4. Departementets forslag
4.1 Sammendrag
Departementets forslag til virkemidler tar først og fremst sikte på
| - | å skape fastere bånd mellom primærlege og pasient for å vinne tilbake noen av de kvaliteter tidligere tiders huslege sto for, |
| - | å redusere forskjellene i tjenestetilbud, og |
| - | å skape et mer oversiktlig og styrbart system. |
Etter nøye vurdering av mulighetene som ligger i et system med fastlege, sammenholdt med andre mulige tiltak, er departementet kommet til at allmennlegetjenesten bør organiseres som en fastlegeordning
Hovedtrekkene i den ordningen som foreslås av departementet, skisseres slik i meldingen:
| - | Befolkningen i alle kommuner får tilbud om å velge fast lege, fortrinnsvis innen egen kommune. Det er mulig å velge å stå utenfor ordningen, men det blir da dyrere å gå til lege. |
| - | Man kan bytte fastlege inntil 2 ganger i året. Befolkningen skal også ha rett til ny vurdering hos annen lege. |
| - | Fastlegen har ansvar for å sikre sin «listebefolkning» legetjenester for alminnelige helseproblemer, inkludert øyeblikkelig hjelp på dagtid hele året; skaffe vikar ved fravær; delta i samfunnsmedisinsk arbeid og legevaktordning. Listen skal ikke inneholde færre enn 500 og ikke flere enn 2.300 personer. |
| - | Det skal innføres henvisningsplikt til spesialisthelsetjenesten. Det skal være fastlegen som har henvisningsrett og som hovedregel skal det også være fastlegen som utsteder sykemelding. |
| - | Legene skal avlønnes dels gjennom per-capita-tilskudd som skal utgjøre ca 50 % av inntekten, og dels gjennom refusjoner og egenandeler som til sammen skal utgjøre ca 50 %. |
| - | Kommunene og Rikstrygdeverket får ansvar for administrasjon og oppfølging av ordningen. |
| - | For å sikre legedekningen i utkantkommuner med lavt folketall foreslås en rekke spesielle ordninger, inkludert også spesiell avlønning av legene. |
| - | For å sikre kvalitet på tjenesten skal det legges til rette for større brukerinnflytelse, løpende kvalitetsutvikling og videre- og etterutdanning for fastlegene. |
Departementet mener at en slik fastlegeordning er den modell som best kan realisere de mål departementet har satt for tjenesten, idet ordningen vil kunne:
| - | bidra til at hele befolkningen blir sikret en bedre og mer tilgjengelig allmennlegetjeneste |
| - | gi befolkningen mulighet til å velge å stå utenfor, og gi de som velger å delta rimelige valgmuligheter for valg av lege |
| - | gi myndighetene bedre oversikt for planlegging, styring, ressurskontroll og evaluering av tjenesten |
| - | gjøre det mulig for legene å realisere idealene om at legetjenesten skal være kontinuerlig, omfattende, personlig og forpliktende (KOPF-idealet) og at tjenesten skal skje på lavest effektive omsorgsnivå (LEON-prinsippet), |
| - | gi pasientene bedre muligheter til påvirke tjenestene de tilbys - både den behandlingen de mottar av egen sykdom og det tilbudet pasientene som gruppe, mottar |
| - | integrere øyeblikkelig hjelp-tjenester på dagtid og legevakt utenom vanlig arbeidstid, slik at de samlede ressursene kan utnyttes bedre |
| - | forbedre forholdet mellom første- og andrelinjetjenesten og øke mulighetene for helhetlig pasientbehandling |
| - | øke mulighetene for en helhetlig pasientbehandling gjennom forbedring av samarbeidsmulighetene mellom legene og det øvrige hjelpeapparatet. |
4.2 Komiteens merknader
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, vil understreke at det er en viktig forutsetning for en velfungerende primærhelsetjeneste at det er nok leger til å ta hånd om befolkningens helseproblemer. Om det ikke er nok leger, hjelper det lite at de som får lege, får tilbud av høy faglig standard. Stortingsmeldingen gir ikke tilstrekkelig svar på hvordan legedekningen skal bli bedre i det nye systemet enn den er i dag, men flertallet forutsetter at Regjeringen tar dette opp i den bebudete handlingsplanen for helsepersonell.
Flertallet mener erfaringene med fastlegeforsøket i Norge og erfaringene fra andre land viser at en fastlegeordning kan være en tjenlig ordning også i Norge.
Komiteens medlem fra Kristelig Folkeparti kan imidlertid ikke godta deler av de omlegginger og begrensninger Regjeringen foreslår i tilknytning til fastlegeordningen.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, vil peke på at hovedhensikten med en fastlegeordning må være å skape trygghet hos pasientene for at de har en fast lege å forholde seg til, som kjenner deres problemer, og som har et ansvar for å gi legehjelp når behovet oppstår. Dette er en rett den enkelte pasient får. En fastlegeordning må ikke legges opp slik at den i for stor grad begrenser pasientenes mulighet til å velge lege og til å gå til en annen lege hvis de føler at de ikke får nødvendig hjelp.
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet og Kristelig Folkeparti, legger derfor vekt på at pasientene fortsatt skal ha et fritt legevalg. Det skal være fullt mulig for pasienter som ikke ønsker en fastlege, å stå utenfor ordningen, men de må da regne med å betale noe mer i egenandel. Pasientene må kunne skifte fastlege dersom de ønsker det, og de må ha rett til vurdering hos annen lege enn fastlegen dersom de mener fastlegen ikke har stilt riktig diagnose.
Dette flertallet mener det må vises stor grad av fleksibilitet, og det må også være mulig for den enkelte pasient å stå på liste hos en enkeltlege i en gruppepraksis.
Dette flertallet vil peke på at det vanlige må være at pasientene velger fastlege i sin egen bostedskommune. Det må imidlertid legges til rette for at de som ønsker det, også skal kunne velge seg en fastlege i en annen kommune eller bydel etter nærmere fastsatte kriterier.
Dette flertallet viser til at Regjeringens forslag bygger på at fastlegen skal ha ansvar for pasienten 24 timer i døgnet, 52 uker i året, og legen må selv skaffe vikar ved fravær. Det å forlange at en lege selv skal skaffe vikar i alle situasjoner, er å stille for store krav til den enkelte lege. Det er likevel slik at legen tar fullt ansvar for pasientene på sin liste, og slik at legene i fellesskap har ansvar for vikarordninger, legevakt o.l. i samråd med kommunen. Dette er særlig viktig i distriktene der det er langt mellom hver lege.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, mener det er viktig å finne fram til enkle og funksjonelle ordninger slik at vikarproblemer kan løses. Det må være en selvfølge at også vikarer får rett til trygderefusjoner.
Flertallet viser til at meldingen legger opp til at legenes listelengde ikke skal være kortere enn 500 og ikke over 2.300. Særlig for kvinnelige leger, som ofte har « tyngre » pasienter med mer sammensatte lidelser, vil det være viktig selv å ha innflytelse på listens lengde. Det vil gi dem mulighet til å skjerme egen arbeidsbelastning. Flertallet mener at legene normalt ikke skal ha flere enn 2.500 pasienter eller færre enn 500 pasienter på listen. Legene må etter nærmere avtale med kommunen ha mulighet til å begrense listen til 1.500 pasienter.
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet, vil peke på at fastlegeordningen ikke er utprøvd i små distriktskommuner. I små kommuner vil det ofte være for liten befolkning til å kunne forsvare etablering av fastlege/privatpraksis. Det er derfor nødvendig å lage spesielle finansieringsordninger for småkommunene.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, mener dette kan skje f.eks. ved å innføre høyt basistilskudd. Det er nødvendig å sette i verk tiltak som kan stimulere leger til å arbeide i utkantstrøk, og det er nødvendig med en særskilt evaluering av virkningen av ordningen i distriktene.
Komiteens medlem fra Kristelig Folkeparti mener det må kunne gjøres unntak for nedre grense for antall pasienter bl.a. i små kommuner og i situasjoner der en lege må ha noe praksis (f.eks. 1 dag i uken) ved siden av annen stilling for å vedlikeholde spesialiteten. Leger med omsorgsoppgaver må også i perioder kunne redusere sine lister og arbeide deltid for å kunne ivareta slike funksjoner.
Komiteen mener det er av stor betydning at allmennlegene har moderne teknisk og medisinske utstyr både for undersøkelse og diagnostisering og kontortekniske funksjoner. Dette kan både i distriktene og ellers bidra til at primærlegene kan utføre mer arbeid selv og på den måten avlaste spesialisthelsetjenesten.
Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet mener den foreslåtte finansieringsordning med 50/50 fordeling mellom basistilskudd og refusjon/egenandel først og fremst vil komme de leger til gode som har mange personer som sjelden er syke, på listen. En slik ordning vil særlig slå uheldig ut for kvinnelige leger som ofte har pasienter med kroniske lidelser, kvinner og barn. Finansieringsordningen må i sterkere grad stimulere til pasientbehandling. Disse medlemmer vil derfor foreslå at refusjonsandelen økes slik at refusjon/egenandel til sammen utgjør 70 % av godtgjørelsen og basistilskuddet 30 %. Dette vil gi kompensasjon for økt pasientbehandling og økt pasientbelastning, og kan også bidra til en positiv rekruttering til utkantstrøk.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet, mener at alle leger som har autorisasjon, fortsatt skal kunne sykemelde pasienter, skrive ut trygdeerklæringer, henvise til spesialist og ha rett til å skrive ut medisin på blå resept. Dette er funksjoner som er en viktig del av en leges arbeidsoppgaver. Dette gjelder i forhold til alle pasienter, også de som har annen fast lege. Hvis dette begrenses, vil pasienten i realiteten ikke ha fritt legevalg.
Personer som trenger legevakttjeneste utenfor rekkevidde av sin fastlege, skal ikke betale høyere egenandel enn hos fastlegen, noe som betinger at behandlende lege får nødvendig trygderefusjon i disse tilfeller.
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet, vil understreke at enkelte kvinner føler en større trygghet hvis de får mulighet til å gå til gynekolog til svangerskapskontroll. Det må være en liberal henvisningspraksis, slik at kvinner som ønsker det, får en slik mulighet der det er gynekolog tilgjengelig.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, vil på den andre siden peke på at fastlegen kan få frigjort kapasitet ved at øvrig helsepersonell som jordmor og helsesøster tar større ansvar innen sine kompetanseområder.
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet og Sosialistisk Venstreparti, viser til at de forslag som meldingen fremmer, i svært stor grad bygger på et bredt erfaringsmateriale bl.a. med referanser til Danmark, England og Nederland. Fastlegeordningen er under litt forskjellige betegnelser meget godt innarbeidet i disse landene gjennom ca 50 år, der modellen økonomisk og organisatorisk i all hovedsak er den samme. Det norske fastlegeforsøket ligger innenfor denne europeiske tradisjon med litt mer restriktive begrensninger i forsøksperioden til legebytte og pasientegenandeler.
Dette flertallet vil med henvisning til andre og vårt eget lands erfaringer gå inn for at vi innfører en fastlegeordning for gjennom en slik ordning å:
| - | gi befolkningen større trygghet og tilfredshet med primærlegetjenesten, |
| - | forbedre kvaliteten i allmennlegetjenesten, |
| - | skape bedre oversikt og gi større muligheter for evaluering, kostnadskontroll og utvikling av legetjenesten, |
| - | være et virkemiddel for å redusere samarbeidsproblemer mellom første- og annenlinjetjenesten, |
| - | gi pasientene større innflytelse over behandlingen. |
Dette flertallet vil anta at stort sett hele befolkningen ønsker å knytte seg til en fast lege slik en har erfaring for i fastlegeforsøket og slik det er f.eks. i Danmark.
Dette flertallet vil presisere at følgende ordninger og virkemidler legges til grunn for fastlegeordningen:
| 1. | Selv om de fleste velger en fast lege, skal de som måtte velge å stå utenom ordningen, ha full rett til å få helsetjenester hos privatpraktiserende leger. De innbyggere som velger å stå utenfor ordningen, kan få sykemelding og henvisning til spesialist hos alle allmennleger. Både innbyggere i og utenfor fastlegeordningen skal få dekket deler av sine kostnader hos avtalespesialist og i offentlig poliklinikk under forutsetning av at det foreligger henvisning fra allmennlege. I samsvar med dette vil også alle allmennleger ha rett til å skrive ut medisin på blå resept. |
| 2. | Det forebyggende og samfunnsmedisinske arbeid må ivaretas ved at alle fastleger har plikt til å delta i samfunnsmedisinsk arbeid i kommuner. Kommunene stilles fritt til å organisere og definere omfanget av dette arbeidet innenfor sentralt fastsatte rammer, men slik at det samfunnsmedisinske arbeid til vanlig minst skal utgjøre 5 timer pr. uke og maksimum 8 timer pr. uke pr. lege. Denne ordningen må likevel tilpasses den enkelte kommunes behov ved at det kan inngås avtale om ordninger |
| - | med flere timer samfunnsmedisinsk arbeid |
| - | samling av samfunnsmedisinsk arbeid slik at enkeltleger kan fylle en større del av dette arbeidet. |
| 3. | Alle innbyggere har rett til å velge en fast lege, og legen har listeansvar for sine pasienter i alle årets 52 uker, men slik at de samarbeidende leger avtaler seg i mellom bruk av vikar ved fullt eller delvis fravær som ferie, sykdom, avspasering, kurs, etterutdanning m.m. Den enkelte lege skal bli tatt med på råd og drøfte listestørrelse med kommunen som arbeidsgiver. Det er grunn til å nevne at når listen settes opp, må det tas særlig hensyn til pasienttyngde, kvinnelige pasienter, alderssammensetning, bosted m.m. Det er nødvendig å ta med erfaringene fra fastlegeforsøket og bl.a. se på tiltak som hindrer at kvinnelige allmennleger skal oppleve sin arbeidssituasjon som forverret. |
| 4. | Selv om det av geografiske og beredskapsmessige årsaker er tettere legedekning i små- og distriktskommuner, vil en ved organisering og tilrettelegging av fastlegeordning i slike kommuner stå overfor spesielle problem. Det sies i meldingen at befolkningen i visse kommuner må gis rett til å velge lege over kommunegrenser. Det er nødvendig å få til interkommunalt samarbeid der det geografisk ligger til rette for det. Per capita-tilskuddet for de første 500 pasientene må settes høyere i disse enn i andre kommuner og så høyt at disse legene får den samme inntjeningsmulighet som leger i større og sentralt beliggende kommuner. Det må også gis rom for ytterligere økonomiske tiltak for å sikre bedre rekruttering til disse kommunene enn hva som kan være tilfelle. Det vises også til at det i meldingen foreslås tiltak som betalt kontor og kontorhjelp. Det vises også til at det er aktuelt med avansements- og faglige stimuleringsordninger og velferdsgoder.Konkretisert kan departementet legge til rette for: |
| - | Samarbeid om en større liste, men likevel slik at innbyggerne får velge én lege som « hovedlege » |
| - | Betalt kontorhjelp/kontor for leger som ikke ønsker å etablere seg privat |
| - | Vikarordninger |
| - | Interkommunalt samarbeid om lister, legevakt og samfunnsmedisinske oppgaver |
| - | Forsøksordninger som én eller samarbeidende kommuner vil iverksette |
| - | Utviklingsarbeid i små utkantkommuner som f.eks. telemedisinske prosjekter, folkehelseprosjekter |
| - | Integrering av medisinstudenter og annet helsepersonell i helsearbeidet |
| - | Fortrinnsrett til stillinger andre steder etter oppfylt bindingstid på f.eks. 5 år |
| - | Utdanningsprogram - studiepermisjoner |
| - | Mulig ettergiving av prosentvis andel av studielån |
| - | Velferdsgoder/andre tiltak |
Det foreslås at departementet jevnlig utarbeider oversikt over « gjennomtrekk » av leger og eventuelt foreslår tiltak for å bedre situasjonen.
Departementet blir bedt om å utarbeide kriterier for hvilke kommuner som skal kunne vurderes for å motta spesielle ordninger med sikte på en styrket legedekning.
Dette flertallet fremmer følgende forslag:
« Stortinget ber Regjeringen ha spesiell oppmerksomhet omkring kommuner med ustabil legedekning og komme tilbake til Stortinget med tiltak som kan bedre en slik situasjon. »
« Stortinget ber Regjeringen utarbeide kriterier for hvilke kommuner som skal kunne motta spesielle stimuleringsordninger med sikte på bedre og mer stabil legedekning. »
| 5. | I våre største byer og spesielt byer og spesielt i Oslo kan pasienttyngde variere fra bydel til bydel. Skal en få fastlegeordningssystemet til å fungere i områder hvor det f.eks. i stor grad er flyktninger med språkproblemer, tidligere traumer og hvor ikke minst eksillivet i seg selv skaper problemer, bør det vurderes å gi ulik vekting av per capita-tilskuddet for ulike befolkningsgrupper. |
| 6. | Avlønningssystemet for fastlegene gjør at en kan komme bort fra de svært uheldige konsekvenser av dagens ulike inntektsmuligheter for allmennlegene. Fastlegeforsøket viste at det gjennomsnittlige driftsresultat for den enkelte lege i gjennomsnitt lå fullt på høyde med driftsavtalelegene og langt over fastlønnslegene. Når det gjelder forholdet mellom per capita-delen og honorartakstene, så kan det være aktuelt å vurdere å gå noe utover 50 % på honorardelen. Det er et hovedpoeng i fastlegeordningen at legene avlønnes etter samme modell i alle kommuner. Dersom det skulle vise seg at enkelte utkantkommuner må tilby fast lønn innenfor rammen av fastlegeordningen for å sikre legedekningen, vil det kunne gjøres avvik fra denne hovedregel. |
| 7. | Tromsø var den eneste forsøkskommunen som hadde medisinske turnuskandidater, og erfaringene viste at turnuskandidatene ble godt innpasset i fastlegeordningen. Turnuskandidaten skal lønnes med fast lønn fra kommunen og kommunen skal dekke driftsutgifter til turnuslegens praksis. Ytelseshonorarene tilfaller kommunen. Veiledning av turnuskandidatene må avlønnes slik at det gir fastlegene stimulans til å motta turnusleger. |
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, forutsetter at helsestasjonene drives som i dag, selv om enkeltinnbyggerne får nærmere tilknytning til en enkeltlege. Kommunene har sammen med fastlegene ansvar for at det inngås avtale om individrettet forebyggende arbeid, helsestasjons- og skolehelsetjeneste, fengselshelsetjeneste, rehabilitering, tilsyn med pasienter i sykehjem, og boform for heldøgns pleie og omsorg. Disse forhold avtales før det settes listetak og listebunn for den enkelte leges praksis.
Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet mener at det ikke er behov for å etablere en formalisert lovpålagt fastlegeordning, idet det i store trekk alltid har vært en tradisjon at det enkelte menneske og den enkelte familie har sett fordel av å ha sin egen fastlege/huslege.
Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet vil påpeke at det å være en god huslege og ha kontinuitet i forholdet mellom lege og pasient er en av de viktigste oppgavene til en allmennpraktiserende lege. Dagens system er ikke til hinder for det. Det ligger i allmennmedisinens karakter å ha en bred tilnærming til pasientene ut fra kjennskap til deres livssituasjon med familie og nærmiljø, arbeidsforhold m.v. Dette oppnås ved stor grad av stabilitet i kontaktene mellom den enkelte lege og pasientene og deres familier. Med dagens urbanisering og store mobilitet i befolkningen er det ikke mulig å organisere den allmennmedisinske virksomhet etter et fullstendig huslegeprinsipp. Hverken pasientene eller legene har en livssituasjon som gjør det mulig å basere seg på at pasientene kan ha tilgang på en og samme lege til enhver tid. Men likevel er det heldigvis mange pasienter som har en fast lege over lengre tid.
Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet mener det er myndighetenes manglende vilje til å gi mange nok driftstilskudd til mange nok leger som har ført til at ikke alle som ønsker det, har fast lege i dag. Derfor behandler legevakter også stort sett pasienter som ikke har kommet til hos allmennpraktiker på dagtid. Bare 10 til 20 % av legevaktarbeidet er øyeblikkelig hjelp, blir det hevdet.
Mangelen på privatpraktiserende leger har vært sterkt økende etter at Stortinget i 1992 etter disse medlemmers mening vedtok etableringsforbud for nye privatpraktiserende leger, i og med at en fra 10. oktober 1992 fjernet refusjonsmuligheten fra folketrygden for nyetableringer.
Disse medlemmer avviser alle former for innskrenkning av et fritt legevalg. Videre avviser disse medlemmer et yrkesforbud mot fri legevirksomhet, noe fastlegeordningen vil gi som resultat. Disse medlemmer avviser også den økonomiske straffereaksjon det legges opp til overfor de pasienter som av ulike grunner ikke ønsker en fastlegeordning. Praktiseringen av en fastlegeordning slik den er skissert i meldingen, vil naturlig nok føre til at de mest populære, « dyktige » legene vil fylle sine lister først, og dermed vil mange pasienter i kommunene måtte ta til takke med en fastlege de har liten tiltro til. For tilflyttede personer til en kommune vil konsekvensene bli at de må tegne seg til en fastlege som har ledige listeplasser, og den enkeltes valg av lege blir således helt illusorisk.
Etter disse medlemmers syn er refusjon fra folketrygden primært en pasientrettighet - ikke en legerettighet. Disse medlemmer vil videre minne om at et hovedprinsipp i folketrygden er at når du blir syk, skal du kunne gå til den legen du vil, og bare betale en egenandel. I dag betaler du bare egenandel ved legebesøk når du går til en lege med driftstilskudd. Med departementets fastlegesystem må pasienten betale full pris, hvis han ikke går til den ene legen som er hans lege. Pga. for få driftstilskudd er altså folketrygdgarantien allerede svekket. Med det nye fastlegesystemet blir også det frie legevalget borte.
Disse medlemmer mener at vi med dagens system ennå har mulighet til å gi pasientene fast lege og fritt legevalg samtidig - tilpasset den enkeltes behov. Det som mangler, er litt flere leger og noe økte ressurser. Det er ikke nødvendig å forandre hele systemet for å få til dette. Fastlegesystemet vil ikke som system fjerne mangelen på penger og leger. Men det vil kunne fjerne mange pasienter! Mange vil finne systemet lite fleksibelt. Enkelte vil heller betale full pris og kunne gå til den legen som passer, der det passer, når det passer. Slik kan selvsagt stat og kommune spare en del penger, men er det meningen?
En helt avgjørende forutsetning for fastlegesystemet er at det er et tilstrekkelig antall leger. Det er etter disse medlemmers oppfatning sannsynligvis ikke nok leger til å gi alle sin egen lege i dag. Hvordan har departementet tenkt å fremskaffe dem i løpet av de fem år en skal bruke på å gjennomføre reformen? I mange distrikter vil fastlegeordningen virke som en absurditet, fordi legene kommer og går med måneders mellomrom. I Oslo og andre større byer vil legenes lange lister bli fiktive, fordi mange aldri går til sin utpekte, faste lege.
Fordi det er for få leger i dag, kan det etter disse medlemmers syn altså bli nødvendig å la hver lege ha en ganske lang liste med pasienter. Slik kan myndighetene erklære at legemangelen er løst, fordi hele befolkningen har kommet på en liste. Da blir det bare køene igjen! Pasientene opplever ikke større, men mindre tilgjengelighet, og samtidig straffes de økonomisk hvis de velger å gå til en annen lege.
Disse medlemmer tolker departementets forslag til fastlegeordning slik at den forutsetter gjennomføring av det Helseministeren kaller en ny avtalepolitikk. Hensikten er at pasientene skal hindres i søke annen lege enn fastlegen, fordi det for det første blir mye dyrere og for det annet vil bli tilnærmet umulig for andre enn avtalelegene å praktisere.
Det er et paradoks i meldingen som etter disse medlemmers mening fører befolkningen bak lyset: Det opplyses på den ene siden at man skal kunne stå fritt til å velge å være utenfor ordningen, men hvilken frihet er dette når utenforlegene bare bibeholder deler av sine rettigheter for utøvelse av sitt yrke. Det å kunne sykemelde, henvise og skrive resept til en pasient må ses på som en del av behandlingen. Hvis bare fastlegene skal kunne sykemelde, blir enkeltpasienter fratatt retten til å få sin behandling. Dette er en innskrenkning av det frie legevalg som disse medlemmer ikke kan godta. Det er også grunn til å stille et stort spørsmål ved om myndighetene i et demokrati har rett til å innskrenke legers rett til å praktisere på en så radikal måte. Det viser hvor langt Regjeringen er villig til å gå i sitt sosialiseringsframstøt.
Disse medlemmer er forbauset over at en helseminister som har innført innsatsstyrt finansiering for sykehusene, fordi det skal gis belønning for utført innsats, går stikk motsatt vei når det gjelder allmennlegetjenesten. Det økte basistilskuddet og den lave refusjon fører til at det ikke lønner seg å behandle kronikere og f.eks. kvinner med sammensatte lidelser. Det er nemlig ikke det høye basistilskuddet som tilgodeser lange, tunge lister. Basis- eller pr.capita-tilskuddet får en jo uansett om pasientene oppsøker legen eller ei. Jo høyere basistilskuddet er, jo mer lønner det seg altså å ha lange, men lette lister, lister med unge, friske menn og kvinner som sjelden eller aldri går til legen. Dette var bakgrunnen for at de kvinnelige legene i fastlegeforsøket i Trondheim var misfornøyde med ordningen. Den lave refusjonen og det høye basistilskuddet førte til at de ikke fikk betalt for alt arbeidet med sine pasienter.
Disse medlemmer kan ikke se forslaget som annet enn et ledd i sosialiseringskampanjen og et ønske om å føre legene over på fastlønn. Disse medlemmer mener en slik organisering vil medføre et ineffektivt helsevesen der yrkesutøverne mister de positive incentiver til innsats. En slik oppgjørsordning vil premiere henvisning til spesialist og ikke Leon-prinsippet om at tjenester bør utøves på laveste effektive omsorgsnivå. Den samme erfaringen er grunnen til at man i Danmark - der fastlegeordningen fungerer bra - har redusert basistilskuddet til 30 % og har 70 % refusjon fordi allmennlegetjenesten er uten egenandeler.
Det er en selvmotsigelse at leger i økende grad skal bli betalt for arbeid som ikke utføres. Disse medlemmer mener at pengene i størst mulig grad skal følge pasienten, og at folketrygden som forsikringsordning for enkeltindividet skal bli så effektiv som mulig. Dette kan først og fremst skje ved at det er pasienten som selv utløser den betaling som skal gis for de tjenester som legen gir.
Disse medlemmer finner det på samme måte overraskende at en helseminister som foreslår større grad av funksjonsfordeling mellom sykehusene slik at øyeblikkelig hjelp ikke skal komme i veien for planlagte operasjoner, går diametralt motsatt vei når det gjelder fastlegene. De skal etter departementets forslag ha ansvaret for pasienten hele dagen - også øyeblikkelig hjelp. Et plutselig sykebesøk vil lett ta noen timer og altså føre til at mange pasienter med avtalt time må sendes hjem. Skaper dette økt tilgjengelighet? Er det rasjonell og effektiv utnyttelse av legenes tid? Skal fastlegene bli små minilegevakter?
Regjeringen kan, etter disse medlemmers skjønn, umulig ha registrert og tatt til etterretning de signalene som den siste tiden særlig har kommet fra de store brukerorganisasjonene av helsevesenet. Her går man stikk motsatt vei av det Regjeringen legger opp til, nemlig for større frihet og medbestemmelsesrett for pasientene, hvorav fritt legevalg og sykehusvalg er et allment og legitimt krav. Det er etter disse medlemmers mening heller ikke noe nytt i forslaget fra Regjeringen om at fastlegene skal pålegges å delta i en lokal legevaktordning. Dette har vært praktisert gjennom årtier, og fungerer rimelig bra der det er nok leger som kan delta i legevakttjenesten.
Departementets fastlegeforslag forutsetter at listen med faste pasienter bare er fastlegens egen. Hvordan vil det stille seg i forhold til legesentre der leger jobber sammen? Noen leger er alltid mer populære enn andre. Hvem skal bestemme hvilke pasienter som skal få komme på disse legenes lister, når de blir fulltegnet. Kanskje det hverken er pasienten eller legen, men tvert imot kommunen som til syvende og sist bestemmer!
Etter disse medlemmers oppfatning er det et faktum at når fastlønte leger gjennomgående har lavere inntekt enn avtalelegene, er det fordi de behandler langt færre pasienter og er vanskeligere tilgjengelig. Derfor søker stadig flere pasienter privatpraktiserende leger med eller uten avtale, og derfor ønsker stadig flere fastlønte leger å gå over i avtalepraksis.
Påstanden om at avtaleløse leger først og fremst behandler uprioriterte pasienter savner enhver dokumentasjon. Men selv om det skulle være riktig, mener disse medlemmer det ikke ville være en unaturlig arbeidsdeling. Det innebærer jo at lavere prioriterte lidelser ikke får like stor grad av utgiftsdekning fra fellesskapet som de høyere prioriterte, men likevel en viss støtte. Departementets syn derimot bygger på at bare pasienter som er alvorlig syke skal få noen som helst støtte fra det offentlige. Dette er en dramatisk innskrenkning av det offentliges ansvar for allmenn- og spesialisthelsetjenesten som disse medlemmer ikke kan støtte.
Det å være en god huslege er en av de viktigste oppgavene til en allmennpraktiserende lege. Dagens system er etter disse medlemmers oppfatning ikke til hinder for det. Derfor er det heldigvis mange som har fast lege. Disse medlemmer kan ikke se at dagens problemer i allmennlegetjenesten nødvendiggjør eller løses med en fastlegeordning, fordi det er legemangelen og pengemangelen som er det mest fremtredende og virkelige problem. Når departementet likevel foreslår et så rigid og lite fleksibelt system, er det etter disse medlemmers oppfatning ut fra et sterkt ønske om styring og kontroll. Ved å detaljstyre legene får man etter hvert også kontroll med pasientene. Hadde man ikke hatt et slikt overordnet ønske om kontroll, burde man i det minste kopiert den danske ordningen som har vist seg å fungere der. Disse medlemmer vil understreke at fastlegeordningen som system ikke fjerner mangelen på leger. I mange distrikter vil fastlegeordningen virke meningsløs, fordi legene kommer og går med måneders mellomrom.
Disse medlemmers konklusjon blir at ikke kan støtte departementets forslag til fastlegesystem fordi:
| - | De største manglene i helsevesenet må løses først: Et bedret sykehustilbud, psykiatri og eldreomsorg. Den delen av norsk helsevesen som tross alt fungerer best, er primærhelsetjenesten. |
| - | Det frie legevalg bør utvides, ikke innskrenkes. Til det trengs det flere leger med driftstilskudd. |
| - | Forslaget har ikke tilfredsstillende løsninger hverken på tilpasning til storbyenes eller distriktenes problemer. |
| - | Kronikere, kvinner med sammensatte lidelser og kvinnelige leger som tiltrekker seg slike pasienter, vil tape på fastlegeforslaget fordi avlønningssystemet favoriserer lange lister med unge, friske pasienter. |
| - | Forslaget vil føre til en klarere todelt primærhelsetjeneste, der ikke minst psykiatriske pasienter vil bli skadelidende. |
| - | Avlønningssystemet med 50/50 fordeling mellom pr. capita-delen (basistilskuddet) og honorartakstene (refusjonsdelen) er uhensiktsmessig. Refusjonsdelen bør økes og basistilskuddet reduseres vesentlig. |
| - | Forslaget innebærer i realiteten yrkesforbud for alle som ikke vil bli fastlege ved at bare fastlegen skal ha sykemeldingsrett, henvisningsrett, refusjonsrett og rett til å skrive ut blåresept. Slik er det ikke i Danmark. |
| - | Erfaringen fra sykehusene burde tilsi at når fastlegen får ansvar for både øyeblikkelig hjelp og planlagte konsultasjoner, oppstår det køer og urimelig lang ventetid. |
Disse medlemmer fremmer følgende forslag:
«Stortinget avviser Regjeringens forslag til fastlegeordning slik det er fremstilt i St.meld. nr. 23 (1996-1997).»
Disse medlemmer vil i stedet fremme forslag til en alternativ og frivillig fastlegeordning da disse medlemmer er positive til prinsippet om fast lege for den del av befolkningen som vil ha spesiell nytte av en slik ordning, og som selv ønsker det.
Det hevdes med utgangspunkt i undersøkelser fra andre land at det er ca G av en vanlig allmennleges praksispopulasjon som vil dra nytte av en fast legekontrakt. Det dreier seg først og fremst om barn, eldre, funksjonshemmede og kronisk syke, som både har behov for legehjelp ofte og som dessuten har behov for en langt større tilgjengelighet til lege enn resten av befolkningen.
Disse medlemmer mener at problemene med for få allmennleger kan løses dersom en fastlegeordning begrenses til den del av befolkningen som har behov for det. Nærmere bestemt kunne man starte med barn under 7 år, kronisk syke, samt alders- og uføretrygdede, dvs. en målgruppe som lar seg identifisere med enkle og kontrollerbare data som enten er, eller lett kan gjøres tilgjengelige i trygdeetaten.
Tilbudet etableres enklest og uten byråkrati ved at leger som overfor kommunen erklærer at de vil påta seg å være fast lege, tilbys fra folketrygden et basishonorar pr. tilmeldt på f.eks. 150 kroner pr. år. Basishonoraret måtte dekke de forpliktelser legen påtar seg overfor de faste pasienter, nemlig å være tilgjengelig for hjelp f.eks. innen 5 virkedager og å opprettholde ansvaret over 52 uker pr. år. Dvs. at legen måtte forplikte seg til selv å sørge for vikar når han eller hun selv er fraværende fra praksis på ferie, videre- og etterutdanning m.v. og til å holde sine faste pasienter informert om hvor de skal henvende seg i tilfelle fravær. Det forutsettes ingen endringer i systemet med egenandeler, takster og driftstilskudd etter dagens vanlige normaltariff.
Disse medlemmer vil foreslå at kommunen i medhold av sitt ansvar etter lov om helsetjenesten i kommunene påtar seg oppgaven med å implementere ordningen i kommunen og sammen med trygdekontorene være pasientene behjelpelig med valg av lege og formidling av tilmelding til de leger som stiller seg til disposisjon som fastleger. Legen eller legegruppen sender hver måned inn til trygdekontoret liste over de pasienter som er tilmeldt praksisen sammen med det ordinære månedsoppgjør av legeregninger. I og med at alle data som er nødvendig for kontroll av systemet, finnes på ett og samme sted, ville merarbeidet for trygdekontorene bli svært beskjedent.
En allmennlege eller legegruppe som åpner sin praksis for tilmelding av faste pasienter og får f.eks. 500 tilmeldte, ville i så fall få en ekstra inntekt på 75.000 kroner pr. år, noe som kunne være et passende honorar for det utvidede ansvar legen påtar seg.
Uten å måtte gripe til offentlige reguleringer kan en regne med at legene kollegialt og individuelt vil skape samarbeidsordninger om å vikariere for hverandre og overta listeansvaret ved fravær og styre med lukking av lister og reduksjon av lister.
Den samfunnsmessige merkostnad ville etter disse medlemmers syn være beskjeden. Den definerte gruppen kan anslås til ca 1 mill. innbyggere. Om alle innen gruppen meldte seg som faste pasienter, ville kostnadene med det basishonorar som er nevnt, således ikke overstige ca 150 mill. kroner pr. år. Dette er en rimelig kostnad for fellesskapet for å få til en vesentlig forbedring av helsetilbudet for de som trenger det mest. Skissen ivaretar alle positive intensjoner med en fastlegeordning til en brøkdel av kostnadene og uten byråkrati.
Disse medlemmer viser til foranstående skisse og vil subsidiært foreslå at departementet anmodes om å utrede nærmere en frivillig og begrenset fastlegeordning etter de retningslinjer som er nevnt.
Disse medlemmer fremmer følgende forslag:
« Stortinget ber Regjeringen utrede nærmere en frivillig og begrenset fastlegeordning slik som skissert i Høyres og Fremskrittspartiets merknader til St.meld. nr. 23 (1996-1997). »
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet er i utgangspunktet positivt innstilt til prinsippet om en fastlegeordning. Mange ønsker seg tilbake til den gamle huslegeordningen, og en nærmere kontakt mellom lege og pasient vil kunne gi en bedre oppfølging av den enkelte og bedre kontroll med bruk av B-preparater. Disse medlemmer vil imidlertid understreke at en fastlegeordning er avhengig av en tilfredsstillende legedekning over hele landet.
Når det gjelder det forslaget til fastlegeordning Regjeringen har lagt frem, er det mange forhold som fortsatt er uavklart. Disse medlemmer har derfor ønsket å utsette behandlingen av fastlegeordningen, slik at Stortinget kunne få klarlagt viktige forhold når det gjelder gjennomføring av ordningen før saken ble behandlet. Det er for eksempel ikke funnet noen god løsning for de kommuner som har ustabil og mangelfull legedekning. Hvordan en skal ivareta forholdet til forebyggende og miljørettet helsevern, er etter disse medlemmers mening heller ikke tilstrekkelig sikret. Disse medlemmer er redd dette arbeidet vil bli nedprioritert til tross for økte oppgaver med smittespredning og resistente bakterier ved at grensene åpnes for import av dyr og animalske produkter.
Dersom man innfører en fastlegeordning etter Regjeringens forslag, mener disse medlemmer at også leger utenfor ordningen må kunne sykemelde, henvise til spesialist og forskrive medikamenter på blå resept.
Disse medlemmer slutter seg til departementets beskrivelse av at mange pasienter opplever at det er vanskelig å slippe til hos allmennlegene innen rimelig tid, at legen har liten tid og at de ofte møter en ny lege. I distriktene skyldes dette legemangelen og liten stabilitet i legedekningen. Denne legemangelen lar seg etter disse medlemmers mening ikke løse med innføringen av en fastlegeordning i den form Regjeringen har foreslått.
Disse medlemmer vil peke på at fastlegeordningen ikke er utprøvd i små distriktskommuner. I små kommuner vil det ofte være for liten befolkning til å kunne forsvare etablering av privatpraksis. Ved en eventuell innføring av fastlegeordningen er det derfor nødvendig å lage spesielle finansieringsordninger for småkommunene. Det er nødvendig å sette i verk tiltak som kan stimulere leger til å arbeide i områder med lav befolkningstetthet, og det er nødvendig med en særskilt evaluering av virkningen av ordningen i distriktene.
Disse medlemmer vil på denne bakgrunn ikke gå inn for en fastlegeordning før vi får en bedre legedekning og før betalingsordningen til leger i kommuner med lav befolkningstetthet er klarlagt.
Disse medlemmer vil derfor gå imot forslag til fastlegeordning slik Regjeringen har lagt fram. Disse medlemmer kan ikke støtte en finansieringsordning hvor 30 % er basistilskudd på grunnlag av antall pasienter på listen, og 70 % refusjon/egenandel. En slik ordning vil gjøre det mest lønnsomt å være lege i kommuner med høyt folketall, og det kan føre til ytterligere legeflukt fra små kommuner i distriktene. Disse medlemmer mener at både basistilskuddet og refusjonen må være høyere i kommuner med lavt befolkningstall, og at forholdet stykkpris/basistilskudd må være 50/50.
Disse medlemmer vil komme tilbake til detaljene i fastlegeordningen når Stortinget får loven til behandling. På dette grunnlag vil disse medlemmer stemme for forslag nr. 1 fra Høyre og Fremskrittspartiet.
Disse medlemmer vil også støtte forslag I og II hvor en ber Regjeringen utarbeide tiltak som kan bedre legesituasjonen i kommuner med ustabil legedekning.
Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti har merket seg at en rekke brukerorganisasjoner har uttalt seg positivt til fastlegeordningen, bl.a. Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO) som i sine merknader til sosialkomiteen, datert 21. mai 1997, bl.a. skriver:
| « FFO er positiv til forslaget om å innføre en fastlegeordning. FFO representerer store pasientgrupper som er avhengig av et helhetlig helsetjenestetilbud. Funksjonshemmede er storforbrukere av helsetjenester og går oftere til lege enn den øvrige befolkningen. Svært mange funksjonshemmede mener at leger har for lite kunnskaper om deres funksjonshemming. En fastlegeordning vil virke mer forpliktende på legen, og dermed øke deres kunnskap og forståelse for det å leve med en funksjonshemming eller kronisk sykdom. » |
Dette medlem har merket seg at Regjeringen foreslår en finansieringsordning med 50/50 fordeling mellom basistilskudd og refusjon/egenandel. En slik fordeling kan invitere til at man tar på seg ansvar for store lister, men det vil samtidig kunne medføre at allmennlegen henviser mest mulig av problemene til andrelinjetjenesten. Ut fra en slik problemstilling burde basistilskuddet være så lavt at primærlegen blir stimulert til å behandle så mye som mulig selv.
Dette medlem vil påpeke at samtidig vil en slik løsning kunne ha som konsekvens at pasienter for sent blir henvist til spesialist. Videre kan det hevdes at en økonomisk modell med 50 prosent på basistilskuddet favoriserer legen med lang liste bestående av unge (vesentlig friske) personer på bekostning av legen som arbeider lange uker på en kort liste bestående av mange kronikere og andre med store behov for helsetjenester. Leger som vil bruke lengre tid på pasientene, vil ut fra et slikt opplegg kunne få en langt lavere inntekt enn sine kolleger.
Dette medlem mener at dette kan motvirkes ved at en øker basistilskuddet på bekostning av stykkprisfinansiering og at en slik fordeling ville komme de pasienter til gode som har behov for lengre tid sammen med legen ved sine konsultasjoner, altså komme pasienter med kroniske lidelser og andre med store behov for helsetjenester til gode. Etter en helhetsvurdering med bakgrunn i det ovenforstående vil dette medlem støtte Regjeringens forslag i St.meld. nr. 23 (1996-1997) med en 50/50 fordeling.
Dette medlem fremmer følgende forslag:
« Stortinget ber Regjeringen utforme den nasjonale fastlegeordningen slik at den som hovedregel finansieres med 50 % basistilskudd og 50 % refusjon/egenandel. Finansieringsordningen evalueres etter 3 år. »
Komiteens medlem fra Kristelig Folkeparti vil understreke at pasientene skal ha mulighet til å stå utenfor fastlegeordningen hvis de ønsker det. De må imidlertid regne med å betale noe høyere egenandel. Dette medlem legger til grunn at behandlende lege skal få trygderefusjon for disse pasientene, uavhengig av legens egen tilknytning til fastlegeordningen.