerens behov i sentrum for utbygging og endring av tjenestetilbudene.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Senterpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet, har merket seg at det er stor variasjon i de fylkeskommunale utgifter til psykisk helsevern. Den økonomiske innsatsen fra fylkenes side har vært ganske stabil gjennom flere år, mens de statlige overføringene har økt. Flertallet mener de øremerkede statlige tilskuddene til den psykiatriske spesialisthelsetjenesten må økes også i årene framover. 2.-linjen må utvikles slik at det ikke bare ytes bistand til mennesker som kvalifiserer for akutt innleggelse. Også personer som trenger noe lengre tids institusjonsopphold, må få tilbud om dette.

       Komiteen er enig i at det innføres et særskilt statlig tilskudd til omstrukturering og styrking av fylkeskommunale psykiatriske spesialisthelsetjenester som skal bidra til å utvikle det fylkeskommunale psykiske helsevernet i tråd med overordnede nasjonale målsetninger. Komiteen ser det som sannsynlig at det vil være behov for dette tilskuddet i mer enn 5 år. Komiteen slutter seg til Regjeringens forslag om etablering av et nasjonalt sekretariat som skal bistå fylkeskommunene i utforming av planer for omstrukturering av tjenestetilbudet. Departementet må også bistå kommunene i utforming av deres tjenestetilbud.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet, viser til behandlingen av Innst.S.nr.27(1996-1997) der Stortinget sluttet seg til at rammefinansiering for somatiske sykehus skal suppleres med innsatsstyrt finansiering. I den forbindelse uttalte komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet:

« Flertallet slutter seg til at psykiatrisk behandling er holdt utenfor innsatsstyrt finansiering. Overgangen til innsatsstyrt finansiering må praktiseres på en slik måte at det ikke går ut over behandlingen av kroniske lidelser. Det er derfor nødvendig å vurdere i hvor stor grad kronikere kan omfattes av ordningen. »

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet er imot innsatsstyrt finansiering bortsett fra for spesielle grupper pasienter der ventetiden er lang og diagnose, behandlingstid og etterbehandling er forutsigbart.

       Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet mener at det er nødvendig å videreføre et generelt øremerket tilskudd til psykisk helsevern i fylkeskommunene i årene framover for å motvirke en nedprioritering av dette feltet.

       Disse medlemmer vil vise til at det er mange uløste oppgaver innen psykisk helsevern, og har merket seg at det er store fylkesvise variasjoner i antall plasser i forhold til innbyggertallet, hvordan tjenestene er organisert, og hvor langt fylket har kommet i å bygge opp tjenester utenfor institusjon. Disse medlemmer viser videre til at det er godt dokumentert at det er store strukturproblemer innen psykisk helsevern for voksne. Etter disse medlemmers oppfatning vil generelle øremerkede midler være for lite treffsikre. Disse medlemmer er derfor enig i at i en videre satsing på psykisk helsevern for voksne bør statlig støtte til omstrukturering og utbygging prioriteres, og slutter seg til at det opprettes et omstruktureringstilskudd for en 5-års periode.

       Komiteen viser til at den statlige andelen av finansieringen av psykiatrien er lavere enn for somatisk helsevesen. Komiteen mener statens andel av det totale tilskudd til psykiatri i fylkeskommunene bør økes.

       Komiteen mener at finansieringsordningene for utbygging av somatiske og psykiatriske sykehusavdelinger må stilles likt i ny lov om spesialisthelsetjenesten. En viser i den henseende til sosialkomiteens innstilling til St.meld. nr. 24 (1996-1997) der det foreslås at den statlige refusjonsordningen til amortisering av nybygg eller ombygging av somatiske sykehus, utvides til også å omfatte psykisk helsevern. Komiteen viser til at en del av den bygningsmasse som i dag huser psykiatriske behandlingsinstitusjoner, er av gammel dato. I forbindelse med utvikling av psykiatrien må man også se på dette for å få til en helhetlig utvikling.

       Komiteen vil understreke de store variasjoner når det gjelder behov for tjenester. Tilbudene må også basere seg på bl.a. befolkningssammensetning og geografiske forhold.

       Komiteen viser til at det er påvist at de som bor i byer, har større psykiatrisk sykelighet enn de som bor i mindre tettbygde strøk. Komiteen mener det er nødvendig å vurdere spesielt byenes behov for økte bevilgninger til det psykiske helsevesenet.

       Komiteen vil peke på behovet for å se på finansieringsordningene både når det gjelder poliklinikkene og akuttfunksjonene ved de psykiatriske sykehusene. Finansieringsordningene må være slik at tilbudene og ressursene kan utnyttes best mulig.

       Komiteen har merket seg at antall polikliniske konsultasjoner pr. poliklinisk dagsverk er beregnet til 1,5 innen voksenpsykiatrien i 1995. I barne- og ungdomspsykiatrien varierer tallet fra 0,5 til 1,4 pr. årsverk. Dette tyder på at direkte pasientbehandling utgjør en for liten del av arbeidet i poliklinikkene. Arbeidsformene i de psykiatriske poliklinikkene må evalueres med sikte på å få økt behandlingsaktiviteten. Det må bl.a. fokuseres på hvordan de ulike faggrupper bruker sin tid og hvordan en f.eks. ved å øke tilgangen på administrativt personell kan øke fagfolks tid til klinisk arbeid.

       Komiteen har merket seg at barne- og ungdomspsykiatrien er organisert forskjellig i fylkene. Tjenestetilbudet er omtrent fordoblet de siste åtte årene, og det dreier seg hovedsakelig om polikliniske tjenester. Fortsatt er det imidlertid et betydelig behov for videre utbygging av tilbudene til barn og unge.

       Komiteen vil peke på at barn og unge kan ha de samme psykiske lidelsene som voksne. De kan også få psykoser, alvorlige depresjoner eller tvangslidelser som er vanskelig å behandle, de kan ha angst og andre psykiske lidelser på linje med voksne. Om disse lidelsene finnes det etterhvert mye kunnskap om hvordan de vedvarer fra barn til voksen dersom behandling ikke settes inn i tide.

       Komiteen viser til at meldingen i svært liten grad omhandler denne viktige siden av barne- og ungdomspsykiatrien. Meldingen fokuserer mer på barn og unge med adferdsforstyrrelser. Komiteen vil understreke at disse grupper kan ha behov for helt forskjellig tjenestetilbud. Barnevernet vil f.eks. være en naturlig samarbeidspartner når det gjelder barn med adferdsforstyrrelser, men ikke når det gjelder barn med psykoser og depresjoner.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, vil peke på at et stort antall barn og familier som mottar støtte fra barnevernet, også har behov for barne- og ungdomspsykiatrisk bistand. At tjenestene er organisert under ulikt lovverk, innebærer at samarbeid kan være vanskelig. Flertallet mener det må legges organisatorisk til rette for mest mulig samarbeid mellom disse tjenestene, og viser til organiseringen i Oslo hvor det byomfattende barnevernet og barne- og ungdomspsykiatrien er organisert i samme etat. Etter flertallets mening er dette fornuftig og hensiktsmessig. Tilbudene til barn og unge med psykiske lidelser er blant de som er dårligst utbygget; det er derfor en prioritert oppgave å bidra til mest mulig effektiv utnyttelse av den kompetansen og de ressursene som er til rådighet. Samarbeid mellom etater og faggrupper må derfor være en selvfølge for å sikre brukernes interesser og behov.

       Flertallet vil vise til at det byomfattende barnevernet og barne- og ungdomspsykiatrien i Oslo er organiserert i samme etat, og at dette i all hovedsak fungerer bra der. Der kan slikt samarbeid mellom tjenestene være fornuftig og hensiktsmessig. Men flertallet mener at Oslo, som storby, er i en helt spesiell situasjon, og mener at en slik modell ikke nødvendigvis kan legges til grunn for arbeidet innen barne- og ungdomspsykiatrien for hele landet.

       Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet, vil understreke at barnevern og barnepsykiatri er helt forskjellige fagfelt. Det ene er en spesialisthelsetjeneste, mens det andre representerer en form for omsorgstilbud. Disse medlemmer mener det fortsatt er viktig å opprettholde klare skiller mellom barnepsykiatri og barnevern, selv om det på noen områder er behov for et utstrakt samarbeid. Barn og unge som har behov for psykiatriske helsetjenester, trenger vanligvis ikke en innkobling av barnevernet.

       Komiteen viser til at barne- og ungdomspsykiatrien har behov for samarbeid også med andre instanser enn barnevernet. Det gjelder bl.a. skoleverket, primærhelsetjenesten, voksenpsykiatri og habilitering. Det er viktig å arbeide med å sette klare grenser for ansvarsområdene til de ulike instanser. Samtidig må noen ha ansvar for at ingen havner som kasteballer i systemet.

       Komiteen mener det må etableres gode samarbeidsordninger mellom psykiatrien og instanser det er naturlig å samarbeide med, slik at det samlede tjenestetilbudet kan fungere best mulig for barna og ungdommene.

       Komiteen vil peke på at ansvarsdelingen mellom barne- og ungdomspsykiatrien og voksenpsykiatrien kan føre til at enkelte barn får en problematisk periode i forhold til hjelpetiltak når de blir 18 år. Det må sørges for at ungdom som er under behandling, får fortsette behandlingen de holder på med, selv om ansvarsgrensene formelt endres.

       Komiteen legger vekt på at det må skje en styrking av det psykiatriske tjenestetilbudet til barn og unge. Det gjelder primært spesialisthelsetjenestene, men også barnevernstjenesten og andre naturlige samarbeidspartnere. Også tiltak som styrker samarbeidet, må få økte midler. Like viktig som å få til et økt samarbeid mellom barne- og ungdomspsykiatrien og barnevernet vil det være å videreutvikle samarbeidet med PP-tjenesten og skoleverket, helsestasjonene og voksenpsykiatrien. Det dårlige samarbeidet mellom barne- og ungdomspsykiatrien og voksenpsykiatrien gjør at mange pasientgrupper faller mellom to stoler og gis et mangelfullt og lite sammenhengende tilbud. Dette gjelder bl.a. unge schizofrene og personer med MBD-diagnose.

       Komiteen vil understreke at en økonomisk satsning på barne- og ungdomspsykiatriske tjenester er en viktig faktor for å øke tilgangen på personell som ønsker å spesialisere seg i arbeid med barn og ungdom.

       Komiteen støtter at det opprettes et særskilt statlig tilskudd for å stimulere fylkeskommunene til å bygge barne- og ungdomspsykiatriske tjenester videre ut. Tilskuddet må øremerkes i mer enn 5 år og videreføres også deretter. En slik ekstrasatsing er helt nødvendig for å få bygd ut et tilfredsstillende tilbud innen barne- og ungdomspsykiatrien. Det er videre viktig at forskningsmiljøet innen barne- og ungdomspsykiatrien ikke skilles fra det kliniske miljø.

       Erfaringene med barn som har behov for tilbud både fra barnevernet og barne- og ungdomspsykiatrien, har synliggjort at det er behov for mer samarbeid mellom disse tjenestene, og komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet og Senterpartiet, mener derfor fylkeskommunene må samordne disse tjenestene. Dette må ikke innebære at alle som har behov for psykiatrisk tilbud, også blir betraktet som en potensiell « barnevernssak », eller at de som har behov for bistand fra barnevernet, også må ta imot tilbud fra psykiatrien.

       Komiteens medlemmer fra Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet, er noe skeptisk til et formalisert samarbeid mellom regionsentrene for barne- og ungdomspsykiatri og kompetansesentrene i barnevernet, dersom dette fører til en nedprioritering av barne- og ungdomspsykiatrien som en helsespesialitet.

       Komiteen mener bevilgningene må økes både til forskning og kompetanseutvikling når det gjelder ungdom med alvorlige atferdsproblemer og til forskning vedrørende psykiske lidelser som har helt andre årsaker enn de sosialt betingede. Forskningsinnsatsen innen barne- og ungdomspsykiatrien er i dag altfor liten. Å bare satse på forskning om atferdsproblemer blir altfor snevert. Det trengs kraftig satsning på hele feltet.

       Komiteen har merket seg Lønning-2 utvalgets innstilling, som inneholder en rekke forslag til strakstiltak for å rette opp den meget dårlige tilstanden inne barne- og ungdomspsykiatrien. Komiteen mener barne- og ungdomspsykiatrien bør utbygges til å nå en tilfredsstillende dekningsgrad for barn og unge under 18 år. Det bør igangsettes en systematisk gjennomgang av barne- og ungdomspsykiatrien med henblikk på om mål, midler og organisasjonsform er i samsvar med hverandre. Det bør vurderes å opprette psykiatriske institusjoner for barn og ungdom i hvert fylke.

       Komiteen fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen medvirke i samarbeid med fylkeskommunene til at barne- og ungdomspsykiatrien utbygges til en tilfredsstillende dekningsgrad for barn og unge under 18 år. Det igangsettes en systematisk gjennomgang av barne- og ungdomspsykiatrien med henblikk på om mål, midler og organisasjonsform er i samsvar med hverandre. Det bør vurderes å opprette psykiatriske institusjoner for barn og ungdom i hvert fylke. »

       Komiteen har merket seg at departementet vil starte forhandlinger med Oslo kommune med sikte på å overdra Statens senter for barne- og ungdomspsykiatri (SSBU) til kommunen. SSBU er i ferd med å bygge opp et sterkt faglig miljø hvor klinisk arbeid og forskning går hånd i hånd. Det er svært viktig at dette arbeidet kan videreføres. Barne- og ungdomspsykiatrien er fremdeles i en oppbyggingsfase, og det er viktig at fylker som ikke har bygget ut egne tilbud, fortsatt får anledning til å bruke SSBUs tjenester.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet og Høyre, vil vise til at SSBU ble etablert i 1963 for å bidra til utbygging av dette fagfeltet, og at målet har vært at hver fylkeskommune skal ha et forsvarlig tilbud av grunnleggende barne- og ungdomspsykiatriske tjenester. Flertallet viser videre til at Stortinget i forbindelse med behandlingen av St.prp. nr. 113 (1983-1984) og St.meld. nr. 41 (1987-1988) sluttet seg til prinsippet om at institusjonen skulle overføres til Oslo kommune, men understreket at overføringen først burde skje etter at et tilstrekkelig behandlingstilbud var etablert i fylkeskommunene og det var bygd opp regionsentre i alle helseregioner.

       Flertallet har merket seg at utbyggingen av tjenestetilbudene på landsbasis har kommet langt, selv om det fortsatt gjenstår viktige oppgaver. Det er nå etablert regionsentre i helseregion III, IV og V, og SSBU og Nic. Waals Institutt ivaretar regionsenterfunksjonen for helseregion I og II. Flertallet har merket seg at det foreligger utbyggingsplaner i fylkeskommunene med sikte på en videre utbygging i årene som kommer. Det øremerkede tilskuddet vil medvirke til at dette blir mulig. Flertallet er enig i at det nå er riktig at alle statlige ressurser konsentreres om å bygge ut tjenestene nær der barn og unge bor.

       På denne bakgrunn er flertallet enig i at det tas opp forhandlinger med Oslo kommune om overdragelse av SSBU. Flertallet vil presisere at den spisskompetanse SSBU har, må bli ivaretatt med nytt eierskap og har merket seg at departementet vil komme tilbake til dette når spørsmålet om lands- og flerregionale funksjoner er utredet. Flertallet legger vekt på at det i forhandlingene med Oslo kommune legges til rette praktisk og økonomisk slik at Oslo kommune gjennom overtagelsen kan sikre barn og unge i Oslo et bedre tjenestetilbud enn i dag.

       Flertallet merker seg positivt at Regjeringen foreslår at det tas opp forhandlinger med Oslo kommune om overdragelse av SSBU til kommunen. Stortinget har tidligere sluttet seg til at institusjonen skulle overføres til Oslo kommune. Oslo kommune har et økende behov for behandlings- og omsorgstjenester til ungdom både innen barne- og ungdomspsykiatrien og det byomfattende barnevernet. SSBU vil kunne avlaste dette behovet.

       Flertallet fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen komme tilbake til Stortinget med forslag til hvordan lands- og flerregionale funksjoner i barne- og ungdomspsykiatrien kan ivaretas, dersom forhandlingene med Oslo kommune om overtagelse av Statens senter for barne- og ungdomspsykiatri fører frem. »

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet vil peke på at de fleste fagmiljøene innen psykiatrien advarer mot en overføring av SSBU til Oslo kommune. De mener det vil bygge ned et etablert og godt fungerende forsknings- og undervisningsmiljø. SSBU har høyspesialiserte tjenester som bare finnes der, og en har ingen sikkerhet for at det vil komme noe bedre eller tilsvarende i stedet. Det kan bli svært vanskelig å bygge opp igjen et fagmiljø en først har bygd ned. En slik overføring går også helt på tvers av de føringer som er nedfelt for barne- og ungdomspsykiatrien i den regionale helseplan for Helseregion 2.

       Disse medlemmer mener de argumenter som er anført fra fagmiljøene i denne saken, er så vektige at en vil gå imot en overføring av SSBU til Oslo kommune.

       Komiteen viser til at det fra flere hold er tatt opp behovet for en såkalt « second opinion » funksjon, særlig innen barne- og ungdomspsykiatrien. Også i voksenpsykiatrien kan det være behov for en ny og uavhengig vurdering av en pasients tilstand og av hvilke behandlingstiltak som vil være mulige. Det bør legges til rette for at en eller flere institusjoner på landsbasis kan påta seg vurderingsoppgaver for de fylkeskommunale psykiatriske institusjonene, særlig med tanke på spesielt kompliserte sykdomstilfeller.

       Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti viser til sin merknad angående psykiatriske ungdomsteam under kap. 5.2.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, viser til Stortingets vedtak i saken om oppretting av driftsavtaler for privatpraktiserende helsepersonell og avvikling av retten til refusjon som ble vedtatt i Stortinget 5. juni 1997, og siterer flertallets merknader i saken:

« Flertallet vil understreke at det må bli tatt spesielt hensyn til behovet for driftsavtaler for psykiatere og spesialister i klinisk psykologi. Ordningen må ivareta psykiatriske pasienters behov, slik at igangværende behandling ikke blir avbrutt eller fordyret. Dersom tilbudet fra avtaleløse kliniske psykologer og psykiatere skal videreføres fullt ut, vil det forutsette at fylkeskommunene må gi et tilbud om driftsavtale til dem som i dag driver avtaleløst. Med en slik ordning vil tilbudet for psykiatriske pasienter sikres. Flertallet legger derfor vekt på at psykiatere og psykologer som i dag driver avtaleløs praksis, skal få tilbud om driftsavtaler.

Flertallet forutsetter at det må lages retningslinjer som gir fylkeskommunene mulighet til å styre avtaler til kliniske psykologer og psykiatere slik at prioriterte pasientgrupper får behandling.

Flertallet viser til kommuneøkonomiproposisjonen hvor det legges opp til at det statlige øremerkede tilskuddet til driftsavtaler for psykiatere og psykologer settes til 80 prosent av driftstilskuddet i det enkelte avtaleforhold. Det øremerkede tilskuddet skal etter flertallets mening først innlemmes i inntektssystemet fra 1. juli 2003.

Flertallet er kjent med at en del psykiatere/psykologer i dag gir et tilbud for psykiatriske pasienter i avtaleløs praksis ved siden av annen hovedstilling, også tilsatte utenfor psykisk helsevern, et tilbud som det kan være vanskelig å innpasse i en regulert driftsavtale. Med grunnlag i situasjonen innen psykiatrien og ønsket om å sikre og styrke tilbudet for mennesker med psykiske lidelser, mener flertallet at denne gruppen personell det her gjelder, som en overgangsordning bør unntas fra hovedregelen om krav til driftsavtale og fortsatt gis refusjonsrett for en nærmere bestemt periode, f.eks. 2 år. »

       Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet vil understreke at de privatpraktiserende psykiaterne og psykologene utgjør en svært viktig del av helsetilbudet til mennesker som har psykiske problemer og sykdommer. Det er lang tradisjon her i landet for et samspill mellom private og offentlige helsetjenester. For mange pasienter representerer de privatpraktiserende spesialistene det eneste tilbudet de kan få med tilstrekkelig intensiv behandling.

       Disse medlemmer vil peke på at også mange offentlig ansatte psykologer og psykiatere driver privat praksis noen timer i uka ved siden av full jobb i det offentlige. Dette er med på å utvide det totale tilbudet til pasientene. Fagfolkene kan på denne måten også få impulser fra ulike fagmiljøer og tilføre kompetanse og erfaring begge veier.

       Disse medlemmer mener fylkeskommunene og kommunene må stimuleres til å opprette flere avtalehjemler, og mener de må få ekstra bevilgninger til dette. Disse medlemmer mener det er helt nødvendig at alle psykologer og psykiatere, både de som driver med og uten avtale, må få avtale hvis de ønsker det. Hvis ikke så skjer, vil tilbudet til de psykiatriske pasientene bli drastisk svekket med den omlegging av refusjonsordningene som stortingsflertallet går inn for.

       Disse medlemmer påpeker at de privatpraktiserende psykologene og psykiaterne er svært viktige for helsetilbudet til mennesker som har psykiske problemer. I Ot.prp.nr.47(1996-1997) er trygderefusjonen til pasientene fjernet for disse. Dette vil medføre at pasientene får et meget dyrere tilbud, og utviklingen mot et todelt helsevesen skyter fart, der kun de rikeste pasientene får den beste behandlingen. Disse medlemmer viser til merknadene til Høyre, Fremskrittspartiet og Kristelig Folkeparti i Innst.O.nr.87(1996-1997).

       Disse medlemmer er meget skeptisk til om fylkeskommunene vil opprette de nødvendige driftsavtaler med de privatpraktiserende psykologene og psykiaterne. En viser til brev fra KS til sosialkomiteen, datert 29. mai 1997. Det heter bl.a. i brevet:

« Departementets ønske om at flere psykiatere og psykologer skal få driftsavtaler med fylkeskommunen må avstemmes med den betydelige mangel på og skjeve geografiske fordeling av det samme personell innen offentlig virksomhet. KS ser ikke dette uten videre som et velegnet virkemiddel for å øke behandlingskapasiteten av prioriterte pasientgrupper. »

       Brevet ser disse medlemmer som en bekreftelse på at fylkeskommunene ikke ønsker å opprette avtaler. Dette rammer igjen pasientene som mister sitt behandlingstilbud.

       Disse medlemmer er forbauset over at Regjeringen i Ot.prp.nr.47(1996-1997) legger opp til refusjonsnekt for såkalte avtaleløse psykiatere og psykologer på samme tid som Regjeringen påpeker mangel på helsepersonell innen psykiatrien. Disse medlemmer vil i denne sammenheng også understreke at privatpraktiserende psykiatere og psykologer behandler tre ganger så mange pasienter på et årsverk som man gjør ved de psykiatriske poliklinikkene. Det er derfor en stor fare for at det totale tilbudet til pasientene vil bli dårligere dersom antallet private årsverk blir redusert. I tillegg er det også slik at ved de offentlige psykiatriske poliklinikkene går helsepersonell under utdannelse også inn i behandlingsapparatet som en da må forvente kvalitetsmessig er dårligere enn den behandling som gis av såkalte avtaleløse spesialister av psykiatere og psykologer.

       Komiteen har merket seg at det ikke er noen fullstendig ventelisteregistrering i psykiatrien. Bare ca halvparten institusjonene fører ventelister. Komiteen mener det bør utvikles ventelistesystemer tilpasset psykisk helseverns behov. Dette er viktig for å dokumentere behov som ledd i planlegging av tjenestetilbudet. Fagfolkene må tas med på råd i dette arbeidet, og det bør utarbeides retningslinjer for innholdet i behandlingsgarantien for ulike psykiske lidelser.

       Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet merker seg at Regjeringens tolkning av Rådsforordning (EØF) 1408/71 artikkel 22 innebærer at pasienter som har fått brudd på ventetidsgarantien, ikke automatisk har et krav om behandling i et annet EØS-land.

       Disse medlemmer viser til Rådsforordning (EØF) 1408/71 artikkel 22 samt nødvendige definisjoner, som gir borgere som omfattes av EØS-reglene, og som har rett til behandling i bostedslandet, rett til å reise til et annet EØS-land for å få nødvendig behandling for sykdom på lik linje med andre borger i det aktuelle landet. Dette gjelder såfremt behandlingen ellers kan ytes i Norge, og pasienten har stått på prioritert venteliste i mer enn 6 måneder uten å få tilbud om behandling.

       Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet viser ellers til Dok.nr.8:87(1996-1997) fremmet av Høegh og Gundersen. I dette forslaget fjernes den skjønnsadgang som nå foreligger for myndighetene om tillatelse skal gis til behandling i et annet EØS-land. I forslaget gis norske pasienter en juridisk rett til behandling i EØS-området ved brudd på ventetidsgarantien.

       Komiteen er enig i at alle fylkeskommuner må ha et fullgodt og helhetlig tjenestetilbud både innen voksenpsykiatrien og barne- og ungdomspsykiatrien. Samtidig er det også innen psykiatrien behov for høyspesialiserte tjenester når det gjelder de alvorligste lidelsene. Komiteen mener derfor at det i hver helseregion bør være kompetansesentre med særskilt ansvar på slike områder.

       Komiteen mener at det også kan være andre lidelser enn schizofreni, spiseforstyrrelser og psykoser hos ungdom som det bør bygges opp regional kompetanse på.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Senterpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet, viser til at Lønning II-utvalget bl.a. peker på at regionale kompetansesentre i tilknytning til universitetene kan være en drivkraft i forhold til fagutvikling og kompetanseoppbygging. Det sies at kompetansesentrenes oppgave bør være forskning og utdanning av studenter og helsepersonell i regionen, samt å lage en langtidsplan for regionens voksenpsykiatriske og barne- og ungdomspsykiatriske helsetjeneste. Hvert fagområde bør dekkes av flere høyt kvalifiserte leger og psykologer. Sentrene må ha nødvendig servicepersonell og en fast plan for samarbeid med så vel universitetsmiljøene som de øvrige kompetansesentrene.

       Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet vil legge vekt på at fylkeskommunene i tråd med prinsippet om at tjenestene skal ytes nærmest mulig brukeren, i stor grad må være selvforsynt med tjenester både innen voksenpsykiatri og barne- og ungdomspsykiatri. For behandling av enkelte lidelser der det er behov for særskilt kompetanse utover det den enkelte fylkeskommune kan bygge opp, må helseregionen utpeke noen avdelinger som får oppgave som kompetansesenter for det øvrige psykiske helsevern i regionen.

       Komiteen viser til at det i tilknytning til alle regionsykehusene med unntak av Rikshospitalet, arbeides med å integrere voksenpsykiatrisk og barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling i regionsykehusene.

       Komiteens medlemmer fra Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet mener det også vil være naturlig at det blir et slikt kompetansesenter i tilknytning til Rikshospitalet, og ber departementet vurdere dette i samarbeid med Rikshospitalet.

       Komiteen går inn for å samordne planlegging av psykiatriske helsetjenester i hver helseregion. De regionale helseplanene må omfatte både voksenpsykiatri og barne- og ungdomspsykiatri.

       Komiteen viser til lov om tannhelsetjeneste som pålegger fylkeskommunene en plikt til å gi gratis tannbehandling til pasienter i institusjoner og hjemmesykepleie. Loven er fulgt opp med en forskrift som avgrenser tilbudet.

       Stortingets føringer vedrørende fri tannbehandling for institusjons- og hjemmesykepleiepasienter var basert på en samfunnsstruktur med markert bruk av institusjonsplasser for psykiatriske pasienter. Dagens behandlingstilbud er basert på andre kriterier, med høy andel av kommunal omsorg. Dette fører til at pasienter som fra Stortingets side var tiltenkt fri tannbehandling, nå faller utenfor tilbudet på grunn av annen organisering av det offentlige tilbudet. Det konstateres at det er betydelig behov for en ny gjennomgang av kriterier og forskriftsverk.

3.2.4 Statlige tjenester

       Komiteen har merket seg at psykiske lidelser er den nest største diagnosegruppen både ved langtidssykemelding og ved uførepensjon. De endringer som er gjort i forhold til å gjøre det lettere å kombinere arbeid og trygd, vil kunne ha stor betydning for personer med psykiske lidelser. For mange av disse vil arbeidsevnen variere stort over tid. Det er derfor viktig at de har mulighet til å fungere i en jobb når de er friske nok til det. Komiteen mener det er nødvendig å se til at avkortingsreglene er så fleksible at ikke de forhindrer at restarbeidsevnen utnyttes.

       Komiteen vil peke på at mange mennesker med alvorlige psykiske lidelser aldri vil kunne tilfredsstille de strenge krav til stabil arbeidsevne som arbeidsmarkedsmyndighetene stiller for formidling til ordinært arbeid og til tradisjonelle vernede bedrifter. De vernede arbeidsplassene er generelt lite tilpasset psykiatriske pasienters behov, samtidig som andelen av arbeidssøkende med psykiske lidelser øker. Arbeid vil for mange psykiatriske langtidspasienter være en av de viktigste rehabiliteringstiltak.

       Komiteen støtter at det foretas en gjennomgang av erfaringene med arbeidsmarkedsetatens tilbud til målgruppen både for å evaluere gjennomførte forsøk, og for å identifisere hvilke metoder og tilnærminger som har vist seg virksomme. Det kan synes som om mange av de arbeidsmarkedstiltak som er opprettet, i liten grad tar hensyn til psykiatriske pasienters behov. Det er derfor viktig å foreta en fullstendig gjennomgang av foreliggende tilbud. Det er viktig at denne gruppen får muligheter for tilpasset arbeid. Komiteen mener departementet bør vurdere nærmere om arbeidsmarkedsetaten bør få et større ansvar for å etablere/tilrettelegge arbeidsplasser for grupper som aldri vil kunne tilpasse seg det ordinære arbeidsmarkedet.

       Komiteen er kjent med at noen psykiatriske pasienter har problemer med å forvalte uføretrygden slik at den varer hele måneden. Når trygden utbetales, føler de seg « rike » og bruker pengene så lenge de varer, uten tanke for at de skal vare en hel måned. Primært må slike forhold løses med veiledning og tiltak som kan føre til at vedkommende lærer å forvalte pengene sine på en bedre måte.Komiteen vil vise til at det i slike tilfeller er mulig å få hjelp av sosialkontoret til å utbetale trygden ukentlig. Denne muligheten bør det informeres bedre om.

3.2.5 Samarbeid mellom tjenester på ulike forvaltningsnivåer

       Komiteen vil peke på at folk som har behov for mer sammensatte tjenester, ofte kan oppleve hjelpeapparatet uoversiktlig og vanskelig å finne fram i. Dette stiller store krav til samarbeid mellom ulike tjenestetyper både innad i en kommune, kommunene imellom og mellom forvaltningsnivåene. Samordningen fungerer ikke godt nok i dag.

       Komiteen mener det må utprøves ulike modeller for samarbeid. Det er nødvendig at ansatte på alle nivåer viser fleksibilitet og samarbeidsvilje. Utgangspunktet skal være at tjenestene og tilbudene skal være til det beste for pasientene og på pasientenes premisser. Samarbeidet og utviklingen av et samlet og helhetlig tjenestetilbud må legge dette til grunn.

       Komiteen vil understreke at kommunene og fylkeskommunene må samarbeide allerede på planstadiet slik at tjenestetilbudene kan tilpasses hverandre. Det trengs klare retningslinjer for samarbeid og koordinering slik at tilbudene til hver enkelt pasient blir best mulig. En del av de statlige øremerkede bevilgningene bør brukes til planarbeid og samarbeidende virksomhet.