Utdrag fra Motmelding til « Plan for den somatiske spesialisthelsetjenesten, Helseregion Nord » og St.meld. nr. 24 (1996-1997) om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste.

« Små og store sykehus

       Den faglige tankegangen bak forslaget om sykehussentraliseringen er den økende spesialiseringen i legefaget. Den generelle kirurg og den generelle indremedisiner er på vei ut. Dagens spesialister krever derfor et større pasientgrunnlag og større sykehus for å finne jobben « interessant », utviklende og for at vakthyppigheten ikke skal bli for høy. Der hvor det fortsatt finnes generelle spesialister, hevdes det at behandlingen av pasientene får dårlig kvalitet.

       Det er riktig at generell kirurgi er svekket som fag i dag. De faglige kravene er redusert noe de siste årene til fordel for « subfagene » som har vokst i omfang. Det er lenge siden at generell kirurgi - faget inkluderte fødselshjelp. Det er bare på lokalsykehusene i Nord-Norge at assistentlegene i kirurgi nå får opplæring i fødselshjelp. Subspesialiseringen fører til at det er vanskelig å rekruttere til lokalsykehusene. Det er også et paradoks at mens sykehustjenesten i stadig større grad bedriver subspesialisering med innsnevring av kompetanseområde, så skal primærhelsetjenesten påta seg større og bredere ansvarsoppgaver uten at det spørres etter kompetanse eller bemanning. Dette problemet er imidlertid et resultat av helsepolitiske valg som kan omgjøres.

       Det finnes ingen vitenskapelig belegg for at dagens generelle spesialister på lokalsykehusene behandler pasientene med for dårlig effektivitet eller kvalitet. Tvert imot. De største sykehusenhetene har tungrodde organisasjoner, lange køer og dårlig utnyttelse av legene. Det vet alle som har jobbet på slike sykehus. Senest 28. mai 1997 meldte Nordlys at nevrokirurgisk avdeling på RiTø ikke ville makte å betjene køen på 140 ventelistepasienter.

       Øvelse gjør mester er et slagord som brukes mot lokalsykehusene, underforstått: På lokalsykehusene gjør man for lite til å bli god. Men hva slags trening får f.eks. kirurgene ved Bærum sykehus som opererer gjennomsnittlig 1,5 timer pr. uke (Aftenposten 17. januar 1997)? Til sammenligning operer f.eks. kirurgene på Rana sykehus planlagt kirurgi 10-12 timer pr. uke. Det kan dokumenteres at effektiviteten til legene gjennomgående er klart større ved små enn ved store sykehus. Antall standardpasienter (DRG-indekspasient) i året pr. legeårsverk er f.eks. 140 ved Nordland Sentralsykehus, mens det er 200 ved Rana Sykehus. Samme tendensen går igjen over hele landet (SAMDATA/Kommunedata).

       Den svenske kirurgen og docent Johannes Järhult har i flere artikler i det svenske Läkartidningen påvist at ingen undersøkelser har kunnet dokumentere dårligere resultat ved små sykehus i forhold til store sykehus verken for større eller mer rutinemessig kirurgi (Läkartidningen nr. 10-94 side 926-931, nr. 11-94 side 1052 og nr. 50-94 side 4716-4721). Det var flere komplikasjoner ved Ullevål Sykehus enn på Rjukan ved standardoperasjoner som blindtarm, brokkoperasjoner og osteosynteser (Lie M. et al. Tnlf 1981. 101; 443-448). Regionsykehuset i Tromsø hadde 29 % mislykkede operasjoner for lårhalsbrudd, mens Harstad Sykehus hadde bare 5 % i en stor undersøkelse fra 1991. Infeksjonshyppigheten var også over 4 ganger så høy i Tromsø som i Harstad (Wasmuth H.H. et al. Tnlf 1991. 111; 2837-2839). Den ene av de 2 lokalsykehusene i Nord-Trøndelag, Innherred sykehus, har nylig lagt fram oppsiktsvekkende gode resultater på behandlingen av endetarmskreft. De opererer gjennomsnittlig 12 slike pasienter i året og tok i bruk en ny operasjonsmetode (Heald) allerede ra 1980. Mens andre norske sykehus ligger på gjennomsnittlig 20-30 % lokalt tilbakefall, opererer Innherred Sykehus bare med 9 % (Bjerkeset T. et al. Eur J Surg 1996; 162: 643-648). Kunnskapen og nyutviklingen er m.a.o. ikke alltid sentralt plassert (Paradoksalt nok står også dette sykehuset nå oppe i en dramatisk nedskjæringsprosess der nettopp mage-tarmkirurgisk post skal nedlegges og 15 pleiere sies opp).

       De største sykehusenhetene egner seg best til å ta av seg de sjeldne og spesielle lidelsene i helseregionen slik som de gjør i dag. Det foreligger ikke noen faglig dokumentasjon for å sentralisere ikke - livstruende øyeblikkelig hjelp eller vanlige lidelser til « basissykehus » eller Regionsykehus. På den andre siden foreligger det helt klart faglig grunner mot å sentralisere stabiliserende behandling og livreddende kirurgi på livstruende øyeblikkelig hjelp til « basissykehus » eller Regionsykehus, enn si overlate dette til primærlegevakta! Først etter at lokalsykehuset har gjort primær stabilisering (luftveier, ekstern blødningskontroll, m.m.) og evt. livreddende kirurgi (skalle, bryst, buk), kan pasientene evakueres av luftambulansen til sentralsykehus eller Regionsykehus for definitiv kirurgi.

Et løft for de kronisk syke?

       Et argument mot dagens sykehusstruktur i Region V - utredningen er at øyeblikkelig hjelpfunksjonen på alle sykehusene kommer i veien for planlagt behandling, spesielt i kirurgi. Omleggingen til « spesialsykehus » markedsføres som et løft for de kronisk syke, og kalles også « ventelistesykehus » av Statens Helsetilsyn (Aftenposten 28. april 1997). Resultatet vil imidlertid bli motsatt, spesielt i Nord-Norge, av minst fire grunner.

       For det første er det de største sykehusenes kirurgiske avdelinger som i vesentlig grad « forstyrres » av øyeblikkelig hjelp (På de medisinske avdelingene landet over utgjør øyeblikkelig hjelp uansett ca 90 prosent.). Ved Nordland Sentralsykehus har kirurgisk avdeling for tiden nesten ikke kapasitet til å operere annet enn øyeblikkelig hjelp. Dette passer med tall fra Haukeland Sykehus i Bergen der ca 2/3 av de kirurgiske pasientene er øyeblikkelig hjelp. Ved mindre kirurgiske avdelinger som f.eks. på Rana Sykehus representerer øyeblikkelig hjelp- pasientene bare ca 30 prosent og kommer nesten aldri i veien for de planlagte operasjonene. Dersom de 5 lokalsykehusene mister øyeblikkelig hjelpfunksjonen etter kl. 16, vil « basissykehusene » i større grad enn i dag bli hemmet i den planlagte virksomheten ved at de vil få flere og i mange tilfeller dårligere akuttpasienter.

       For det andre, « spesialsykehus » som er utprøvd her i landet (f.eks. Mandal og Horten), ligger alle i nærheten av et større sentralsykehus. Legene på disse mindre sykehusene arbeider i stor grad på eller i samarbeid med det nærliggende sentralsykehuset for å holde seg faglig oppdatert. Dette er nødvendig siden « spesialsykehusene » bare skal behandle noen få pasientgrupper. Sjefsoverlege Arne Reinertsen ved Mandal Sykehus sier at de ikke ville fått anestesileger hvis disse ikke hadde kunnet jobbe halve uken på Vest-Agder Sentralsykehus i Kristiansand som ligger ca 3 mil unna (personlig meddelelse). Konklusjonen til overlege Tor Bjørang ved Vestfold Sentralsykehus er at « å skille elektiv operativ virksomhet fra øyeblikkelig hjelp kan også være en fornuftig oppgavefordeling i andre fylker der avstanden mellom sentralsykehus og lokalsykehus ikke er for stor » (NOP POSTEN nr. 1 - 97, vår understrekning). Slike muligheter vil ikke legespesialistene ha på evt. « spesialsykehus » i Nord-Norge. De vil derfor bli særdeles lite attraktive steder å arbeide på og vil etter kortere eller lengere tid bli nedlagt. Det er på ingen måte gitt at legene der vil ta seg jobb på « basissykehusene » i regionene.

       For det tredje, « spesialsykehusene » vil ikke kunne utdanne turnuskandidater eller assistentleger siden akuttfunksjonen opphører kl. 16. Det er da heller ikke meningen. Meningen er at « spesialsykehusene » skal bli høyeffektive behandlingsinstitusjoner der det bare er plass for den utdannede legespesialisten (Mandal sykehus bruker 16.100 kroner på å operere gjennomsnittspasienten mot ca 21.000 kroner på landsbasis). Rekrutteringen til sykehusene i Nord-Norge har stort sett alltid kommet fra « egen stamme ». Om ikke « spesialsykehusene » nedlegges med en gang, så vil de derfor gå til grunne på lengere sikt. Det blir for øvrig stor mangel på utdanningsplasser for nye legespesialister i Norge dersom staten ved hjelp av sine regionale helseutvalg gjennomfører 35 « spesialsykehus » over hele landet.

       For det fjerde, bare de foreslåtte « basissykehusene » i Nordland vil kreve nesten dobbelt så mange legespesialister som det er ansatt i fylket i dag. (Fylkestingpolitiker Geir-Ketil Hansen (Sosialistisk Venstreparti) i Fremover 2. mai 1997) Om de blir realisert, vil de altså stjele alt av spesialister som måtte komme til regionen i årene fremover. Også av denne grunn blir det ikke mye igjen av « ventelistesykehusene » i region 5.

       ......

Alternativ til den regionale helseplanen for Nord-Norge

       Vi sitter igjen med et inntrykk av at Det regionale helseutvalget har laget en helseplan for å tilfredsstille (noen) subspesialister og sentrale helsemyndigheter. Her forenes kravet om faglig sentralisering med mulighetene for å kvitte seg med en sykehusstruktur som anses « for dyr » (jf. talen til Oddny Bang, gruppefører for Arbeiderpartiet i Nordland fylkesting, 1. mai i Narvik).

       Den regionale helseplanen for Helseregion 5 kan åpenbart ikke dekke fremtidens krav til sykehustjener. Den store økningen i antall eldre over 80 år de nærmeste 20 år vil gi økt behov for god sykehusbehandling ved vanlige sykdommer som hjerteinfarkt, hjerneslag, lårhalsbrudd osv. Her gir dagens lokalsykehus et godt tilbud. Det er uholdbart å bli sendt 3-4 timer i biltransport når disse vanlige og alvorlige sykdommer rammer oss. Disse pasientene behandles i dag ved lokalsykehusene etter LEON-prinsippet, altså på det laveste effektive omsorgsnivå. Muligheten for kontakt med pårørende ved akutt og alvorlig sykdom og ved fødsler vil bli redusert pga. planens betydelige sentralisering. Slik kontakt har antagelig større betydning for forløpet av sykdom enn det som er vanlig antatt.

       Det første fagfolk og befolkningen nå må samles om er at flere innsparinger i helsevesenet godtas ikke. Etter 15 magre år der sengetallet på norske sykehus er redusert med over 30 % og bevilgningene på ingen måte har holdt tritt med økningen i antall syke (eldre) eller det faglige tilbudet, er tiden inne for å kreve et skikkelig økonomisk løft og oppretting av mange års innsparinger. Når antall registrerte pasienter på venteliste i fjor var 217.600 og antall brudd på ventelistegarantien 17.200 (Kilde: Regjeringens langtidsprogram, St.meld. nr. 4 (1996-1997) s. 248) bør det være opplagt for alle at helsevesenet ikke dekker befolkningens behov. At sykehusene i Nord-Norge så vel som i Sør-Norge mangler legespesialister, totalt ca 400 stk. ifølge Langtidsprogrammet, skyldes like så mye sulteforingen av sykehusene som den økende subspesialiseringen. Vi kjøper ikke helseminister Hernes sin tese at sykehusenes hovedproblem er organisatorisk og ikke økonomisk. Problemet er også ressursmangel og hardhendt økonomistyring. Vi avviser argumentene fra regjeringshold om inflasjonsdrivende helsebevilgninger. Dette er å sette pengene over menneskene.

       For det andre, Norges geografi, bosettingsmønster og pasientenes behov må være utgangspunkt for oppbygging av helsetjenesten. Samfunnet bør ha plikt på seg til å sikre akutt legehjelp i rimelig nærhet til der folk faktisk bor. Det er også meningsløst å måtte reise til et fjerntliggende « spesialsykehus »/« basissykehus » for å få operert sitt brokk, sine åreknuter eller gallesten. I Nord-Norge, og vi vil tro på Vestlandet/Møre/Nord-Trøndelag vil vi derfor fortsatt ha behov for den bredt utdannede kirurgiske generalisten. I mangel av gynekologer er det langt å foretrekke at en generell kirurg tar hånd om en akutt fødselskomplikasjon enn stedets primærlegevakt. Dette må man ta høyde for ved at man gjør enkle forandringer i den kirurgiske utdannelsen. Den generelle kirurg må få høynet sin status lønnsmessig (ekstra lønnstrinn) og faglig i forhold til grenspesialisten. Det er faktisk fullt mulig å beherske behandlingen av de vanligste kirurgiske lidelsene med god kvalitet og så er det mye mer variert og givende. Å operere i mange regioner gir overføringsverdi samt helhetstenkning i møte med pasienten. Den velutdannede generelle kirurgen er oftest bedre i stand til å takle den hardt skadete pasienten enn subspesialistene. For å høyne kvaliteten i hele regionen må det sikres jevnlig rotasjonsordninger til sentral/regionsykehus. Innen indremedisin har mange pasienter multidiagnoser der god behandling forutsetter bred indremedisinsk kompetanse. Tanken om direkte subspesialisering på det indremedisinske feltet må derfor avvises.

       For det tredje, sykehusstrukturen i Norge og Nord-Norge er ikke så håpløs som noen fagfolk og sentrale helsemyndigheter vil ha det til. Minnesota, med 4,5 mill. innbyggere på et areal noe større en halve Norge, har 167 akuttsykehus mot Norge 55. Et minimumskrav til adekvat akuttmedisinsk service i staten Minnesota er at ingen innbyggere skal ha mer enn 30 minutters reisetid til sykehus. Flere av de private små sykehusene har vært truet av nedleggelse. Dette har vakt så stor bekymring hos statens helsemyndigheter at de har foreslått for delstatsforsamlingen at man skal gå inn med subsidier til de små sykehusene for å unngå nedleggelser (Miller M et al. Minnesota Medicine. Vol. 73 ja. 1990: 35-39). I USA stiller man altså store krav til hurtig akuttmedisinsk stabilisering. Før het det « the golden hour » i forbindelse med livstruende skader. Nå er kravet « the golden half hour » (jf. Oslo). I tillegg har vi belegg for at « spesialsykehusene » i Nord-Norge ikke vil fungere. De resterende « basissykehusene » vil bli opptatt med mer øyeblikkelig hjelp og total behandlingskapasitet vil gå ytterligere ned. Omleggingen vil heller ikke være mulig slik primærhelsetjenesten fungere i dag og i overskuelig fremtid. Vi er derfor på faglig trygg grunn når vi avviser regional helseplan for region 5 og forsvarer dagens sykehusstruktur i all hovedsak. »