4. Regionalisert spesialisthelsetjeneste
4.1 Sammendrag
Det framholdes at det regionale samarbeidet er styrket de siste år, og at arbeidet med regionale helseplaner har vist et betydelig engasjement for å finne løsninger for å bedre tilbudet til befolkningen i egen region. Arbeidet har etter departementets syn medført en sterkere regional identitet, mer enighet blant fagfolkene og en styrking av de regionale helseutvalg.
Det påpekes at gevinsten ved en regional samordning bl.a. ligger i å foreta en annen oppgavefordeling mellom sykehusene enn hva som er tilfelle i dag. Spesielt vil departementet peke på gevinsten som ligger i å skille mellom akuttmedisinsk tilbud og planlagt virksomhet. Dette vil etter departementets syn gi fordeler til alle pasientgrupper idet akutt syke vil få tryggere behandling, og de som venter på behandling, vil bli prioritert. Det uttales at gjennomføringen av en mer hensiktsmessig oppgavefordeling forutsetter en sterkere statlig styring og et forpliktende regionalt samarbeid.
Det er departementets vurdering at det samlede akuttmedisinske tilbud må styrkes. Departementet vil utarbeide krav til de ulike ledd i den akuttmedisinske kjeden. Det uttales at for å sikre en forsvarlig akuttberedskap i spesialisthelsetjenesten, må en del sykehus oppgraderes personell- og utstyrsmessig. Akuttmedisinsk beredskap må tilfredsstille krav til faglige standarder for medisinsk kompetanse og kvalitet. Det understrekes at livreddende tiltak som tidligere måtte gjøres i sykehus, nå i mange tilfeller kan gjøres uten innleggelse, og at dette vil være avgjørende for mange akutt syke pasienter, fordi mange av de akutte tilstander det kan gjøres noe med, krever hjelp i løpet av kort tid.
Hensynet til tilstrekkelig pasientgrunnlag, kvalitet på tilbudet, sikker tilgang på personell og hensiktsmessig ressursutnyttelse, vil etter departementets vurdering måtte føre til en reduksjon i det totale antall sykehus med heldøgns akuttberedskap. En forutsetning for dette er at det etableres nye samhandlingsmodeller mellom de kommunale og fylkeskommunale tjenestene.
Det framholdes at utviklingen de seinere år har vært preget av at antall sykehusinnleggelser totalt sett øker, mens antall innleggelser for planlagt behandling reduseres. Samtidig øker antallet nye pasienter som henvises til behandling. Ifølge meldingen er raskere avvikling av ventelistene til planlagt behandling en av de største utfordringene for helsetjenesten framover.
Det påpekes at erfaringene fra bl.a. « ventelistedugnaden » i 1996 og eksisterende sykehus som hovedsakelig driver planlagt behandling, viser at skjerming av planlagt virksomhet fra beredskapsfunksjoner, gir økt effektivitet og dermed større behandlingskapasitet. Undersøkelser i forbindelse med « ventelistedugnaden » viste også at de fleste pasientene er villige til å reise over relativt store avstander, når dette innebærer kortere ventetid.
Skjerming av planlagt virksomhet vil etter departementets syn gi gevinst innen både de indremedisinske og ikke minst, de kirurgiske fagfeltene. I en regionalisert spesialisthelsetjeneste vil opptaksområdet for sykehus som skal drive planlagt behandling, være større enn for tradisjonelle lokalsykehus. Dette vil gi større fagmiljøer og større mulighet for kompetanseutvikling, oppdatering av behandlingsmetoder og fornyelse av utstyr.
Det uttales at etablering av spesialsykehus også vil bedre tilbudene for pasienter med kroniske lidelser og funksjonshemmede idet rehabiliteringstilbud til revmatikere, slagpasienter, pasienter med lungelidelser, pasienter med psykiske lidelser m.v. vil bli styrket i en slik modell. De distriktspsykiatriske sentrene bør ifølge meldingen i størst mulig grad inngå som en funksjonell del av disse sykehusene, og slike sykehus kan gjerne ha en felles legevakt med vertskommunens lokale legevakt.
Med den økende etterspørselen etter spesialisthelsetjenester er det ikke departementets hensikt å redusere antall sykehus i landet. For å sikre befolkningen den nødvendige trygghet for kvalitativ god behandling ved skade, sykdom eller funksjonshemming, er det imidlertid en forutsetning at arbeidsfordelingen mellom sykehusene endres innad i regionene. Betydningen av informasjonsteknologi og telemedisin understrekes, og departementet vil vurdere ulike tiltak for å styrke arbeidsgivers adgang til å pålegge helsepersonell ambulant tjeneste, som del av den ordinære tjenesteplanen.
Departementet ønsker å legge opp til sterkere statlig styring gjennom økonomiske og juridiske virkemidler, og vil foreslå de nødvendige hjemler for å regulere de regionale utvalgenes sammensetning og oppgaver i ny lov om spesialisthelsetjenesten. Det uttales at forslaget er i tråd med intensjonene for interfylkeskommunal virksomhet etter kommunelovens § 27.
Det vil i den kommende loven om spesialisthelsetjenesten bli foreslått bestemmelser som gir departementet adgang til å godkjenne de regionale planene og til å gi regler om planenes innhold og utforming. Departementet vil videre foreslå at det gis adgang til å sette vilkår ved godkjenningen, og at det gis hjemmel for å gi forskrifter om resultatrapportering og eventuelle sanksjoner ved manglende gjennomføring av planen.
Departementet foreslår videre at det gis forskrifter som stiller faglige krav til spesialisthelsetjenesten, og krav til den akuttmedisinske kjeden og til fødeinstitusjoner nevnes spesielt.
Om de regionale helseutvalgene heter det videre at :
| - | De skal være politiske organer, sammensatt av politikere oppnevnt av fylkestingene i regionen. Fylkesordførerne bør være medlem. Det skal være det samme antall politikere fra hver fylkeskommune i regionen. |
| - | Det etableres et permanent sekretariat som instrueres av og rapporterer til de regionale helseutvalgene. |
| - | De etablerer arbeidsutvalg som sammen med sekretariatet forbereder saker for de regionale helseutvalgene. |
| - | De plikter å utarbeide regionale helseplaner. Departementet godkjenner regionale helseplaner og kan sette vilkår for godkjenning. |
| - | De regionale helseplanene erstatter fylkenes helseplaner som styringsverktøy for å sikre at nasjonale målsettinger og statlige prioriteringer blir fulgt opp. |
| - | Fordeling av legestillinger og utdanningsstillinger i spesialisthelsetjenesten skjer i framtida ved tildeling av kvoter til helseregionene. De regionale helseutvalgene får i oppgave å fordele stillingene til det enkelte sykehus, eller som rammer til den enkelte fylkeskommune. |
4.2 Komiteens merknader
Komiteen har merket seg at Regjeringens hovedhensikt med å få til en videreutvikling av et regionalisert sykehusvesen er å bedre tilgangen på spesialisthelsetjenester. Komiteen er kjent med at det i alle fem helseregionene har vært arbeidet med regional helseplanlegging, og at planarbeidet har vist et stort potensial for samordning og bedre ressursutnyttelse.
Komiteen mener at det regionale helseplansamarbeidet viser at fylkeskommunene har tatt på alvor at fylkene alene er for små til å løse spesialiserte medisinske oppgaver på stadig flere fagområder i takt med den økende graden av spesialisering innen helsevesenet.
Komiteen mener at en god oppgavefordeling mellom sykehusene gir bedre utnyttelse av personalressursene og dermed er en av nøklene til mer pasientbehandling.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, sier seg enig i at en må styrke det samlete akuttmedisinske tilbudet og finner det derfor riktig at Sosial- og helsedepartementet skal utarbeide krav til de ulike ledd i den akuttmedisinske kjeden.
Flertallet er videre enig i at akuttmedisinsk beredskap må tilfredsstille faglige krav for medisinsk kompetanse og kvalitet.
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, er kjent med at livreddende tiltak som tidligere måtte gjøres i sykehus, nå i mange tilfeller gjøres uten sykehusinnleggelse. Dette flertallet ser at økt grad av medisinsk spesialisering gjør at kravene til full medisinsk beredskap blir skjerpet, noe som betyr at en forsvarlig akuttberedskap i spesialisthelsetjenesten betyr at en del sykehus må oppgraderes personellmessig og utstyrsmessig.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, vil ellers vise til at det er godt mulig å ivareta en generell akuttfunksjon ved småsykehusene, og det kan også vises til « sykestuemodellen » hvor akuttfunksjoner kan ivaretas i samarbeid med primærhelsetjenesten der det er lange avstander til sykehus. Ambulansetjenesten og den akuttmedisinske kommunikasjonsberedskapen er meget viktig i en framtidig helsetjeneste.
Flertallet har merket seg at antall sykehusinnleggelser og behandlinger totalt sett øker, mens antall innleggelser for planlagt behandling reduseres. En bedre avvikling av den planlagte pasientbehandlingen er derfor en av de største utfordringene nå. Steine-utvalget konkluderte med at mest mulig skjerming av planlagt virksomhet fra beredskapsfunksjoner var et organisatorisk virkemiddel for økt effektivitet ved sykehusene. Erfaringer fra « ventelistedugnaden » understøtter dette.
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, har merket seg at det foreslås at flere sykehus i hovedsak blir elektive sykehus, noe som også vil styrke fagmiljøet på det enkelte sykehus til forskjell fra i dag hvor kanskje en lege er den eneste spesialisten på sykehuset innen sin spesialitet. Utvikling av slike sykehus vil bedre tilbudet til pasienter med kroniske lidelser og funksjonshemmete, rehabilitering for revmatikere, lungelidelser, pasienter med psykiske lidelser m.fl.
Dette flertallet vil peke på spesialistmangel og vakanser ved mindre sykehus, og mener at fylkeskommunene i større grad enn hittil må få til ambulerende spesialistvirksomhet, noe som også er viktig for kompetanseoverføring mellom helsepersonell.
Komiteen har også merket seg ønsket om spesialister med mer generell spesialistkompetanse, men er klar over at dette er en vanskelig avveining mellom kravet til økt spesialistkompetanse hos den enkelte lege og behovet mindre sykehus har for å dekke opp et bredt fagfelt med få spesialister. Komiteen forutsetter at dette vurderes i de organ som har planleggings- og godkjenningsansvar for spesialistutdanninga.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, har merket seg at det i meldingen er foreslått at Sosial- og helsedepartementet gjennom forskrifter kan stille faglige krav til spesialisthelsetjenesten, og at den akuttmedisinske kjeden og fødeinstitusjoner er nevnt konkret. Flertallet vil i tillegg til sine merknader under kap. 2.2 understreke at spredt bosetting og geografiske avstander også skal veie tungt når en legger premisser for akuttmedisinsk beredskap og setter krav til fødeinstitusjonene. Flertallet vil også vise til « sykestuemodellen » som et eksempel på hvordan akuttfunksjoner kan ivaretas i primærhelsetjenesten der avstandene til sykehus er lange. Flertallet ber departementet utrede nærmere hvilke kriterier som skal legges til grunn for sykehusenes akuttmedisinske beredskap, og legge dette fram for Stortinget på en egnet måte.
Et annet flertall, Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, har også merket seg og har ikke innvendinger mot at det foreslås en videreføring av sykehuslovens § 9a som går på departementets hjemmel for bl.a. å fordele spesialiserte tilbud mellom sykehus.
Dette flertallet viser til at en under kap. 3 tok stilling til valg av styringsmodell for det regionale samarbeidet, som innebar en formalisering av det regionale samarbeidet og en mer aktiv rolle for de regionale helseutvalg.
Dette flertallet har merket seg at det etter dagens lovverk ikke er noen lovhjemmel for å kreve utarbeiding av de regionale helseplanene. Dette flertallet viser til at det er et bredt flertall i Stortinget som slutter opp om regional helseplanlegging, og at samtlige fylkeskommuner i sine høringsuttalelser gir sin tilslutning til behovet for regionale helseutvalg og mer forpliktende regional helseplanlegging.
Dette flertallet slutter seg til at en i departementet må ha følgende virkemidler for å sikre at nasjonale prioriteringer ivaretas:
| - | Departementet gis adgang til å godkjenne de regionale helseplanene, og til å gi regler om planens innhold og utforming. |
| - | Departementet gis adgang til å sette vilkår for godkjenningen. |
| - | Departementet gis hjemmel til å gi forskrifter om resultatoppfølging. |
Dette flertallet har merket seg at sykehuslovens § 9a gir departementet hjemmel til å gi bestemmelser om oppgaver for sykehusene og oppgavefordeling. Denne paragraf har vært anvendt for å styre prioriteringene av den høyt spesialiserte sykehusvirksomhet. Dette flertallet gir sin tilslutning til at det i arbeidet med lov om spesialisthelsetjenesten blir en videreføring av dagens bestemmelser i sykehuslovens § 9a til også å omfatte prioritering av tjenester som utføres ved alle sykehus.
Dette flertallet vil understreke at helseregionene ikke skal være noe nytt forvaltningsnivå. Regionene skal ikke tillegges forvaltningsmyndighet av staten. Arbeidet skal basere seg på avtaler mellom partene. Hele regionene skal være et organ for formalisert samordning av fylkeskommunenes spesialisthelsetjeneste. Dette flertallet mener det regionale helseutvalg og statens oppgaver i forhold til regional helseplanlegging må lovfestes.
Dette flertallet vil ellers vise til at i den grad en helseregion skal ha avgjørelsesmyndighet på fylkeskommunens vegne, må det i tilfelle skje ved at fylkeskommunene overfører myndighet der disse selv finner det hensiktsmessig.
Fylkeskommunene skal samordne sin virksomhet gjennom regional helseplan på de felter som meldinga tar opp under avsnittet « Oppgaver for de regionale helseutvalg ». Dette betyr at det ikke legges opp til statlig overføring av helseregional instruksjonsmyndighet over fylkeskommunene i disse sakene.
Dette flertallet vil videre presisere at all statlig instruksjon og bevilgninger skjer til den enkelte fylkeskommune. Dette betyr òg at det ikke skal gå noen statlig informasjon til de regionale helseutvalg som ikke parallelt går til fylkeskommunen. Konsekvensen av dette er at den statlige godkjenning av regional helseplan skjer som en statlig instruksjon av den enkelte fylkeskommune.
Dette flertallet har merket seg at det i meldinga ikke er tatt stilling til den organisatoriske plasseringa av regionenes sekretariat. Dette er et forhold de samarbeidende fylkeskommuner avgjør, på samme måte som sekretariatene gjerne må ha fylkeskommunale tilsettingsforhold. Dette flertallet forutsetter også at sekretariatet for det regionale helseutvalg må være underlagt det regionale helseutvalgs instruksjon, dvs. at det rapporterer direkte til det regionale helseutvalget og får sin oppgave fastsatt i samsvar med lov og av utvalget og ikke eksempelvis av en enkelt fylkeskommune alene. For øvrig må fylkeskommunene stilles fritt til å organisere de regionale sekretariatene.
Dette flertallet har utover dette ingen merknader til departementets forslag.
Komiteen viser til meldingas drøfting av helseregioninndelinga på Sør-Østlandet.
Komiteen viser til at Oslo og Akershus i dag er knyttet til ulike helseregioner. Komiteen mener at et mer forpliktende samarbeid i hovedstadsområdet vil ha fordeler både med hensyn til pasientbehandling, fordeling av behandlingstilbud og personellrekruttering. Komiteen viser til at Hovedstadsutvalget ut fra en tilsvarende begrunnelse enstemmig har foreslått at Oslo kommune og Akershus fylkeskommune bør plasseres i samme helseregion. Komiteen vil understreke at det av hensyn til det videre forpliktende regionsamarbeidet er nødvendig med en avklaring av regioninndelingen for Sør-Øst Norge snarest mulig.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet, mener at uansett valg av regionmodell i Sør-Østlandet må det innebære at Oslo og Akershus tilhører samme helseregion.
Flertallet fremmer følgende forslag:
« Stortinget ber Regjeringen utrede og legge fram forslag om inndeling når det gjelder Helseregion 1 og Helseregion 2, der det forutsettes at Oslo og Akershus tilhører samme region. »
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet, Høyre og Sosialistisk Venstreparti fremmer følgende forslag:
« Stortinget ber Regjeringen utrede og legge fram forslag om en bedre struktur og inndeling når det gjelder Helseregion 1 og Helseregion 2. »
Komiteen viser til hva den har sagt ellers i innstillingen når det gjelder blant annet sykehusstrukturen, beredskap og 2.-linjetjenestens oppgaver. Komiteen fastholder at det også i sykehusvesenet er behov for generalisten og mer generelle behandlingstilbud samtidig som spesialistene og spesialistbehandlingen er viktig i et stadig mer avansert medisinsk helsetilbud.
Komiteen mener imidlertid at det er en fare i å fokusere så mye på spesialistfunksjonene at helheten i behov og behandlingskjede blir borte. Det er viktig at helseregionene og staten klarer å utvikle og fordele spesialistfunksjonene, det er også viktig at det settes kvalitetsmessige krav til all medisinsk utøvelse, også den akuttmedisinske. Men det er også viktig å ha klart for seg at dette ikke bare er såkalte faglige krav, kravene til medmenneskelighet gjennom omsorg og behandling er også av minst like stor betydning. Kravene til nærhet, trygghet og tilgjengelighet er også viktige forutsetninger, men de kan ha noe ulikt innhold alt etter hvilket nivå man befinner seg på. Nivåterskelen kan være ulik for de ulike behandlingsbehov og områder. Dette gjør at komiteen mener det er viktig å beholde en struktur i helsevesenet og blant annet innenfor 2.-linjetjenesten som fortsatt har et generelt medisinsk tilbud, og ikke bare fokuserer på spesialiteter. Mer vanlige sykdommer og lidelser må fortsatt kunne behandles på et mer generelt nivå, dette vil kunne gi et behandlingsnivå mellom 1.-linjetjenesten og spesialisthelsetjenesten både faglig og fysisk, det vil ivareta et viktig prinsipp i norsk helsevesen (LEON-prinsippet) om laveste effektive omsorgsnivå og det vil ikke gjøre all 2.-linjetjeneste til mer kostnadskrevende spesialisthelsetjeneste.
Komiteen mener selvsagt også at det faglige nivået på dette mer generelle medisinske behandlingsnivået skal være høyt og faglig forsvarlig. Dette kan vi på sikt sikre gjennom en bredere vektlegging av generell medisin i utdanning og praksisopplæring og skape større aksept og status for gjennom forskning og utdanning. Utviklingen når det gjelder pasientgrunnlaget, burde også tilsi at man satset mer på områder som geriatri. En fremtidig sykehusstruktur og behandlingsopplegg må ta hensyn til denne utviklingen.
Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet mener Regjeringens forslag til omorganisering av sykehus og annen spesialisthelsetjeneste er mangelfull fordi:
| - | Vi får i praksis et fjerde forvaltningsnivå. Regjeringen vil innføre et regionvist styringssystem med politisk representasjon og enda mer byråkrati, ikke mindre. De regionale helseutvalgene gis direkte myndighet ved ny lov, lokal og sentral politisk representasjon og oppbygging av en egen administrasjon. Sosial- og helsedepartementet skal ha møte- og forslagsrett, og reelt sett vetorett siden staten har endelig avgjørelsesmyndighet. Fylkeskommunene blir gisler for de vedtak som fattes i de regionale helseutvalgene, men blir fortsatt økonomisk ansvarlig for sykehussektoren. |
| - | Pasientenes rettigheter blir for svak gjennom denne «overorganiseringen», samtidig som stykkprisgraden blir for svak til at konkurransen til pasientenes beste blir som ønsket. |
| - | Fylkeskommunene er for små enheter til å drive de mange spesialiserte funksjonene sykehusene har. Det gir for dårlig medisinsk kvalitet, men også for dårlig økonomi. |
| - | Fylkestingene fratas de vesentligste styrings- og planoppgavene, men sitter igjen med driftsansvaret. Myndighet overføres fra direkte folkevalgte organer til et politisk/administrativt organ som velges indirekte. |
| - | Det blir fortsatt ansvarsfraskrivelse og et spill mellom kommuner, fylker og stat. |
| - | Sykehusene får ikke en fri nok stilling til å ordne opp i indre organisering og profesjonsstrid. |
| - | Regjeringen viser ikke vilje til å vurdere et skille mellom rollen som sykehuseier og rollen som bestiller på vegne av pasienten. Det er en klar anbefaling fra OECD å foreta et slikt skille i gjennomføringen av helsereformer. |
Komiteens medlemmer fra Høyre merker seg at fylkeskommunene ikke er fornøyd med Regjeringens modell selv om de beholder eierskapet. Et klart flertall av fylkene har reagert kraftig ovenfor departementet fordi de opplever at staten overtar styringen, men overlater ansvaret til fylkene.
Komiteens flertall, medlemmene fra Senterpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet, har merket seg at Regjeringen lanserer en sykehusmodell med utstrakt bruk av spesialsykehus/ventelistesykehus og nedlegging av full akuttmedisinsk beredskap ved mange av dagens sykehus. Flertallet mener at denne modellen i hovedtrekk kan være en fordel for pasienter i sentrale strøk av landet der det er kort og/eller sikker og væruavhengig transport til nærmeste sykehus med full akuttberedskap. Flertallet er derimot svært usikre på om modellen er ønskelig eller mulig å gjennomføre i Nord-Norge, store deler av Vestlandet og indre deler av Østlandet.
Komiteen viser til henvendelser sosialkomiteen har fått bl.a. fra Kommunenes Interesseforening for Lokalsykehus og en legegruppe i Nordland som har presentert en såkalt Motmelding til « Plan for den somatiske spesialisthelsetjenesten, Helseregion Nord » og St.meld. nr. 24 (1996-1997) om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste. Disse medlemmer viser til vedlagte utdrag av den nevnte motmeldingen.
Komiteen deler mye av den skepsis og motstand det er gitt uttrykk for i motmeldingen. Før komiteen tar standpunkt til en slik omfattende omstrukturering av hele landets sykehusstruktur, er det ønskelig at departementet vurderer de innvendinger som fremsettes og legger frem saken for Stortinget som egen sak.
Komiteen fremmer derfor følgende forslag:
« Stortinget ber Regjeringen fremlegge som egen sak en nærmere vurdering av konsekvensene for pasientene og helsepersonellet i mindre sentrale strøk ved en eventuell overgang til spesialistsykehus/ventelistesykehus og sentralisering av akuttberedskapen. »
Komiteens medlemmer fra Høyre vil i det følgende presentere Høyres modell: Nasjonalt ansvar - lokal frihet:
Disse medlemmer mener organisering og finansiering av norsk helsevesen må ta utgangspunkt i pasientenes rett til likeverdig behandling uansett hvor i landet de bor. Fylkes- og regiongrenser skal ikke være stengsler for pasientenes frie sykehusvalg slik at de blir gjestepasienter i eget land. Altfor mange opplever problemer i dagens helsevesen: for lang ventetid, for dårlig service og vekslende kvalitet på tjenestene. Pasientene blir ignorert, personellet blir frustrert, fordi økende behandling og effektivitet ikke belønnes.
Disse medlemmer mener derfor helsevesenet trenger både større ressurser og reformer i organisering og finansiering. Høyre vil ha et helsevesen på pasientenes premisser. Deres rett til behandling er viktigere enn ønsket om å bevare et forvaltningsnivå. Disse medlemmer mener at fylkeskommunene er for små enheter til å drive de mange spesialiserte funksjonene sykehus i dag har. Dagens organisering gir for dårlig medisinsk kvalitet, og økonomi. Ved Regjeringens modell får vi fortsatt ansvarsfraskrivelse mellom kommuner, fylker og stat. Sykehusene får heller ikke en friere stilling til selv å organisere sin egen virksomhet. Dette er et viktig element i en helsereform.
Disse medlemmer har merket seg at et stort flertall av høringsinstansene til Hellandsvik-utvalget ønsket statlig eierskap av sykehusene. Denne modellen fikk støtte fra brukerorganisasjoner, arbeidstakerorganisasjoner, en stor andel av kommunene, fylkeslegene, universitetene, Statens helsetilsyn, og noen av fylkesmennene. Disse høringsinstansene pekte nettopp på at statlig eierskap vil
| - | gi likeverdig tilbud uavhengig av bostedskommune og bostedsfylke, |
| - | oppheve det uverdige og uetiske i at fylkesgrenser skal være avgjørende for helsetjenestetilbudet, |
| - | føre til at hensynet til adekvat pasientbehandling må være viktigere enn dagens fylkesgrenser, |
| - | føre til at bruk av sykehus i andre fylker blir kostnadsnøytralt, dermed blir gjestepasientoppgjøret overflødig, |
| - | gi incitamenter til å se folketrygdens utgifter i sammenheng med utgifter til sykehusdrift og offentlig spesialisthelsetjeneste, |
| - | føre til at problemet med mindre lokalt demokrati ikke er viktigere enn hensynet til enhetlig og helhetlig behandlingstilbud, |
| - | gjøre det lettere å satse på forskning, utdanning og undervisning og helhetlig og forpliktende samarbeid med universitetene og høgskolene fordi alle sykehus tilhører samme forvaltningsnivå. |
Disse medlemmer deler denne analysen.
Disse medlemmer vil minne om at det alltid har vært et sentralt konservativt prinsipp at staten skal ha ansvaret for styringen av primære fellesoppgaver for å sikre et mest mulig likeverdig tilbud til alle. Derfor bør sykehusene overtas av staten, men de kan organiseres slik man ønsker lokalt. Bare slik kan vi unngå at ressursene ødes på unødvendig dublering av spesialiserte tilbud. Gjennom en Nasjonal sykehusplan vil den langsiktige strategiske planleggingen bli langt lettere og samordningsproblemene vil falle bort. Siden den nasjonale sykehusplanen skal vedtas på sentralt hold, er det også rimelig at staten får mulighet til å sikre seg at planen gjennomføres. En slik plan forutsetter også øremerkede midler til sykehusdriften.
Disse medlemmer vil bemerke at det ikke er eierskapet i seg selv som er viktigst, men hvordan eierskapet utøves. Nasjonalt ansvar og lokal frihet for det enkelte sykehus er hovedpunktet. Staten bør eie og ha den overordnede styringen av sykehusvesenet, men disse medlemmer ønsker ikke noen form for statlig detaljstyring av det enkelte sykehus. Tvert imot er det en forutsetning at sykehusene har handlingsdyktige styringsorganer som innenfor de gitte rammebetingelser bruker de bevilgede midler slik de finner best. Hvert enkelt sykehus bør altså få stor organisatorisk frihet. Dette var en klar anbefaling fra det såkalte Steine-utvalget, jf. NOU 1997:2 .
Disse medlemmer mener at storting og regjering kun skal trekke opp de store linjene gjennom bevilgninger og en Nasjonal sykehusplan, som fastlegger funksjonsfordelingen mellom sykehusene. Det er pasienten som stiller kravene til sykehuset ved at de tar med seg stykkprisbetalingen fra staten. Sykehusene må konkurrere om pasientene ved å tilby den beste behandlingen.
Et stykkprissystem avhenger av at pasienten og legen har informasjon om kvalitetsdata ved det enkelte sykehus, ventetid osv. Dette har man klart i andre land, f.eks. Storbritannia. Dette må norske pasienter og primærleger også kunne få tilgang på, når man eksempelvis på et reisebyrå kan få informasjon til minste detalj om ledige flyreiser overalt i verden.
Disse medlemmer vil understreke at Stortingets rolle blir i tillegg å vedta en egen sykehusbevilgning som består av rammefinansiering og stykkpris direkte til sykehusene. Rammebevilgningen skal finansiere faste funksjoner på sykehuset samt psykiatri, geriatri og enkelte behandlingsopplegg for kronikere som ikke kan stykkprisfinansieres.
Disse medlemmer vil påpeke at statlige regionkontorer er viktige for å unngå et sentralstyrt og byråkratisk system. Regionkontoret skal være et forvaltningsorgan, og ikke bestå av politikere. Det blir dermed ikke et fjerde forvaltningsnivå slik Regjeringen foreslår. Et slikt system gir et langt mindre og slankere byråkrati enn Regjeringens forslag om fortsatt fylkeskommunalt eide sykehus som skal overstyres av regionale helseutvalg med egen administrasjon. Det er etter disse medlemmers syn naturlig at de statlige regionkontorene får lokal forankring ved å bygge på den ekspertise som allerede fins i fylkeskommunenes og de regionale helseutvalgenes administrasjon. Regionkontorene skal fordele basisbevilgningene til sykehusene, og fordele funksjonene lokalt mellom sykehusene basert på de nasjonale prioriteringer vedtatt av Stortinget.
Regionkontorene skal ikke legge seg ikke opp i den enkelte pasients frie sykehusvalg. Det er primærlegene som skal være pasientenes advokat i dette systemet. De får et klarere ansvar for å hjelpe pasientene i å finne frem i « helsejungelen » av tilbud og ventetider ved de forskjellige sykehus. Leger mener det å kartlegge de ulike ventetidene osv. i dag kan ta en hel arbeidsdag pr. uke. IT-systemer må derfor bygges opp for å få hurtig og riktig kvalitetsdata om de ulike sykehus.
Disse medlemmer har merket seg at OECD har anbefalt at man i helsereformer skiller ut kjøper og tilbyder av helsetjenestene. Etter OECDs oppfatning sikrer dette økt kostnadseffektivitet. Ett fellesstrekk for helsereformer i Storbritannia, Danmark og Sverige er at man prøver nettopp dette. Regjeringen uttaler i meldingen at de vil åpne for utprøving av modeller der en skiller mellom finansieringsansvarlig og driftsansvarlig i større grad enn i dag. Disse medlemmer vil fremme forslag om utprøving av slike modeller i én eller flere helseregioner. En viser bl.a. til det system Høyre foreslo i Dok.nr.8:40 (1991-1992), der legene i primærhelsetjenesten forvalter stykkprisdelen for pasientene, og i samråd med pasientene kjøper helsetjenester fra ulike sykehus.
Disse medlemmer vil sammenfatte hovedpunktene i Høyres modell: Nasjonalt ansvar - lokal frihet slik:
| - | Fritt sykehusvalg. |
| - | Stykkpris som følger dem direkte til det sykehus de velger. |
| - | Fritt legevalg. |
| - | Rett til behandling i norsk offentlig eller godkjent privat sykehus eller ved sykehus i et annet EØS-land ved brudd på ventetidsgarantien. |
| - | Garantere likeverdig behandling i alle deler av landet uavhengig av fylkes- og regionsgrenser. |
| - | Få slutt på den uverdige ansvarsfraskrivelsen mellom stat, fylke og kommune. |
| - | Gjøre Norge til ett helserike ved å overflødiggjøre gjestepasientoppgjøret. |
| - | Overordnet statlig styring, men stor grad av lokal frihet til å velge så vel intern organisering som formell organisering som forvaltningsbedrift, stiftelsesform eller a/s. |
| - | Beskjeden sentral ledelse kombinert med regionkontorer som gir lite byråkrati. |
| - | Egen sykehusbevilgning som består av ramme til helseregionene og stykkpris som overslagsbevilgning direkte til sykehusene. Slik unngår vi spill og ansvarsfraskrivelse. Norge blir ett helserike. |
| - | Nasjonal sykehusplan som fastlegger funksjonsfordeling av lands- og regionfunksjoner. Slik unngår vi detaljregulering fra sentralt hold og sikrer høy kvalitet på tjenestene og god utnyttelse av landets samlede helseressurser. |
| - | Fordeling av rammebevilgning til sykehusene i regionen. Slik sikrer vi lokalt ansvar for det som bør bestemmes lokalt, og hindrer oppbygging av et stort sentralt byråkrati. |
| - | Funksjonsfordeling av sentral- og lokalsykehusfunksjoner samt øyeblikkelig hjelp og/eller elektive funksjoner. Her sikres også lokalt ansvar. |
| - | Konkurrerer om best mulig og mest mulig behandling. De får stykkprisinntekter direkte fra pasientbehandlingen. |
| - | Rammebevilgning fra regionstyrene for å sikre basisfunksjoner og behandling som ikke kan stykkprisfinansieres som f.eks. psykiatri, geriatri, kroniske lidelser. |
| - | Stor grad av fristilling til å velge organisasjonsmodeller og selvstendighet innenfor vedtatte økonomiske og faglige rammer til å drive slik de finner best. |
| - | Det bygges opp informasjonssystemer om kvalitetsdata ved det enkelte sykehus om ventetid osv. Dette får primærlegene og pasientene tilgang til, og primærlegene kan dermed hjelpe pasientene frem i systemet. |
Komiteen mener at meldingen i for stor grad fokuserer på at for mange lokalsykehus skulle være medvirkende årsak til urasjonell ressursbruk og dårligere behandlingskvalitet. Komiteen kan ikke si seg enig i denne fremstillingen. Videre påstand om at den nåværende akuttberedskap ved de tredelte lokalsykehus er unødig ressurskrevende, er ikke godt nok dokumentert i meldingen. Komiteen vil hevde at de fleste lokalsykehus driver rasjonelt, har høy faglig kvalitet med liten komplikasjonshyppighet og gir en langt bedre tilgjengelighet for brukerne enn sentralsykehus og regionsykehus. Planlagt behandling blir meget sjeldent utsatt ved lokale sykehus, slik tilfelle er ved sentralsykehus og regionsykehus.
Komiteen aksepterer imidlertid at den stadig økende spesialisering innen alle medisinske grener gir som konsekvens at « generalisten » etter hvert får redusert arbeidsmulighet, og at flere lokalsykehus den senere tid har hatt problemer med rekruttering både av legespesialister og annet helsepersonell som kan skyldes dette. Komiteen mener at lokalsykehusene med en tilfredsstillende akuttberedskap har sin berettigelse fortsatt, og komiteen vil derfor ikke støtte noe forslag om nedleggelse av lokalsykehus. Komiteen aksepterer imidlertid at i områder hvor lokalsykehusene ligger rimelig tett, vil det kunne være fornuftig å benytte noen av disse sykehusene til mer planlagt behandling med en sykehusmodell som i meldingen benevnes som spesialsykehus. Komiteen vil i denne sammenheng bemerke at en i vurdering av hvor mange og hvilke lokalsykehus som skal få en spesiell tilleggsarbeidsoppgave, nemlig å drive mer planlagt behandling, bør en ta betydelig hensyn til geografi, avstand, vær og føreforhold. Komiteen ser det derfor slik at en må prioritere en fullverdig akuttberedskap på langt flere lokalsykehus i områder med lang transport og reisetid enn i områder med kort reiseavstand mellom sykehusene. Spesialsykehusene må også ha en 24-timers beredskap innen egne disipliner. Komiteen vil også peke på at kravene for å opprettholde en fødeavdeling på minimum 400 fødsler ikke bør eller kan være et absolutt krav, i områder med spredt bosetting og lange avstander. Komiteen har en følelse av at disse faglige rigorøse betingelsene er utformet av fagpersonale i sentrale strøk med liten kjennskap til hvilke problemer dette kan medføre for fremtidige fødende med lang vei og usikre transportforhold. Dette er viktige momenter som komiteen mener en må vurdere nøye før en går til nedleggelse av fødeavdelinger. Å erstatte mindre fødeavdelinger med fødestue, er etter komiteens mening en dårlig løsning.
Komiteen mener videre at det også må legges opp til en nyansering i omfanget av akuttberedskap ved lokalsykehus som skal utføre mer planlagt virksomhet. Her må også avstander og transportforhold til nærmeste alternative sykehus komme sterkt inn i vurderingen for omfanget av området for akuttberedskap man velger. I sentrale områder med mange sykehus nær hverandre, mener komiteen at akuttberedskapen ved sykehus som også driver mer planlagt virksomhet, bør være fornuftig og forsvarlig, at akuttberedskapen utføres av leger med kommunal driftsavtale og kommunale vaktavtaler med ansvaret for beredskap og eventuelt med et noe lavere antall observasjonssenger til rådighet. Med kort og god transportvei til nærmeste alternative akuttsykehus vil en slik organisert vaktordning i lokalsykehusets akuttberedskap kunne gi førstehjelp og stabiliserende behandling før nødvendig videre transport til spesialsykehuset. Alle lokalsykehus som skal drive mer planlagt behandling, må også få tilgang til utstyr for telemedisin.
Satsing på mer planlagt behandling ved enkelte lokalsykehus og med redusert akuttberedskap forutsetter en betydelig bedre utbygget syke- og ambulansetransport enn det en har i dag. I særlig grad gjelder dette en bedre medisinsk-faglig kvalitet på ambulansepersonell hvor kravet til slikt personell minimum må være to-bemannet ambulanse hvorav en har medisinske kvalifikasjoner tilsvarende anestesi- eller intensivsykepleier. Det bør etter komiteens mening snarest etableres en enhetlig nasjonal utdannelse for ambulansepersonell. I dag er kvaliteten på ambulansepersonell svært varierende fra fylkeskommune til fylkeskommune. Med nåværende mangel på leger og spesielt anestesileger, finner komiteen det ikke gjennomførbart å kreve anestesilege på utrykningsambulanser selv om det kunne være ønskelig. Rask behandling, gjerne fra ambulansepersonell, kunne redusere dødeligheten betydelig ved en rekke lidelser som eksempelvis hjerneslag og hjerteinfarkt, og likeledes begrense en fremtidig invaliditet.